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Full text of "Nelson Essentials Of Pediatrics 6th Edition"

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Zund ■ Ludin 

Lange 



Klinikmanual 

Chirurgie 




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ringer 



M. Zund 
M. Ludin 
J. Lange 



Klinikmanual 
Chirurgie 



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ger 



Dr. Michael Zund Prof. Dr. Jochen Lange 

Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, 

RorschacherstraBe 95, CH-9007 St. Gallen RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen 

michael.zuend@kssg.ch jochen. Iange@kssg.ch 

Dr. Markus Ludin 

Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, 
RorschacherstraBe 95, CH-9007 St. Gallen 
markus.luedin@kssg.ch 



ISBN 978-3-540-72507-7 Springer Medizin Verlag Heidelberg 

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek 

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblio- 

grafie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar. 

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschutzt. Die dadurch begrundeten Rechte, insbesondere die der 
Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funk- 
sendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung 
in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nurauszugsweiserVerwertung, vorbehalten. Eine 
Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nurindenGrenzen 
der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 
9. September 1 965 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergutungspflich- 
tig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. 

Springer Medizin Verlag 

springer.de 

© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt 
auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der 
Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jeder- 
mann benutzt werden durften. 

Produkthaftung: Fur Angaben uber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom 
Verlag keine Gewahr ubemommen werden. Derartige Angaben mussen vom jeweiligen Anwender 
im Einzelfall anhand andererLiteraturstellen auf ihre Richtigkeit uberpruft werden. 

Planung: Dr. Tina Boll, Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg 
Projektmanagement: Ina Conrad, Heidelberg 
Lektorat: Michaela Mallwitz,Tairnbach 
Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin 
Satz:TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg 
Titelbild: Dipcom, Heidelberg 

SPIN: 12030088 

Gedruckt auf saurefreiem Papier 2122 -5 43 2 1 



Hinweisezum Buch 



© Hinweise zum Buch 



Der Klinikalltag stellt Berufseinsteiger 
vor eine Fulle neuer Aufgaben. Mit gro- 
fiem theoretischem Wissen ausgestattet, 
aber ohne praktische Erfahrung, neh- 
men sie die Betreuung von Patienten oft 
als besondere Herausforderung wahr. 
Sehr haufig sind junge Assistenzarzte 
bereits nach kurzer Einarbeitungszeit 
auf sich allein gestellt. 

Die neue Reihe der »Klinikmanuale« 
hilft in diesen Situationen: Auf den 
Punkt gebracht, ubersichtlich und prazi- 
se findet sich darin nur praxisrelevantes 
Wissen - ohne theoretischen Ballast und 
Kleingedrucktes. 

Auch der klinisch erfahrene Arzt 
findet hier Informationen, die er nicht 
immer parat hat und die er im Klinik- 
manual schnell nachschlagen kann. 

Die Gliederung des Buches orientiert 
sich an den wichtigsten Themenkomple- 
xen der Praxis und ist in acht Teilberei- 
che aufgeteilt: 

■ Notfalle und Leitsymptome 

■ Allgemeine perioperative Mafi- 
nahmen 

■ Allgemein- und Viszeralchirurgie 

■ GefaCchirurgie 

■ Thoraxchirurgie 

■ Traumatologic 

■ Komplikationen und Begleit- 
erkrankungen 

■ Medikamente 



Die praxisorientierte Gliederung und 
das zweispaltige Layout ermoglichen 
das rasche Auffinden von Informati- 
onen, ohne grofies Umblattern und 
langes Suchen. 

O Cave - Hinweise auf Gefahren- 
situationen und Fallstricke 

O Wichtig - Hinweise auf Besonder- 
heiten und Praxistipps 

Da die Medikamente von Land zu Land 
variieren, wird in den Behandlungs- 
empfehlungen zu den Generic names 
jeweils ein Praparatename beispielhaft 
fur Deutschland, Osterreich und die 
Schweiz angegeben. Viele Wirkstoffe 
finden sich aber in gleicher Zusam- 
mensetzung auch in Generika, die in 
der Regel deutlich preisgunstiger sind. 



Haben Sie Anregungen, Kritik 
oder Fragen zum Buch oder unserem 
Programm, schreiben Sie uns: 
www.springer.de/978-3-540-72507-7. 



IV 



Inhaltsverzeichnis 



O Inhaltsverzeichnis 



A Notfalleund 
Leitsymptome 



C Allgemein- und 
Viszeralchirurgie 



1 Notfalle. 

M. Ludin 



2 Leitsymptome - Differenzial- 

diagnose 

M. Zund 



B Allgemeine 
perioperative 
MaBnahmen 



3 Allgemeine Operations- 
voraussetzungen 

M. Ludin, M. Zund 



4 Postoperatives Management 

M. Ludin, M. Zund 



.2 5 Erkrankungen der Schilddruse 

und Nebenschilddriise 1 06 

M. Zund 

56 6 Erkrankungen desOsophagus 116 

M. Zund 

7 Erkrankungen von Magen/ 
Duodenum 1 23 

M. Zund 

8 Erkrankungen von Dunndarm, 

Kolon und Rektum 131 

M. Zund 

9 Proktologische Erkrankungen 1 52 

68 M. Zund 

1 Erkrankungen der Leber 1 62 

83 M. Zund 

11 Erkrankungen der Gallenblase 

und Gallenwege 1 70 

M. Zund 

1 2 Erkrankungen des Pankreas 1 78 

M. Zund 



Inhaltsverzeichnis 



V 



1 3 Erkrankungen der Milz 1 86 

M. Zund 

14 Erkrankungen des Zwerchfells 190 

M. Zund 

15 Erkrankungen von Nebenniere 

und Retroperitoneum 1 94 

M. Zund 

1 6 Hernien 204 

M. Zund 

D Gefaftchirurgie 

1 7 Erkrankungen der Arterien 212 

M. Ludin 

18 Erkrankungen der Venen 226 

M. Ludin 

E Thoraxchirurgie 

19 Erkrankungen der Lunge 234 

M. Ludin 

20 Erkrankungen der Pleura 242 

M. Ludin 



23 Frakturen am Korperstamm 312 

M. Kessler, H. Behrend 

24 Luxationen 316 

H. Behrend, M. Kessler 

25 Weichteilverletzungen 329 

H. Behrend, M. Kessler 



G Komplikationen und 
Begleiterkrankungen 



.344 



26 Allgemeine postoperative 
Komplikationen 

N. Schroder, M. Zund 



27 Allgemeinmedizinische Probleme . .351 

N. Schroder, M. Zund 



H Medikamente 



28 Medikamente 
M. Ludin 



.370 



Stichwortverzeichnis 404 



F Traumatologie 



21 Frakturen der oberen Extremitat 250 

M. Kessler, H. Behrend 



22 Frakturen der unteren Extremitat . . .274 
H. Behrend, M. Kessler 



VI Vorwort 



© Vorwort 



Fur Assistenten der chirurgischen Wei- 
terbildung, insbesondere direkt nach 
dem Staatsexamen, ist es unmoglich, das 
gesamte chirurgische Fachwissen jeder- 
zeit prasent zu haben. Dieses handliche 
Klinikmanual soil dazu dienen, die hau- 
figsten chirurgischen Probleme rasch 
und praxisorientiert zu beherrschen. Der 
Inhalt entspricht den Richtlinien der 
Klinik fur Chirurgie sowie der Klinik fur 
Orthopadische Chirurgie des Kantons- 
spitals St. Gallen, die sich im Laufe von 
vielen Jahren im chirurgischen Alltag 
bewahrt haben und immer dem neues- 
ten Stand des Wissens angepasst wurden. 
Hierbei muss betont werden, dass es sich 
um ein aus der Praxis entstandenes, kli- 
nikspezifisches Manual handelt, sodass 
manche Empfehlungen moglicherweise 
nicht eins zu eins fur andere Kliniken 
ubernommen werden konnen. 

Fur die Bearbeitung von einzelnen 

Buchkapiteln mochten wir uns ganz 

herzlich bei 

Priv-Doz. Dr. Michael Brandle, 

Dr. Thomas Clerici, Priv-Doz. 

Dr. Franc Hetzer, Dr. Wolfgang Nagel 

und Priv-Doz. Dr. Josef Osterwalder 

bedanken. 

Dr. Michael Zund 
Dr. Markus Ludin 
Prof. Dr. Jochen Lange 

St. Gallen, im Herbst 2008 



Mitarbeiterverzeichnis VII 



© Mitarbeiterverzeichnis 



Behrend, Henrik, Dr. 

Klinik fur Orthopadische Chirurgie, Kantons- 
spital St. Gallen, RorschacherstraRe 95, 
CH-9007St.Gallen 
henrik.behrend@kssg.ch 

Kessler, Markus, Dr. 

Chirurgische Klinik Innenstadt, Ludwig- 
Maximilian-Universitat, NuRbaumstraRe 20, 
80336 Munchen 
info@markus-kessler.de 

Lange, Jochen, Prof. Dr. 

Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, 
RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen 
jochen. Iange@kssg.ch 

Ludin, Markus Dr. 

Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, 
RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen 
markus.luedin@kssg.ch 

Schroder, Ninel, Dr. 

Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, 
RorschacherstraRe 95, CH-9007 St. Gallen 
n.schroeder@bluewin.ch 

Ziind, Michael, Dr. 

Klinik fur Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, 
RorschacherstraGe 95, CH-9007 St. Gallen 
michael.zuend@kssg.ch 



VIII 



Abkurzungsverzeichnis 



© Abkurzungsverzeichnis 



a.-p. 


anterior-posterior 


COPD 


»chronic obstructive pulmonary 


AAD 


Atlantoaxial Dislokation 




disease« 


ABGA 


arterielle Blutgasanalyse 


CPP 


zerebraler Perfusionsdruck 


ABI 


Ancle Brachial Index 


CRM 


»circumferential resection margin« 


ACBP 


aortokoronarer Bypass 


CRP 


C-reaktives Protein 


ACC 


adrenokortikales Karzinom 


CRPS 


»complex regional pain syndrome« 


ACG 


Akrominoklavikulargelenk 




(fruher: »M. Sudeck«) 


ACTH 


Adrenokortikotropes Hormon 


CT 


Computertomogramm 


AED 


automatisierter externer 


CVI 


zerebrovaskularer Insult 




Defibrillator 


d.-p. 


dorsoplantar 


AFP 


a- Fetoprotein 


d.-v. 


dorsovolar 


AIS 


Abbreviated Injury Scale 


DCS 


dynamische Kondylenschraube 


ALT 


Alanin-Aminotransferase 


DHEA 


Dehydroepiandrosteron 


Amp. 


Ampulle 


DHS 


dynamische Huftschraube 


ANV 


akutes Nierenversagen 


DIC 


disseminierte intravasale 


AOD 


Atlantookzipitale Dislokation 




Gerinnung 


ARDS 


»acute repiratory distress 


Diff. 


differenziert 




syndrome« 


DM 


Diabetes mellitus 


AS 


Aminosaure 


EK 


Epithelkorperchen 


ASA 


American Society of Anesthesiolo- 


EKG 


Elektrokardiogramm 




gists 


EL 


Essloffel 


ASS 


Acetyl salicylsau re 


EPMR 


endoskopische posteriore 


AST 


Aspartat-Aminotransferase 




mesorektale Resektion 


ATLS 


»advanced trauma life support« 


ERCP 


endoskopische retrograde 


AVK 


arterielle Verschlusskrankheit 




Cholangiopankreatikographie 


BAA 


Bauchaortenaneurysma 




mit Papillotomie 


BE 


»base excess« 


EUG 


Extrauteringraviditat 


BLS 


»basic life support« 


EVAR 


endovaskulare Aneurysma- 


BMI 


Body-Mass-Index 




ausschaltung 


BNP 


»B-type natriuretic peptide« 


FAP 


familiare adenomatose Polyposis 


BV 


Bildverstarker 


FAST 


»focussed abdominal sonography 


CCT 


kraniale Computertomographie 




for trauma« 


CEA 


Carcino-embryonales-Antigen 


FFP 


»fresh frozen plasma« 


Charr 


Charriere 


FNP 


Feinnadelpunktion 


CK 


Kreatinkinase 


GCS 


GlascowComa Scale 


CI 


Chlorid 


GFR 


glomerulare Filtrationsrate 



Abkurzungsverzeichnis 



IX 



Gl 


gastrointestinal 


MTRA 


HAL 


ultraschallgestiitze Hamorrhoiden- 






Arterien-Ligatur 


Na 


HAT 


heparinassozierte Thrombo- 


NCB 




zytopenie 


NDD 


HATT 


heparinassozierte Thrombo- 


NNR 




zytopenie m it Thrombose 


NSAID 


Hb 


Hamoglobin 




HCC 


hepaozellulares Karzinom 


NYHA 


HCG 


humanes Choriongonadotropin 


oGTT 


HIT 


heparininduzierte Thrombozyto- 


Op 




penie 


ORL 


HKB 


hinteres Kreuzband 


OSG 


Hkt 


Hamatokrit 


OSME 


HNO 


Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde 




HNPCC 


hereditares nichtpolyposes 


p.o. 




kolorektales Karzinom 


pAVK 


i.v. 


intravenos 




ICR 


Interkostalraum 


PCA 


IE 


Internationale Einheiten 




INR 


International Normalized Ratio 


PDA 


IORT 


intraoperative Radiotherapie 


PEF 


ISG 


lliosakralgelenk 


PEG 


ISS 


Injury Severity Score 




ITP 


idiopathische thrombozyto- 
penische Purpura 


PET 


K 


Kalium 


PFA 


kcal 


Kilokalorien 


PFN 


K-Draht 


Kirschner-Draht 


Ph 


KG 


Korpergewicht 


pHPT 


KHK 


koronare Herzkrankheit 


PIP 


KM 


Kontrastmittel 


PNS 


KOF 


Korperoberflache 


PONV 


LA 


Lokalanasthesie/Lokalanasthetika 




LCDCP 


»low contact dynamic compression 
plate« 


POSSU 


LE 


Lungenembolie 




LISS 


»less invasive stabilization system« 




LK 


Lymphknoten 


PPI 


MCI 


Myokardinfarkt 


PTA 


MCP 


Metakarpophalangealgelenk 


PTC 


MEN 


multipe endokrine Neoplasie 




Mg 


Magnesium 


PTCA 


MIBI 


Methoxy-isobutyl-isonitril 




MRT 


Magnetresonanztomographie 


PTH 



medizintechnischer Rontgen- 

assistent 

Natrium 

»non contact bridging plate« 

nahrstoffdefinierte Diat 

Nebennierenrinde 

»non steroidal anti-inflammatory 

drugs« 

New York Heart Association 

oraler Glukosetoleranztest 

Operation 

Oto-Rhino-Laryngologie 

oberes Sprunggelenk 

Entfernung von Osteosynthese- 

material 

per oral 

periphere arterielle Verschluss- 

krankheit 

»patient controlled analgesia« 

(patientenkontrollierte Analgesie) 

Periduralanaesthesie 

»peak expiratory flow« 

perkutan endoskopische 

Gastrostomie 

Positronen-Emissions- 

Tomographie 

Plattchenfunktionsanalyse 

proximaler Femurnagel 

Phosphat 

primarer Hyperparathyreoidismus 

proximales Interphalangealgelenk 

paraneoplastisches Syndrom 

»postoperative nausea and 

vomiting« 

-Score 

»physiological and operative 

severity score for the enumeration 

of mortality and morbidity« 

Protonenpumpeninhibitor 

perkutane Angioplastie 

perkutan transhepatische 

Cholangiographie 

perkutan transluminal koronare 

Angioplastie 

Parathormon 



X Abkurzungsverzeichnis 



PTT partielleThromboplastinzeit 

REA Reanimation 

RFA Radiofrequenzablation 

R6. Rontgen 

s.c. subkutan 

S a 2 Sauerstoffsattigung 

SCD »sequentiell compression device« 

SCI- »spinal cord injury without 

WORA radiographic abnormality« 

SHT Schadel-Hirn-Trauma 

SIRS »systemic inflamatory response 
syndrome« 

STARR »stapled« transanale Rektum- 
resektion 

Supp. Suppositorium 

SVES supraventrikulare Extrasystolen 

TAPP transabdominelle praperitoneale 
Hernienplastik 

tcp0 2 perkutane Sauerstoffmessung 

TD Tagesdosis 

TEA Thrombendarterektomie 

TEP Totalendoprothese 

TEP total extraperitoneale Hernien- 
plastik 

TIA transitorisch ischamische Attacke 

TPO Thyreoideaperoxidase 

TRAK Thyreotropin-Rezeptor-Autoanti- 
korper 

Trpf. Tropfen 

TSH »thyroid stimulating hormone« 

TVT tiefeVenenthrombose 

U »unit« 

USG unteres Sprunggelenk 

VAS visuelle Analogskala 

VES ventrikulare Extrasystolen 

VHF Vorhofflimmern 

VKB vorderes Kreuzband 

VRS »verbal rating scale« 

VSM V. saphena magna 

VSP V. saphena parva 

WPW Wolf-Parkinson-White-Syndrom 

WS Wirbelsaule 

ZNS Zentralnervensystem 

ZVK zentralerVenenkatheter 



Notfalle und 
Leitsymptome 



Notfalle - 2 



Leitsymptome - Differenzialdiagnose - 56 



Kapitel 1 • Notfalle 



© Notfalle 



M. Ludin 



1.1 Akutes Abdomen 

Definitionen 

Akutes Abdomen 

Akut aufgetretene, heftige Bauch- 
schmerzen mit Abwehrspannung der 
B auchwandmuskulatur. 

Begleitend finden sich in wechseln- 
dem Ausmafi eine gestorte Darmtatig- 
keit, Fieber und Veranderungen des 
Kreislaufs bis zum Schock. Das akute 
Abdomen ist eine Arbeitshypothese, 
die einer raschen Abklarung und evtl. 
eines operativen Eingriffes bedarf. Da- 
von abzugrenzen ist das unklare Ab- 
domen, das ebenfalls mit akuten 
Bauchschmerzen, jedoch ohne Ab- 
wehrspannung (Peritonismus) einher- 
geht. 

Peritonismus 

Abwehrspannung der Bauchmusku- 
latur. 

Durch einen entzundlichen Prozess 
des Peritoneums wird die Bauchmus- 
kulatur unwillkurlich beim Klopfen 
(Klopfschmerz), Rutteln (Ruttel- 
schmerz), Loslassen nach tiefer Pal- 
pation (Loslassschmerz) angespannt 
und der Schmerz verstarkt. Als Aus- 
loser kommen neben der klassisch 
bakteriellen Entziindung auch eine 
chemische Irritation des Perito- 
neums, z. B. durch Galle, Dunndarm- 
saft, in Frage. 



Anamnese 

Hauptbestandteile beim akuten 
Abdomen 

■ Schmerzanamnese 

■ Erfassung der Begleiterkrankungen 

■ Medikamente 

■ Gynakologische Anamnese bei Frauen 

■ Kurzlich stattgefundener Auslandauf- 
enthalt 

Schmerzcharakter 

■ Krampfartig (durch Hohlorgandys- 
funktion oder Obstruktion) 

Gastroenteritis, beginnende 

Appendizitis (► Kap.8.4) 
' Cholezysto-/Choledocholithiasis 

(►Kap.11) 

Darmpassagestorung und Ileus 

(►Kap.8.1) 
™ Ureterolithiasis 
■■ Koprostase 
1 Mesenterial Ischamie im Fruh- 

stadium (► Kap.8.2) 

■ Konstant (meistens durch entzund- 
liche Erkrankungen) 

Appendizitis (► Kap.8.4) 
— Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 
Divertikulitis (► Kap. 8.5) 
™ Adnexitis 
™ Peritonitis 

Aortendissektion (► Kap. 17.3), 
symptomatisches oder rupturiertes 
Aneurysma (► Kap. 1 7.2) 
Mesenteriale Ischamie im Spat- 
stadium (► Kap.8.2) 



1.1 • Akutes Abdomen 



1.1 



Schmerzverlauf und Schmerzdauer 

■ Langsam progredient 

Entzundliche Erkrankungen 

■ Plotzlich einsetzend 

Intestinale Perforation 
Rupturiertes Aneurysma und 
Aortendissektion (► Kap. 17.2, 
17.3) 
Volvulus 

■ Mesenteriale Ischamie im Friih- 
stadium (► Kap. 8.2) 

■ Rezidivierende Beschwerden 

Ileitis terminalis (► Kap. 8.6) 

■ Schmerzfreies Intervall 

Mesenteriale Ischamie (► Kap. 8.2) 

Schmerzlokalisation 

1 ► unten: Klinik »Palpation« 
(D Tab. 1.1) 

1 Lokalisiert vs. »wandernd«: 
wanderndes Punctum maxi- 
mum des Schmerzes typischer- 
weise bei Appendicitis acuta 
(►Kap. 8.4) 

Schmerzausstrahlung 

■ »Gurtelformig« in den Riicken 
— Pankreatitis (► Kap. 12.1, 12.2) 

■ Flanke, Genitale, Oberschenkel 
™ Urolithiasis 

■ Schulter, Flanke, Riicken 

Symptomatische Cholezystolithia- 
sis (► Kap. 11.1) 

■ Riicken, Flanke links 

Symptomatisches oder rupturier- 
tes Bauchaortenaneurysma/ Aor- 
tendissektion (► Kap. 17.2, 17.3) 

■ Riicken, Oberbauch, linker Arm 

■ Myokardinfarkt (► Kap. 2.1 1, 27.3) 

Lage- oder Bewegungsabhangigkeit 
von Schmerzen 

■ Erkrankungen der Bauchwand, 

z. B. Hernien (► Kap. 16), Bauchwand- 
hamatom 



Begleitsymptome 

■ Nausea, Erbrechen 

Beginnende Appendizitis 
(►Kap. 8.4) 
™ Gastroenteritis 

— Ileus (►Kap. 8.1) 

■ Diarrho 

™ Gastroenteritis 

— Kolitis 

Paradoxe Diarrho bei Darm- 
obstruktion 

■ Stuhl- und Windverhalt 

Mechanischer oder paralytischer 
Ileus (►Kap. 8.1) 

■ Fieber 

Appendizitis (► Kap. 8.4) 
Cholezystitis, Cholangitis 
(►Kap. 11.2, 11.4) 
Divertikulitis (► Kap. 8.5) (wenn 
verbunden mit Schiittelfrost — » 
meist Abszess) 
Pyelonephritis 

■ Kreislaufstorung 
™ Peritonitis 

■■ Pyelonephritis 
1 Schwere Pankreatitis (► Kap. 12.1, 
12.2) 
™ Sepsis 
™ Blutung 

■ Dyspnoe, verminderte 2 - 
Sattigung 

™ Sepsis 

™ Hyperhydrierung 

Pneumonie/Pleuraerguss 

— Herzinsuffizienz 

Vorerkrankungen 

Erkrankungen als mogliche Ursachen 
fur abdominale Komplikationen und 
wichtige Fakten fur die weitere The- 
rapie: 

■ Herzrhythmusstorungen 

Intestinale Ischamie (► Kap. 8.2) 

■ Allgemeine Arteriosklerose 

Intestinale Ischamie (► Kap. 8.2) 



4 



Kapitel 1 • Notfalle 



■ Tumorerkrankung 

« Intestinale Passagestorung 
(►Kap.8.1) 

■ Vorausgegangene Bauchoperationen 
— Ileus (►Kap.8.1) 

Narbenhernie (► Kap. 16.3) 

Medikamente 

■ Nichtsteroidale Antiphlogistika: 
Ulcus duodeni? Ulcus ventriculi? 
Unspezifische Kolitis? 

■ Antikoagulanzien: Blutung? (Wichtig: 
Korrektur vor etwaigem operativem 
Eingriff notwendig) 

■ Thrombozytenaggregationshemmer: 
erhohtes Blutungsrisiko beim Eingriff 

■ Steroide: Risiko einer Wundheilungs- 
storung oder einer Anastomosen- 
insuffizienz 

Gynakologische Anamnese 

■ Letzte Menstruation und Anti- 
konzeption: Schwangerschaft? 

■ Fluor vaginalis: Kolpitis? Endo- 
metritis? Adnexitis? 

■ Blutung 

Auslandaufenthalt 

■ Endemische Gebiete fur Amoben? 
Salmonellen? Andere gastrointestinale 
Infektionskrankheiten? 

Klinik 

■ Kontrolle von Atmung und Kreislauf 

■ Inspektion 

Narben (Hinweise fur voraus- 
gegangene Op) 
Vorwolbung bei Hernie oder 
inkarzerierter Hernie (► Kap. 16) 
1 Balloniertes Abdomen: Passage- 
storung? Aszites? Tumor? 

■ Auskultation 

Darmgerausche klingend, hochge- 
stellt: mechanische Passagestorung 
(►Kap.8.1) 



Darmgerausche sparlich oder 
fehlend: paralytische Passage- 
storung 

■ Palpation (D Tab. 1.1) 

Obligate Diagnostik 

■ Labor 

— Blutbild, Elektrolyte, CRP, Harn- 
stoff, Kreatinin, Bilirubin, alk. 
Phosphatase, AST, ALT, Amylase, 
Glukose, INR, PTT 

■ Schwangerschaftstest bei alien 
Frauen im gebarfahigen Alter 
Urinstatus: Hamaturie (Urolithia- 
sis)? Leukozyturie (Harnwegsin- 
fekt)? 

■ EKG: Myokardiale Ischamie? Herz- 
rhythmusstorung? 

■ Abdomensonographie 

O Eine Sonographie des Abdomens 
soil bei jedem Patienten mit akutem 
Abdomen durchgefuhrt werden! 

Relevanz der Sonographiebefunde 

■ AbschlieCende Diagnostik durch die 
abdominale Sonographie 

Cholezystolithiasis (► Kap. 1 1 .1 ) 
Choledocholithiasis (► Kap. 1 1.3) 

— Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 
Blutung bei Aortenaneurysma 
bei kreislaufinstabilem Patienten 
(►Kap. 17.2) 

Abdominaltrauma bei kreis- 
laufinstabilem Patienten 
(►Kap. 1.2) 

■ Verdachtsdiagnosen durch die 
abdominale Sonographie, weitere 
Abklarungen indiziert 

Appendizitis (► Kap. 8.4) 
Symptomatisches Aortenaneu- 
rysma/ Aortendissektion bei 
kreislaufstabilem Patienten 
(►Kap. 17.2, 17.3) 

— Ileus (►Kap.8.1) 



1.1 • Akutes Abdomen 



1.1 



I Tab. 1 .1 . Abdominaler Druckschmerz mit und ohne Peritonismus 




Lokalisation 


Druckschmerz mit Peritonismus 


Druckschmerz ohne Peritonismus 


Rechter 


- Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 


- SymptomatischeCholezystoli- 


Oberbauch 


- Pankreatitis (► Kap. 12.1, 12.2) 


thiasis (► Kap. 1 1.1) 




- Kolitis 


- Ulcus duodeni(^ Kap. 7.1.2) 

- Basale Pneumonie rechts 

- Hepatitis 


Linker 


- Pankreatitis (► Kap. 12.1, 12.2) 


- Gastritis 


Oberbauch 


- Kolitis 


- Ulcus ventriculi (► Kap. 7.1.1) 

- Basale Pneumonie links 

- Splenomegalie 

- Myokardinfarkt(^Kap.2.1 1,27.3) 


Rechter 


- Appendizitis(^Kap.8.4) 


- Koprostase 


Unterbauch 


- Adnexitis 


- Zystitis 




- Ileitis terminalis (► Kap. 8.6) 


- Gynakologische Pathologie 




- Meckel-Divertikulitis (► Kap. 8.3) 






- Kolitis 




Linker 


- Sigmadivertikulitis (► Kap.8.5) 


- Ileus (►Kap. 8.1) 


Unterbauch 


- Adnexitis 


- Aortenaneurysma/Dissektion 
(►Kap. 17.2, 17.3) 


Alle 


- Hohlorganperforation (► Kap. 7.1, 


- Ileus (►Kap. 8.1) 


Quadranten 


8.3-8.5) 


- Mesenteriale Ischamie im Fruh- 




- Mesenteriale Ischamie im Spat- 


stadium (►Kap. 8.2) 




stadium (►Kap. 8.2) 





Divertikulitis (► Kap.8.5) 
™ Urolithiasis 

Blutung bei kreislaufstabilem 
Patienten 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor 

Laktat bei Verdacht auf intestinale 
Ischamie, Schockzustand 
Troponin bei Verdacht auf kardia- 
les Ereignis 

Lipase bei Verdacht auf Pankrea- 
titis 

Erythrozytenindizes und Ferritin 
bei Verdacht auf chronische Blu- 
tung 



Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseitenlage 

Freie Luft: Hohlorganperforation? 
Vorausgegangene Op (► Kap. 7.1, 
8.3-8.5)? 
™ Koprostase? 

Darmpassagestorung? 
« Dunn- und Dickdarmileus 
(►Kap. 8.1) 
Retentionsmagen? 
Ro.-Thorax in 2 Ebenen bei Oberbauch - 
schmerzen und Patienten >75 Jahre 
Basale Pneumonie? Pleuraerguss 
(► Kap. 20.1)? Pneumothorax 
(►Kap. 20.3)? 
' Herzinsuffizienz? 
Freie Luft im Abdomen: Hohlor- 
ganperforation (► Kap. 7.1, 8.3-8.5)? 



Kapitel 1 • Notfalle 



■ CT abdominopelvin indiziert bei 

< Divertikulitis: Perforation? 
Abszess (►Kap.8.5)? 
Aortenerkrankungen: Aortenaneu- 
rysma rupturiert (► Kap. 1 7.2)? 
Aortendissektion (► Kap. 17.3)? 
Bauchtrauma (freie Flussigkeit im 
Ultraschall bei kreislaufstabilen 
Patienten zur Beurteilung der pa- 
renchymatosen Organe; ► Kap. 1.2) 

' Pankreatitis: Nekrosen 
(►Kap. 12.1)? 

(Dunn-) und Dickdarmileus: Tu- 
mor? Metastasen (► Kap. 8.1)? 
Patienten mit bekanntem Tumor- 
leiden: Progredienz der Tumor- 
manifestation? Darmpassagesto- 
rung? 

© Bei Patienten mit Herzrhythmussto- 
rungen und akutem Abdomen an eine in- 
testinale Ischamie denken und die Diag- 
nose durch diagnostische Laparoskopie 
oder explorative Laparotomie erzwingen 
oderausschlieBen! 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Fliissig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat, wenn Patient kreislaufinstabil, 
Infusionsmenge entsprechend steigern 
(►Kap. 1.10) 

■ Bei Verdacht auf Blutung — » Rechtzei- 
tig Blutprodukte (Erythrozytenkon- 
zentrate und FFP) bereitstellen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
Bei Koliken Butylbromidscopola- 
min (Buscopan 20 mg i.v.) 

O Die Analgesie ist ein wichtiger Be- 
standteil der initialenTherapie, die 
klinische Untersuchung wird durch 



eine suffiziente Schmerzbekampfung 
kaum gestort und manchmal sogar 
erst ermdglicht! 

■ 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - 
Sattigung >95%) 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen 

Divertikulitis (wenn keine freie 
Perforation) (► Kap.8.5) 

— Kolitis 

Ileitis terminalis (► Kap. 8.6) 

— Pankreatitis (► Kap. 1 2.1, 1 2.2) 
Aortendissektion Typ B 
(►Kap. 17.3) 

Abdominaltrauma (Patient kreis- 
laufstabil, keine aktive Blutung 
und keine Perforation nachweis- 
bar) (►Kap. 1.2) 

Operative Therapie nach 
Dringlichkeit 

■ Indikationen 

Rupturiertes Aortenaneurysma 
bei kreislaufinstabilem Patienten 
(►Kap. 17.2) 

Bauchtrauma bei kreislaufinstabi- 
lem Patienten (► Kap. 1 .2, 1 .8) 
' Penetrierendes Bauchtrauma 
(►Kap. 1.2) 

Aortendissektion Typ A 
(►Kap. 17.3) 

Mesenterialinfarkt (► Kap. 8.2) 
Hohlorganperforation (► Kap. 7.1, 
8.3-8.5) 
Appendizitis (► Kap. 8.4) 

— Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 

O Bei immunsupprimierten, sehr betag- 
ten Patienten oder begleitenden schwe- 
ren Nebenerkrankungen im Zweifelsfall 
besser friihzeitig diagnostisch laparosko- 



1.2* Bauchtrauma 



1.2 



pieren oder explorativ laparotomieren, 
da bei verpasster »abdominaler Katas- 
trophe« keine Reserven zur Genesung 
vorhanden sind! 



1.2 Bauchtrauma 

Stumpfe Bauchtraumata sind in West- 
europa wesentlich haufiger als penetrie- 
rende und meist Folge von Verkehrs- 
unfallen, seltener von Arbeits- oder 
Sp or tunf alien. Da insbesondere bei 
Mehrfachverletzten eine primar uberse- 
hene Organverletzung im Abdomen zu 
einer hohen Mortalitat fuhrt, ist eine 
standardisierte Abklarung aller Patien- 
ten mit potenziellem Bauchtrauma sehr 
wichtig. 

Anamnese 

Um den Schockraum moglichst effizient 
organisieren zu konnen, ist es wichtig, 
bereits vor Eintreffen des Patienten in 
der Klinik moglichst viele Informatio- 
nen durch den Rettungsdienst zu sam- 
meln. Da jeder Patient mit Bauchtrauma 
potenziell ein Mehrfachverletzter ist und 
jeder Polytraumatisierte potenziell ein 
Bauchtrauma hat, ist die Informations- 



beschaffung identisch wie beim Poly- 
trauma (► Kap. 1.8). 

O Bei unklarem Unfallhergang, 
Stich- oder Schussverletzung die 
Rechtsmedizin beiziehen (CH) und 
Verletzungen mittels Fotos doku- 
mentieren, bei Einwiliigung des Pati- 
enten Polizei informieren (D). Verlet- 
zungsanzeige an das zustandige 
Kommissariat des Wohnbezirks (A). 

Klinik und obligate Diagnostik 

Die klinische Grobuntersuchung beim 
stumpfen oder penetrierenden Bauch- 
trauma ist wichtig, aber meist nicht 
sehr aussagekraftig. Ein zeitaufwendi- 
ger klinischer Status (O Tab. 1 .2-1 .6) 
soil nur bei kreislaufstabilen Patienten 
mit suffizienter Atmung durchgefuhrt 
werden. 

O Ein indolentes Abdomen schlieftt ein 
schweres stumpfes Abdominaltrauma 
nicht aus! 

O Bei Messerstich- und Pfahlungsverlet- 
zungen ist der penetrierende Gegen- 
stand bis in den Operationssaal ohne 
Manipulationen zu belassen. 



I 



OTab. 1.2. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit Abdominalverletzung (Polytrauma 
► Kap. 1 .8) - Phase A = ALPHA: Lebensrettende SofortmaRnahmen 



AA 



Punkt Maftnahme 




Atemwege kontrollieren 



AB 



Atmung und Ventilation 



AC 



Kreislauf 



AD 



GCS und Pupillenmotorik prufen — > SHT (► Kap. 1 .9) 



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Patient entkleiden 



8 



Kapitel 1 • Notfalle 



























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1.2* Bauchtrauma 



11 



1.2 









I Tab. 1 .5. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit Abdominalverletzung (Polytrauma 



► Kap. 1 .8) - Phase C = CHARLIE: Dringende obligate MaRnahmen 




Punkt Maftnahme 


C 1 Harnblasendauerkatheter 


C2 CTabdominopelvin (DTab. 1.6) 



• 



O Tab. 1 .6. Computertomographische Befunde und Procedere in Abhangigkeit der Kreis 
laufsituation 



Diagnose 


Kreislaufsituation 


Procedere 


Freie Luft 


Stabil/instabil 


Laparotomie 


MilzVLeberverletzung 
(keine aktive Blutung) 


Stabil 


KonservativeTherapie unter intensiv- 
medizinischer Uberwachung 


MilzVLeberverletzung 


Instabil 


Laparotomie 


PankreasrupturAverlet- 
zung 


Instabil 


Laparotomie 


Stabil 


ERCP, bei Gangruptur Laparotomie 


Verletzung der groRen 
MesenterialgefaRe 


Stabil/instabil 


Laparotomie 


Zwerchfellruptur 


Stabil/instabil 


Laparotomie und Naht des Zwerchfells 


Aktive retroperitoneale 
Blutung 


Stabil/instabil 


Angiographic, evtl. Embolisation 


Rektumverletzung 


Stabil/instabil 


Laparotomie, evtl. Stomaanlage 


Blasenruptur intraperi- 
toneal 


Stabil/instabil 


Laparotomie 


Blasenruptur extraperi- 
toneal 


Stabil 


Retrograde Zystographie, Harnblasen- 
dauerkatheter, evtl. konservativeThe- 
rapie, Antibiotikaprophylaxe, z. B. Amo- 
xicillin/Clavulansaure (Augmentan, 
Clavamox, Augmentin 3x2,2 g/d i.v.) 


Penetrierende Verletzung, 
Pfahlungsverletzung 


Stabil 


CT (thorako-) abdominopelvin als 
orientierende Untersuchung vor 
Laparoskopie 


Instabil 


Laparotomie 



12 



Kapitel 1 • Notfalle 



SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Fliissig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat, wenn Patient kreislaufinstabil, 
Infusionsmenge entsprechend steigern 
(►Kap.1.10) 

■ Bei Verdacht auf Blutung — » Rechtzei- 
tig Blutprodukte (6 Erythrozytenkon- 
zentrate und FFP) bereitstellen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - 
Sattigung >95%) 

■ Bei Ateminsuffizienz, drohender 
Erschopfung und starker Unruhe 
ggf. Intubation 

■ Angehorige informieren! 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen 

1 Stumpfes Bauchtrauma mit Milz- 
und/oder Leberruptur bei kreislauf- 
stabilen Patienten und ohne aktive 
Blutung im CT — » Nur statthaft bei 
Moglichkeit der intensivmedizini- 
schen Uberwachung fur mindes- 
tens 48 h und wenn notfallmafiige 
Laparotomie zu jeder Tages- und 
Nachtzeit moglich ist 

■ Vorgehen 

Keine medikamentose Thrombo- 
seprophylaxe fur 4 Tage! 
Kontrollsonographie nach 4 und 
24 h 

6-stundliche Uberwachung des 
Hb-Wertes in den ersten 48 h 
■ Nahrungskarenz wahrend 2 Tagen, 
damit sofortige Narkose ohne As- 
pirationsgefahr moglich bleibt 
Bleiben Kreislauf und Hb-Wert 
wahrend 48 h stabil und sind die 
Sonographien unauffallig, ist eine 



Verlegung auf die Normalstation 
moglich, dort erfolgen Kreislauf- 
kontrollen 6-stundlich, Hb-Kont- 
rollen taglich; Nahrungsaufbau 
' Kontroll-CT abdominal nach 7 Ta- 
gen, bis dahin Bettruhe 

© Patienten mit Milzruptur iiber die 
Moglichkeit der spaten sekundaren Rup- 
tur auch nach Entlassung aufklaren! 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Stumpfes Abdominaltrauma 
[kreislaufinstabile Patienten mit 
viel freier Fliissigkeit im Abdomen, 
Patienten mit freier Fliissigkeit im 
Abdomen und aktiver Blutung, 
Patienten mit freier Luft im Ab- 
domen (Hohlorganperforation), 
Patienten mit sekundar akutem 
Abdomen (► Kap. 1.1), Patienten 
mit Zwerchfellruptur, Patienten 
mit intraperitonealer Blasenruptur] 
Jedes penetrierende Abdomi- 
naltrauma 

Operationstaktik 

Stumpfes Abdominaltrauma 

■ Explorative Laparotomie iiber media- 
nen Zugang 

■ Cellsaver, wenn keine intestinale 
Perforation vorhanden 

■ Tamponieren aller 4 Quadranten mit 
Bauchtiichern 

■ Blutstillung 

Milzverletzung: in der Regel 
Splenektomie 

Leber verletzung: Tiicher- Packing, 
»second look« nach 48-72 h 
Verletzung der MesenterialgefaCe: 
wenn moglich Gefafirekonstruk- 
tion, anderenfalls Darmresektion 
Verletzung grofier Abdominalge- 
fafie: Rekonstruktion 



1.2* Bauchtrauma 



13 



1.2 



■ Eroffnung der Bursa omentalis — > 
Pankreasverletzung? 

■ Revision des Intestinalpaketes: Lokale 
Ischamie durch Gefafiverletzung? 
Serosalasionen? Perforation? Meist 
Darmresektion notwendig, im Zwei- 
felsfall keine Anastomose, sondern 
Enterostoma, Reanastomosierung ggf. 
bei Second-look-Op 

■ Kontrolle des Zwerchfells auf Ruptur 

Penetrierendes Abdominaltrauma 

■ Penetrierenden Gegenstand bis in den 
Operationssaal belassen! 

■ Messerstichverletzung bei kreislauf- 
stabilem Patienten — » Diagnostische 
Laparoskopie — » Zeigt sich bei dieser 
Untersuchung eine Penetration der 
Bauchhohle — > Explorative Laparoto- 
mie 

■ Messerstichverletzung bei kreislau- 
finstabilem Patienten — » Explorative 
Laparotomie 

■ Schussverletzung — » Explorative Lapa- 
rotomie 

■ Pfahlungsverletzung — » Explorative 
Laparotomie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe nur bei Patienten ohne Blu- 
tung (► Kap. 3.3); z. B. Patient, 70 kg KG 

■ Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Aufklarung: 

Eingriff: Explorative Laparotomie, 
weitere Operationsschritte hau- 
fig nicht vorhersehbar, deshalb 



aufklaren uber Splenektomie, 
Dunn- und Dickdarmteilresektion, 
Stoma, Revisionsoperation, Bulau- 
Drainage 
1 Komplikationen (abhangig vom 
Verletzungsmuster): Nachblutung, 
Infektion, Gallefistel, Pankreasfis- 
tel, Anastomoseninsuffizienz, Tod 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Blutbestellung: 6 Erythrozytenkonzen- 
trate, 4 FFP 

■ Cellsaver bei stumpfem Abdomi- 
naltrauma 

Postoperative MaBnahmen 

■ Uberwachung auf der Intensivpflege- 
station 

■ Kreislaufstabilisierung mit Volumen- 
substitution und Katecholaminen 

■ Ggf. Substitution von Erythrozyten- 
konzentraten (Ziel-Hb: >80 g/1) 

■ Laborkontrollen alle 6 h bis zur defini- 
tiven Kreislaufstabilisierung 

■ Gerinnungsstabilisierung mit FFP 
und Thrombozytenkonzentraten 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe nach Stabilisierung der Ge- 
rinnung mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe 

Blasenruptur: Amoxicillin/Cla- 
vulansaure (Augmentan, Clava- 
mox, Augmentin 3x2,2 g/d i.v.) 
« Langer dauernde Kontamination 
der Bauchhohle durch Darminhalt 
oder Fremdkorper: Imipenem (Zi- 
enam, Tienam 500 mg 4x1 /d i.v. 
fur 5 d) 



14 



Kapitel 1 • Notfalle 



Analgesie (►Kap.28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie 
Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder 
Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
>15min) 
Mobilisation ab dem l.postoperativen 
Tag, aufier bei Leber- Packing 
Nahrungsaufbau gemafi Darmfunk- 
tion 
1 Bei Anastomosen oder Uberna- 
hungen am Osophagus oder Duo- 
denum 7 Tage Nahrungskarenz 
und Magensonde, anschliefiend 
radiologische Darstellung des 
oberen GI-Traktes mit wasserlosli- 
chem Kontrastmittel 
Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 
Nach Splenektomie passive Immuni- 
sierung vor Entlassung (► Kap. 1 3.1 ) 



Anamnese 

Trauma 

■ Unfallhergang zur Abschatzung 
des Trauma- Imp act: Polytrauma 
(►Kap. 1.8)? 

■ Unfallzeitpunkt: Frische Frakturen 
sollen innerhalb von 6 h operativ ver- 
sorgt werden 

■ Schmerzen: Bei Bewegung? In Ruhe? 
Zunahme der Beschwerden trotz Ru- 
higstellung (Kompartmentsyndrom?) 

■ Sensibilitatsstorungen? Nervenverlet- 
zung? GefaCverletzung? 

Ermudungsfrakturen 

■ Unter Belastung (z. B. Fufimarsch) 
zunehmende Beschwerden mit Besse- 
rung in Ruhe 

■ Ungewohnte korperliche Belastung 
(z. B. Militardienst) oder Schuhwerk? 

Klinik 

■ Kontrolle von Atmung und Kreislauf 
(Schock, Hypoxie?) 

■ Lokale Druckdolenz und Schwellung 

■ Evtl. Fehlstellung 

■ Krepitation bei Bewegung 

■ Lokale aufiere Verletzungen als Zei- 
chen einer offenen Fraktur 

■ Zusatzliche Begleitverletzungen 



1.3 Fraktur 



Definition 

Schaden der Mikro- und evtl. Makro- 
architektur des Knochens, verursacht 
durch Uberbeanspruchung infolge di- 
rekten (z. B. Autostofistange) oder indi- 
rekten Traumas (z. B. Torsionskrafte 
beim Skiunfall). Davon abzugrenzen 
sind Ermudungsfrakturen, die durch 
eine chronische Uberbeanspruchung 
ohne Uberschreitung der Elastitzitats- 
grenze entstehen konnen. 



O Anhand von Anamnese und Klinik 
muss der Trauma-Impact abgeschatzt 
werden. Im Zweifelsfall Vorgehen wie bei 
Polytrauma (►Kap. 1.8). 

Obligate Diagnostik 

■ Periphere Pulse: Zusatzliche Gefafi- 
verletzung (► Kap. 1.5)? 

■ Periphere Motorik und Sensibilitat: 
Zusatzliche Nervenverletzung? Kom- 
partmentsyndrom (► Kap. 1.6)? 

O Auch bei geschlossenen Becken- und/ 
oder Oberschenkelfrakturen sind Blut- 



1 .4 • GefaRverschluss akut 



15 



1.4 



verluste von >1 OOO ml keine Seltenheit. 
Bei Verdacht auf Blutung immer auch 
an ein stumpfes Bauch- und/oder Tho- 
raxtrauma denken und ein Hamatoperi- 
toneum mittels Abdomensonographie, 
einen Pleuraerguss mittels Ro.-Thorax 
ausschlieBen (► Kap. 1.8). 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, 
Kreatinin, Glukose, INR, PTT 

■ Konventionelle Bildgebung in 2 Ebenen 

Erganzende Diagnostik 

■ ABGA 

■ CT: Standarduntersuchung bei 
SHT und Beckenverletzungen, 
Feindiagnostik bei Kalkaneus- und 
WS-Frakturen 

■ MRT: Zum Nachweis von Weichteil- 
und Gelenkverletzungen 

SofortmaBnahmen 

■ Ruhigstellung in Schaumstoffschiene 

■ Hochlagerung der Extremitat 

■ Kuhlung mit Eis 

■ Bei starken Schmerzen oder stationa- 
rer Therapie i.v. Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat und Analgesie (►Kap. 28.1) 

■ Bei Oberschenkel- und/oder Becken- 
fraktur und/oder schweren Begleit- 
verletzungen Flussigkeitsmanagement 
entsprechend Schockmanagement 
(►Kap. 1.10) 

■ Bei offener Fraktur sterilen Verband 
anlegen, der moglichst erst im Opera- 
tionssaal entfernt wird, und sofortiger 
Beginn der Antibiotikaprophylaxe 
(►Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef2gi.v.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 



Therapeutisches Vorgehen 

■ Frakturenvon 

Oberen Extremitaten (► Kap. 21) 
Unteren Extremitaten (► Kap. 22) 
Wirbelsaule (► Kap. 23.2) 

— Rippen(^ Kap. 1.11 und 23.1) 

— Schadel(^Kap.1.9) 

1.4 Gefa ft verschluss akut 

Definition 

Akut aufgetretene Durchblutungssto- 
rung einer Extremitat. 

Ein arterieller Verschluss zeigt die 
typischen 6 »p-Zeichen«: 

■ »pain« (Schmerz) 

■ »pulselessness« (Pulslosigkeit) 

■ »paleness« (Blasse) 

■ »paraestesia« (Sensibilitatsstorung, 
-verlust) 

■ »paralysis« (motorische Schwache) 

■ »prostration« (Schock) 

Auch ein thrombotischer Verschluss 
des gesamten Venenquerschnitts im 
Rahmen einer Mehretagenthrombose 
fuhrt zu sensiblen und motorischen 
Ausfallen. In diesem Fall ist die Extre- 
mitat jedoch warm bis uberwarmt 
und livide verfarbt (Phlegmonasia 
coerulea dolens), bei konsekutivem 
Verschluss auch der arteriellen Strom - 
bahn blass (Phlegmonasia alba do- 
lens) (►Kap. 18.2). 

Die chronisch periphere arterielle 
Verschlusskrankheit und akute 
Durchblutungsstorung der Viszeralar- 
terien werden gesondert behandelt 
(►Kap. 17.1). 

Anamnese 

Schmerz und Begleitsymptome 

■ Perakut einsetzend — » Embolischer 
arterieller Verschluss? 



16 



Kapitel 1 • Notfalle 



■ Langsam progredient — > Thromboti- 
scher arterieller Verschluss bei vorbe- 
stehender pAVK? Venose Thrombose? 

■ Aufiergewohnliche Belastung — » 
Venose »thrombose par effort«? 

■ Vorausgegangene Gefafieingriffe, z. B. 
Bypassverschluss (► Kap. 17.1)? 

■ Belastungsabhangige Schmerzen 
(mogliche Gehstrecke in Meter) — » 
Claudicatio (► Kap. 17.1) 

■ Ruheschmerzen — » Kritische Ischamie? 

■ Sensibilitatsstorung (»Ameisenlaufen« 
bis kompletter Sensibilitatsverlust) — > 
Kritische Ischamie? 

■ Muskulare Schwache bis Parese — » 
Kritische Ischamie? 

■ i.v. Drogenkonsum — » Akzidentelle 
arterielle Punktion? 

Begleiterkrankungen 

■ Herzrythmusstorung (z. B. VHF) — » 
Morbus embolicus? 

■ Vorausgegangene vaskulare Insulte 

— » Morbus embolicus? Generalisierte 
Arteriosklerose? 

■ Koronare Herzkrankheit, Myokard- 
infarkt — » Generalisierte Arterioskle- 
rose? Herzwandaneurysma? Morbus 
embolicus? 

■ Vorausgegangene arterielle Punktion 
— > Aneurysma spurium? Intimascha- 
den? 

■ Bekannte Gerinnungsstorung? 

Medikamente und Allgemeines 

■ Antikoagulanzien — » Abbruch der 
Behandlung, schlecht eingestellter 
INR-Wert? 

■ Antikonzeptiva — » Erhohtes venoses 
Thromboserisiko 

■ Statine — » Fettstoffwechselstorung? 
Hypercholesterinamie? 

■ Nikotinabusus (»pack-years«) —> Er- 
hohtes Thromboserisiko, allgemeine 
Arteriosklerose 



■ Fettstoffwechselstorung — » Allge- 
meine Arteriosklerose 

■ Generalisiertes Tumorleiden —> Er- 
hohtes Thromboserisiko (z. B. beim 
Pankreaskarzinom) 

Klinik 

D Tab. 1.7. 

O Eine kritische Ischamie stellt einen 
dringlichen Notfall dar, der innerhalb von 
maximal 6 h nach Beginn behoben wer- 
den muss, anderenfalls droht der Verlust 
der Extremitat! 

Obligate Diagnostik 

■ Kontrolle von Atmung und Kreislauf 

■ Gefafistatus (► Kap. 17.1) 

■ Labor 

Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, CK, INR, PTT 
■ Schwangerschaftstest bei alien 
Frauen im gebarfahigen Alter 

■ EKG: Myokardiale Ischamie, Herz- 
rhythmusstorungen 

■ DSA- Angiographic: Bei alien Pati- 
enten mit akutem arteriellem Ver- 
schluss muss nach Moglichkeit eine 
Angiographic durchgefuhrt werden 
(Lokalisation, Kollateralisation, 
Anschlussgefafie?) —> Wenn die 
Ischamie nicht kritisch ist, kann eine 
interventionelle Thrombaspiration 
und/oder Thrombolyse versucht 
werden 

■ Dopplersonographie (Nachweis 
einer tiefen Venenthrombose): In 
geiibten Handen kann eine Venen- 
thrombose abschliefiend beurteilt 
und auf eine Phlebographie verzich- 
tet werden (► Kap. 18.2) 

Erganzende Diagnostik 

■ Phlebographie: In unklaren Fallen bei 
Verdacht auf Venenthrombose 



1 .4 • GefaRverschluss akut 



17 



1.4 



I Tab. 1.7. Klinische Befunde bei akutem GefaBverschluss 




Klinisches Zeichen 


Mogliche Ursache 


Ischamie 


Haut blass/kalt 


ArteriellerVerschluss 


WeiGe Ischamie bei of- 
fener Endstrombahn = 
gute Prognose 


Haut blaulich/marmoriert/ 
kalt 


ArteriellerVerschluss 


Blaue Ischamie mit Throm- 
bose der Endstrombahn = 
schlechte Prognose 


Haut blaulich/livide/warm, 
Erweiterung der epifaszialen 
Venen, Odem 


VenoserVerschluss 


Phlebothrombose 
(►Kap.18.2) 


Sensibilitatsstorung bis 
Sensibilitatsverlust 


ArteriellerVerschluss, 
komplette Thrombose des 
Venensystems 


Kritische Ischamie 


Temperaturstufe am 
Oberschenkel 


Verschluss der BeckengefaRe 




Temperaturstufe am 
Unterschenkel 


Verschluss der Oberschenkel- 
arterien 




Kraftverlust bis Parese 


Arterieller Verschluss 


Kritische Ischamie 


Beinschwellung 


VenoserVerschluss 


(►Kap.18.2) 


Unterschenkelulzera medial 


Chronisch venose Insuffizienz 




Ulzera und Nekrosen der 
Akren 


PeripherarterielleVerschluss- 
krankheit 


(►Kap.17.1) 



Angio-CT (gute Beurteilung der arte- 
riellen Gefafisituation, insbesondere 
der Aorta und der Beckengefafie; 
nachteilig: fehlende Interventions - 
moglichkeit): Abklarungsmethode 
der Wahl bei der Suche nach einer 
Emboliequelle (Aortenaneurysma, 
Beckenarterienaneurysma); Methode 
der Wahl zur Beurteilung einer 
venosen Mehretagenthrombose 
Ro.-Thorax p.-a. und seitlich: Praopera- 
tiv bei Patienten >75 Jahre und/oder bei 
pneumologischenBegleiterkrankungen 



SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat; wenn Patient kreislaufinstabil, 
Infusionsmenge entsprechend steigern 
(►Kap.1.10) 

■ Bolusgabe von Heparin (Heparin- 
Calcium, Heparin, Liquemin 5000 IE. 
i.v.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 



18 



Kapitel 1 • Notfalle 



■ Lagerung der Extremitat 

Arterieller Verschluss — » Extremi- 
tat tief lagern 

Venose Thrombose — » Extremitat 
hoch lagern 

O Keine i.m. und keine s.c. Injektionen 
und kein zentralvenoser Katheter wegen 
etwaiger Thrombolyse. 

Therapeutisches Vorgehen 

Akuter arterieller Verschluss 

■ Kritische Ischamie: 
NotfallmaCige Embolektomie oder 
Bypassthrombektomie meist von ku- 
bital bzw. inguinal. Bei fehlenden kli- 
nischen und radiologischen Zeichen 
einer pAVK uber eine quere Arterio- 
tomie mit Direktverschluss. Anderen- 
falls langs verlaufende Arteriotomie 
und Verschluss mittels Patchplastik. 
Bypass operation oder -revision sind 
gelegentlich als initiale Revaskulari- 
sationsmafinahme oder im Verlauf 
(Bypassstenose) notwendig. 

■ Nicht kritische Ischamie: 

Evtl. interventionelle Thromb aspira- 
tion und/oder Thrombolyse. Throm- 
bolyse immer unter intensivmedizini- 
scher Uberwachung! Bei ausgepragter 
vorbestehender Arteriosklerose eher 
operative Therapie, ggf. mittels Bypass. 

Venoser Verschluss 

■ (►Kap.18.2) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Korrektur einer allfalligen Antiko- 
agulation erst unmittelbar vor Schnitt 
[FFP oder Prothrombinkomplex (Be- 
riplex)] 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 



■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Re- Verschluss 

1 Wundheilungsstorungen und 
Lymphozelenbildung v. a. bei ingu- 
inalem Zugang 

Operationserweiterung im Sinne 
eines Bypasses 

Bei frustraner Intervention evtl. 
spater Amputation 

Operationsanmeldung 

■ Riickenlage (bei Verschluss im Be- 
reich der oberen Extremitat Arm auf 
Armbank lagern) 

■ Allgemein- oder Spinalanasthesie 
(untere Extremitat), Allgemein- oder 
Leitungsanasthesie (obere Extremitat), 
Embolektomie bei schlechtem Allge- 
meinzustand auch in Lokalanasthesie 
moglich 

■ Harnblasendauerkatheter 

Postoperative MaBnahmen 

■ Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin) 10.000 IE in 
Dauerinfusion/d, Beginn Vollhepa- 
rinisierung/Vollliqueminisierung 
(Ziel: PTT 60-80) nach 24 h, spater 
iiberlappende orale Antikoagulation 
(►Kap.3.4) 

■ Kontrolle von Pulsen, Warme, Sensi- 
bilitat und Motorik alle 6 h 

Kompartmentsyndrom nach Revasku- 
larisation ►Kap. 1.6. 

■ Analgesie (► Kap. 28.1): 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v), Intervall >15 min, oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Drainagenentfernung, wenn Forder- 
menge <20 ml/d 



1.5-GefaRverletzung 



19 



1.5 



■ Bei embolischem arteriellem Verschluss 
Suche nach Emboliequelle obligat: 

Herzecho: Thrombus? 
CT thorakoabdominopelvin: 
Aneurysma (► Kap. 17.2)? 
1 Duplexsonographie der Kniekehle: 
Poplitealaneurysma? 

O Insbesondere bei verspateter Revas- 
kularisation kommt es nach dem Eingriff 
zur Einschwemmung von toxischen 
Metaboliten, sodass eine postoperative 
Uberwachung auf der Intensivpflegesta- 
tion groGziigig indiziert werden muss. 

1.5 GefaBverletzung 

Definitionen 

Direkte GefaBverletzungen 

■ Scharfe Traumata (D Tab. 1 .8) 

Stich-, Schnitt-, Schuss-, Pfah- 
lungsverletzung 
Iatrogen: Interventioneller Ein- 
griff, invasive Diagnostik, Op 

■ Stumpfe Traumata (D Tab. 1 .8) 



™ Kontusion 

Kompression (Hamatom, Kno- 
chenfragmente bei Fraktur) 
' Konstriktion (enger Verband, Gips) 

Indirekte GefaBverletzungen 

■ Uberdehnung, Zerrung, Torsion bei 
Luxation 

■ Arteriospasmus, z. B. bei paravenoser 
Fehlinjektion 

■ Dezeleration, z. B. bei traumatischer 
Aortenruptur 

Anamnese 

■ Zeitpunkt des Traumas (Abschatzen 
einer eventuellen Ischamiezeit) 

■ Traumamechanismus: Stich-, Schnitt-, 
Schussverletzung? Luxation? Poly- 
trauma? 

■ Geschatzter Blutverlust, Vitalfunktio- 
nen wahrend des Transportes 

■ Vorbestehende arterielle Verschluss- 
krankheit? 

■ Begleiterkrankungen (z. B. kardiale 
Erkrankungen)? 

■ Medikamente: Antikoagulanzien? 



O Tab. 1 .8. Gradeinteilung der GefaGverletzungen 




Gradeinteilung 


Klinischer Befund 


Scharfe GefaG- 
verletzungen 


Gradl 


Lumen nicht eroffnet, keine Blutung 


Grad2 


Lumen eroffnet, GefaRkontinuitat teilweise erhalten, 
starke Blutung, da keine GefaGretraktion moglich 


Grad3 


Vollstandige Durchtrennung des GefaBes, Blutung va- 
riabel wegen GefaGretraktion, Ischamie der Peripherie 


Stumpfe GefaG- 
verletzungen 


Gradl 


Intimaquetschung oder -riss, keine Blutung, evtl. 
periphere Ischamie 


Grad2 


Intima- und Mediaverletzung, keine Blutung, haufig 
periphere Ischamie 


Grad 3 


Zerquetschung des GefaGes, keine Blutung, immer 
periphere Ischamie 



20 



Kapitel 1 • Notfalle 



Klinik 

■ Kontrolle von Atmung und Kreislauf 

■ Inspektion: Lokalisation der Verlet- 
zung, Ausmafi der Blutung, Verlet- 
zung der umgebenden Weichteile 

■ Periphere Pulse? 

■ Periphere Sensibilitat und Motorik? 

■ Knochel-Arm-Index (► Kap. 17.1) 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, INR, PTT, Testblut 

■ Konventionelle Rontgenaufnahme in 
2 Ebenen bei Verdacht auf Fraktur 

■ R6. -Thorax a. -p. bei Polytrauma und 
Patienten >75 Jahren 

■ Angiographic bei Verdacht auf Gefafi- 
verletzung und nicht vital bedrohlicher 
Blutung (bei einer Fraktur ohne vital 
bedrohliche Blutung — » Angiographic 
erst nach Stabilisierung der Fraktur) 

O Bei vital bedrohlicher Blutung 
sofortige operative Revision ohne 
weitere Diagnostik! 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Elektrolyte, Kreatinin, Harn- 
stoff, CK bei Verdacht auf Ischamie 
(drohende Niereninsuffizienz) 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat, wenn Patient kreislaufinstabil, 
Infusionsmenge entsprechend steigern 
(►Kap. 1.10) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Beiziehung von Gefafichirurg, ggf. 
Traumatologen/Orthopaden 

© Durch blindes Setzen von Klemmen 
wird die Blutung nurselten gestillt und 



in der Regel zusatzlicher Schaden am 
umliegenden Gewebe erzeugt. Bei star- 
ker Blutung Hamostase durch lokalen 
Druck, der ggf. bis in den Operationssaal 
aufrechterhalten werden muss! 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Operative Revision 

Operationstaktik 

■ Intraoperative Angiographic 

■ Wenn moglich, primare Stabilisierung 
einer vorhandenen Fraktur 

■ In der Regel GefaCversorgung mit 
einem Interponat, meist autologes 
Veneninterp onat 

Preoperative Vorbereitung 

■ Korrektur der Gerinnung mit FFP 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Nachblutung 

1 Wundheilungsstorungen und 
Lymphozelenbildung 
Verletzung von Nerven 
Operationserweiterung im Sinne 
eines Bypasses 

Kompartmentsyndrom (► Kap. 1.6) 
Verlust der Extremitat 

Operationsanmeldung 

■ Allgemeinanasthesie 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, ganze 
Extremitat frei lagern, Armbank bei 
Verletzung der oberen Extremitat 

■ Wenn an der verletzten Extremitat 
kein autologes Venentransplantat 
entnommen werden kann — » 2. Extre- 
mitat (Bein oder Arm) frei lagern 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ BV fur intraoperative Angiographic 



1.6 • Kompartmentsyndrom 



21 



1.6 



Postoperative MaBnahmen 

■ Kontrolle von Warme, Motorik, Sen- 
sibilitat und Pulsen peripher 6-stund- 
lich 

■ Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin) 10.000 IE in 
Dauerinfusion/d 

■ Je nach Situation und Rekonstruktion 
(vorbestehende pAVK, Kunststoffin- 
terponat) spater Ubergang auf Voll- 
heparinisierung/Vollliqueminisierung 
mit Ziel-PTT von 60-80 gefolgt 

von einer oralen Antikoagulation 
(► Kap. 3.4). Bei Veneninterponat in 
der Regel Acetylsalicylsaure (Aspirin 
protect, Thrombo ASS, Aspirin cardio 
lOOmg/d) ausreichend 

■ Entfernung der Drainagen, wenn For- 
dermenge <20 ml/d 

O Bei langerer Ischamiezeit ist nach 
Revaskularisation mit einem Kompart- 
mentsyndrom zu rechnen -^ Logenspal- 

tung(^Kap. 1.6)! 

1.6 Kompartmentsyndrom 

Definition 

Durch ischamische, entzundliche oder 
traumatische Schadigung verursachte 
Gewebeschwellung, die aufgrund der 
umgebenden uneleastischen Hullstruk- 
turen (Faszien) zu einem erhohten Ge- 
webedruck fuhrt. Dieser kann unbehan- 
delt durch Ischamie zu irreversibler 
Muskelnekrose und Nervenschadigung 
fiihren. 

Im Bauchraum kann postoperativ 
oder durch ein stump fes Bauchtrauma 
das gleiche Phanomen auftreten. Dort 
imponiert das Kompartmentsyndrom 
klinisch durch 01igo-/Anurie, Schwie- 
rigkeiten mit der (Be-) Atmung und 
Schmerzen. 



Anamnese 

Extremitaten 

■ Direktes Trauma mit Schlag auf Un- 
ter-/Oberschenkel, seltener auf den 
Arm, mit rascher Entwicklung einer 
zunehmend schmerzhaften lokalen 
Schwellung 

■ Revaskularisations-Op nach langer- 
dauernder Ischamie 

© Ein Kompartmentsyndrom der 
Extremitaten gent immer mit starken 
Schmerzen einher, die auch mit zent- 
ral wirkenden Analgetika kaum zu be- 
herrschen sind. 

Abdomen 

■ Meist nach operativem Eingriff, 

z. B. ausgedehnter Darmadhasiolyse, 
rupturiertem Aortenaneurysma 

■ Gelegentlich nach stumpfem Bauch- 
trauma ohne Organlasion und ohne 
intraabdominelle Blutung 

Klinik 

Extremitaten 

■ Schmerzhafte, ausgesprochen druck- 
dolente, pralle Schwellung im Bereich 
der Muskulatur (am haufigsten und 
meist am starksten ausgepragt in der 
M . - tibialis - anterior- Loge) 

© Am Unterschenkel verteilt sich die 
Muskulatur auf 4, am Vorderarm auf 
3 Muskellogen. 

■ Lokales Hamatom nach direktem 
Trauma 

■ Evtl. Fehlstellung, Krepitationen bei 
begleitender Fraktur 

■ Funktionsstorung der Muskulatur bis 
zur Parese 

■ Periphere neurologische Ausfalle 



22 



Kapitel 1 • Notfalle 



Abdomen 

■ Pralles, diffus druckdolentes Abdomen 

■ Intestinale Paralyse 

■ Oligo/Anurie 

■ Dyspnoe 

Obligate Diagnostik 

Extremitaten 

■ Rontgen in 2 Ebenen zum Ausschluss 
einer Fraktur 

■ Prufen der peripheren Pulse 

■ Prufen der peripheren Sensibilitat 
(insbesondere interdigital Dig. I und 
II am Fufi) 

Abdomen 

■ Monitoring der Urinausscheidung 

■ Wiederholte Blasendruckmessung 

O Harnblasendruckmessung: Uberden 
Harnblasendauerkatheter werden 50 ml 
0,9% Kochsalzlosung in die Harnblase in- 
stilliert und der Katheter abgeklemmt. 
Messung des Drucks mit einem auf Sym- 
physenhohe geeichten Transducer (nor- 
mal: <20 cm H 2 0). 

Erganzende Diagnostik 

Extremitaten 

■ Prufen des Logendrucks (oberer 
Grenzwert: 30 mm Hg) 

Differenzialdiagnosen 

Extremitaten 

■ Lokales Hamatom 

■ Tiefer Abszess, Erysipel 

Abdomen 

■ Intraabdomineller Infekt, Peritonitis 

■ Hohlorganperforation 

■ Mesenterialinfarkt 

SofortmaBnahmen 

Extremitaten 

■ Hochlagern der entsprechenden Ext- 
remist 



■ Ruhigstellung einer evtl. vorliegenden 
Fraktur 

Therapeutisches Vorgehen 

Extremitaten 

■ Bei dringendem Verdacht auf ein 
Kompartmentsyndrom ist eine not- 
fallmaCige Faszienspaltung (Faszioto- 
mie) indiziert 

■ In jedem anderen Fall muss eine 
engmaschige Kontrolle des klinischen 
Verlaufs und des Gewebedrucks er- 
folgen 

O Bei ubersehenem Kompartmentsyn- 
drom drohen schwere bis vollstandige 
FunktionseinbuGen der betroffenen 
Extremitat! 

Abdomen 

■ Bei OHgo-/Anurie, wiederholtem Bla- 
sendruck >20 cm H 2 und erhohtem 
Beatmungsdruck — > explorative Lapa- 
rotomie 

Q Ein ubersehenes abdominelles Kom- 
partmentsyndrom fuhrt durch Minder- 
perfusion zu einer Niereninsuffizienz 
und zu einer intestinalen Ischamie sowie 
zu Leberfunktionsstorungen. Aus dieser 
Situation ergibt sich ein lebensbedrohli- 
ches Zustandsbild! 

Operationstaktik 

Extremitaten 

■ Grofizugige Fasziotomie aller betrof- 
fenen Muskelkompartmente 

■ Kein primarer Wundverschluss, son- 
dern temp or are Wunddeckung mit 
kunstlichem Hautersatz (z. B. Coldex) 
oder Vakuumverband 

■ Keine gleichzeitige Osteosynthese! 

■ Planmafiiger Coldex- oder Vakuum- 
verbandwechsel alle 3-5 Tage, ggf. 
Nekrosektomie avitaler Muskelan- 



1.6 • Kompartmentsyndrom 



23 



1.6 



teile und Raffung der Hautrander 
je nach Abschwellung mit dem Ziel 
eines sekundaren Hautverschlusses; 
alternativ abschliefiende Wund- 
deckung mit Meshgraft oder 
Lappenplastik 

Abdomen 

■ Explorative Laparotomie mit Suche 
nach intraabdominellem Infekt oder 
Hohlorganperforation 

■ »open abdomen«: Vakuumverband als 
temporarer Platzhalter 

■ Im Rahmen der folgenden Revisi- 
onsoperationen zunehmende Fas- 
zienadaptation anstreben; haufig ist 
zum definitiven Faszienverschluss ein 
synthetisches Netzimplantat notwen- 
dig, das in diesem Fall direkt auf das 
Intestinalpaket platziert wird (z. B. 
Proceed, Parietex). 

■ Hautverschluss, wenn moglich als 
Sekundarnaht nach vorangegangener 
Vakuumtherapie 

■ Bei grofiem Defekt gelegentlich 
Meshgraft-Deckung notwendig 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); Notfallpatient, 
70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor 
Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen): 

Extremitaten: Nervenlasionen 
(v. a. N. saphenus und peronaeus), 
Muskelhernie, Folgeeingriffe 
Abdomen: Lasionen von Dunn- 
und Dickdarm, Folgeeingriffe, 
Narbenhernie 



Operationsanmeldung 

Extremitaten 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Entsprechende Extremitat frei gela- 
gert 

Abdomen 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

■ Harnblasendauerkatheter 

Postoperative MaBnahmen 

Extremitaten 

■ Hochlagern der Extremitat 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Nach Revaskularisations-Op 
Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin) 10.000 IE in 
Dauerinfusion/d, spater uberlap- 
pend Thromboembolieprophylaxe 
mit Acetyls alicylsaure (Aspirin, 
Aspegic 1x100 mg/d p.o) oder Beginn 
Vollheparinisierung/Vollliquemi- 
nisierung (Ziel: PTT 60-80) nach 
24 h; spater iiberlappende orale 
Antikoagulation (► Kap. 3.4) je nach 
vorausgegangenem Eingriff 

■ Labor: tagliche CK-Kontrolle 

■ Hautersatzwechsel nach 3-5 Tagen 

Rhabdomyolyse — » Gefahr einer 
Niereninsuffizienz! 

Abdomen 

■ Meist intensivmedizinische Uber- 
wachung notig 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 



24 



Kapitel 1 • Notfalle 



Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

Fliissigkeitsbilanzierung mit dem Ziel 

einer Minusbilanz 

Revisionsoperationen alle 2-3 Tage 

mit sukzessivem Bauchwandver- 

schluss 



1.7 Luxation 

Definition 

Desintegration der knorpeltragenden 
Gelenkanteile mit daraus resultierender 
Fehlstellung und Fehlfunktion, bedingt 
durch Trauma (traumatische Luxation) 
oder wiederholte Luxationsereignisse 
(habituelle Luxation). 

Bei jeder Luxation werden die Ge- 
lenkkapsel und die knorpeligen Gelenk- 
anteile schwer geschadigt. Aufierdem 
konnen sowohl Gefafie als auch Nerven 
durch das Trauma selbst oder die Fehl- 
stellung verletzt werden. Bei zusatzlicher 
Fraktur spricht man von einer Luxati- 
onsfraktur. Luxationen sind am haufigs- 
ten im Bereiche der Finger und der 
Schulter anzutreffen. 

Subluxationen sind unvollstandige Lu- 
xationen (z. B. Radiuskopfchen). 

Anamnese 

■ Sturz auf die Schulter oder auf den 
ausgestreckten Arm — » Schulterluxa- 
tion(^ Kap. 24.1) 

■ Einklemmung oder Hangenbleiben 
(z. B. Skistockschlaufe) eines Fingers 
— > Fingerluxation 

■ Autofrontalunfall mit Aufschlagen 
der Kniegelenke am Armaturenbrett 
— » zentrale Hiiftluxation (► Kap. 22.2, 
24.4) 

■ Status nach Huftgelenkoperation — » 
Hiiftluxation (► Kap. 24.4) 



■ Heftiges Supinationstrauma im 
OSG — » Malleolare Luxationsfraktur 
(►Kap. 22.1 3) 

■ Vorausgegangene Luxationsereig- 
nisse (habituelle Luxation, v. a. der 
Schulter) 

O Anhand der Anamnese muss der 
Trauma-Impact abgeschatzt werden, 
im Zweifelsfall Abklarung gemaB Poly- 
trauma (►Kap. 1.8). 

Klinik 

■ Lokale Schmerzen 

■ Federnde Schonhaltung der entspre- 
chenden Extremitat 

■ Stark mechanisch und schmerzhaft 
eingeschrankte Beweglichkeit des ent- 
sprechenden Gelenks 

■ Ggf. Sensibilitatsverminderung in der 
entsprechenden Extremitat 

■ Bei schlanken, wenig muskulosen 
Patienten ist bei der Schulter die leere 
Pfanne und der heterotop liegende 
Kopf palpabel 

■ Verkurztes und rotiertes Bein bei 
Huftgelenkluxation 

Obligate Diagnostik 

■ Prufung von Sensibilitat, Motorik und 
Durchblutung der abhangigen Extre- 
mitat im Vergleich zur Gegenseite vor 
und nach einer Reposition 

■ Konventionelle Rontgenaufnahmen in 
2 Ebenen vor und nach der Reposition 
zur Dokumentation bzw. zum Aus- 
schluss einer Fraktur 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat 

■ Analgesie: Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v) und Mor- 
phin (2-5 mg i.v, Inter vail >15 min) 



1.8- Polytrauma 



25 



1.8 



Therapeutisches Vorgehen 

■ Jede Luxation muss schnellstmoglich 
reponiert werden (► Kap. 24) 

© Voraussetzung fur eine erfolgreiche 
Reposition sind eine ausreichende 
Anaigesie und Geduld beim Repositions- 
man over. 

■ Nach jeder Reposition muss das 
Ergebnis radiologisch dokumentiert 
und die periphere Sensibilitat, Mo- 
torik und Durchblutung kontrolliert 
werden 



1.8 Polytrauma 

Definition 

Syndrom von mehrfachen Verletzungen 
mit definiertem Schweregrad (ISS >17) 
und konsekutiver systemischer Reak- 
tion, die zur Dysfunktion oder zum Ver- 
sagen von primar nicht verletzten Orga- 
nen oder Organsystemen mit vitaler 
Bedrohung fuhren konnen. 

■ Injury Severity Score (ISS) nach Baker 
(1987) 

Der ISS wird anhand der AlS-Werte 
(s. unten) bestimmt. Der Grad der 
Verletzungsschwere wird auf einer 
Skala von 1-6 fur 6 Korperregionen 
(Schadel und Hals - Gesicht - Thorax 
- Abdomen - Extremitaten - Weich- 
teile) bestimmt. Die Punkte der 3 
am schwersten betroffenen Regionen 
werden quadriert und ergeben addiert 
den ISS. Maximal sind 75 Punkte 
moglich. Wird eine Verletzung mit 
dem Schweregrad 6 bewertet, ist eine 
weitere Berechnung nicht no tig, und 
in den Akten wird der Maximalwert 
von 75 vermerkt. 

■ Abbreviated Injury Scale (AIS), letzte 
Revision 1990 



Der AIS bewertet jede Einzelverlet- 
zung mit einer Punktzahl von 1-6 
Punkten (leicht bis todlich): 
— 1= leicht 
™ 2= mafiig 
™ 3= ernst 

4= schwer 
™ 5= lebensbedrohlich 
™ 6= todlich 

Das Polytrauma ist zu unterscheiden 
von der Mehrfachverletzung ohne vitale 
Bedrohung oder der schweren, lebens- 
bedrohlichen Einzelverletzung (Ba- 
rytrauma). 

Anamnese 

O Zur optimalen Organisation des 
Schockraums und des Personals ist es 
wichtig, sich bereits vor Eintreffen des 
Patienten moglichst viele Informationen 
durch den Rettungsdienstzu beschaffen! 

Informationen wahrend des Transports 

■ Unfallart (Autounfall, Sturz, Explo- 
sion, Schussverletzung etc.) 

■ Zeitpunkt des voraussichtlichen Ein- 
treffens in der Klinik 

■ Verdachtsdiagnose der Hauptverlet- 
zung: Schadel-Hirn-Trauma, stumpfes 
Abdominaltrauma etc. (— » Informa- 
tion Traumaleader, Schockraumperso- 
nal, Neurochirurgen, Radiologen etc.) 

■ Anzahl der Patienten: Einzelverletzter, 
mehrere Verletzte (— » Ressourcen 
iiberdenken), Massenanfall 

(— > Katastrophenalarm) 

■ Spontanatmung/Patient intubiert und 
beatmet (— » Anasthesie beiziehen) 

■ Kreislauf stabil/instabil (— » Anasthesie 
beiziehen, Operationssaal informie- 
ren, Schockblut bereitstellen) 

■ Patient bei Bewusstsein/bewusstlos 
(— » Anasthesie beiziehen, Neuro- 
chirurgen informieren) 



26 



Kapitel 1 • Notfalle 



Bei den in D Tab. 1 .9 genannten Anga- 
ben besteht der Verdacht auf ein Poly- 
trauma. 

Informationen im Schockraum 
(durch Rettungsdienst und/oder 
Augenzeugen) 

■ Unfallzeitpunkt (Abschatzung der 
Dynamik bei Schock, Bewusstseins- 
storung) 



Unfallort (bei Unfall im Freien immer 
an Unterkuhlung denken) 
Unfallhergang so detailliert wie 
moglich (Abschatzung des Trauma- 
Impacts) 

Verlauf wahrend des Transportes 
(Atmung, Kreislauf, Bewusstseinszu- 
stand) 

Verabreichte Infusionen und Medi- 
kamente (Blutung durch Infusionen 



I Tab. 1.9. Verdacht auf ein Polytrauma aufgrund der Informationen durch den Rettungs 
dienst 



Unfallmechanismus 



Sturzaus>3m Hone 



ungs- 





ogliches Verletzungsmuster 



Wirbelfraktur, Beckenfraktur, Kalkaneusfraktur, 
Schadel-Hirn-Trauma 



Motorrad- oder 

Autounfall mit 

hohererGeschwin- 

digkeit und hoher 

Energieeinwirkung 

(Fahrzeugdefor- 

mierung) 



Frontal Schadel-Hirn-Trauma, Halswirbelsaulenverletzung, 

Pneumothorax, Herzkontusion, Rippenfraktur, 
Stern umfraktur, Aortenruptur, Leber- und Milzla- 
zeration, Harnblasenverletzung, Zwerchfellruptur, 
Hiiftluxation/-fraktur 

Seitlich Schadel-Hirn-Trauma, Halswirbelsaulenverletzung, 

Pneumothorax, Herzkontusion, Rippenfraktur, Ster- 
numfraktur, Aortenruptur, Leber-, Milz-, Nierenlaze- 
ration, Zwerchfellruptur 



Auffahrunfall 


Halswirbelsaulenverletzung 


Herausschleudern aus dem 
Fahrzeug 




Alle Verletzungsmuster moglich, hoherTrauma- 
Impact 


Tod eines Beifahrers 




Hoher Trauma-Impact 



FuBganger oder Radfahrer 
angefahren 



Schadel-Hirn-Trauma, Aortenruptur, Verletzungen 
der Abdominalorgane, Frakturen der unteren Extre- 
mitaten und des Beckens 



Einklemmung oderVerschuttung 



Halswirbelsaulenverletzung, Pneumothorax, 
Rippenfraktur, Sternumfraktur, Aortenruptur, Leber-, 
Milzlazeration, Unterkuhlung, Staub- und Rauch- 
gasinhalation 



Explosionsverletzungen 



Alle Verletzungsmuster moglich, Lungenruptur, 
Verbrennungen, Rauchgas- und Staubinhalation 



1.8- Polytrauma 



27 



1.8 



oder Katecholamine kompensiert, 
Bewusstseinszustand durch Medika- 
mente erklart?) 

■ Bekannte Nebenerkrankungen (insbe- 
sondere kardiopulmonale und neuro- 
logische Erkrankungen als zusatzliche 
Risikofaktoren) 

■ Allergien (Medikamente) 

■ Medikamente: Insbesondere Antiko- 
agulanzien (Gerinnungsstorung) und 
P-Blocker (maskieren Tachykardie bei 
Schockzustand) 

Die Organisation des Traumateams im 
Schockraum zeigt O Tab. 1 .1 0. 

Obligate Diagnostik 

O Zurqualitativen und zeitlichen 

Optimierung der Abklarung an fixem 

Schema festhalten und dieses ein- 

iiben. 



Phasen der Erstversorgung von 
Traumapatienten gemaft ATLS 

■ A = ALPHA: Lebensrettende Sofort- 
mafinahmen (ABCDE) (D Tab. 1.11) 

A: » airway und cervical spine 

protection« 
™ B: »breathing« 
™ C: »circulation« 

« D: »disability« (Neurostatus) 
— E: »environment« 

■ B = BRAVO: Dringliche Sofortmafi- 
nahmen (O Tab. 1.12) 

■ C = CHARLIE: Dringende obligate 
MaCnahmen (D Tab. 1 .1 3) 

■ D = DELTA: Komplettierung der Dia- 
gnostik 

O Umlagern des Patienten, Diagnostik 
undTherapie laufen im unten aufgefuhr- 
ten Schema Hand in Hand, weshalb allge- 
mein von Maftnahmen gesprochen wird. 



OTab. 1.10. Organ 


isation des Traumateams im Schockraum 


Fachperson 




Anzahl 


Funktion 


Chirurg/Unfallchin 
Notfallmediziner 


irg, 


1 


Traumaleader, fuhrt Triage durch und legt Behand- 
lungsdringlichkeit fest 


Orthopade 




1 


Beurteilt Riicken- und Extremitatenverletzungen 
(sofern nichtabgedeckt durch Unfallchirurg) 


Anasthesist 




1 


Beatmung, Herz-Kreislauf-Management, Analgesie 


Neurochirurg 




1 


Beurteilung von Schadel- und Ruckenmarkverlet- 
zungen 



Notfallpflegekraft 



Bereitstellung von Infusionen, Instrumentarium, 
Blutprodukten, Blutentnahmen, Warmeutensilien, 
Monitoring 



MTRA 



Thorax- und Beckenubersichts-R6. mit mobiler 
Rontgeneinheit im Schockraum 



Radiologe 



1 



Computertomographie 



Kurzfristig verfugbar: Urologe,Thoraxchirurg, GefaRchirurg, Ophtalmologe, Otholaryngologe, 
Kieferchirurg, OP-Personal. 



28 



Kapitel 1 • Notfalle 



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Kapitel 1 • Notfalle 



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32 



Kapitel 1 • Notfalle 



O B3: Biszum sicheren Ausschluss von 
Riickenverletzungen erfolgen samtliche 
Manipulationen am Patienten mittels 
Schaufelgriff mit mindestens 3 Personen 
unter dem Kommando des Anasthesis- 
ten, der wahrend der Manover die HWS 
stabilisiert. 

O B6: Bei Kreislaufinstabilitat und/ 
oder Beatmungsproblemen und ein- 
seitig fehlendem oder abgeschwach- 
tem Atemgerausch — > Ro.-Thorax nicht 
abwarten. Blinde Entlastung des 
Hamatopneumothorax durch Bulau- 
Drainage Charr32 auf der Seite mit 
abgeschwachtem Atemgerausch. In 
perakuter Situation Entlastung mittels 
kaliberstarker Braunule im 2. ICR medi- 
oklavikular. 

Bei Patienten mit Rippenfrakturen und 
notwendigem notfallmaftigem Eingriff 
in Intubationsnarkose wird auch ohne 
Nachweis eines Hamatopneumothorax 
eine Bulau-Drainage eingelegt! 

O Die in D Tab. 1 .1 1 und 1 .1 2 genann- 
ten MaBnahmen ALPHA und BRAVO 
werden bei alien polytraumatisierten 
Patienten durchgefuhrt. Nur wenn der 
Patient kreislauf- und pulmonal stabil 
ist, erfolgen die weiteren MaGnah- 
men. Bei Vorliegen eines schweren 
Thorax- und/oder Bauchtraumas und 
Kreislaufinstabilitat erfolgt ohne wei- 
tere Diagnostikdie Verlegung in den 
Operationssaal zur explorativen Tho- 
rakotomie/Laparotomie. 

Erganzende Diagnostik 

■ Verlaufssonographie: Bei stabilen 
Patienten wird vor Verlassen der 
Notaufnahme oder 4 h nach der 
ersten Unter suchung eine Verlaufs- 
sonographie des Abdomens durch- 
gefuhrt 



SofortmaBnahmen 

■ Flussigkeitssubstitution in Form von 
Ringer-Laktat, dosiert nach Blutdruck 
und Puis (Ziel: Normotension und 
Normokardie) 

■ Bei Verdacht auf Blutung — » Recht- 
zeitig Blutprodukte (Schockblut, 
Erythrozytenkonzentrate und FFP) 
bereitstellen (Schock ► Kap. 1.10) 

■ Analgesie: Morphin (2-5-mg-weise 
i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei sehr starken Schmerzen oder Un- 
ruhe ggf. Intubation erwagen 

■ 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - 
Sattigung >95%) 

■ Gerinnungskorrektur: Aktuelle Stan- 
dardtherapie mit FFP und Thrombo- 
zyten gemafi Labor; in naher Zukunft 
werden neue Techniken zunehmend 
Einfluss gewinnen (Rotem) 

Therapeutisches Vorgehen 

Der Traumaleader legt die Behandlungs- 
reihenfolge nach Dringlichkeit fest. 

Hochste Dringlichkeit (in der 
Regel sofortiger operativer Eingriff 
notwendig) 

■ Kreislaufinstabiler Patient mit stump - 
fern oder penetrierendem Thorax- 
trauma (► Kap. 1.11) — > notfallmaCige 
Thorakotomie 

■ Spannungspneumothorax — > Biilau- 
Drainage, evtl. zuvor Entlastung mit- 
tels Braunule 

■ Kreislaufinstabiler Patient mit stump - 
fern oder penetriertem Bauchtrauma 
(► Kap. 1.2) — » notfallmafiige Laparo- 
tomie 

■ Schadel-Hirn-Trauma mit intra- 
kranieller Blutung und drohender 
Einklemmung des Hirnstamms 
(►Kap. 1.9) 

■ Schwere Extremitatenverletzungen 



1.9 • Schadel-Him-Trauma 



33 



1.9 



Hohe Dringlichkeit (notfallmaftiger 
Eingriff notwendig) 

■ Kreislaufstabiler Patient mit Pfah- 
lungsverletzung — » Revisionsthorako- 
tomie oder Laparotomie 

■ Kreislaufstabiler Patient mit penetrie- 
rendem Abdominaltrauma — » Diag- 
nostische Laparoskopie, explorative 
Laparotomie 

■ Arterielle Blutung aus Extremitaten- 
arterie — » Operative GefaCrevision 
(►Kap.1.5) 

■ Durchblutungsstorung in verletzter 
Extremitat (► Kap. 1 .5) 

■ Hirnodem im Schadel-CT — » evtl. 
Hirndrucksonde 

■ Instabile Beckenfraktur — » Beckensta- 
bilisierung (► Kap. 22.1) 

■ Instabile Wirbelsaulenfraktur mit 
sensiblen oder motorischen Ausfallen 
(►Kap. 23.2) 

■ Offene Frakturen der Extremitaten 
(►Kap. 21, 22) 

Niedrige Dringlichkeit 

■ Geschlossene Extremitatenfrakturen 
(►Kap. 21, 22) 



KonservativeTherapie moglich 

■ Abdominaltrauma ► Kap. 1.2 

Milzruptur bei kreislaufstabilem 
Patienten 
' Leberruptur bei kreislaufstabilem 
Patienten 

O Die Uberwachung polytraumatisierter 
Patienten erfolgt in der Initialphase so- 
wohl bei konservativer Therapie als auch 
nach einer operativen Primarversorgung 
auf der Intensivpflegestation. 

1.9 Schadel-Hirn-Trauma 

Schwere Schadel-Hirn-Traumata 
(SHT) sind in 50% der Falle mit ande- 
ren Verletzungen kombiniert, polytrau- 
matisierte Patienten weisen in 65% ein 
SHT auf. Aus der Vielzahl von Patien- 
ten mit leichtem SHT mussen solche 
herausgefiltert werden, die im weiteren 
Verlauf moglicherweise Folgeschaden 
erleiden. 

■ Dies geschieht anhand der Glasgow 
Coma Scale (GCS; O Tab. 1.14). 



I Tab. 1 .1 4. Glasgow Coma Scale (GCS) zur Quantifizierung der Bewusstseinslage 
Augendffnen Punkte Verbale Antwort Punkte Motorische Reaktion 

Spontan 4 Orientiert 5 Befolgt Aufforderung 



AufAnruf 


3 


Desorientiert 


4 


Gezielte Schmerzreaktion 


5 


AufSchmerz 


2 


EinzelneWorte 


3 


Ungezielte Schmerz- 
reaktion 


4 


Keine 
Reaktion 


1 


Unverstandliche 
Laute 


2 


Beugereaktion auf Schmerz 


3 






Keine Reaktion 


1 


Streckreaktion auf Schmerz 


2 



Keine Reaktion 

Gewertet wird die beste Antwort, maximale Punktzahl 1 5. GCS <8 = Koma — > Intubation. 
GCS <9 = schweres SHT. GCS 9-1 2 = maBiges SHT. GCS 13-15 = leichtes SHT. 



34 



Kapitel 1 • Notfalle 



■ GCS-unabhangige Kriterien eines 
schweren SHT: 

™ Pupillendifferenz 

Hemisymptomatik 

Progrediente Verschlechterung des 

Neurostatus 
— Offenes SHT 
™ Liquorrho 

Kalottenimpressionsfraktur 

Anamnese 

Da Patienten mit schwerem SHT hau- 
fig bewusstlos, intubiert und beatmet 
in der Notaufnahme eintreffen, ist die 
Fremdanamnese zur Abschatzung des 
Trauma-Impacts und des moglichen 
Verletzungsmusters wichtig (Poly- 
trauma ► Kap. 1.8). 

■ Dauer einer evtl. Bewusstlosigkeit? 

■ Amnesie retrograd/anterograd? 

■ Sekundare Verschlechterung des 
Bewusstseinszustands (z. B. beim Epi- 
duralhamatom) wahrend des Trans- 
ports? 

Klinik 

■ Kardiopulmonaler Status 

Ein Schockzustand ist in erster 
Linie auf Begleitverletzungen 
zuruckzufuhren (Polytrauma 
► Kap. 1.8) 

Nur bei moribunden Patienten ist 
die Kreislaufinsuffizienz mogli- 
cherweise zentral bedingt 
Da der zerebrale Perfusionsdruck 
(CPP) durch den arteriellen 
Mitteldruck minus den intrakra- 
niellen Druck definiert wird, ist 
eine Stabilisierung des Kreislaufs 
auf normale bis leicht erhohte 
Blutdruckwerte (Mitteldruck 
>90 mm Hg) beim schweren SHT 
vordringlich 

■ Kurzneurostatus 

Glasgow Coma Scale (GCS) 



Pupillenmotorik (Isokorie, Reak- 

tion auf Licht?) 

Grobmotorik und Sensibilitat der 

Extremitaten 

■ Riss-Quetsch-Wunden 

Austritt von Blut, Liquor oder 
Hirnmasse (offenes SHT)? 

■ Schadeldeformitaten 

' Impressionsfraktur? Galeahama- 
tom? 

■ Monokel- oder Brillenhamatom 

Schadelbasisfraktur? Orbitaverlet- 
zung? 

■ Hamatotympanon, Austritt von 
Liquor und/oder Hirngewebe aus 
Nase oder Ohr 

™ Schadelbasisfraktur 

■ Verletzungen am Hals (Hamatome, 
Suffusionen) 

Verletzung der HalsgefaCe und der 
Wirbelsaule? 

Obligate Diagnostik 

■ CCT = Standarduntersuchung in 
der Akutsituation bei alien Patienten 
inkl.: 

Pathologischer Neurostatus 

Schadelfraktur (Kalotte, Basis oder 

Mittelgesicht) 

Ungeklarter Bewusstseinszustand, 

z. B. wegen Intubation 

O Der Verzicht auf eine computerto- 
mographische Abklarung bei schwe- 
rem SHT ist nur bei kardiopulmonaler 
Instabilitat statthaft. Bei unruhigen 
Patienten evtl. Sedierung mit kurz- 
wirkenden Sedativa - Midazolam 
(Dormicum 2-5 mg i.v.) - unter Anas- 
thesie-Stand-by notwendig (Cave 
Hypotonic und Hypoxie). 

Die diagnostischen Korrelate bei SHT 
(Klinik und CT) zeigt D Tab. 1 .1 5 im 
Uberblick. 



1.9 • Schadel-Him-Trauma 



35 



1.9 



I Tab. 1.15. Diagnostische MaRnahmen bei SHT 




Verletzung 


Anamnestischer und/oder klinischer 
Befund 


CT-Befund 


Leichtes SHT 
(commotio cerebri) 


- Bewusstlosigkeit <1 5 min 

- Amnesiefiirdas Unfallereignis 


- Keine pathologischen 
Befunde 


Mittleres SHT 


- Bewusstlosigkeit meist >1 h 

- Amnesie fur das Unfallereignis 


- Frische Kontusions- 
herde 


Hirnodem 


- SekundareVerschlechterungdes 
Bewusstseinzustands 


- Schmale Ventrikel 
und basaleZisterne 


Epiduralhamatom 


- Haufig sekundareVerschlechterung 
des Bewusstseinszustands 

- Ipsilaterale Pupillendilatation 
ohne Reaktion auf Licht und ggf. 
kontralaterale neurologische Aus- 
falle bis Hemiparese 


- Bikonvexe hyperdense 
Raumforderung 

- Einengung der 
Ventrikel 

- Mittellinienshift 


Subduralhamatom 
akut 


- Andauernde Bewusstlosigkeit und 
gleichseitige dilatierte und lichtstarre 
Pupille 

- kontralaterale neurologische Ausfalle 
bis Hemiparese 


- Sichelformige, 
hyperdense Raum- 
forderung 


Subduralhamatom 
chronisch 


- Kopfschmerzen 

- Bewusstseinstriibung 

- Neurologische Ausfalle 


- Sichelformige 
hypodense Lasion, 
ggf. Spiegel 


Subarachnoidale 
Hamorrhagie 


- Kopfschmerzen 

- Meningismus 


- Hyperdense Areale 
entlang der Hirn- 
oberflache 



Radiolgische Abklarung der Halswirbel- 
saule inkl. zervikothorakalem Ubergang 
bei alien bewusstseinsgetrubten Patien- 
ten vorzugsweise im Rahmen des CCT. 
Konventionelle Abklarung der HWS 
in 2 Ebenen bei neurologisch unauffalli- 
gen Patienten mit SHT und/oder Na- 
ckenschmerzen. 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP, 
Harnstoff, Kreatinin, INR, PTT, 
ABGA (Cave p0 2 <60 mm Hg) 



■ R6. -Thorax a. -p.: Ausschluss eines 
Pneumo- oder Hamatothorax, Grob- 
beurteilung des Mediastinums (Me- 
diastinalverbreiterung bei Blutung; 
Thoraxtrauma ► Kap. 1 .1 1 ) 

■ Abdomensonographie: Ausschluss 
einer intraabdominellen Blutung 
(►Kap. 1.2) 

SofortmaBnahmen 

■ Stabilisierung des Halses mit hartem 
Halskragen, bis eine Verletzung der 
HWS sicher ausgeschlossen ist 



36 



Kapitel 1 • Notfalle 



Hypotension (systolischer Blutdruck 
<90 mm Hg) und Hypoxie (p0 2 
<60 mm Hg bzw. Sauerstoffsattigung 
<90%) mussen vermieden bzw. so 
rasch wie moglich therapiert werden 
Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat, wenn Patient kreislaufinstabil, 
Infusionsmenge entsprechend stei- 
gern, zusatzlich Kreislauf ggf. mit Ka- 
techolaminen stutzen und hohen Per- 
fusionsdruck (arteriellen Mitteldruck 
>90 mm Hg) anstreben. Bei Verdacht 
auf Blutung — » Rechtzeitig Blutpro- 
dukte (Erythrozytenkonzentrate und 
FFP) bereitstellen. 

2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - 
Sattigung >95%) 

Bei kompromittierter Gerinnung ist 
die Substitution von FFP und ggf. 
Thrombozytenkonzentraten vor- 
dringlich. Wenn technisch moglich 
— » Monitorisierung der Gerinnung 
(Rotem) und Gabe von spezifischen 
Gerinnungsprodukten: Fibrinogen 
(HaemocomplettanHS), Prothrom- 
binkomplex (Beriplex) 
Schwere Begleitverletzungen mittels 
Ro.-Thorax und Abdomensonogra- 
phie ausschliefien 
Ggf. Blutungsquelle suchen 
Intubation bei GCS <8 



lust, starken Kopfschmerzen, fokalen 
neurologischen Ausfallen oder GCS 
<14 mussen notfallmafiig zugewiesen, 
mittels CT abgeklart und im Zweifels- 
fall mindestens 24 h stationar iiber- 
wacht werden. 

Riss-Quetsch-Wunde 

■ Gesicht: 

Moglichst Wundversorgung in- 
nerhalb von 6 h, aus kosmetischen 
Griinden sollten auch Wunden 
>6 h noch primar versorgt werden 
Wundversorgung mit sehr sparsa- 
mem Debridement in LA, Ausspu- 
len der Wunde mit Ringer-Laktat 
Dunnes Nahtmaterial (5-0) oder 
evtl. intrakutanes Nahtmaterial ver- 
wenden, Faden Ziehen nach 5 Tagen 

■ Schadel: 

Wundversorgung innerhalb von 

6 h mit Debridement von nekroti- 

schen Hautrandern in LA 

Ausspiilen der Wunde 
' Priifen der Schadelkalotte auf 

Impressionen 
' Wundversorgung mit durchgrei- 

fender Naht (2-0, 3-0), Faden 

Ziehen nach 7 Tagen 

■ Antibiotikatherapie, z. B. Amoxicillin/ 
Clavulansaure (Augmentan, Clavamox, 
Augmentin 2x1 g/d p.o. fur 5 Tage) bei 
stark verschmutzten Wunden >6 h 



Therapeutisches Vorgehen 
O Die folgenden Behandlungsempfeh- 
lungen beziehen sich nurauf das isolierte 
SHT. Bei lebensbedrohlichen Begleitver- 
letzungen mussen Behandlungsdringlich- 
keiten durch den Traumaleader festgelegt 
werden (Polytrauma ► Kap. 1.8). 

Allgemeines 

■ Patienten mit Kallottenfraktur, Amne- 
sic anamnestischem Bewusstseinsver- 



Geschlossene Schadelfraktur 

■ Stationare Uberwachung fur 24 h 

Schadelbasisfraktur 

■ Keine Antibiotikaprophylaxe! 

■ Kein Stoppen der Liquorrho mittels 
Nasen- oder Ohrtamponade! 

■ Liquorrho iiber die Laterobasis sistiert 
praktisch immer spontan 

■ Bei Liquorrho >7 Tage — » Operative 
Therapie 



1.10 -Schiock 



37 



1.10 



Impressionsfraktur 

■ Operative Elevation der Fragmente 
erwagen bei Impression > Kallotten- 
breite 

Leichtes SHT 

■ Uberwachung zu Hause fur mindes- 
tens 24 h 

■ Sofortige Wiedervorstellung bei: 

Zunehmendem Schwindel und/ 
oder Schlafrigkeit 
Anhaltenden Kopfschmerzen 

• Anhaltender Ubelkeit und Erbre- 
chen 

Auftreten von Doppelbildern 

O Absolutes Alkoholverbot! 

Mittleres SHT 

■ Stationare Uberwachung fur mindes- 
tens 24 h 

O Folgende Alarmsymptome als Zei- 
chen einer drohenden Einklemmung bei 
Patienten mit SHT mussen unverzuglich 
durch einen Neurochirugen beurteilt 
und therapiert werden: 

■ Progrediente Bewusstseinseintrubung 

■ Hemisyndrom 

■ Anisokorie 

■ Streckkrampfe 

Hirnodem 

■ Bei drohender Einklemmung des 
Mittelhirns durch ein Hirnodem sind 
unter intensivmedizinischer Uberwa- 
chung folgende MaCnahmen moglich: 

1 Hyperventilation 

• Anhebung des onkotischen 
Drucks des Serums durch Gabe 
von Mannitol (Mannitol, Mannit) 
Anhebung des mittleren Blut- 
drucks 

15-30° Hochlagerung des Ober- 
korpers 



Epiduralhamatom 

■ Chirurgische Hamatomevakuation bei 
verdrangender Raumforderung 

Subduralhamatom 

■ Chirurgische Hamatomevakuation bei 
verdrangender Raumforderung 

Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
^ Epileptische Anfalle 

Neurologische Ausfalle (Sprach- 
storungen, Lahmungen, Gedacht- 
nisstorungen, Gleichgewichtssto- 
rungen) 

^ Liquorrho 

Storungen des Hormon-, Salz- 
und Wasserhaushalts 
1 Posttraumatisch vegetativer Zustand 

™ Exitus 

Postoperative MaBnahmen 

■ Uberwachung auf der Intensivpflege- 
station 

■ Kontinuierliches ICP- Monitoring mit- 
tels Hirndrucksonde, wenn GCS <9 

■ Kreislaufunterstutzung mit 
Katecholaminen 

■ Prophylaxe bzw Therapie des Hirn- 
odems 

■ Bei Verschlechterung — » CCT 

i.io Schock 

Definition 

Verminderte Blutzirkulation, die zu einer 
Gewebehypoxie und durch anaeroben 
Stoffwechsel zu metabolischen Storungen 
fuhrt. 

Dieser Zustand kann durch absoluten 
Volumenmangel (Blutverlust, Wasser- 



38 



Kapitel 1 • Notfalle 



verlust durch Diarrho oder Erbrechen), 
relativen Volumenmangel (Versagen der 
peripheren Kreislaufregulation mit 
Weitstellung der Kapazitatsgefafie) oder 
durch ein Pumpversagen des Herzens 
verursacht werden. Unabhangig von der 
Ursache fuhren die hormonellen und 
metabolischen Veranderungen unbe- 
handelt zu einem zunehmenden Kreis- 
laufversagen mit zusatzlichem Fliissig- 
keitsverlust in den 3. Raum und 
schliefilich zum Exitus. 

Anamnese 

Schock durch Blutung 
(hamorhagischer Schock) 

■ Trauma 

■ Hamatemesis (weist auf eine Blutung 
im oberen GI-Trakt hin) 

■ Melana (kann ihre Ursache im ganzen 
GI-Trakt haben) 

■ Oberbauchschmerzen (Ulkusleiden?) 
in den Rucken ausstrahlend (Aor- 
tenaneurysma?) 

■ Bekanntes Ulkusleiden: Ulcus ventri- 
culi, haufiger Ulcus duodeni? 

■ Nichtsteroidale Antiphlogistika oder 
Steroide als Dauertherapie: Ulkuslei- 
den? 

■ Bekannte Lebererkrankung: Zirrhose 
— » Osophagusvarizen? 

■ Sturz innerhalb der letzten Wochen: 
Sekundare Milzruptur? 

■ Gefafierkrankungen: Aneurysma? 

■ Vorausgegangene Op: Nachblutung? 

Schock durch Obstruktion 

■ Spannungspneumothorax 

■ Lungenembolie 

■ Perikardtamponade 

Schock durch Flussigkeitsverlust 
(hypovolamischer Schock) 

■ Erbrechen und Diarrho (z. B. Salmo- 
nellose, Cholera etc.) 



■ Vorausgegangene Op (z. B. Kolektomie, 
Ileostomie) 

Schock durch Allergie 
(allergischer Schock) 

■ Medikamente 

■ Nahrungsmittel (z. B. Erdniisse, Sesam) 

■ Insektenstich 

Schock durch Bakteriamie 
(septischer Schock) 

■ Pyelonephritis: Flankenschmerzen? 

■ Kathetersepsis: Venenverweilsystem 
(z. B. zentrale Venenkatheter, Port-a- 
cath)? 

■ Vorausgegangene Op (Peritonitis, 
Abszess, infizierte Prothese?) 

Schock durch Herzinsuffizienz 
(kardiogener Schock) 

■ Brustschmerzen: Myokardinfarkt? 

■ Atemabhangige Brustschmerzen und 
Dyspnoe: Lungenembolie? 

■ Bekannte Herzinsuffizienz? 

Klinik 

Hypovolamischer und Blutungs- 
schock 

■ Bewusstseinsstorung, Agitation 

■ Atemfrequenz T (respiratorische 
Kompensation der Azidose) 

■ Feucht-kuhle, blasse Haut, kuhle 
Extremitaten 

■ Hypotonic 

■ Tachykardie, evtl. relative Bradykar- 
die, »weiche« Pulsqualitat 

■ OHgo-/Anurie 

Eine Bradykardie schlieBt einen 
Schock nichtaus! 

Junge Patienten vermogen einen akuten 
Blutverlust gut zu kompensieren, um 
dann nach Ausschopfung der Reserven 
sehr schnell in einen bedrohlichen 
Zustand zu gleiten! 



1.10 -Schiock 



39 



1.10 



Allergischer Schock 

■ Urtikaria 

■ Schwindel, Kopfschmerzen, Flush- 
Symptomatik 

■ Broncho spasmus 

■ Warme Peripherie 

■ Evtl. Tachykardie und Hypotonic 
(Pulsqualitat?) 

Septischer Schock 

■ Hyperdyname Form: Warme trockene 
Haut, rosiges Aussehen, Blutdruck 
leicht i 

■ Hypodyname Form: Zeichen des hy- 
povolamischen Schocks, aber warme 
Peripherie 

Kardiogener Schock/obstruktiver 
Schock 

■ Gestaute Halsvenen: evtl. Sonogra- 
phic V. cava inferior oder V. jugularis 
interna 

■ Feuchte basalbetonte Rasselgerausche 

■ Kiihle, feuchte Haut 

O Definition des instabilen Kreislaufs: 
Ein instabiler Kreislauf besteht dann, 
wenn sich der Schockzustand nicht durch 
eine begrenzte Fliissigkeits- und/oder 
Medikamentengabe dauerhaft stabi- 
lisieren lasst. 1st dieser Zustand durch 
eine Hamorrhagie bedingt und durch 
max. 6 Erythrozytenkonzentrate nicht 
beherrschbar, besteht ein absolut dring- 
licher chirurgischer Notfall. 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: 

— Blutbild, Elektrolyte, CRP, Harn- 
stoff, Kreatinin, INR, PTT, CRP, 
Glukose, ABGA, BNP (»B-type 
natriuretic peptide«), Troponin bei 
Verdacht auf kardiogenen Schock, 
Testblut bei hamorrhagischem 
Schock 



Blutkulturen bei Verdacht auf 
septischen Schock 
Urinstatus: Urosepsis? 

O Ein normaler oder leicht erniedrigter 
Hb-Wert schlieftt eine massive Blu- 
tung nicht aus. Der Hb-Abfall tritt erst 
nach korpereigener Fliissigkeitsum- 
verteilung bzw. nach Dilution des 
verbliebenen intravasalen Bluts durch 
Infusionen auf! 

■ EKG: Myokardiale Ischamie? Herz- 
rhythmusstorungen? 

■ Abdomensonographie zum Aus- 
schluss von freier Fliissigkeit (post- 
operative Nachblutung? rupturiertes 
Aneurysma?) und Harnstauung (Uro- 
sepsis?) 

■ CT abdominopelvin bei vorausge- 
gangener Op (Nachblutung, Abszess, 
Anastomoseninsuffizienz) oder Zei- 
chen des akuten Abdomens (Hohlor- 
ganperforation? ► Kap. 1.2) 

■ CT thorakal bei Verdacht auf Lungen- 
embolie 

■ Angiographic mit evtl. Embolisation, 
z. B. bei retroperitonealer Blutung 

■ Endoskopie bei Verdacht auf Gastro- 
intestinalblutung 

Gastroskopie immer vor Kolo- 
skopie zum Ausschluss und zur 
Therapie einer oberen Gastrointes- 
tinalblutung (Ulcus duodeni, ero- 
sive Gastritis, Osophagusvarizen, 
Osophagitis) 

Koloskopie zur Lokalisation oder 
zum Ausschluss einer Blutung aus 
Tumor, Divertikel oder Angiodys- 
plasie 

Erganzende Diagnostik 

■ Doppelballonendoskopie 

■ Kapselendoskopie: Nur als elek- 
tive Untersuchung bei vermuteter 



40 



Kapitel 1 • Notfalle 



Blutungsquelle im Dunndarm 
geeignet 

■ Enteroskopie: Endoskopie des Dunn- 
darms iiber operative Enterotomie 
(auch im Notfall moglich) 

SofortmaBnahmen 

■ Mit Ausnahme des kardiogenen 
Schocks werden alle Formen mit 
intravenoser Fliissigkeits substitution 
und Trendelenburg-Lagerung thera- 
piert 

■ 2 grofilumige periphere Venenzugange 
legen 

■ Flussigkeitssubstitution in Form von 
Ringer-Laktat oder Plasmaexpander 

z. B. Hydroxyethylstarke (HAES, 

Voluven500-1000ml) 

Wenn Patient weiterhin kreislauf- 

instabil, Infusionsmenge entspre- 

chend steigern 

Bei Verdacht auf Blutung — » Zu- 

satzlich Erythrozytenkonzentrate 

verabreichen 

■ Bei kompromittierter Gerinnung zu- 
satzlich FFP und ggf. Thrombozyten- 
konzentrate infundieren 

Wenn technisch moglich — » Mo- 
nitoring der Gerinnungsparame- 
ter und spezifische Gabe von Fi- 
brinogen (Haemocomplettan HS) 
und Prothrombinkomplex (Beri- 
plex) bzw. einzelner Gerinnungs- 
faktoren 

O Bei aktiver Blutung und/oder persis- 
tierender Kreislaufinstabilitat — > notfall- 
maGige Operation! 

O Beim lebensbedrohlichen hamorrha- 
gischen Schock nicht zuwarten, bis Ery- 
throzytenkonzentrate ausgetestet sind, 
sondern ungetestetes Universalspender- 
blut BlutgruppeO/Rhesus negativ 
(= Schockblut) verabreichen! 



■ Bei allergischem und septischem 
Schock Kreislauf mit Katecholaminen 
[Noradrenalin (Arterenol, Noradrena- 
line stutzen. 

■ Bei allergischem Schock 

Hydrokortison (Hydrocortison, 
Solucortef 200-500 mg) oder 
Methylprednisolon (Urbason, 
Solu-Medrol 200-500 mg in Kurz- 
infusion) 

Adrenalin i.v (1 mg/1 ml mit 9 ml 
NaCl verdiinnen, langsam 0,1-0,2- 
mg-weise i.v) 

H l -Blocker Clemastil (Tavegyl 
4 mg i.v) oder Dimetinden (Fe- 
nistil 4 mg i.v.) und H 2 -Blocker 
Ranitidin (Sostril, Ulsal, Zantic 
50 mg langsam i.v.) 

■ Hochlagern des Oberkorpers bei 
Patienten mit kardiogenem Schock, 
Sauerstoffgabe iiber Maske, sub- 
linguals Nitroglycerinpraparat 
(Nitrolingual — » Vorlastsenkung, Cave: 
Hypotonic) und forcierte Diurese mit 
Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid 
(Lasix 20-40 mg i.v), Cave: Hypo- 
kaliamie 

■ Parallel zur symptomatischen The- 
rapie mussen die Ursachen fur den 
Schock gesucht und kausal therapiert 
werden 

© Bei hamorhagischem Schock, z. B. 
wegen eineroberen Gastrointestinal- 
blutung, hat es sich empirisch bewahrt, 
die endoskopischen Blutstillungsversu- 
che zu beenden und zu operieren, wenn 
sich mit 6 Erythrozytenkonzentraten 
Kreislauf und/oder Hb-Wert nicht stabi- 
lisieren lassen. 



1.11 •Thoraxtrauma 



41 



1.11 



i.ii Thoraxtrauma 



■ Stumpfe Thoraxtraumata sind in 
Westeuropa wesentlich haufiger als 
penetrierende und meist Folge von 
Verkehrsunfallen, seltener von Ar- 
beits- oder Sportunfallen 

■ Bei Patienten mit Polytrauma ist 
der Thorax in 80% mitbeteiligt und 
seine Verletzung in 25% die Todes- 
ursache 

■ Schwere Thoraxtraumata sind haufig 
kombiniert mit anderen Verletzungen, 
insbesondere Polytrauma (► Kap. 1.8), 
stumpfem Bauchtrauma (► Kap. 1.2) 
undSHT(*-Kap.1.9) 

■ Wesentlich haufiger als lebensbedroh- 
liche Thoraxtraumata mit Organver- 
letzungen sind Bagatellverletzungen 
mit isolierter Thoraxkontusion mit 
oder ohne Rippenfraktur 

Anamnese 

■ Der lokale Schmerz steht bei Bagatell- 
verletzungen im Vordergrund 

■ Dyspnoe: Zeichen eines relevanten 
Thoraxtraumas 

■ Um beim schweren isolierten Tho- 
raxtrauma oder dem Polytrauma den 
Schockraum moglichst effizient zu 



organisieren, ist es wichtig, bereits 
vor Eintreffen des Patienten in der 
Klinik viele Informationen durch 
den Rettungsdienst zu erhalten 
(►Kap. 1.8) 

O Bei unklarem Unfallhergang, Stich- 
oder Schussverletzung Rechtsmedizin 
beiziehen (CH) und Verletzungen mit- 
tels Fotos dokumentieren, bei Einwilli- 
gung des Patienten Polizei informieren 
(D). Verletzungsanzeige an das zustan- 
dige Kommissariat des Wohnbe- 
zirks(A). 

Klinik und obligate Diagnostik 

Der diagnostische Algorithmus beim 
Patienten mit schweren Thoraxverlet- 
zungen ist in O Tab. 1 .1 6-1 .1 9 darge- 
stellt. 

Erganzende Diagnostik 

■ Gastrografinschluck bei Verdacht auf 
Osophaguslasion 

■ Bronchoskopie bei Verdacht auf Tra- 
cheal- oder Bronchuslasion 

■ Echokardiographie bei Verdacht auf 
Herzbeuteltamponade 



O Tab. 1 .1 6. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Thoraxverletzungen 
- Phase A = ALPHA: Lebensrettende SofortmaRnahmen (► Kap. 1.8 »Polytrauma«) 


Punkt 


Maftnahme 


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Atemwege kontrollieren, HWS schienen 


AB 


Atmung und Ventilation 


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Kreislauf 


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GCS und Pupillenmotorik prufen — > SHT (► Kap. 1 .9) 


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Patient entkleiden 



42 



Kapitel 1 • Notfalle 





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44 



Kapitel 1 • Notfalle 



OTab. 1.18. Mogliche Begleitverletzungen bei Ro.-Thoraxbefund 


Ro.-Thoraxbef u nd 


Mogliche Begleitverletzungen 


Rippenfraktur 


- Pneumothorax 

- Lungenkontusion 


Fraktur der Rippen 1 -3, Sternoklaviku- 
larluxation 


- Verletzung groRer thorakaler GefaRe 

- Verletzung der Luftwege 


Fraktur der Rippen 9-1 2 


- Verletzung der parenchymatosen Abdomi- 
nalorgane: 

- Leberverletzung (► Kap. 10.2) 

- Milzverletzung (►Kap. 13.1) 


>2 Rippenfrakturen in >2 verschiedenen 
Lokalisationen 


- Lungenkontusion 

- Instabiler Thorax 


Skapulafraktur 


- Verletzung groBer thorakaler GefaGe 

- Lungenkontusion 

- Plexuslasion 


Sternumfraktur 


- Herzkontusion (► Kap. 1.11) 


Mediastinalverbreiterung 


- Sternumfraktur 

- Verletzung groBer thorakaler GefaRe 

- Verletzung der Brustwirbelsaule (► Kap. 23.2) 


Persistierender Pneumothorax und Luft- 
fistel nach Bulau-Drainageneinlage 


- Bronchusverletzung 


Luft im Mediastinum 


- Osophagusverletzung 

- Bronchus- und Trachealverletzung 


Umschriebene Luft-Flussigkeits-Formati- 
on im Thorax 


- Zwerchfellruptur 



D Tab. 1 .1 9. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Thoraxverletzungen 
- Phase C = CHARLIE: Dringende obligate MaBnahmen (► Kap. 1 .8) 



■ 



Punkt 


Maftnahme 


Befund 


Procedere 


Dringlichkeit 


CI 


Harnblasen- 
dauerkatheter 








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Thorax-CT 


Indikation: 


Ggf. 


Hoch 




(Patient kreis- 


- PenetrierendeThoraxverletzung 


Thorako- 






laufstabil) 


- Luft im Mediastinum (Trachea-, 
Bronchus-, Osophagusverletzung?) 

- Verbreiterung des Mediastinums 
(Verletzung der groRen thoraka- 
len GefaBe?) 

- Verdachtauf Zwerchfellruptur 

- Lungenkontusion 

- Hamatothorax >500 ml 

- Blutung Ciber Bulau-Drainage 
>100ml/himVerlauf 


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1.11 'Thoraxtrauma 



45 



1.11 



SofortmaBnahmen 

■ Atemwege freihalten, ggf. Hindernisse 
entfernen 

■ Intubation und Beatmung bei respira- 
torischer Insuffizienz oder Erschopfung 

O Ein Patient mit (Spannungs-) Pneumo- 
thorax kann sich bei fehlender Bulau-Drai- 
nage und Uberdruckbeatmung innerhalb 
kiirzester Zeit dramatisch verschlechtern! 

■ Bei Schwierigkeiten mit der Intuba- 
tion zur Sicherung der Atemwege 
Konikotomie oder Tracheotomie in 
Erwagung Ziehen 

■ Intravenoser Zugang und Flussigkeits- 
substitution in Form von Ringer-Laktat 

' Wenn Patient instabil, Infusions - 
menge entsprechend steigern 
Bei Verdacht auf Blutung — » Friih- 
zeitig Blutprodukte (Erythrozyten- 
konzentrate und FFP) bereitstellen 

■ Analgesie: Morphin (2-5-mg-weise 
i.v., Intervall >15 min) 

■ Oberkorperhochlagerung 

■ Bei einseitig abgeschwachtem 
oder fehlendem Atemgerausch 
und kreislaufinstabilem Patienten 
— » Biilau-Drainage Charr 32 auf 
der Seite mit dem pathologischen 
Atemgerausch einlegen, ohne R6.- 
Thorax abzuwarten 

■ In perakuten Fallen kann ein Span- 
nungspneumothorax auch mit einer 
kaliberstarken Brauniile im 2. ICR 
in der Medioklavikularlinie entlastet 
werden 

■ Luftdichter Verschluss einer offenen 
Thoraxwunde (»sucking wound«) 

Therapeutisches Vorgehen 

Knocherne Verletzungen 

Sternumfraktur 

■ Immer Ausdruck einer massiven Ge- 
walteinwirkung 



O 20% der Patienten mit Sternumfraktur 
erleiden zusatzliche Thoraxverletzungen 
(v. a. Herzkontusion) -» Patienten statio- 
nar uberwachen! 

Rippenfrakturen 

■ Selten: Rippe 1-3 (Schutz durch 
Schultergurtel), dann aber Ausdruck 
massiver Gewalteinwirkung; Begleit- 
verletzungen der A. und V. subclavia, 
des Nervenplexus, der Aorta und der 
Trachea haufig 

■ Haufig: Rippenfrakturen 9-12 mit 
moglichen Begleitverletzungen der 
Leber und Milz 

Therapie 

Grofizugige Analgesie 
(► Kap.28.1), evtl. Interkostal- 
block oder PDA 

Pneumonieprophylaxe mit Physio- 
therapie und Atemgymnastik 
Klinische und radiologische 
Kontrolle nach 3-5 Tagen 
' Biilau-Drainage bei Pneumo- oder 
Hamatothorax sowie bei geplanter 
Op in Intubationsnarkose 

Hamato-/Pneumothorax 

■ Mantelpneumothorax <2 Querfinger 
und keine Intubationsnarkose mit 
Uberdruckbeatmung geplant — » 
Konservative stationare Behandlung 
mit Verlaufsthoraxrontgenbild am 
Folgetag 

■ In alien anderen Fallen eines Ha- 
mato-/Pneumothorax Einlage einer 
Biilau-Drainage 

■ Offener Pneumothorax und Span- 
nungspneumothorax sind akut lebens- 
bedrohlich —> Mediastinalshift fiihrt 
zu Verminderung des Blutruckstroms 
und Lungenkompression und muss 
sofort mittels Biilau-Drainage entlas- 
tet werden 



46 



Kapitel 1 • Notfalle 



■ Kreislaufkontrollen, Volumen- und 
evtl. Erythrozytenersatz beim Hama- 
tothorax 

■ Notfallmafiige Thorakotomie, wenn 
initialer Blutverlust >1500 ml oder 
>300 ml/h in den nachsten 3 h 

Bulau-Drainageneinlage 

■ Grofizugige Desinfektion der Tho- 
raxwand vom Sternum bis zum 
Rucken, von der Axilla bis zur 
Beckenschaufel 

■ Sterile Abdeckung nach dorsal und 
kaudal, Mamille als Referenzpunkt 
bleibt frei 

■ Lokalanasthesie mit Mepivacain 
(Scandicain, Mepinaest 1% 40 ml) 
1-2 cm distal der Mamille in der mitt- 
leren Axillarlinie und von dort nach 
kranial facherformig. Neue Punktion 
auf Mamillenhohe senkrecht zur Tho- 
raxwand unter Aspiration 

■ Wenn Luft oder Erguss aspiriert wird, 
Zuruckziehen der Nadel, bis diese 
auCerhalb der Pleura liegt; facherfor- 
mige Infiltration 

■ Kurze quere Hautinzision in der mitt- 
leren Axillarlinie, ca. 1-2 cm distal der 
Mamille 

■ Stumpfe Tunnellierung nach kranial 
mit grober Klemme (z. B. Crawford) 
und Eroffnung des Thoraxraums im 
4. ICR am Rippenob errand 

■ Erweiterung des Zugangs durch kraf- 
tiges Spreizen der Klemme, sodass ein 
Finger in den Thoraxraum zur Pal- 
pation und Losung von Adhasionen 
eingebracht werden kann 

■ Mit der Klemme wird die Drainage 
bei Hamatothorax nach unten/dorsal 
(Charr 32), bei Pneumothorax und 
Erguss nach oben/ventral (Charr 24) 
eingefuhrt und mit Naht fixiert 

■ Konnektion mit dem Ableitungssys- 
tem, Sog 15-20 cm H 2 



Mogliche Begleitverletzungen beim 
Thoraxtrauma 

Herzkontusion 

■ Herzrhythmusstorungen im EKG 

■ Evtl. Anstieg Troponin und CK-MB 

■ Therapie: Intensivmedizinische Uber- 
wachung fur 24 h 

Penetrierende Herzverletzung (selten) 

■ 80% letal vor Eintreffen in der Not- 
aufnahme 

■ Therapie: Notfallthorakotomie 

Herzbeuteltamponade 

■ Durch penetrierende Myokardlasion, 
Verletzung der Koronararterien oder 
Perikardlasion 

■ Klinik der oberen Einflusstauung 
(gestaute Halsvenen, abgeschwachte 
Herztone, Hypotonic und Tachy- 
kardie) 

■ Diagnosesicherung in leichten Fallen 
durch Echokardiographie und Sono- 
graphic 

■ Therapie: Perikardpunktion als 
SofortmaCnahme, Notfallthorako- 
tomie 

Thorakale Aortenruptur 

■ Meist durch Dezelerationstrauma 
bedingt (Autoauffahrunfall, Sturz aus 
grofier Hohe) oder durch massive 
Thoraxkompression 

■ Wenn komplett — » Exitus 

■ Wenn inkomplett und Bildung eines 
Aneurysma spurium — > Uberleben 
moglich 

■ Klinisch: Rucken- und Schulter- 
schmerzen 

■ Radiologisch: Verbreiterung des Me- 
diastinums und Hamatom bzw aktive 
Blutung im CT 

■ Therapie: Thorakotomie und Aor- 
tennaht oder endovaskulares Stent- 
Verfahren 



1.11 •Thoraxtrauma 



47 



1.11 



Verletzung von Trachea und Bronchus 

■ Klinisch: Dyspnoe 

■ Radiologisch: Mediastinalemphysem, 
persistierender Pneumothorax 

■ Bronchoskopie zur Lokalisationsdiag- 
nostik und Diagnosesicherung 

■ Therapie: 

Konservative Therapie — » Bulau- 

Drainage und antibiotische Ab- 

schirmung 

Operative Therapie bei Bronchus- 

abriss oder grofien Lasionen — » 

Ubernahung, Lappenresektion 

oder Bronchusreanastomosierung 

Osophagusruptur 

■ Durch stumpfes oder penetrierendes 
Trauma und iatrogen (Endoskopie, 
Stent, Magensonde) 

■ Klinisch: Pleuraerguss, Infektsitua- 
tion, Sepsis 

■ Radiologisch: Mediastinalemphysem, 
Pleuraempyem, Mediastinitis 

■ Therapie: 

Konservative Therapie — » Magen- 
sonde, Pleuradrainage, intestinale 
Dekontamination [PTV = Poly- 
myxin + Tobramycin + Vancomy- 
cin 4xl/d p.o. und Amphotericin B 
(Amphomoronal, Amphotericin B 
4xl/d p.o.)] und systemische 
Abschirmung mit Breitspektrum- 
antibiotika [Imipenem (Zienam, 
Tienam 4x500 mg/d i.v) ] bei fri- 
schen, kleinen, gut durchbluteten 
Lasionen 

Operative Therapie: Ubernahung 
der Lasion oder Osophagektomie 
bei grofieren, alteren Lasionen 
sowie Komplikationen wie Sepsis 
und Mediastinitis 

Zwerchfellruptur 

■ Meist linksseitig und kombiniert mit 
Milzruptur 



■ Klinisch: Hamorrhagischer Schock 
und/oder akutes Abdomen 

■ Radiologisch: Intestinale Hohl- 
organe mit Spiegelbildung im 
Thorax 

■ Diagnosesicherung mittels Computer- 
tomographie 

■ Therapie: Operative Sanierung uber 
Laparotomie immer indiziert 

Preoperative Vorbereitungen 
(Thorakotomie) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor 
Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Op-Ausmafi erst wahrend der 
Op absehbar (lokale Blutstillung, 
Lobektomie, Pneumonektomie) 
Bronchusstumpfinsuffizienz 
Persistierende Luftfistelung 
Nervenverletzungen (N. phrenicus 
und N. laryngeus recurrens) 
™ Exitus 

■ Op-Anmeldung 

Op-Lagerung: Halbseitenlage 
™ Doppellumentubus 

Harnblasendauerkatheter 
Evtl. Cellsaver 

Postoperative MaBnahmen 

■ Intensivmedizinische Uberwa- 
chung 

■ Korrektur von Hypovolamie und 
Gerinnung 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisanalge- 
sie mit Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie — » Pa- 
racetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 



48 



Kapitel 1 • Notfalle 



Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v.), Intervall 
>15min 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) nach Stabilisierung der 
Gerinnung 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc, 
20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 

■ Biilau-Drainagen mit Sog 

15-20 cm H 2 bei Thorakotomie und 
Lobektomie, 5 cm H 2 bei Pneumo- 
nektomie; Drainagezug bei Sekret- 
menge <150ml/d 

■ Ro.-Thoraxkontrollen unmittelbar 
postoperativ und nach Drainageent- 
fernung 

■ Kost und Mobilisation abhangig von 
den Begleitverletzungen 

1.12 Verbrennungen 

Anamnese 

Durch die Anamnese miissen unter- 
schieden werden: 

■ Lokale Verbrennungsverletzungen 
durch heifie Fliissigkeiten (Verbrii- 
hungen), offene Flammen oder heifie 
Gegenstande (Verbrennungen) lassen 
Begleitverletzungen nicht erwarten, 
das lokale Verbrennungsausmafi 
beeinflusst als einziges Kriterium das 
weitere Procedere 

■ Brandopfer sind der Hitze am ganzen 
Korper ausgesetzt und durch Sturz, 
einsturzende Gebaude oder Rauch- 
gasinhalation zusatzlich gefahrdet, 



Begleitverletzungen miissen gesucht 
werden (► Kap. 1.8 »Polytrauma«) 

■ Elektrounfalle konnen zu Herzrhyth- 
musstorungen und durch Rhabdo- 
myolyse zu Auswirkungen auf die 
Nierenfunktion fuhren 

Um die Richtung des Strom- 
flusses (Cave: transthorakaler 
Stromfluss — » Herzrhythmussto- 
rungen) abschatzen zu konnen, 
miissen Ein- und Austrittsstelle 
des Stroms gesucht werden (meist 
ausgesprochen unspektakulare 
kleinflachige Verbrennungen 
III. Grades) 

■ Explosionstrauma — » Fiihrt neben 
Verbrennungen zu unterschiedlichs- 
ten Verletzungsmustern bis hin zum 
Polytrauma (► Kap. 1.8), Lungenverlet- 
zungen (► Kap. 1.11) und Gehorschadi- 
gungen (Knalltrauma) 

© Bei unklarem Unfallhergang, Stich- 
oder Schussverletzung Rechtsmedizin 
beiziehen (CH) und Verletzungen mittels 
Fotos dokumentieren, bei Einwilligung 
des Patienten Polizei informieren (D). 
Verletzungsanzeige an das zustandige 
Kommissariat des Wohnbezirks (A). 

Klinik 

■ Der Schweregrad einer Verbrennungs- 
verletzung richtet sich nach Ausmafi 
und Lokalisation der Verbrennung, 
den Begleitverletzungen und Begleit- 
erkrankungen sowie dem Alter des 
Patienten 

■ Das Ausmafi der Verbrennung 
wird durch die Tiefe (Grad I— III; 

D Tab. 1 .20) und die Ausdehnung in 
Relation zur Korperoberflache (KOF) 
definiert 

■ Das Lebensalter und die Ausdehnung 
der Verbrennung haben eine direkte 
Korrelation zur Prognose (Alter in 



1.12* Verbrennungen 



49 



1.12 



Jahren + % der verbrannten KOF II. 
oder III. Grades >100 — » Prognose in- 
faust, <80 — » Uberleben wahrschein- 
lich;D Tab. 1.21 undl.22) 



I Tab. 1.20. Abschatzung derVerbrennungstiefe 






Verbrennungs- 
grad 



Gradl 



Hautfarbe 



Hautaspekt 




Schmerzen 





Rotung, gut Trocken, evtl. 

wegdriickbar Schwellung 



Wenig 
Schmerzen 



Haut- 

anhangs- 

gebilde 

Nagel und 
Haare fest- 
sitzend 




Grad II ober- 
flachlich 



Rotung, weg- 
driickbar 



Blasen, feucht, 
Wundgrund nas- 
send, normale 
Konsistenz 



Starke Schmer- 
zen, insbesonde- 
reauf Beruhrung 



Nagel und 
Haare fest- 
sitzend 



Grad II tief 



Rot-weiG, evtl. 
wegdriickbar 



Blasen, feuchter 
odertrockener 
Wundgrund, er- 
hohte Konsistenz 



MaBige Schmer- 
zen, auf Beruh- 
rung vermindert 



Nagel hal- 
ten, Haare 
evtl. lose 
sitzend 



Grad 



WeiR, nicht 
wegdriickbar 



Trocken, evtl. 
Lederhaut, Wund- 
grund wachsar- 
tig, durchsichtig 
mitthrombosier- 
ten Venen 



Keine Schmerzen 



Nagel und 
Haare lose 
sitzend 





O Tab. 1 .21 . Abschatzung der Ausdehnung einer 

oberflache (% KOF) 

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Verbrennung in 


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Korperregion 


Erwachsener (% KOF) 


Kind (% KOF) 


Saugling (% KOF) 


Kopf und Hals 


9% 


16% 


20% 


Rumpf dorsal 


18% 


16% 


15% 


Rumpf ventral 


18% 


16% 


15% 


Bein 


18% 


17% 


15% 


Arm 


9% 


9% 


10% 


Genitale 


1% 


1% 


1% 


Handflache 


1% 







50 



Kapitel 1 • Notfalle 











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Osterreich: AKH Wien (+43/ 
Kapazitaten im Unfallkrank 
fur Kinder in Graz) 
Schweiz: Intensivstation fur 
spital Zurich, Tel. +41/(0)44 




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1.12* Verbrennungen 51 



Obligate Diagnostik bei schweren 
Verbrennungsverletzungen 

Der diagnostische Algorithmus beim 
Patienten mit schweren Verbrennungen 
ist in D Tab. 1 .23-1 .27 dargestellt. 



1.12 






O Tab. 1 .23. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Verbrennungen 
bzw. Brandopfer - Phase A = ALPHA: Lebensrettende SofortmaRnahmen (► Kap. 1 .8 »Poly 
trauma«) 

Punkt Maftnah 



•>lv- 







A A Atemwege kontrollieren, HWS schienen 



AB Atmung und Ventilation 

- Bei entsprechendem Unfallhergang, lokalen Schmerzen und bei Bewusst- 
seinsgetriibten (GCS <8) an Verletzungen der HWS denken und HWS stabili- 
sieren 

- 2 -Gabe 101/min mit Reservoir 

- Bei ausgedehnten Verbrennungen und Zeichen einer respiratorischen In- 
suffizienz (Atemfrequenz >32/min) oder respiratorischer Erschopfung — > 
Intubation 

- Bei Rauchgasinhalation (Hb-CO >10%; DTab. 1.27) Intubation zuruckhaltend 
einsetzen und, wenn notig, moglichst bronchoskopisch assistiert oder nach 
Bronchoskopie intubieren (endotracheale/endobronchiale Verbrennung oder 
Verletzung?), wenn moglich CPAP-Beatmung zur Prophylaxe eines Lungen- 
odems 

- ABGA: Bei Verdacht auf Rauchgasinhalation, bei hohem CO-Wert — > hohen 
2 -Partialdruck anstreben! 

AC Kreislauf 

- Hautfarbe, -temperatur und -feuchtigkeit 

- Pulsqualitat und -frequenzzentral und peripher 

- Blutdruck — > ggf. Volumentherapie bei Zeichen eines Schocks 

A D GCS und Pupillenmotorik prufen -> SHT (► Kap. 1 .9)? 

A E Patienten entkleiden 

- Falls bekleidete Stellen von Verbrennung betroffen, Kleider schonend und 
allenfalls erst nach Befeuchten entfernen 

- Wunden mit sterilen Tuchern abdecken; bei groRflachigen Verbrennungen 
Patienten auf sterile Folie (silberfarbige Flache der Verbrennungsfolie zur 
Haut) betten 



52 



Kapitel 1 • Notfalle 



I 



O Tab. 1 .24. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Verbrennungen bzw. 
Brandopfer - Phase B = BRAVO: Dringliche SofortmaRnahmen 

Punkt MaRnahme 

B 1 Inspektion, Palpation und Auskultation von Thorax und Abdomen 



B2 




Beckenstabilitat prufen 



B3 



B5 



Umlagern des Patienten mit Schaufeltrage auf den Untersuchungstisch 



B4 - 2 groBlumige venose Zugange 

- Labor: Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, CK, CK-MB, Troponin, INR, PTT 

- Urinstatus: Hamaturie (Verletzung der Nieren oder der ableitenden Harn- 
wege)? Myoglobin? 

- EKG: Rhythmusstorungen nach Elektrounfallen und stumpfemThoraxtrauma 



Sonographie von Abdomen und Thorax (FAST) (► Kap. 1 .8) 



B6 



Ro.-Thorax a.-p. im Schockraum 



B7 



Ro.-Beckeniibersicht a.-p. im Schockraum 



O Tab. 1 .25. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Verbrennungen bzw. 
Brandopfer - Phase C = CHARLIE: Dringende obligate MaRnahmen 

Punkt Maftnahme 



CI 




Harnblasendauerkatheter 



C2 



Computertomographie 









O Tab. 1 .26. Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit schweren Verbrennungen bzw. 
Brandopfer -Phase D = D = DELTA: Komplettierung der Diagnostik 

D Beurteilungder Ausdehnung undTiefederVerbrennunggemaGOTab. 1.20 

und 1.21 



DTab. 1.27. Klinik der 


CO-Vergiftung 


CO-Gehalt (% Hb-CO) 


Klinik 


10-30% Hb-CO 


Schwindel, Kopfschmerzen 


30-40% Hb-CO 


Erbrechen, Sehstorungen 


40-50% Hb-CO 


Bewusstlosigkeit, Kreislaufstorung 


50-60% Hb-CO 


Zerebrale Krampfanfalle 


>60% Hb-CO 


Exitus 



1.12* Verbrennungen 



53 



1.12 



SofortmaBnahmen 

Bei schweren Verbrennungsverlet- 
zungen 

■ Kuhlung 

Ziel ist die Warmeableitung, 
Analgesie und Reduktion der in 
den Kreislauf eingeschwemmten 
Verbrennungstoxine — » Kuhlung 
ist deshalb auch noch 60 min 
nach dem Trauma sinnvoll und 
sollte fur mindestens 15 min (bis 
60 min) durchgefuhrt werden 
' Kleinflachige Verbrennungen 
direkt unter dem Wasserhahn 
kiihlen (bei starken Schmerzen 
mit sterilem Tuch abdecken und 
Wasserstrahl reduzieren) 
Grofiflachige Verbrennungen mit 
sterilen Tuchern abdecken und 
mit Ringer-Laktat benetzen (Ver- 
dunstungswarme wird entzogen 
— » Cave: Hypotonic) 

Bei Temperatur unter 8°C kommtes 
zur Vasokonstriktion — > weitere Gewebe- 
schadigung durch Ischamie moglich! 

■ Kreislauf durch Volumengabe 
(Ringer-Laktat) stabilisieren (Baxter- 
Formel): 

— 2ml x kgKG x %KOF erste 8h 

(z. B. 70 kg KG/30% KOF IL-gradig 
tief verbrannt -^2x70x30 = 
4200 ml!) 

— 2 ml x kg KG x % KOF folgende 
16 h 

■ Ziel: 

— Hkt <60% 

Blutdruck systolisch >100 mm Hg 

— Puls<100/min 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Metamizol (Novalgin 1 g i.v.; max. 
5 g/d; >65-jahrig max. 2 g/d) und 
Morphin (5-mg-weise i.v., Inter- 
vall > 15 min) 



Bei ausgedehnten Verbrennungen 
aus analgetischen Grunden Fruh- 
intubation in Erwagung Ziehen 

■ Harnblasendauerkatheter bei Verbren- 
nungen >20% KOF zur Uberwachung 
der Diurese 

■ Ziel-Diurese: 

Erwachsene: 0,5-1 ml/kg KG/h 
— Kinder: 1-2 ml/kg KG/h 

Rhabdomyolyse: 3 ml/kg KG/h 

■ Ggf. Spezialisten hinzuziehen (Oph- 
talmologie, HNO, Orthopadie etc.) 

O An dieser Stelle muss gemaB der oben 
genannten Kriterien entschieden wer- 
den, ob die eigene Institution fur die Be- 
handlung des Patienten qualifiziert ist, 
oder ob er in ein entsprechendes Zent- 
rum verlegt werden muss! 

Erweiterte MaBnahmen 

■ Allgemeine Mafinahmen: 

1 Hypothermieprophylaxe: Durch 
therapeutische Kuhlung und 
Warmeverlust durch Verduns- 
tung Hypothermic haufig; bei 
ausgedehnten, schweren Verbren- 
nungen fehlt haufig die Gegenre- 
gulation 

Tetanusprophylaxe^ Td-Impf- 
stoff, dT reduct, Ditanrix 
Thromboseprophylaxe — > Dal- 
teparin/Enoxaparin (Fragmin 
5000 Clexane, Lovenox 40 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 

■ Chirurgische LokalmaCnahmen 
(D Tab. 1 .28) 

Brandwunden sind sehr schmerz- 
haft, eine Allgemeinnarkose haufig 
notwendig 



54 



Kapitel 1 • Notfalle 











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1.12* Verbrennungen 



55 



1.12 



Versorgung von Brandwunden 
nur unter sterilen Kautelen, bei 
grofieren Verletzungen im Op era - 
tionssaal durchfuhren 
Debridement aller Verbrennungs- 
wunden; grofiflachige und/oder 
bereits eroffnete Blasen werden 
abgetragen, die umgebende Haut 
wird gewaschen, desinfiziert und 
die Haare rasiert 
Chemische Verbrennungen wer- 
den uber mehrere Stunden gewas- 
sert (Flusssaure mit Kalziumglu- 
konat neutralisiert) 
Chirurgische Therapie mit erneu- 
tem Debridement und Hautersatz 
(Thiersch-Plastik) nach 3 Tagen 
Nach Elektrounfallen muss wegen 
Muskelschwellung haufig faszioto- 
miert werden 

Postoperative Maftnahmen 

■ Moglichst fruh perorale Fliissigkeits- 
substitution anstreben, alternativ 

' Intravenoser Zugang 

1 Fliissigkeitssubstitution in Form 
von Ringer-Laktat 
Wenn Diurese <60 ml/h — » Infusi- 
onsmenge entsprechend steigern 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol (ben- 
u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x 1 g/d 
i.v fur max. 48 h, Dosisreduktion) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v), Intervall >15 min 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 



20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 

■ Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 

© Nach ausgedehnten Verbrennungen 
besteht ein sehr hoher Kalorien- und Pro- 
teinbedarf(^Kap.4.2). 

Nachbehandlung 

■ Nach Meshgraft-Deckung 1. Ver- 
bandswechsel nach 5 Tagen durch den 
Operateur 

■ Anschliefiend tagliche Verbandswech- 
sel — » Desinfektion und schiitzender 
Wundverband mit nichtklebenden 
Folien 

■ Nach Anheilung eines Meshgrafts 
muss dieser zeitlebens mit ruckfet- 
tenden Cremes geschmeidig gehalten 
werden 

■ Ausgesprochen wichtig fur die Bil- 
dung von ansprechenden Narben ist 
die anschlieCende lokale Kompressi- 
onsbehandlung uber 1 Jahr (z. B. Job- 
Bandagen) 



56 



Kapitel 2 • Leitsymptome - Differenzialdiagnose 



© Leitsymptome 

- Differenzialdiagnose 



M. Ztind 



2.1 Dysphagie 



Definition 

Unter (osophagealer) Dysphagie versteht 
man eine Passagebehinderung fur feste 
bzw. flussige Nahrung. Die Dysphagie 
ist oft kombiniert mit Wurgereiz, Erbre- 
chen und evtl. Aspiration. 

Bei Patienten mit Schluckbeschwer- 
den sind folgende Symptome zu unter- 
scheiden: 

■ Schluckschmerzen: Schmerzen 
im Rachenbereich zu Beginn des 
Schluckaktes 

■ Verschlucken (oropharyngeale Dyspha- 
gie): Transportstorung im Larynx, oft 
kombiniert mit Aspiration und Husten- 
attacken, evtl. Regurgitation in die Nase 

■ Odynophagie: Schmerzen im Osopha- 
gus 

Differenzialdiagnose 

■ Fehlbildungen 

1 Osophagus diver tikel (► Kap.6.1) 

■ Entziindung 
™ Osophagitis 

Infektion in der Hals-Rachen- 
Region 

■ Funktionsstorung 

Achalasie (► Kap.6.3) 
Refluxkrankheit (► Kap.6.2) 
Diabetische Gastropathie 

■ Tumorerkrankung 

1 Osophaguskarzinom (► Kap.6.4) 



Kardiakarzinom (► Kap. 7.2) 
Karzinom im Hypopharynx 
Bronchuskarzinom (► Kap. 19.2) 
™ Lymphome 

■ Verletzung 

™ Fremdkorper 

Saure-, Laugenverletzung 

Anamnese 

■ Haufigkeit der Dysphagieepisoden? 

■ Dauer und Verlauf der Beschwerden: 
Intermittierend? Zunehmende Ver- 
schlechterung? 

■ Dysphagie fur feste oder feste/flussige 
Nahrung? 

■ Schmerzstarke? 

■ Sodbrennen? Retrosternale Schmerzen? 

■ Regurgitation: Sauer? Unverdaut? 

■ Risikofaktoren fur ein Malignom 
(Alkohol, Rauchen)? 

■ B-Symptome (Fieber, Nachtschweifi, 
Gewichtsverlust) ? 

■ Diabetes mellitus? 

■ Medikamente (z. B. Opioide)? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Beurtei- 
lung des Oropharynx, Foetor ex ore? 
Struma? 

■ Osophagogastroskopie 

Erganzende Diagnostik 

■ CT thorakoabdominal: Malignomver- 
dacht? 



2.3 • Hamatemesis 



57 



2.3 



■ Osophagusmanometrie: Achalasie? 
Refluxkrankheit? Funktionsstorung 
des Osophagus? 

■ 24-h-pH-Metrie: Refluxkrankheit? 

■ Kontrastmittelpassage: Divertikel- 
krankheit? Diabetische Gastropathie? 

2.2 Nausea und Erbrechen 

Definition 

Nausea bezeichnet das subjektive Ge- 
fuhl, erbrechen zu mussen. 

Erbrechen ist die perorale Wiederher- 
gabe des Mageninhalts. Das Erbrechen 
ist von der Regurgitation (Aufstofien) zu 
unterscheiden. Bei der Regurgitation 
kommt Mageninhalt ohne zusatzliche 
Anstrengung in den Mund. 

Man unterscheidet folgende Ursachen 
von Nausea und Erbrechen: 

■ Intraperitoneal Ursachen 

■ Extraperitoneale Ursachen 

■ Medikamente/metabolische Storungen 

Differenzialdiagnose 

■ Fehlbildungen 

Hiatushernie (axial, paraesopha- 
geal, gemischt) 
Osophagus diver tikel 
™ Pylorusstenose 

■ Entzundung 

Gastritis, Gastroenteritis (viral, 
bakteriell) 

— Pankreatitis (► Kap. 12.1, 12.2) 

— Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 
Appendizitis (► Kap. 8.4) 

■ Funktionsstorung 

Magenvolvolus 

Obstruktion: Dunndarm-/Dick- 
darmileus (► Kap. 8.1) 
Medikamentennebenwirkung, z. B. 
Antibiotika, Zytostatika 
Refluxkrankheit (► Kap. 6.2) 
™ Postoperativ 



™ Gastroparese 
™ Schwangerschaft 
Toxine, z. B. Alkohol 

■ Tumorerkrankung 

Magenkarzinom (► Kap. 7.2) 
Intrazerebraler Tumor 

Anamnese 

■ Dauer? Intensitat? Schwallartiges 
Erbrechen? Wurgen? Begleitende 
Nausea? 

■ Abhangigkeit von der Nahrungsauf- 
nahme? 

■ Blutbeimengung? 

■ Bauchschmerzen? 

■ Begleiterkrankungen? 

■ Abdominale Voroperationen? 

■ Medikamente? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Hochge- 
stellte Darmgerausche? Druckdolenz? 
Peritonismus? 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte 

Erganzende Diagnostik 

■ Blutgasanalyse: Metabolische Alkalose? 

■ Obere Panendoskopie: Gastritis? 
Tumor? 

■ Ro.-Abdomen in 2 Ebenen: Spiegel- 
bildung? 

■ CT abdominal: Tumor? Ileus? 

■ Magen-Darm-Passage: Stenose? 
Kontr astmittelstopp ? 

■ MR-Sellink: Adhasionen? 



2.3 Hamatemesis 

Definition 

Akutes Bluterbrechen oder sog. Kaffee- 
satzerbrechen. Die schwarzliche Verfar- 
bung des Erbrochenen entsteht durch 
eine chemische Wirkung zwischen Blut 
und Salzsaure. 



58 



Kapitel 2 • Leitsymptome - Differenzialdiagnose 



Differenzialdiagnose 

■ Fehlbildungen 

Osophagusvarizen 
■ Angiektasien/Hamangiome 

■ Entziindung 

Ulkuskrankheit (► Kap.7.1) 
Erosive Gastritis (► Kap. 26.7) 

■ Funktionsstorung 

Gerinnungsstorung, z. B. durch 
orale Antikoagulation (► Kap. 3.4) 

■ Tumorerkrankung 

Magenkarzinom (► Kap. 7.2) 

■ Verletzung 

Mallory-Weiss-Syndrom: Einriss 
der Schleimhaut in der Kardiare- 
gion nach heftigem Erbrechen 
i Verschluckter Fremdkorper (z. B. 
Zahnstocher) 

O Als Ursache einer Hamatemesis kann 
auch eine Epistaxis oder Hamoptoe vor- 
liegen! 

Anamnese 

■ Ulkusanamnese oder Ulkusbeschwer- 
den (►Kap.7.1)? 

■ Heftiges Erbrechen? 

■ Hamorrhagische Diathese (► Kap. 26.2)? 

■ Leberzirrhose? 

■ Nikotin? Alkohol? 

■ Medikamente (z. B. nichtsteroidale An- 
tiphlogistika, orale Antikoagulanzien)? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Leberzirrho- 
sezeichen? Zeichen einer Blutgerin- 
nungsstorung? 

■ Labor: Blutbild, Leberenzymstatus, 
INR, PTT 

■ Notfallmafiige Osophagogastroskopie 

Erganzende Diagnostik 

■ CT thorakoabdominal: Malignomver- 
dacht? 

■ Sonographic Abdomen: Leberzirrhose? 



Helicobacter-pylori-Test bei Ulkus- 
krankheit/Gastritis 



2.4 Diarrho 

Definition 

Unter Diarrho versteht man >3 unge- 
formte Stuhlentleerungen bei Erwachse- 
nen mit einem totalen Gewicht >200 g/d. 
Die chronische Diarrho zeichnet sich 
durch Durchfall >4 Wochen aus. 

Paradoxe Diarrho ist ein Zustand mit 
vielen flussigen, aber kleinvolumigen 
Stuhlentleerungen (<200 g/d) vorwie- 
gend bei stenosierenden Prozessen im 
distalen Kolon bzw. im Rektum. 

Differenzialdiagnose 

■ Entziindung 

Gastroenteritis: viral (z. B. Rotavi- 
ren), bakteriell (z. B. Salmonellen, 
Shigellen, Amoben, Typhus, Cho- 
lera), Parasiten 
Pseudomembranose Kolitis 
Divertikulitis (► Kap. 8.5) 
— M.Crohn (►Kap. 8.6) 

Colitis ulcerosa (► Kap. 8.7) 

■ Funktionsstorung 

Medikamentennebenwirkung, z. B. 
Antibiotika, Magnesium, Zytostatika 

™ Colon irritabile 

Zustand nach ausgedehnter Darm- 
resektion 
« Intoxikation (z. B. verdorbene 
Lebensmittel) 
Galleresorptionsstorung 
Verdauungsstorung: Maldiges- 
tions-/Malabsorptionssyndrom 
Diabetische Enteropathie 

™ Ischamische Kolitis 

■ Tumorerkrankung 

Paradoxe Diarrho bei stenosie- 
rendem Tumor im Rektum oder 
distalen Kolon (► Kap. 8.8, 8.9) 



2.5 • Melana und Hamatochezie 



59 



2.5 



Anamnese 

■ Dauer? Frequenz? Tag und Nacht? 

■ Blutbeimengungen im Stuhl? 

■ Fieber? 

■ Schmerzanamnese: Bauchschmerzen? 
Krampfe? Dauerschmerz? 

■ Ernahrungsanamnese? 

■ Medikamentenanamnese? 

■ Auslandaufenthalt? 

Obligate Diagnostik 

O Eine primare Abklarung bei akuter 

Diarrho ist nur in speziellen Situationen 

indiziert: 

■ Blutige Stuhle 

■ Schwere Allgemeinsymptome wie 
Status febrilis, Exsikkose, Bewusst- 
seinsstorung 

■ Massive Fliissigkeitsverluste 

■ Zustand nach Aufenthalt in den 
Tropen 

■ Durchfallerkrankungen im Kollektiv 

■ Klinische Untersuchung: Exsikkose? 
Druckdolenz? Peritonismus? Resis- 
tenz? 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP 

Erganzende Diagnostik 

■ Stuhlbakteriologie 

■ Koloskopie: Tumor? 

■ CT abdominopelvin: Divertikulitis? 
Tumor? 



2.5 Melana und Hamatochezie 

Definition 

Melana 

Teerfarbene Stuhlentleerungen bei aku- 
ter gastrointestinaler Blutung. 

Blutabgang <100 ml kann inspekto- 
risch aufier bei ganz tiefer Blutung im 
distalen Rektum nicht nachgewiesen 
werden. 



O Melana kann durch gewisse Medi- 
kamente (Eisen, Wismut, Kohle) und 
Lebensmittel (z. B. rote Ruben, Heidel- 
beeren) vorgetauscht werden. 

Hamatochezie 

Blutig-roter Stuhl bedingt durch eine 
massive obere gastrointestinale Blutung 
oder durch eine Blutung im unteren 
Darmtrakt. 

Eine Hypovolamie mit Schocksymp- 
tomatik spricht eher fur eine obere gas- 
trointestinale Blutung. 

Differenzialdiagnose 

Melana 

■ Fehlbildungen 

™ Osophagusvarizen 

Meckel-Divertikel (► Kap.8.3) 

— Angiodysplasie 
™ Kolondivertikel 

■ Entziindung 

Ulkuskrankheit (► Kap.7.1) 

— Gastritis (►Ka p. 26.7) 

— M. Crohn (►Kap. 8.6) 
Colitis ulcerosa (► Kap. 8.7) 

— Kolitis 

■ Funktionsstorung 

Volvulus 

Invagination 
« Antikoagulation (► Kap. 3.4) 
' Hamorrhagische Diathese 

(►Kap. 26.2) 

■ Tumorerkrankung 

Magenkarzinom (► Kap. 7.2) 
Kolonkarzinom (► Kap. 8.8): 
v. a. rechtes Hemikolon 

■ Verletzung 

™ Fremdkorper 

Mallory-Weiss-Syndrom 

Hamatochezie 

■ Fehlbildungen 

' Hamorrhoiden (► Kap. 9.4) 
™ Kolondivertikel 



60 



Kapitel 2 • Leitsymptome - Differenzialdiagnose 



Osophagusvarizen mit Schock- 
symptomatik 

■ Entzundung 

Analfissur (►Kap.9.3) 
Ulkuskrankheit (► Kap. 7.1) mit 
Schocksymptomatik 
Aortoduodenale Fistel 

■ Funktionsstorung 

• Antikoagulation (► Kap. 3.4) 
> Hamorrhagische Diathese 
(►Kap. 26.2) 

■ Tumorerkrankung 

Kolonkarzinom (► Kap. 8.8) 
1 Rektumkarzinom (► Kap. 8.9) 

■ Verletzung 

Analer Fremdkorper 

Anamnese 

■ Dauer der Stuhlveranderung? 

■ Vermehrte Miidigkeit? Leistungsver- 
minderung? 

■ Ulkusanamnese oder Ulkusbeschwer- 
den(^Kap.7.1)? 

■ Schmerzhafte Defalcation? 

■ Bekanntes Hamorrhoidalleiden 
(►Kap. 9.4)? 

■ Hamorrhagische Diathese 
(►Kap. 26.2)? 

■ Leberzirrhose? 

■ Nikotin? Alkohol? 

■ Medikamente (z. B. nichtsteroidale An- 
tiphlogistika, orale Antikoagulanzien)? 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang, Fliissigkeitssub- 
stitution in Form von Ringer-Laktat 
1000 ml/12 h 

' Wenn Patient instabil, Infusions - 
menge entsprechend steigern 

■ Labor: Blutbild (Hb 1), INR, PTT 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate 

■ Notfallmafiige obere Panendoskopie 

1 Bei nachgewiesener Blutungs quelle 
Klippung oder Unterspritzung 



Falls Blutungs quelle nicht im 
oberen Gastrointestinaltrakt loka- 
lisiert ist, erfolgt sofort eine Kolos- 
kopie 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung 

Leberzirrhosezeichen: Bauch- 

glatze? Spider-Navi? 

Zeichen einer Blutgerinnungssto- 

rung? 

Digitale rektale Untersuchung: 

Schmerzhaft? Prolabierende Ha- 

morrhoiden? Tumor? 

■ Labor: Blutbild, Leberenzymstatus, 
INR, PTT 

■ Hamokkulttest 

■ Endoskopische Abklarung je nach 
Beschwerden und klinischem Befund 

Obere Panendoskopie 
™ Rektoskopie 
™ Koloskopie 

Erganzende Diagnostik 

■ CT thorakoabdominal: Malignomver- 
dacht 

■ Angio-CT bei nichtlokalisierbarer 
intestinaler Blutung 

■ Kapselendoskopie: Angiodysplasie im 
Dunndarm? 

■ Doppelballonenteroskopie: Diinn- 
darmpathologie? 

■ In Ausnahmefallen explorative Lapa- 
rotomie mit intraoperativer Enteros- 
kopie 

2.6 Gewichtsverlust 

Bei einem ungewollten Gewichtsver- 
lust liegt in der Regel eine systemische 
Erkrankung zugrunde. Ein Gewichts- 
verlust von >5% innerhalb von 6 Mo- 
naten bedarf einer eingehenden Ab- 
klarung. 



2.7- Ikterus 



61 



2.7 



Differenzialdiagnose 

■ Entzundung 

Chronische Infektionskrankheit 
(z. B. Aids, Tuberkulose, Parasiten- 
infektion) 

■ Funktionsstorung 
™ Essstorung 

Metabolische Storung 
(z. B. Hyperthyreose, Diabetes 
mellitus) 
™ Malabsorption 

Zustand nach ausgedehnter 

Darm- oder Magenresektion 

Medikamente (z. B. Antibiotika, 

Zytostatika, Metformin, ACE- 

Hemmer) 

Neurologische Ursache 

(z. B. Schlaganfall, M. Parkinson, 

Demenz) 

Depression 

■ Tumorerkrankung 

Fortgeschrittenes Tumorleiden 

Anamnese 

■ Dauer der Gewichtsabnahme? Wie 
viel Kilogramm? Essgewohnheiten? 
Stuhlge wohnheiten ? 

■ Begleiterkrankungen? 

■ Medikamente? 

■ Alkohol, Drogen? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Glukose, 
Nieren- und Leberwerte, Gesamtei- 
weifi, INR, PTT 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: fT3, fT4, TSH 

■ Ro.-Thorax in 2 Ebenen 

■ Tumordiagnostik: Endoskopie, CT 

■ Serologische Untersuchung 
— HIV-Test 

Tuberkulosesuche 



2.7 Ikterus 



Definition 

Unter Ikterus versteht man die Gelbver- 
farbung von Skleren, Haut und Schleim- 
haut infolge von Bilirubinablagerung im 
Gewebe. 
Man unterscheidet: 

■ Prahepatischer Ikterus (hamolytischer 
Ikterus) 

■ Intrahepatischer Ikterus (hepatozellu- 
larer Ikterus) 

■ Posthepatischer Ikterus (cholestati- 
scher Ikterus) 

Differenzialdiagnose 

■ Fehlbildungen 

™ Caroli- Syndrom 

■ Entzundung 

— Hepatitis A, B, C 

Cholangitis (► Kap. 1 1 .4) 
Chronische Pankreaskopfpankrea- 
titis (► Kap. 12.2) 

■ Funktionsstorung 

Choledocholithiasis (► Kap. 1 1.3) 
Akutes Leberversagen (z. B. Intoxi- 
kation, Leberzirrhose CHILD C) 
™ Hamolyse 
1 Zustand nach Massentransfusion 

■ Tumorerkrankung 

Pankreaskopftumor/Papillentumor 
(►Kap. 12.3) 
™ Gallenwegstumor 
1 Lebertumor [primar: HCC 
(► Kap. 10.3), cholangiozellulares 
Karzinom, sekundar: Metasta- 
sen (► Kap. 10.4), Echinokokkus 
(►Kap. 10.1)] 

■ Verletzung 

Intoxikation (z. B. Paracetamol, 
Knollenblatterpilz) 
Gallenwegsverletzung (z. B. 
iatrogen anlasslich laparoskopi- 
scher Cholezystektomie) 



62 



Kapitel 2 • Leitsymptome - Differenzialdiagnose 



Anamnese 

■ Dauer des Ikterus? 

■ Schmerzanamnese: Schmerzlos? 
Koliken? 

■ Leberzirrhose? 

■ Bekanntes Tumorleiden? 

■ Gallensteinleiden? 

■ Medikamente (z.B. Paracetamol)? 

■ Alkohol, Drogen? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Leber- 
zirrhosezeichen? Hepatomegalie? 

■ Labor: Blutbild, Leberenzymstatus, 
Bilirubin, alkalische Phosphatase, 
INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen: Dilatierte 
extrahepatische Gallenwege? Tumor? 
Leberzirrhose? 

Erganzende Diagnostik 

■ Hepatitisserologie 

■ CT thorakoabdominal: Malignom- 
verdacht? 

■ ERCP bei Cholangitis, Choledo- 
cholithiasis, Tumorobstruktion 
des extrahepatischen Gallen- 
wegs systems 

■ MRT der Leber 



2.8 Dyspnoe 

Definition 

Unter Dyspnoe versteht man das 
subjektive Gefuhl von Atemnot 
oder Lufthunger. Die Dyspnoe kann 
pulmonal oder kardial bedingt sein. 

Folgende Formen der Dyspnoe kann 
man unterscheiden: 

■ Belastungsdyspnoe: Dyspnoe 
unter korperlicher Belastung 

■ Orthopnoe: Dyspnoe beim 
Liegen 

■ Ruhedyspnoe: Dyspnoe in Ruhe 



Differenzialdiagnose 

■ Fehlbildungen 

™ Mukoviszidose 

■ Entziindung 
™ Bronchitis 
■■ Pneumonie 

■ Funktionsstorung 

— Asthma (►Ka p. 27. 10) 

Obstruktive Lungenerkrankung 
(COPD, Lungenemphysem) 
Restriktive Lungenerkrankung 
(Atelektasen, Pleuraerguss, Pneu- 
mothorax, interstitielle Lungener- 
krankung) 
Herzinsuffizienz mit Lungenodem 

™ Anamie 
Aspiration 

Lungenembolie (► Kap. 26.6) 
Neuromuskulare Storungen 
(z. B. Myasthenia gravis) 

■ Tumorerkrankung 

Bronchialkarzinom (► Kap. 19.2) 
™ Lungenmetastasen 

■ Verletzung 

Rippenfrakturen (► Kap. 23.1), 
Lungenkontusion (► Kap. 1 .1 1 ) 
Pneumothorax (►Kap. 20.3) 

Anamnese 

■ Dauer der Dyspnoe? Klinischer Grad 
der Dyspnoe? 

■ Husten? Auswurf? 

■ Fieber? 

■ Kardiopulmonale Vorerkrankungen? 

■ Medikamente? 

■ Allergien? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Einfluss- 
stauung? Odeme? Abgeschwachtes 
Atemgerausch? Paradoxe Atmung? 

■ Labor: Blutbild, CRP bei Infektions- 
verdacht 

■ Blutgasanalyse 

■ R6. -Thorax in 2 Ebenen 



2.10 • Hamoptoe und Hamoptyse 



63 



2.10 



Erganzende Diagnostik 

■ Labor: D-Dimere, CK, CK-MB, 
Troponin 

■ CT thorakal: Lungenembolie? Tumor? 

■ Duplexsonographie: Thrombose? 

■ Echokardiographie 

■ Sputumbakteriologie 

■ Lungenfunktionstest 

■ Bronchoskopie 

2.9 Husten 

Definition 

Husten wird erzeugt durch ein stofi- 
artiges Ausatmen. 

Husten ist eine normale Schutzfunk- 
tion zur Sauberung des Tracheobronchi- 
alsystems von Sekret und Fremdkorpern. 

Differenzialdiagnose 

■ Fehlbildungen 

™ Bronchiektasen 
1 Osophagus diver tikel (► Kap.6.1) 

■ Entziindung 

Infekt der oberen Luftwege 
Akute und chronische Bronchitis 
Pneumonie/Lungenabszess 
™ Tuberkulose 

■ Funktionsstorung 

— Asthma (► Ka p. 27. 10) 
Allergie 

Lungeninfarkt nach Lungenembo- 
lie (► Ka p. 26.6) 
Linksherzinsuffizienz 
Refluxkrankheit (► Kap.6.2) 
Medikamente (z. B. ACE-Hem- 
mer) 

■ Tumorerkrankung 

Bronchialkarzinom (► Kap. 19.2) 
™ Lungenmetastasen 

■ Verletzung 

« Fremdkorperaspiration 
Inhalationstrauma: Rauch, Staub, 
Dampfe 



Anamnese 

■ Husten: Akut oder chronisch? 

■ Fieber? Infekt der oberen Luftwege? 

■ Auswurf? Beschaffenheit und Farbe? 

■ Jahrszeitliche Abhangigkeit der Inten- 
sity? 

■ Nikotin? Schadliche Umweltein- 
fliisse? 

■ Begleiterkrankungen? 

■ Medikamente: ACE-Hemmer? 

■ Bekannte Allergie? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Herz- 
Lungen-Befund 

■ Labor: Blutbild, CRP bei Infektions- 
verdacht 

■ R6. -Thorax in 2 Ebenen 

Erganzende Diagnostik 

■ Blutgasanalyse 

■ Labor: D-Dimere 

■ Sputumuntersuchung: Bakteriologie, 
Zytologie 

■ Lungenfunktionstest 

■ Bronchoskopie 

■ CT thorako abdominal 

■ Kardiologische Abklarung 

■ Duplexsonographie bei Verdacht auf 
Lungenembolie: Thrombose? 

2.io Hamoptoe und Hamoptyse 

Definition 

■ Hamoptoe: Auswurf von reinem 
Blut aus dem unteren Respirations - 
trakt 

■ Hamoptyse: Blutig gefarbter Auswurf 

O Blutungen aus dem oberen Gastro- 
intestinaltrakt und aus dem Nasen- 
Rachen-Raum lassen sich nicht immer 
unterscheiden von einer Blutung aus 
der Lunge. 



64 



Kapitel 2 • Leitsymptome - Differenzialdiagnose 



Differenzialdiagnose 

■ Fehlbildungen 

™ Bronchiektasen 

Aneurysma, AV-Malformation 

■ Entzundung 

Akute und chronische Bronchitis 

Pneumonie/Lungenabszess 

Tuberkulose 

■ Funktionsstorung 

Lungeninfarkt nach Lungen- 
embolie (► Kap.26.6) 
Akute schwere Linksherz- 
insuffizienz 
Pulmonale Hypertonic 
> Hamorrhagische Diathese 
(►Kap.26.2) 

■ Tumorerkrankung 

Bronchialkarzinom (► Kap. 19.2) 
™ Lungenmetastasen 

■ Verletzung 

Rippenfraktur mit Lungenparen- 
chymverletzung (► Kap. 1.11, 23.1 ) 
Lungenkontusion (► Kap. 1 .1 1 ) 
Nach bronchoskopischer Biopsie 

Anamnese 

■ Dauer? Blutungsstarke? 

■ Dyspnoe? 

■ Fieber? 

■ Vorerkrankungen? 

■ Nikotin? 

■ Medikamente: Orale Antikuoagu- 
lanzien? Thrombozytenaggregati- 
onshemmer? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Herz- 
Lungen-Status, Blutdruck, Puis 

■ Labor: Blutbild, PTT, INR 

■ Ro.-Thorax in 2 Ebenen: Infiltrate? 
Tumor? Brochiektasen? Kavernen? 

■ CT thorakal: Tumorerkrankung? 
Bronchiektasen? 

■ Bronchoskopie: Blutungslokalisation 
und Ursache? 



Erganzende Diagnostik 

■ Abklarung Tuberkulose 

2.11 Thoraxschmerz 

Schmerzen im Thoraxbereich werden 
hauptsachlich durch ein kardiales Ge- 
schehen hervorgerufen. 10-20% der Pa- 
tienten mit Thoraxschmerzen haben 
eine extrakardiale Ursache. 

Differenzialdiagnose 

■ Degenerative Erkrankung 

1 Aortenaneurysma (► Kap. 17.2) 
Aortendissektion (► Kap. 17.3) 

■ Entzundung 

' Refluxosophagitis (► Kap. 6.2) 
1 Pneumonie/Pleuritis 
™ Perikarditis 

Ulkuskrankheit (► Kap. 7.1) 
— Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 

Akute Pankreatitis (► Kap. 12.1) 

■ Funktionsstorung 

Angina pectoris 
Myokardinfarkt (► Kap. 27.3) 
Lungenembolie (► Kap.26.6) 
Hypertensive Krise (► Kap. 27.5) 
| Vertebrale oder radikulare thora- 
kale Ruckenschmerzen 

■ Tumorerkrankung 

Bronchialkarzinom (► Kap. 19.2) 
™ Lungenmetastasen 

■ Verletzung 

■ Thoraxkontusion/Rippenfraktur 
(►Kap. 1.1 1,23.1) 
Pneumothorax (►Kap. 20.3) 
Boerhaave- Syndrom 

Anamnese 

■ Schmerzanamnese: Schmerzdauer 
und -verlauf? Schmerzausstrahlung? 
Schmerzcharakter? Schmerzstarke? 

■ Gastroosophagealer Reflux? 

■ Kardiovaskulare Vorerkrankungen? 



2.1 1 • Thoraxschmerz 65 



2.11 



■ Trauma? 

■ Medikamente (z. B. nichtsteroidale 
Antiphlogistika) 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Puis, Blut- 
druck, Auskultation Herz und Lunge, 
Abdominaluntersuchung 

■ Labor: Blutbild, CRP bei Infektver- 
dacht, D-Dimere 

■ Blutgasanalyse 

■ EKG 

■ R6. -Thorax in 2 Ebenen 

Erganzende Diagnostik 

■ CT thorakal 

■ Endoskopie 

■ Echokardiographie 

■ Fahrradergometrie 




Allgemeine 

perioperative 

MaBnahmen 



Allgemeine Operationsvoraussetzungen - 68 
Postoperatives Management - 83 



68 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 



O Allgemeine Operations- 
voraussetzungen 



M. Ludin, M. Ztind 



3.1 Preoperative 

Risikoabschatzung 

Die Beurteilung des Operationsrisikos 
gehort neb en der Operationsindikati- 
onsstellung und der Patientenaufklarung 
zu den wichtigsten praoperativen Mafi- 
nahmen. 

Die Risikoanalyse setzt sich zusam- 
men aus: 

■ Basisanalyse (D Tab. 3.1) 

■ Erweiterte Analyse (D Tab. 3.2); Indika- 
tion zur erweiterten Analyse: 

Erwartete Operationszeit >2,5 h 
1 Relevanter intraoperativer Blutver- 
lust 

Risikokonstellation durch Neb en - 
diagnosen 

Fur eine Risikoabschatzung werden je 
nach Fragestellung verschiedene Risiko- 
profile erstellt. Im klinischen Alltag 
kommen regelmafiig folgende Klassifi- 
kationen zum Einsatz: 

■ ASA-Klassifikation (allgemeine 
Risikoabschatzung; D Tab. 3.3) 

■ Karnofsky- Index (allgemeine 
Risikoabschatzung; D Tab. 3.4) 

■ POSSUM-Score (allgemeine Risiko- 
abschatzung; D Tab. 3.5, 3.6) 

■ Kardiales Risikoprofil (O Tab. 3.7) 

■ Pulmonales Risikoprofil (O Tab. 3.8) 

■ Child-Pugh-Score (Risikoabschat- 
zung bei Leberzirrhose; O Tab. 3.9, 
3.10) 



ASA-Klassifikation 

Die ASA-Klassifikation (D Tab. 3.3) wird 
in der Regel verwendet, um eine allge- 
meine Prognose zum Ausgang der Ope- 
ration abzuschatzen. Die ASA-Klassifika- 
tion wird haufig fur Qualitatsstatistiken 
verwendet. 

Karnofsky-lndex 

Gebrauchliche Klassifikation zur Festle- 
gung der Leistungsfahigkeit eines Pati- 
enten 

POSSUM-Score 

Der POSSUM-Score (»physiological and 
operative severity score for the enumera- 
tion of mortality and morbidity«) setzt 
sich aus einem physiologischen und ope- 
rativen Score zusammen (O Tab. 3.5, 3.6). 
Berechnung der geschatzten Morbidi- 
ty und Mortalitat aufwww.sfar.org/ 
scores2/possum2.html. 

Kardiales Risikoprofil 

Ein kardiologisches Risikoprofil ist in 
D Tab. 3.7 dargestellt 

Pulmonales Risikoprofil 

Ein pulmonales Risikoprofil ist in 
D Tab. 3.8 dargestellt. 

Child-Pugh-Score 

Der Child-Pugh-Score wird zur Abschat- 
zung des Risikos von Patienten mit einer 
Leberzirrhose verwendet (D Tab. 3.9, 3.1 0). 



3.1 • Preoperative Risikoabschatzung 



69 



3.1 



DTab.3.1.Basi 


sanalyse 




Alter 


Manner 


Frauen 


<50Jahre 


- Anamneseerhebung: 


- Anamneseerhebung: 




Thrombose, Gerinnung, Allergien, 


Thrombose, Gerinnung, Aller- 




Medikamente, Nikotin, Alkohol 


gien, Medikamente, Nikotin, 




- Klinische Untersuchung: 


Alkohol 




Korpergewicht, GroRe 


- Klinische Untersuchung: 
Korpergewicht, GroGe 

- Labor: Hb 


50-64 Jah re 


- +EKG 


- +EKG 


>65Jahre 


- + Labor: Blutbild, Elektrolyte, 


- + Labor: Blutbild, Elektrolyte, 




Kreatinin, Harnstoff, Gesamt- 


Kreatinin, Harnstoff, Gesamt- 




eiweiR, Bilirubin, BZ 


eiweiR, Bilirubin, BZ 


>75Jahre 


- + Ro.-Thorax p.-a. 


- + Ro.-Thorax p.-a. 



D Tab. 3.2. 


Erweiterte Analyse 




Organsystem 


Diagnostik 


Indikationsbeispiele 


Lunge 




- Lungenfunktionstest 

- Blutgasanalyse 


- Thorakaler Eingriff 

- Osophagusresektion 


Herz 




- Belastungs-EKG 

- Kardiologisches Konsilium 

- Echokardiographie 


- Aorteneingriff 

- Koronare Herzkrankheit 

- Zustand nach Myokardinfarkt 


Leber 




- Labor: Albumin, Bilirubin, 
y-GT, Transaminases INR 


- Leberzirrhose 

- Ausgedehnte Leberteilresektion 


Niere 




- Kreatinin-Clearance 

- Urinstatus 


- Chronische Niereninsuffizienz 


ZNS 




- Duplexsonographie 
Karotiden 


- Aorteneingriff 

- Periphere Bypass-Op 

- Zustand nachTIA 

- Pathologischer Auskultations- 
befund uber den Karotiden 



70 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 



Tab. 3.3. ASA-Klassifikation 



ASA-Klasse 



ASA-Klasse 1 



ASA-Klasse 2 



Klinik 




Gesunder Patient: 

Keine organischen, physiologischen, biochemischen oder psychischen 
Veranderungen; der pathologische Prozess, der operiert wird, ist lokalisiert 
und bewirkt keine Systemveranderungen 

Patient mit einer oder mehreren leichten Systemerkrankungen: 
Leichte bis maRige Systemveranderungen, die entweder durch den zu 
operierenden Prozess oder durch andere pathophysiologische Storungen 
verursacht sind 



ASA-Klasse 3 Patient mit einer oder mehreren schweren Systemerkrankung(en), die seine 
Aktivitat einschrankt, aber nicht verunmoglicht. 

ASA-Klasse 4 Patient mit einer oder mehreren schweren, lebensbedrohlichen und invali- 
disierenden Systemerkrankung(en) 

ASA-Klasse 5 Moribunder Patient, der mit oder ohne Operation die nachsten 24 h kaum 
uberleben wird 

ASA-Klasse 6 Hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen werden 



ASA = American Society of Anesthesiologists 



D Tab. 3.4. 


Karnofsky- 


Index 


Leistungsf 


ahigkeit 


Klinik 


100% 




Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung 


90% 




Minimale Krankheitssymptome 


80% 




Normale Leistungsfahigkeit mit Anstrengung 


70% 




Eingeschrankte Leistungsfahigkeit, Arbeitsunfahigkeit, kann sich 
selbstversorgen 


60% 




Gelegentliche fremde Hilfe 


50% 




Krankenpflegerische und arztliche Hilfe, nicht dauernd bettlagerig 


40% 




Bettlagerig, spezielle Pflege erforderlich 


30% 




Schwerkrank, Krankenhauspflege notwendig 


20% 




Krankenhauspflege und supportive MaRnahmen erforderlich 


10% 




Moribund, Krankheit schreitet schnell voran 



3.1 • Preoperative Risikoabschatzung 



71 



3.1 



I Tab. 3.5. POSSUM-Score (physiologischer Score) 






1 Punkt 


2 Punkte 




4 Punkte 


8 Punkte 


Alter 


<60 


61-70 




>71 




Kardialer Status 


Ohne 
Befund 


Diuretika, Digitalis, 
antianginose The- 
rapie, antihyper- 
tensive Therapie 


Odeme 


Dilatative Kar- 
diomyopathie 


Respiration 


Ohne 
Befund 


COPD 




Limitieren- 
de COPD 


Ruhedyspnoe 


Blutdruck(systolisch) 


110-130 


131-170 




>170 




Puis 


50-80 


81-100 
40-49 




101-120 


>120 
<39 


Hb(g/I) 


13-16 


11,5-12,9 
16,1-17,0 




10,0-11,4 
17,1-18,0 


<9,9 
>18,1 


Leukozyten (G/l) 


4-10 


10-20 
3-4 




>20 
<3 




Harnstoff (mmol/l) 


<21 


21-28 




28-41 


>41 


Na (mmol/l) 


>136 


131-135 




126-130 


<125 


K (mmol/l) 


3,5-5 


3,2-3,4 
5,1-5,3 




2,9-3,1 
5,4-5,9 


<2,8 
>6 


EKG 


Ohne 
Befund 






VHF 


Allesonstigen 
Pathologien 



VHF = Vorhofflimmern. 



D Tab. 3.6. POSSUM-Score (operativer 


Score) 








1 Punkt 


2 Punkte 


4 Punkte 


8 Punkte 


Operation 


Klein 


Mittel 


GroB 


SehrgroR 


Zusatzeingriff 


1 




2 


>2 


Blutverlust(ml) 


<100 


100-500 


500-1000 


>1000 


Peritonitis 


Keine 


Seros 


Lokal eitrig 


Diffus eitrig, stuhlig 


Malignom 


Kein 


T+N0 M0 


T+ N+M0 


M1 


Operationsdringlichkeit 


Elektiv 




Verzogert 


NotfallmaRig 



72 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 







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3.1 • Preoperative Risikoabschatzung 



73 



3.1 




I Tab. 3.8. Pulmonales Risikoprofil 



Kein erhohtes 
Risiko 




Kleines Risiko 




Parameter (alle Kriterien) (1 Kriterium) 



Vital- >3,5I 

kapazitat 75% Soil 



2,5-3,51 
60-75% Soil 



Mittleres Risiko 

(1 Kriterium) 

1,5-2,51 
40-60% Soil 



Groftes Risiko 



(1 Kriterium) 




<1,5I 
<40% Soil 



FEV, 



>2,5I 



1,75-2,51 



1,0-1,751 



<1,0 



pCO, 



<42 



42-45 



45-50 



>50 



pO- 



>70 



<70 



<70 



<70 



Allge- 
meines 



- Adipositas 
BMI 25-30 

- COPD (asymp- 
tomatisch) 

- Nikotin >20/d 



- Adipositas 
BMI 30-40 

- COPD(symp- 
tomatisch) 



COPD= »chronic obstructive pulmonary disease«, BMI = Body-Mass-Index. 



I Tab. 3.9. Erstellung des Child-Pugh-Score 




Parameter 


1 Punkt 


2 Punkte 


3 Punkte 


Serumbilirubin 


<35 umol/l 


35-50 umol/l 


>50 umol/l 


Serumalbumin 


>35 g/l 


30-35 g/l 


<30g/l 


INR 


>1,7 


1,7-2,2 


>2,2 


Aszites 


Keiner 


Therapeutisch beherrscht 


Nicht beherrscht 


Hepatische Enzephalopathie 


Keine 


Minimal 


Deutlich 



INR = International Normalized Ratio. 



O Tab. 3.1 0. Auswertung des Child-Pugh-Score: Stadien und Prognose 


Stadium 


Punkte 


1 -Jahres-Uberlebensrate 


Perioperative Mortalitat 


A 


5-6 


Fast 100% 


10% 


B 


7-9 


85% 


30% 


C 


10-15 


30% 


82% 



74 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 



3.2 Antibiotikaprophylaxe 

Infektionen sind ein wichtiger Grund 
fur die postoperative Morbiditat und 
Mortalitat. 

Verteilung von postoperativen 
Infektionen 

■ Wundinfekt: 30% 

■ Harnwegsinfekt: 22% 

■ Pneumonie: 15% 

■ Bakteriamie: 13% (D Tab. 3.11) 

Hauptfaktoren fur die Entwicklung 
eines postoperativen Infektes 

■ Bakterienkonzentration 

■ Virulenz 

■ Immunabwehr des Patienten 

■ Vorhandensein von nekrotischem 
Gewebe oder Fremdmaterial 

■ Weitere Faktoren (Nebenfaktoren): 

Langer Krankenhausaufenthalt 
™ Lange Operation 

Hypothermic wahrend der 

Operation 

Hautrasur am Vortag 



Empfohlene Antibiotikaprophylaxe 

Prophylaxeregimes zeigt O Tab. 3.1 2. 

Bei Cephalosporinallergie: Erythro- 
mycin (Erythromycin ratiopharm, Ery- 
throcin 1 g i.v) 

O Bei langen Operationen (>4 h) muss 
die Antibiotikaprophylaxe mit Cephalo- 
sporinen (Zinacef, Mandokef ) alle 4 h 
wiederholt werden. Grund ist die relativ 
kurze Halbwertszeit der verwendeten 
Antibiotika. Eine Weiterfuhrung der Anti- 
biotikaprophylaxe postoperativ iiber 
24 h reduziert die Gefahr einer Infektion 
nicht weiter. 



O Tab. 3.1 1 . Lokalisation bakterieller Erreger 


Infektionsort 


Bakterielle Erreger 


Oberer Respirationstrakt 


Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 


Mund/Pharynx 


Streptococcus pneumoniae, verschiedene Streptokokken, 
Escherichia coli, Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Peptostrep- 
tococcus sp., Actinomyces sp. 


Kolorektal 


Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Bacteroides 
fragilis, Peptostreptococcus sp. 


Gallenwege 


Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Clostridium sp. 


Harnwege 


Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp. 


Haut 


Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Propioni- 
bacterium acnes, Diphteroide 



3.3 • Thromboseprophylaxe 



75 



3.2 



I Tab. 3.12. Empfohlene Antibiotikaprophylaxe bei operativen Eingriffen 




Eingriff 


Empfohlene Prophylaxe 


»Saubere« 


Allgemeinchirurgie: 


Keine Prophylaxe 


Chirurgie 


- Schild-/Nebenschilddru- 
seneingriffe 

- Mammachirurgie 

- Weichteilchirurgie 




Operationen mit Implan- 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 




tation von alloplastischem 


Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 




Material: 






- Hernieneingriffe 






- Katheterverweilsysteme 






- Pacemaker 




GefaRchirurgie 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 






Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 


Traumatologie: 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 




- Osteosynthese 


Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 




- Gelenkersatz 




»Konta- 


Thoraxchirurgie 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 


minierte« 

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Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 


Chirurgie 








Osophaguschirurgie 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metro- 
nidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min 
vor Op-Beginn 


Gastroduodenale Chirurgie, 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 




Lebereingriff, Milzeingriff 


Mandokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metro- 
nidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min 
vor Op-Beginn 


Gallenwegschirurgie 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 






Mandokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metro- 






nidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min 






vor Op-Beginn 


Kolorektale Chirurgie 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 






Mandokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metro- 






nidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min 






vor Op-Beginn 


Appendektomie 


Cephalosporin 1 . oder 2. Klasse (Zinacef 1 ,5 g, 






Mandokef 2 g i.v.) und Metronidazol (Metro- 






nidazol, Anaerobex, Flagyl 500 mg i.v.) 30 min 






vor Op-Beginn 



76 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 



3.3 Thromboseprophylaxe 

Grundsatzlich besteht fur jeden ope- 
rierten und/oder langer immobilisier- 
ten Patienten ein Thromboserisiko. 
Ohne effektive Thromboseprophylaxe 
erleiden 50% der Patienten nach ortho- 
padisch-traumatologischen Eingriffen 
eine tiefe Venenthrombose, nach abdo- 
minalchirurgischen Operationen wird 
das Risiko auf 25% geschatzt. 

Neben den operations- bzw. verlet- 
zungbedingten Thromboserisiken sind 
pradisponierende Faktoren des Patien- 
ten zu berucksichtigen: 

■ Hoheres Alter 

■ Weibliches Geschlecht 

■ Ubergewicht 

■ Familiare Belastung 

■ Immobilisation 

■ Venenerkrankungen 

■ Maligne Tumoren 

■ Infektionskrankheiten 

■ Herzkrankheiten 

■ Hamatologische Erkrankungen 

■ Volumenmangel und Dehydratation 



■ Orale Kontrazeptiva/Ostrogenmedi- 
kation 

■ Nikotinabusus 

■ Zustand nach Phlebothrombose, 
Lungenembolie 

Je nach Operation, Trauma und pradis- 
ponierenden Faktoren werden Risiko- 
gruppen definiert (O Tab. 3.1 3). 

Prinzipien der Thromboseprophylaxe 

■ Physikalische Therapie 

Fruhmobilisation bei alien Patien- 
ten ohne verordnete Bettruhe 
Angepasste Antithrombose- 
strumpfe bei erhohtem Throm- 
boserisiko in Kombination mit 
SCD (»sequentiell compres- 
sion device«): Intermittierend 
symmetrische aufsteigende 
Kompression der Beine bis zum 
proximalen Oberschenkel durch 
aufblasbare Manschetten — » Ver- 
bessern den venosen Ruckfluss 
auch bei laparoskopischen Ein- 
griffen 



O Tab. 3.1 3. Risikoprofil fur eine Thrombose 
Risiko Beispiele 



Mittel 




Niedrig - Kleiner operativer Eingriff 

- Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden 

- Keine pradisponierenden Faktoren 



Operationen >2h 

Verletzungen mit schwerem Weichteilschaden 

Pradisponierende Faktoren 



Hoch 



GroGere Eingriffe in der Abdominal- oder Beckenregion bei Karzinomen oder 

Entzundungen 

Knie- oder Huftgelenkersatz 

Polytrauma 

Zustand nach fruherer Thrombose oder Lungenembolie 



3.3 • Thromboseprophylaxe 



77 



3.3 



O Alle medikamentosen MaBnahmen 
miissen mit physikalischen MaGnahmen 
flankiert werden! 

■ Medikamentose Prophylaxe 
(D Tab. 3.1 4, 3.1 5) 

Aufnahme am Vortag: Niedermo- 
lekulares Heparin s.c. taglich ab 
dem Vorabend der Operation bis 
zur Entlassung 

Krankenhausaufnahme nuchtern: 
Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung, danach taglich 
niedermolekulares Heparin s.c. bis 
zur Entlassung 



Notfallmafiige Operation: Hepa- 
rin (Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Nar- 
koseeinleitung, danach taglich 
niedermolekulares Heparin s.c. bis 
zur Entlassung 



O Tab. 3.14. Wirkstoffe und Praparate zur Thromboseprophylaxe 




Wirkstoff 


Praparat 


Dosierung 


Nebenwirkungen 


Kontraindika- 
tionen 


Heparin 


Heparin- 
Calcium, 
Liquemin 


- 2x5000 lE/d s.c. 
oder 10.000- 
40.000 lE/d i.v. 
als Stammlosung 
uber Infusomat 


Blutung,HIT 


- HIT 

- Blutung 

- Parenchyma- 
tose Organ- 
lasion 


Niedrigmo- 

lekulares 

Heparin: 

Dalteparin/ 

Enoxaparin 


Fragmin/ 
Clexane, 
Love n ox 


- Fragmin: 2500- 
10.000 1 E/d s.c. 

- Clexane, Love n ox: 
20-80 mg/d 


Blutung,HIT 


- HIT 

- Blutung 

- Parenchyma- 
tose Organ- 
lasion 


Lepirudin 


Refludan 


- HIT0,4mg/kg/h 
i.v., anschlieRend 
0,15mg/kgKG/h 

- Vorausgegan- 
gene HIT: 0,1 mg/ 
kg KG/h 


Allergien, Blu- 
tungen, Lepirudin 
darf nurin Ab- 
sprache mit Ha- 
matologen verab- 
reicht werden 


- Schwanger- 
schaft 

- Stillzeit 



HIT = heparininduzierte Thrombozytopenie = durch Heparinoide hervorgerufenes immunver- 
mitteltes Syndrom mit Thrombozytopenie und thromboembolischen Ereignissen. 



78 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 













































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3.4 • Antikoagulative Therapie 



79 



3.4 



3.4 Antikoagulative Therapie 

■ Bei den Medikamenten zur Antico- 
agulation werden folgende Gruppen 
unterschieden: 

Thromb ozytenaggregations - 
hemmer 
Heparin 
™ Cumarinpraparate 

■ Elektive Eingriffe sollten in der Regel 
nach Absetzen dieser Medikamente 
erfolgen 

■ Vor einem elektiven Eingriff ggf. 
interdisziplinar die Dringlichkeit 
einer antikoagulativen Therapie 
klaren 

■ Abhangig vom thromboemboli- 
schen Risikoprofil bestehen bei 
elektiven Operationen folgende 
Moglichkeiten: Antikoagulanzien 
praoperativ: 

Absetzen (ersatzlos; ambulant) 

Absetzen und durch nieder- 

molekulares Heparin ersetzen 

(ambulant) 

Absetzen und durch Heparin 

als Dauerinfusion ersetzen (sta- 

tionar) 



Thrombozytenaggregations- 
hemmer 

■ Indikationen 

1 Kardiale Erkrankungen 
1 Zustand nach zerebrovaskularem 
Ereignis 

Zustand nach Gefafi-Op (Aor- 
tenchirurgie, Karotischirurgie, 
supragenuale Bypasschirurgie, 
infragenuale Bypasschirurgie mit 
autologer Vene) 

■ Kontraindikationen 

Stumpfes Thorax- oder Abdomi- 
naltrauma mit Organlazeration 
Zerebrovaskularer Insult, 
solange Blutung nicht ausge- 
schlossen 
™ Allergie 

■ Bewirken eine irreversible Hemmung 
der Thromboxan-A 2 -Synthese in den 
Thrombozyten 

■ Bei einer durchschnittlichen Le- 
bensdauer der Thrombozyten von 
8-12 Tagen resultiert eine erhohte 
Blutungsneigung fur 7-10 Tage 
nach Therapieende 

■ Wirkstoffe und Dosierungen in 
O Tab. 3.1 6 



O Tab. 3.1 6. Thrombozytenaggregationshemmer: Wirkstoffe 


und Medikamente 


Wirkstoff 


Praparatenamen 




Dosierung 


Wichtige Nebenwirkungen 




D 


« 








Acetyl - 
salicyl- 
saure 
(ASS) 


Aspirin 
protect 
100 


Throm- 
boASS 


Aspirin 
Cardio 


100/ 

300 mg/d 
p.o. 


- Blutungen 

- Allergien 

- Agranulozytose 

- Leberfunktionsstorungen 


Clopido- 
grel 


Plavix 


Plavix 


Plavix 


75 mg/d 
p.o., evtl. in 
Kombinati- 
on mit ASS 


- Blutungen 

- Allergien 

- Magen-Darm-Beschwerden 

- Hautausschlag 



80 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 



Vorgehen bei operativem Eingriff 

■ Niedriges Risiko (z. B. allgemeine Ar- 
teriosklerose, Zustand nach Operation 
an der Aorta oder den BeckengefaCen): 

' Thrombozytenaggregationshem- 
mer 7 Tage vor dem Eingriff er- 
satzlos absetzen 

■ Hohes Risiko (z. B. frischer koronarer 
Stent, geplante Karotis-TEA): 

Acetylsalicysaure oder Clopidogrel 
bis zur Operation nicht absetzen 
Bei Kombinationstherapie mit 
Acetyls alicylsaure + Clopidogrel 
(z. B. nach frischem koronarem 
Stent) und dringlicher elektiver 
Op nach Rucksprache mit Kar- 
diologen in der Regel Clopidogrel 
7 Tage vor dem Eingriff absetzen, 
Acetyls alicylsaure belassen 
Aufklarung: Erhohtes Blutungs- 
risiko 

■ Notfalleingriff: 

Aufklaren uber erhohtes Blutungs- 
risiko 
1 Evtl. Gaben von Thrombozyten- 
konzentrat 

■ Postoperatives Management: 

Uberbruckende Thromboem- 
bolieprophylaxe (► Kap. 3.3) mit 
niedermolekularem Heparin (Dal- 
teparin/Enoxaparin) oder Heparin 
i.v gemafi Risikoprofil 
Weiterfuhren der Thrombozyten- 
aggregation in der Regel nach Ent- 
fernung der Drainagen oder nach 
3-4 Tagen 

Heparin 

■ Indikationen fur Heparinisierung 

1 Patienten mit peroraler Antiko- 
agulation <3 Monate 
Frische Mehretagenthrombose 
™ Lungenembolie 

Zustand nach infragenualem Kunst- 
stoff- oder axillofemoralem Bypass 



■ Kontraindikationen 

Heparininduzierte Thrombopenie 
(HIT Typ II; s. unten) 
Subakute bakterielle Endokarditis 
Stumpfes Thorax- oder Abdomi- 
naltrauma mit Organlazeration 
Zerebrovaskularer Insult, solange 
Blutung nicht ausgeschlossen 
Schwere Leber- und Niereninsuffi- 
zienz 
Allergie 

■ Wegen der kurzen Halbwertszeit (ca. 
150 min) ist die Antikoagulation mit 
Heparin im perioperativen Manage- 
ment viel besser steuerbar als mit 
oralen Antikoagulanzien 

■ Heparin wird bei Vollheparinisierung 
als Stammlosung (35.000 IE Heparin 
in 500 ml Glukose 5%) kontinuierlich 
obligat mit einem Infusomaten i.v. 
verabreicht 

Perioperatives Management bei 
Vollheparinisierung 

■ Sistieren der Heparingabe 6 h vor Op- 
Beginn 

■ Bei geplanter ruckenmarknaher regi- 
onaler Anasthesieform PTT-Kontrolle 
2 h vor Eingriff 

■ Postoperative Thromboembolieprophy- 
laxe mit Heparin 10.000-15.000 IE/d, 
sobald die Gerinnung normalisiert ist 

■ Vollheparinisierung nach 24-72 h, je 
nach Indikation und vorausgegange- 
nem Eingriff mit einer Ziel-PTT von 
60-80 s(D Tab. 3.1 7) 

© HITTyp II ist eine medikamentenindu- 
zierte antikorpervermittelte Verbrauchs- 
thrombozytopenie, die arterielle und 
venose thromboembolische Ereignisse 
verursacht und deshalb mit einer erhebli- 
chen Morbiditat und Mortalitat einhergeht 

■ HITTyp II haufiger bei Gabe von un- 
fraktioniertem Heparin 



3.4 • Antikoagulative Therapie 



81 



3.4 



O Tab. 3.1 7. Dosierung von 


Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, Liquemin) 


PTT= Prothrombinzeit [s] 


Dosisanpassung 


>100 


Heparininfusion stoppen, PTT-Kontrolle nach 4 h 


80-100 


Dosisreduktion urn 5000 lE/d, PTT-Kontrolle nach 6 h 


60-80 


Keine Dosisanpassung notwendig 



<60 Dosiserhohung urn 5000 lE/d, PTT-Kontrolle nach 6 h, bei 

hohem Risiko ggf. Bolusgabe (1 000-2500 IE Heparin i.v.) 
Maximaldosis 45.000 lE/d 

Bei stabilem PTT-Verlauf im Zielbereich routinemaRig tagliche PTT-Kontrolle und regelmaRige 
Kontrolle derThrombozyten jeden 2. Tag biszum 10. Tag (HITTyp II?). 



■ Diagnose bei Thrombozytopenie und 
positivem HIT-Test 

■ Therapie: Sistieren der Heparingabe 
(fraktioniert oder unfraktioniert) und 
Thromboembolieprophylaxe, z. B. mit 
Lepirudin (Refludan) in Absprache mit 
Hamatologen 

Cumarinpraparate 

■ Indikationen fur eine Dauerantiko- 
agulation mit einem Cumarinpra- 
parat 

™ Myokardinfarkt 
™ Vorhofflimmern 

Mechanischer Herzklappenersatz 
™ Lungenembolie 

Rezidivierte Phlebothrombosen 

M. embolicus 

Infragenuale Gefafirekonstruktion 

mit Kunststoffinterponat 

■ Kontraindikationen 

Uberempfindlichkeit auf Cuma- 
rinpraparate 
' Hamorrhagische Diathese 
Schwere Leber- und/oder Nieren- 
insuffizienz 

™ Ulkuskrankheit 

— Manifeste Blutung 



■ Vitamin- K-Antagonisten hemmen 
die Bildung der Blutgerinnungsfakto- 
renII,VII, IXundX 

■ Bedingt durch seine lange Halbwerts- 
zeit (7 Tage) ist die Dauerantikoagula- 
tion mit Phenprocoumon (Marcumar, 
Marcoumar) viel konstanter und 
einfacher zu steuern als mit Warfarin 
und wird deshalb bevorzugt 

■ Vitamin- K-Antagonisten interagieren 
mit einer Vielzahl anderer Medika- 
mente 

■ Als Antidot steht Vitamin K (Kona- 
kion) zur p.o. oder i.v. Anwendung 
zur Verfugung 

Perioperatives Management bei 
peroral antikoagulierten Patienten 

■ Antikoagulation <3 Monate: 

Stopp der oralen Antikoagulation 
bei Aufnahme 

Vollheparinisierung (s. oben) ohne 
Bolus und Gabe von Vitamin K 
(Konakion 2-10 mg i.v.) 
— INR-Kontrolle 
1 Postoperativ Heparin 10.000 IE, 
sobald Gerinnung normalisiert 
ist 



82 



Kapitel 3 • Allgemeine Operationsvoraussetzungen 



Vollheparinisierung nach 24-48 h 

(s. oben) 

Uberlappende Umstellung auf 

perorale Antikoagulation vor Ent- 

lassung 

■ Antikoagulation >3 Monate: 

Stopp der peroralen Antikoagula- 
tion 5 Tage vor Aufnahme 
Wenn bei Krankenhauseintritt 
INR >1,7: Gabe von Vitamin K 
(Konakion 2-5 mg i.v) 
Thromboembolieprophylaxe pra- 
und postoperativ mit niedermole- 
kularem Heparin s.c, Dosis dem 
erhohten thromboembolischen 
Risiko anpassen (► Kap.3.3) 
Wiederaufnahme der peroralen An- 
tikoagulation so fruh wie moglich 

■ Notfalleingriff: 

Korrektur der Gerinnung mit Fak- 

torkonzentrat (z. B. Beriplex) mit 

Ziel-INR>1,7 

Bei Volumenmangel, z. B. als Folge 

einer Blutung: FFP anstelle von 

Faktorkonzentrat substituieren 

Dosierung von Phenprocoumon 

■ Dosis sehr individuell nach Alter, 
Ausgangswert des INR, Leberfunktion 
und Ernahrungszustand 

■ Ziel-INR 2,5-3,0 (Quick- Wert 
25-35%) 

■ Bei normalem Ausgangs-INR-Wert, 
normalem Ernahrungsstatus und Kor- 
pergewicht um 70 kg ublicherweise 
Beginn der Antikoagulation nach 
folgendem Schema: 

Tag 1: 2-3 Tbl. Marcumar/Mar- 
coumar 3 mg 
1 Tag 2: 2 Tbl. Marcumar/Marcou- 
mar 3 mg 

Tag 3: 1 Tbl. Marcumar/Marcou- 
mar 3 mg, INR-Kontrolle 
Tag 4: Weitere Verordnung nach 
INR-Wert 



O Bei vorausgegangener Antikoagula- 
tion unbedingt die fruher notwendige 
Dosis zur Dosisanpassung mitberucksich- 
tigen! 

3.5 Darmvorbereitung 

Zur Darmvorbereitung konnen folgende 
Mafinahmen zum Einsatz kommen: 

■ Klistier 

™ Rektoskopie 

Periphere GefaCchirurgie 
™ Thoraxchirurgie 

■ Hoher Einlauf 
™ Magen 

^ Pankreas 

^ Leber 

™ Gallenwege 

■"• Koloneingriff 

^ Aortaler Eingriff 

■■ Narbenhernie 

■ Perorales Abfuhren, z. B. Macrogolum 
(KleanPrep, Movicol 2-4 1) 

™ Rektumeingriff 

^ Osophagusresektion 



4.1 • Flussigkeitsmanagement und Bilanzierung 



83 



4.1 



© Postoperatives 
Management 



M. Ludin, M. Ztind 



4.1 Flussigkeitsmanagement 
und Bilanzierung 

Ziele der Infusionstherapie 

■ Normotonie 

■ Normokardie 

■ Adaquate Diurese 

■ Adaquate 2 -Sattigung 

■ Warme und rosige Peripherie 



4.1.1 Fliissigkeitsgrundbedarf 
und Elektrolyte 

■ Flussigkeitsumsatz eines Erwachsenen 
(D Tab. 4.1) 

■ Flussigkeitsverteilung im Korper 
(D Tab. 4.2) 



I Tab. 4.1 . Flussigkeitsumsatz eines Erwachsenen 



Flussigkeitsaufnahme eines Ordentliche Flussigkeitsverluste 
Erwachsenen in 24 h eines Erwachsenen in 24 h 




Trinkmenge 


1500 ml 


Diurese 


1500 ml 


Feste Nahrung 


700 ml 


Perspiratio insensibilis 


900 ml 


Oxidationswasser 


300 ml 


Stuhl 


100 ml 



Total 



2500 ml Total 



2500 ml 



AuBerordentliche 
Verluste 

- Blutung, Drainage- 
verluste 

- Fieber 

- Verluste in den 
»third space« 
(3.Raum) 

- Diarrho, Erbrechen 





DTab.4.2.Fli 


jssigkeitsverteilung 


im 


Korper 




Wasseranteil 


am Korpergewicht 




Flussigkeit 


Entspricht 


60% 






Gesamtkorperwasser 




40% 






Intrazellularflussigkeit 


»third space« (3. Raum) 


16% 






Interstitielle Flussigkeit 




4% 






Serum 


Intravasalraum 



84 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



O Die beste Methode, den Flussigkeits- 
grundbedarf zu decken, ist die perorale 
Flussigkeitsaufnahme. 

Der Fliissigkeitsgrundbedarf sollte nur 
mittels Infusionen gedeckt werden, 
wenn eine perorale Fliissigkeitsauf- 
nahme nicht moglich oder sinnvoll ist 
(Zustand nach Osophagektomie, Gast- 
rektomie, fruhe postoperative Phase 
nach Abdominaleingriff, Ileus und Er- 
brechen anderer Ursache). Der Fliissig- 
keitsgrundbedarf beim Patienten mit 
Nahrungskarenz wird, wenn eine paren- 
teral Ernahrung nicht notwendig ist, 
vorzugsweise mit Normofundin G 5, 
Elo-Mel OP G, Aequifusine ersetzt. 

Berechnung des Fliissigkeitsgrundbe- 
darfs fur Kinder und Erwachsene: 

■ l-10kgKG^4ml/kgKG/h 

■ ll-20kgKG^2ml/kgKG/h 

■ >20 kg KG -> 1 ml/kg KG/h 

Beispiel: Fliissigkeitsgrundbedarf eines 
Erwachsenen mit 60 kg KG pro Tag: 

■ (10x4ml+10x2ml+40xlml)x24h 
=2400 ml 

■ Oder mit 40 ml/kg KG/24 h grob ab- 
geschatzt (gilt nur beim Erwachsenen) 

Mit der entsprechenden Menge der In- 
fusionslosung wird nicht nur der Fliis- 



sigkeitsgrundbedarf, sondern auch der 
Minimalbedarf der wichtigsten Elektro- 
lyte und Glukose substituiert (D Tab. 4.3). 

O Normofundin G 5, Elo-Mel OP G, 
Aequifusine sind kontraindiziert bei 
Hyperkaliemic Hyponatriamie, schwerer 
Niereninsuffizienz und zur Deckung des 
Ersatzbedarfs! 

4.1.2 Fliissigkeitsersatzbedarf 

Die auCerordentlichen Fliissigkeitsver- 
luste zeigt D Tab. 4.4, die Elektrolytvertei- 
lung und Osmolaritat des Korperwassers 
ist in D Tab. 4.5 dargestellt. 

O Posttraumatisch und/oder postopera- 
tiv fuhrt die sog. »capillary leakage« zu 
einer betrachtlichen Flussigkeitsumver- 
teilung in den 3. Raum. Damit verbunden 
ist eine Reduktion des Plasmavolumens. 
Wird der daraus resultierende Ersatz- 
bedarf an Flussigkeit nicht substituiert, 
resultieren Hypotonie und Oligurie. 

Allgemein gilt: 

■ Fliissigkeitsverluste in den 3. Raum 
oder iiber Drainagen werden wegen 
vergleichbarer Elektrolytzusammen- 
setzung vorzugsweise durch Ringer- 
Laktat ersetzt 



OTab. 4.3. Tagesbedarf der wichtigsten Serumelektrolyte beim Erwachsenen 




Tagesbedarf 


2500 ml Normofundin G 5, Elo-Mel OP G, 
Aequifusine enthalten 


Na 


70-21 Ommol 


100 mmol 


K 


70-140 mmol 


50 mmol 


Mg 


7mmol 


4 mmol 


Glukose (minimal) 


100-1 50 g 


125g 



Die minimale Menge von Glukose reduziert den katabolen Muskelabbau um ca. 60%! 



4.1 • Flussigkeitsmanagement und Bilanzierung 



85 



4.1 



Bei Verlust uber eine Magensonde 
muss das Chlorid, bei Verlust aus dem 
Dunndarm das NaCl ersetzt werden 
(Gastrofusine oder NaCl 0,9%) 
Blutverluste werden initial mit Rin- 
ger-Laktat oder Kolloiden ersetzt. 
Bei grofiem Blutverlust mussen 



zusatzlich Erythrozytenkonzen- 

trate, evtl. FFP und Thrombozy- 

tenkonzentrate verabreicht werden 

(►Kap.1.10) 

Kolloide (O Tab. 4.6) verfugen uber 

eine langere Verweildauer im Intrava- 

salraum als Ringer- Laktat 






I Tab. 4.4. AuGerordentliche Flussigkeitsverluste 



Intraoperativ 




Postoperativ 



- Blutung - Verluste in den 

- Verdunstung von Wasser uber die 3. Raum 

Wunde - Drainageflussigkeit 

- Verluste in den »third space« (3. Raum) - Blutung 



Elektrolyte entspre- 
chen im Wesentlichen 
derZusammenset- 
zung des Blutes 





- 


Starkes Schwitzen 
Fieber 
Erbrechen, Diarrho 


Andere Zusammen- 
setzung als Blut 




O Tab. 4.5. Elektrolytverteil 


ung und Osmolaritat des Korperwassers 






Na 


K 


Osmolaritat 


Intrazellularflussigkeit 


15 mmol/l 


150 mmol/l 


280 mosm/l 


Extrazellularflussigkeit 


128-1 45 mmol/l 


3,5-4,5 mmol/l 


280 mosm/l 


MagenVDarmsekret 


30-140mmo/l 


5-20 mmol/l 




Serum 


128-145mmo/l 


3,5-4,5 mmol/l 


280 mosm/l 


Ringer-La ktat 


130 mmol/l 


4,5 mmol/l 


262-293 mosml/l 



Sowohl hinsichtlich der Osmolaritat als auch in der Zusammensetzung der wichtigsten Elektro- 
lyte entspricht Ringer-Laktat dem Serum als auch der interstitiellen Flussigkeit. 



O Tab. 4.6. Gebrauchliche Kolloide 


Markenname Kolloidart 


Intravasale 
Verweildauer 


Nebenwirkungen 


Physiogel Gelatine (30.000D) 


3-4 h 


- Anaphylaxie 


HAES 6% Polyhydroxyethy I starke 
Voluven 


3-4 h 


- Anaphylaxie 

- Gerinnungsstorungen 

- Serumamylase 



86 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



4.1.3 Bilanzierung 



■ Eine 24-h-Bilanz (D Tab. 4.7) ist ein 
Kontrollelement zur Uberwachung 
der Fliissigkeitsein- und -ausfuhr 
bei Patienten mit Infusionstherapie, 
insbesondere in der Akutphase nach 
Operationen, und bei Patienten, die 
wegen notwendiger Bettruhe nicht 
gewogen werden konnen 

■ Vorteil der Bilanzierung ist, dass 
bereits kurzfristige Anderungen in 
Ein- und Ausfuhr entdeckt und Ge- 
genmaCnahmen getroffen werden 
konnen 

■ Nachteil der Bilanzierung sind Fehler 
bei der Einfuhr (z. B. Trinkmenge) 
und Ausfuhr (z. B. Miktion des 
Patienten ohne Kontrolle, hohe Per- 
spiratio insensibilis bei Fieber oder 
starkem Schwitzen) 

© Die Erstellung einer korrekten Bilanz 
bedeutet fur den Pflegedienst einen er- 
heblichen Aufwand und ist sinnlos, wenn 
nicht gleichzeitig KorrekturmaBnahmen 
verordnet werden (D Tab. 4.8). 



Praktisches Vorgehen 

Als Grundinfusion bei erwachsenen Pati- 
enten mit Nahrungskarenz ohne schwere 
Herz- und/oder Niereninsuffizienz Infu- 
sionslosung (Normofundin G 5, Elo- 
Mel OP G, Aequifusine 2000 ml/d) ver- 
ordnen. Der zusatzliche Erhaltungsbedarf 
wird bei den meisten Patienten durch 
Kurzinfusionen (Analgetika, Antibiotika 
usw.) und/oder Stammlosung gedeckt. 

■ Kontrolle der Hydratation durch Be- 
rechnung der Bilanz und Beachtung 
der Diurese, des Gewichts, der 2 - 
Sattigung und der Klinik (Blutdruck 
und Puis, Halsvenen) 

■ Oligurie (Diurese <40 ml/h) in den 
ersten 24-48 h postoperativ verlangt 
in der Regel nach zusatzlicher Flussig- 
keit (Ringer-Laktat) 

© Ausnahmen: Pneumonektomie und 
Lobektomie — > Bei diesen Patienten wird 
eine Diurese <30 ml/h fiir die ersten post- 
operativen Tage akzeptiert. 

O Prarenale Niereninsuffizienz, insbeson- 
dere bei zusatzlicher Gabe von NSAID! 



O Tab. 4.7. Beispiel einer 24-h-Bilanzrechnung der Fli 


jssigkeitsein- und -ausfuhr 




Einfuhr 


Menge 


Ausfuhr 


Menge 


Aequifusine 


2000 ml 


Diurese 


1200 ml 


Antibiotikum in Kurzinfusion 


3x1 00 ml 


Pleuradrainage 


200 ml 


Analgetikum in Kurzinfusion 


3x100 ml 


Drainagen abdominal 


700 ml 


Trinkmenge 


500 ml 


Erbrechen 


800 ml 


Ringer-Laktat wegen Hypotonie 


2x500 ml 


Stomafordermenge 


500 ml 


Gesamt 


4100 ml 




3400 ml 



Rein rechnerisch resultiert in diesem Beispiel eine Plus-Bilanz von 700 ml, in der Praxis entspricht 
dies durch die nicht berucksichtigte Perspiratio insensibilis einer Null-Bilanz. 



4.1 • Flussigkeitsmanagement und Bilanzierung 



87 



4.1 



Gewichtsanstieg und Plusbilanz in 
den ersten 2 postoperativen Tagen 
sind physiologisch 

Das Ausmafi der Flussigkeitsretention 
ist abhangig vom Ausmafi des Ein- 
griffs, des Serumalbumins und der 
Herz- und Nierenfunktion 
Furosemid (Lasix) ist in kleinen Do- 
sen (5-10 mg) bei Unsicherheit uber 
den Hydratationszustand auch in 
dieser Phase erlaubt — » Wenn damit 
keine erhebliche Diuresesteigerung 
erreicht wird, ist in der Regel eine 
weitere Volumengabe indiziert 
Hohere Dosen von Furosemid (Lasix) 
und Zuruckhaltung mit Flussig- 
keitszufuhr bei Lungenoperationen, 
bekannter Herzinsuffizienz, Leberzir- 
rhose und vorausgegangener Diureti- 
kamedikation 

Wenn postoperativ nach 48 h der Pa- 
tient sich nicht spontan negativ bilan- 



ziert, sind Diuretika auch in hoheren 
Dosen notwendig, z. B. Furosemid 
(Lasix) 20-40 mg 

■ Eine ausgeglichene Bilanz bedeutet 
eine Negativ- Bilanz von mindestens 
500 ml (Perspiratio insensibilis) 

© Die wiederholt perkutan gemessene 2 - 
Sattigung ist ein sehr sensibles Instrument 
zur Beurteilung der Hydratation, da die 
verdickten Alveolarwande bei Hyperhydra- 
tation und Herzinsuffizienz initial zu einer 
verlangertenTransportstrecke fur 2 fuhrt! 
Moglichst friih postoperativ taglich das 
Gewicht (gleicheTageszeit und gleiche Be- 
kleidung!) bestimmen, da der Gewichtsver- 
lauf haufig genauer ist als eine Bilanz. 

■ In Zweifelsfallen Ro. -Thorax zur 
Verlaufsbestimmung der HerzgroCe 
und der Lungenblutgefafie und zum 
Nachweis eines evtl. Pleuraergusses 



I 



O Tab. 4.8. Beispiel einer Bilanzverordnung mit KorrekturmaRnahmen in den ersten 2 post- 
operativen Tagen unter Beriicksichtigung der perkutan monitorisierten 2 -Sattigung 



Geforderte 

Urinaus- 

scheidung 



Durch den Pflege- 
diensterhobene 
Vita I para meter 



Perkutane 2 -Satti- 
gung <90% bei air 



Wahrscheinliche 
Ursache 



Hyperhydratation 



Verordnete Korrektur- 
maftnahmen 






Furosemid (Lasix) 1 mg 
i.v, Flussigkeitsmenge 
reduzieren 



Urin 240 ml/4 h 
(=1440 ml/24 h) 
wird nicht er- 
reicht 



Perkutane 2 -Satti- 
gung >90% bei air 



Volumenmangel 



Ringer-Laktat 500 ml zu- 
satzlich zum Grundbedarf 



Blutdrucksystolisch 
>120 



Postoperative 
Wasserretention 
ohne intravasalen 
Volumenmangel 



Furosemid (Lasix) 1 mg 
i.v. 



Blutdrucksystolisch 
<120 



Volumenmangel 



Ringer-Laktat 500 ml zu- 
satzlich zum Grundbedarf 



Da nach dem 2. postoperativen Tag eine negative Bilanz angestrebt wird, wird eine zusatzliche 
Volumengabe vermieden und die Diurese in erster Linie mit Diuretika stimuliert. 



88 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



4.2 Enterale und parenterale 
Ernahrung 

20-60% der chirurgischen Patienten in 
Europa sind fehl- und/oder mangeler- 
nahrt. Folgen einer Mangelernahrung: 

■ Beschleunigte Katabolie (u. a. auch 
Skelett- und Atmungsmuskulatur) 

■ Storung der Wundheilung und der 
Immunabwehr 

■ Storung der Organfunktionen mit 
erhohtem Risiko eines Multiorganver- 
sagens 

■ Verzogerte Rehabilitation 

Fehl- oder mangelernahrte Patienten er- 
leiden 2-3x haufiger postoperative 
Komplikationen wie Wund- und andere 
Infektionen mit konsekutiv verlangerter 
Hospitalisationszeit. Untergewichtige 
Patienten sind oft mangelernahrt, ande- 
rerseits schlieCt ein normaler BMI eine 
Mangelernahrung nicht aus (D Tab. 4.9)! 



Langdauernde physische Beeintrach- 

tigung (schwere Arthrose, Paraplegie, 

Tetraplegie, neuromuskulare Erkran- 

kungen, Sehkraftverminderung, Bett- 

lagerigkeit) 

Drogensucht (Alkohol, i.v. Drogen- 

konsum) 

Anorexie, konsumierende Erkrankun- 

gen (Krebspatienten, Aids, psychische 

Erkrankungen, Tuberkulose, Storun- 

gen des Geschmacksinns) 

Dysphagie (M. Parkinson, andere 

neurologische Erkrankungen, Karies, 

Tumoren im Oropharynx, Candida) 

Malabsorption (Pankreasinsuffizienz, 

Nahrungsmittelintoleranz, Kurzdarm- 

syndrom, entzundliche Darmerkran- 

kungen) 

Verluste (chronische Diarrho, Dialyse, 

nephrotisches Syndrom, Aszites drai- 

niert) 

Hypermetabolismus (Fieber, Infek- 

tion, Hyperthyreose) 



4.2.1 Anamnestische Risikofaktoren 
fiir eine Mangelernahrung 

■ Kurzlicher Gewichtsverlust 

■ >5% des gewohnten Korperge- 
wichts in 3 Wochen 
>10% des gewohnten Korperge- 
wichts in 3 Monaten 

■ Alter >60 Jahre 



4.2.2 Energiebedarf 



Den Stressfaktor zeigt O Tab. 4.1 0. 

■ Geschatzter Energiebedarf = Grund- 
umsatz (25 kcal/kg KG) x (Stressfaktor 
+0,1 fiir jedes Grad erhohter Korper- 
temperatur) 

■ Beispiel: 70 kg KG, leichter Stress, 38°C 
-> (70x25) x(l,2+0,l)=2275kcal/d 



O Tab. 4.9. Geschatzter Grad der 


Ma 


ngelernahrung nach BMI und Serum 


iproteinen 


Mangelernahrung 


BMI 




Serumprotein 

(g/D 


Serumalbumin 

(g/D 


Praalbumin 
(mg/l) 


Keine 


>19 




67-83 


>35 


>160 


Leicht 


17-19 




60-66 


30-35 


140-160 


Mittelgradig 


16-16,9 




50-59 


25-29 


110-139 


Schwer 


<16 




<50 


<25 


<110 



4.2 • Enterale und parenterale Emahrung 



89 



4.2 



In den ersten 12-24 h nach (Opera- 
tions-) Trauma sinkt der Grundumsatz 
auf die Halfte des Ausgangswertes 
(»ebb-phase«), anschliefiend Anstieg in 
der katabolen und anabolen Phase auf 
Werte deutlich iiber dem Ausgangswert. 

Proteine 

Die Resorption von Proteinen findet im 
Duodenum und oberen Jejunum statt — > 
Proteinmangel ist auch nach ausgedehn- 
ter Dunndarmresektion selten. Der An- 



D Tab. 4.1 0. Stressfaktor 


Ursache 


Stressfaktor 


Gesund, kein Stress 


1 


Leichter metabolischer 
Stress (regulare Hospi- 
talisation) 


1,2 


Mittlerer metabolischer 
Stress (postoperative 
Komplikationen) 


1,4 


Schwerer metabo- 
lischer Stress (Polytrau- 
ma, Pankreatitis, Sepsis) 


1,6 



teil an Strukturproteinen beim 70 kg 
schweren Menschen betragt 10-11 kg. 
Diese befinden sich v. a. in der Skelett- 
muskulatur. Der Protein-Turnover 
nimmt mit dem Alter ab: 

■ Neugeborenes 25 g/kg KG/d 

■ Erwachsener: 3 g/kg KG/d 

Unter normalen Stoffwechselbedingun- 
gen werden Proteine kaum zur Energie- 
gewinnung herangezogen. Wahrend des 
Postaggressionsstoffwechsels nach 
Trauma oder grofien Operationen und 
bei Nahrungskarenz baut der Korper er- 
hebliche Mengen Muskeleiweifi ab, um 
daraus Glukose zu metabolisieren. 

O Bei einer parenteralen Emahrung 
diirfen Aminosauren deshalb nur in 
Kombination mit einem adaquaten 
Kalorienangebot durch Glukose und 
Lipide verabreicht werden, weil sie 
sonst als Energietrager verstoffwech- 
selt werden. 

Der Proteinbedarf eines gesunden Er- 
wachsenen betragt ca. 0,8 g/kg KG und 
steigt bei starker Stressreaktion bis iiber 
das Doppelte an (O Tab. 4.1 1 ). 



O Tab. 4.1 1 . Individueller Proteinbedarf 


Ursache 




einbedarf(g/kgKG/Tag) 


Gesund, kein Stress 


0,8 




Knochenmarktransplantation 


1,4-1,5 




Lebererkrankung ohne Enzephalopathie 


1,0-1,5 




Nierenversagen 


0,6-1,3 




Schwangerschaft 


1,3-1,5 




Regulare Hospitalisation 


1,0-1,1 




Postoperative Komplikationen 


1,2-1,4 




GroRes Trauma, Pankreatitis, Sepsis 


1,5-2,5 





90 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



Kohlenhydrate 

■ Die Resorption der Kohlenhydrate 
findet im oberen Dunndarm (1,5 m) 
statt 

■ Hauptenergietrager (30-40%) zusam- 
men mit den Lipiden 

■ >75% der aufgenommenen Kohlen- 
hydrate werden als Glykogen in Leber 
und Skelettmuskulatur gespeichert — » 
Diese Reserven werden bei Fastenpe- 
rioden innerhalb von ca. 24 h aufge- 
braucht 

■ Danach werden zur Glykoneogenese 
Fett und Strukturproteine verstoff- 
wechselt 

■ Reduktion des Muskelabbaus urn 
60% moglich durch Substitution einer 
minimalen Menge von Glukose durch 
Infusion (z. B. Normofundin G 5, Elo- 
Mel OP G, Aequifusin; ► Kap. 4.1 ) 

Lipide 

■ Hauptenergietrager (25-45%) zusam- 
men mit den Kohlenhydraten 

■ Voraussetzungen fur die Resorption 
sind eine adaquate Galle- und Pan- 
kreassekretion sowie eine normale 
Funktion von Jejunum und Ileum 

■ Fettmalabsorption bei Gallesalzver- 
lustsyndrom (ausgedehnte Ileum- 
resektion) und exokriner Pankreas- 
insuffizienz (Resektion, chronische 
Pankreatitis) 

Vitamine 

Vitamine sind notwendig fur viele 
Stoffwechsel- und Reparaturvorgange. 
Bei langeren Fastenperioden, parenter- 
aler Ernahrung oder bei Zustand nach 
Magenbyp ass operation mussen Vita- 
mine zusatzlich zu den Energietragern 
zugefuhrt werden. Fettlosliche Vita- 
mine konnen dabei uberdosiert wer- 
den, wahrend wasserlosliche bei Uber- 
angebot renal ausgeschieden werden. 



OTab. 4.12. Empfohlene tagliche 
Vitaminzufuhr 


Vitamin 


Oral 


Parenteral 


Vitamin A 


1 000 [xg 


3300 IE 


Vitamin B 12 


3M9 


5Mg 


Vitamin C 


60 mg 


100mg 


Vitamin D 


5Mg 


200 IE 


Vitamin E 


10mg 


10 IE 


Vitamin K 


100 pg 


10mg 


Thiamin 
(Vitamin B^ 


2mg 


3mg 


Riboflavin 
(Vitamin B 2 ) 


2mg 


4mg 


Pyridoxin 
(Vitamin B 6 ) 


2mg 


4mg 


Pantothensaure 


6mg 


15mg 


Biotin 


150 M g 


60 ng 


Folsaure 


400 |jg 


400 \ig 



Dark DS, Pingleton SK (1993) Nutrition and 
nutritional support in critically ill patents. 
Intensive Care Med 8: 16-33 



Der tagliche Bedarf ist in D Tab. 4.1 2 
dargestellt. 

Spurenelemente 

Spurenelemente werden als Koenzyme 
bei vielen Stoffwechselvorgangen beno- 
tigt. Die im Korper gespeicherten Spu- 
renelemente reichen in der Regel fur 
mehrere Tage bis Wochen. Da Spuren- 
elemente z. T. biliar eliminiert werden, 
sind sie bei Cholostase kontraindiziert. 
Der tagliche Bedarf an essenziellen Spu- 
renelementen ist in OTab. 4.1 3 dargestellt. 



4.2 • Enterale und parenterale Emahrung 



91 



4.2 



D Tab. 4.1 3. Taglicher Bedarl 
ziellen Spurenelementen 


: anessen- 


Spuren- 
elemente 


Dosis 
enteral 


Dosis 
parenteral 


Chrom 


200 ng 


i5ug 


Kupfer 


3mg 


1,5 mg 


lod 


150ug 


150ug 


Eisen 


lOmg 


2,5 mg 


Mangan 


5mg 


100ug 


Selen 


200 ng 


70 M g 


Zink 


15mg 


4mg 



Dark DS, Pingleton SK (1993) Nutrition and 
nutritional support in critically ill patents. 
Intensive Care Med 8: 16-33 



Zellulare Immunabwehr durch 
Mangel an Komplement und Spu- 
renelementen kompromittiert — » 
Wundheilungsstorungen 

Fruhe anabole Phase 

Fruhe Phase der Erholung, Tage 

bis Wochen nach der Stresssitua- 

tion 

Stresshormone normalisiert 

Aufbau der Muskelproteine und 

Fettres erven durch zugefuhrte 

Nahrung 

Rasche Gewicht- und Kraft - 

zunahme 

Spate anabole Phase 

Langsame Gewicht- und Kraft- 

zunahme 

Abschluss der Erholung nach 

Wochen bis Monaten 



4.2.3 Postaggressionsstoffwechsel 
(SIRS) 

Die Reaktion des Korpers auf Stress 

(z. B. Trauma, Operation, Sepsis) ver- 

lauft in 3 Phasen: 

■ Katabole Phase 

»Stresshormone« (Cortisol, Zyto- 
kine) stimulieren »Plunderung« 
der korpereigenen Reserven 
Glukose-/Glykogenreserven in 
12-24 h aufgebraucht 
• Anschliefiend Hypermetabolisie- 
rung von MuskeleiweiC und Spei- 
cherfett zu Glukose 
Glukose und freie Fettsauren im 
BlutT 

Diese Vorgange werden durch eine 
postoperative Nahrungskarenz 
zusatzlich akzentuiert 
Nahrungsentzug —> Atrophie und 
Briichigkeit der Darmschleimhaut 
— > Translokation von Bakterien 
und Toxinen 



4.2.4 Enterale Emahrung 

O Grundsatzlich immer enterale Emah- 
rung bevorzugen, da physiologischer, 
einfacher, komplikationsarmer und kos- 
tengiinstiger. 

Kontraindikationen fur die enterale 
Emahrung 

■ Absolute Kontraindikationen 
■■ Schwere Enteritis 

^ Peritonitis 

™ Schwere Diarrho 
1 Gastrointestinale Obstruktion 
(mechanischer Ileus) 
Ob ere Gastrointestinalblutung 

■ Relative Kontraindikationen 

Paralytischer Ileus (Darmzotten- 
ernahrung moglich) 
Rezidivierendes Erbrechen 
Hohes Risiko fur Aspiration 

1 Enterokutane Fistel mit hoher 
Fordermenge 

' Pankreatitis (aufier uber Jejunal- 
sonde oder Jejunocath) 



92 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



Friihe orale Ernahrung postoperativ 

Normale Nahrung mit zusatzlicher Sub- 
stitution von Proteindrinks) in Kombi- 
nation mit: 

■ Analgesie (PDA, moglichst Verzicht 
auf systemische Opioide) 

■ Prophylaxe von PONV (»post opera- 
tive nausea and vomitus«; ► Kap. 28.4) 

■ Friihe Mobilisation 

■ Minimal invasive Operationstechniken 

■ Verzicht auf Katheter 

= Eckpfeiler des Fast-Track-Konzeptes 

4.2.5 Sondenernahrung 

Indikationen 

■ Langer dauernde Fastenperiode (>7 d) 

■ Unmoglichkeit der peroralen Nah- 
rungsaufnahme wegen Krankheit 
oder Operation im oberen GI-Trakt 
(Mundhohle, Larynx, Osophagus, 
Magen, Duodenum) 

■ Prinzipiell Langzeiternahrung moglich 

Sonden/Katheter 

■ Magensonde (Charr 14-16) 

Indikation: Standard bei kurzzeiti- 
ger (<21 d) Sondenernahrung 
Vorteile: Rasche Verfugbarkeit, 
nichtinvasiv, Bolusgabe moglich 
Nachteile: Aspirationsgefahr (Re- 
tentionsmagen), Ulkusbildung im 
Osophagus, Patientenkomfort i, 
nicht bei Pankreatitis einsetzbar 

■ Duodenal- und Jejunalsonde 
(Charr 7-9) 

Indikation: Kurzzeitige (<21 d) 
Sondenernahrung 
Vorteile: Auch bei Pankreatitis 
(Jejunalsonde) und Magenmotili- 
tatsstorung anwendbar 
Nachteile: Dunne Sonden ver- 
stopfen leicht, keine Bolusgabe 
moglich, Einlage durch Gastroen- 
terologen notwendig 



■ PEG-Sonde (perkutane Gastrostomie) 

Indikationen: Langerdauernde 
Sondenernahrung bei Mund- und 
Osophaguserkrankungen, wenn 
Gastroskopie moglich 
Vorteile: Komfortabel fur Pati- 
enten, keine Narkose notwendig, 
Bolusgabe moglich 
Nachteile: Aspirationsgefahr, nicht 
bei Pankreatitis, Peritonitis oder 
Gerinnungsstorungen anwendbar 

■ Witzel-Fistel, laparoskopisch einge- 
legte Sonden 

Indikation: Zur langfristigen Son- 
denernahrung, wenn Gastroskopie 
oder Diaphanoskopie nicht mog- 
lich sind 
— Vorteil: Wie PEG 

Nachteile: Wie PEG, zusatzlich 
Narkose, Laparoskopie oder Mini- 
laparotomie notwendig 

■ Jejunocath 

Indikationen: Mittel- bis lang- 
fristige Sondenernahrung, wird 
anlasslich einer Laparotomie oder 
laparoskopisch assistiert eingelegt 
Vorteile: Auch bei Magen- oder 
Duodenalpathologie benutzbar, 
keine Aspirationsgefahr 
Nachteil: Narkose erforderlich, 
dunner Schlauch verstopft leicht, 
nur langsamer Nahrungsaufbau 
und kontinuierliche Applikation 
moglich, relativ viele Komplikatio- 
nen (Dislokation, Perforation) 
1 Jejunocath muss vor Erstbeniitzung 
radiologisch kontrolliert werden 

Praparate zur enteralen Sonden- 
ernahrung 

■ Nahrstoffdefinierte, hochmolekulare 
Diaten (NDD) 

Konnen als Bolus gastral und kon- 
tinuierlich auch duodenal/jejunal 
verabreicht werden 



4.2 • Enterale und parenterale Emahrung 



93 



4.2 



' Bedarfsdeckend und gebrauchs- 
fertig 

Standardsondenernahrung 

Beispielprodukte: Fresubin origi- 
nal, Fresubin original fibre (mit 
Ballaststoffen), Fresubin original 
energy fibre (mit Ballaststoffen 
und hochkalorisch) 
Eigenschaften/Inhaltstoffe von 
Fresubin orginal und fibre: Os- 
molaritat 300 mosm/1, 1000 ml 
= 4200 kj bzw. 1000 kcal, 38 g 
Eiweifi, 34 g Fett, 14 g Kohlenhyd- 
rate, 840 ml Wasser, Vitamine und 
Spurenelemente 
Eigenschaften/Inhaltstoffe von 
Fresubin orginal energy fibre: 
Osmolaritat 420 mosm/1, 1000 ml 
= 6300 kj bzw. 1500 kcal, 56 g 
Eiweifi, 58 g Fett, 19 g Kohlenhyd- 
rate, 780 ml Wasser, Vitamine und 
Spurenelemente 

Niedermolekulare Sondennahrung 
Indikationen: Malabsorption, 
chronisch entzundliche Darmer- 
krankungen, Kurzdarmsyndrom 
Beispielprodukte: ProvideXtra, 
Peptamen 

Eigenschaften/Inhaltstoffe von 
ProvideXtra: Eiweifireich, bal- 
laststoffarm, 1000 ml = 5000 kj 



bzw. 1200 kcal, 38 g Eiweifi, g 
Fett, 27,5 g Kohlenhydrate, 810 ml 
Wasser, Vitamine und Spurenele- 
mente 

Eigenschaften/Inhaltstoffe von 
Peptamen: Eiweifireich, ballast - 
stofffrei, 1000 ml = 4200 kj bzw. 
1000 kcal, 40 g Eiweifi, 37 g Fett, 
127 g Kohlenhydrate, 850 ml Was- 
ser, Vitamine und Spurenelemente 

■ Spezialprodukte bei M. Crohn (z. B. 
Modulen) 

Normokalorisch, ballaststofffrei, 
laktosefrei, antiinflammatorisch 
wirkender Wachstumsfaktor 
TGF-p, Fett in leicht verdaulicher 
MCT-Form, enthalt Vitamine und 
Spurenelemente 

■ Spezialprodukte bei Tumorkachexie 
(z. B. Supportan, ProSure, FortiCare) 

Reich an Antioxidanzien und 
H-Fettsauren, reich an Eiweifi und 
Fett, kohlenhydratarm, enthalt 
Vitamine und Spurenelemente 

O Keine selbst hergestellte Sonden- 
nahrung verwenden! 

Praktisches Vorgehen 

■ Sondenernahrung ab dem 1. postope- 
rativen Tag moglich (O Tab. 4.1 4, 4.1 5) 



D Tab. 4.1 4. Nahrunqsaufbau uber Sonde (Bolusschema) 


Tag 




Variante 1 


Variante 2 


1 


Teeversuch 


6x1 00 ml 


4x1 50 ml 


2 


Fresubin original fibre 


6x1 80 ml 


4x250 ml 


3 


Fresubin original fibre 


6x1 70 ml 


4x300 ml 


4 


Fresubin original fibre 


6x250 ml 


4x350 ml 


5 


Fresubin original fibre 


6x330 ml 


4x500 ml 



94 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



I Tab. 4.1 5. Kontinuierlicher Sondenaufbau 



Tag 

1 



MaBnahme 



- Tee20ml/h 




Ab2.Tag - Beginn mit Fresubin original 20 ml/h 

- Steigern um 1 ml/h alle 1 2 h 

- Maximale Geschwindigkeit 120 ml/h 

- Mindestens 2 Pausen a 1 h, damit Magen suffizient angesauert werden kann 



■ Stuhlgang und Darmtatigkeit mussen 
nicht abgewartet werden 

■ Keine Gefahrdung von Anastomosen 

■ Bolusschema nur bei Magensonde, 
PEG und Witzel-Fistel 

■ Maximaler Bolus ca. 500 ml 

O Zusatzlicher Flussigkeitsbedarf 
(insgesamt 40 ml/kg KG/d) wird durch 
Spulen der Sonde und Tee gedeckt. 

4.2.6 Parenterale Ernahrung 

Ziele der parenteralen Ernahrung 

■ Preoperative Verbesserung des Ernah- 
rungszustands bei Patienten mit Fehl- 
und/oder Mangelernahrung 

■ Reduktion und Verkiirzung der kata- 
bolen Phase nach Stresssituation 

■ Adaquates Nahrstoffangebot in der 
friihen anabolen Phase 

Indikationen 

■ Anamnestische Angaben (► Kap. 4.2.1) 

■ Ernahrungszustand (BMI, Plasmapro- 
teine, Albumin; (D Tab. 4.9) 

■ Ausmafi der vorausgegangenen oder 
bevorstehenden Katabolie (voraus- 
gegangener Gewichtsverlust, Stress - 
situation, Infektion, Sepsis, Trauma, 
Operation) 

■ Voraussichtliche Nahrungskarenz 
>7 Tage 



Kontraindikationen 

■ Akutphase nach Trauma und/oder 
Operation (»ebb-phase«, 12-24 h 
nach Trauma) 

■ S chock 

■ Hypoxie (p0 2 <50 mm Hg) und Azi- 
dose (pH <7,2) 

■ Serumlaktat >3 mmol/1 

■ Aminosaurenstoffwechselstorungen 

■ Instabiler Stoffwechsel (z. B. schweres 
Postaggressionssyndrom, entgleiste 
diabetische Stoffwechsellage, Koma 
ungeklarter Genese) 

■ Insulinrefraktare Hyperglykamie, die 
einen Einsatz von mehr als 6 Einhei- 
ten Insulin/h erforderlich macht 

■ Manifeste Herzinsuffizienz (Flussig- 
keitsrestriktion) 

■ Akutphasen des Herzinfarkts und 
Schlaganfalls, akute thromboemboli- 
sche Ereignisse, Fettembolie 

Beispielpraparate fiir parenterale Ernah- 
rung und Vitamine und Spurenelemente 
sind in D Tab. 4.1 6 und 4.1 7 gezeigt. 

Praktisches Vorgehen 

■ Parenterale Ernahrung fruhestens 
24 (48) h postoperativ beginnen 
(D Tab. 4.1 8) 

■ All-in-one-L6sungen bevorzugen 
(hygienische Aspekte, weniger Fehler- 
quellen) 



4.2 • Enterale und parenterale Ernahrung 



95 



4.2 



D Tab. 4.1 6. Verschiedene Beispielpraparate eines Anbieters zur parenteralen Ernahrung 


Bestandteil 


Nutriflexspezial 


Nutriflex lipid spezial 


Nutriflex lipid spezial 
ohne Elektrolyte 


Natrium 


53,6mmol/l 


53,6 mmol/l 




Kalium 


37,6mmol/l 


37,6 mmol/l 




Calcium 


4,2 mmol/l 


4,2 mmol/l 




Magnesium 


4,2 mmol/l 


4,2 mmol/l 




Chlorid 


48 mmol/l 


48 mmol/l 




Zink 


0,032 mmol/l 


0,032 mmol/l 




Gesamtstickstoff 


8g/l 


8 g/l 


8 g/l 


Aminosauren 


56g/l 


56 g/l 


56 g/l 


Kohlenhydrate 


1 44 g/l 


144 g/l 


144 g/l 


Fett 




75 g 


74 g 


Gesamtenergie 




4900 kJ/l 
1180kcal/l 


4900 kJ/l 
1180kcal/l 



OTab.4.17.Vitamine und Spurenelemente in der parenteralen Ernahrung 


Praparat 


Inhalt und Dosierung 


Kontraindikationen 


Addamel/Elotrace 


Spurenelemente, 1 Amp./d 


Galleabflussstorung, Leberinsuffizienz 


Cernevit 


Vitamine, 1 Amp./d 


Gleichzeitige Gabe fettloslicher Vitamine 


Konakion 


Vitamin K, 1 Amp./w 


Allergie 



ZVK notwendig 

Labormonitoring wahrend der peren- 
teralen Ernahrung: 
1 Blutzuckertagesprofil in den ersten 

Tagen (BZ >6,1 mmol/l), Korrek- 

tur mit kurzwirksamem Insulin 

(z. B. Actrapid HM) 

Spater schachbrettartige Blut- 

zuckermessungen 

Bestimmung der Serumelektrolyte 

2x/Woche 



Hamatogramm, Gerinnung und 
grofies Chemogramm lx/Woche 
Erhohte Leberwerte/Steatose: Hy- 
peralimentation? 
Atemminutenvolumen T, C0 2 - 
Retention: zu hohe Kohlenhydrat- 
zufuhr? 

Harnstoff T, Kreatininin normal: 
zu viel Protein? 



96 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



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4.3 • Postoperativer oraler Nahrungsaufbau 



97 



4.3 



4.2.7 Komplikationen der 

parenteralen Ernahrung 

■ ZVK-Einlage: 

1 Katheterinfektion (haufig) 
™ Kathetersepsis 

1 Pneumothorax (4%) 
— Blutung 

Nervenverletzung (<1%) 

■ Nutriflex lipid spezial: 

Hyperglykamie 
Elektrolytstorungen 
Hyp erhydr atation 
Erhohung der Leber- und 
Pankreaswerte 
Lipid-Overloading-Syndrom 
™ Allergien 

■ Addamel/Elotrace: Anreicherung 
der Spurenelemente bei Galleabfluss- 
storung 

■ Cernevit: Allergien 

■ Konakion: Allergien 

4.3 Postoperativer oraler 
Nahrungsaufbau 

Wenn immer moglich orale Ernahrung 
bevorzugen, da: 

■ Physiologischer 

■ Einfacher 



■ Komplikationsarmer 

■ Kostengunstiger 

Ab welchem Zeitpunkt der postopera- 
tive Nahrungsaufbau (O Tab. 4.1 9) mog- 
lich ist, hangt u. a. ab von: 

■ Art des Eingriffs (Extremitat, Thora- 
xeingriff, Bauchwandeingriff, Abdo- 
minaleingriff) 

■ Gefahrdete Anastomosen? 

■ Muss eine reflektorische Steigerung 
der Sekretion vermieden werden (z. B. 
nach Pankreaseingriff)? 

■ Vollnarkose oder Lokalanasthesie? 

■ Postoperativer Analgesie (Morphin, 
PDA) 

O Grundsatzlich entscheidet der Opera- 
teur, ab welchem Zeitpunkt und auf wel- 
che Art der postoperative Nahrungsauf- 
bau durchgefuhrt werden soil. 

Die Auskultation normaler Darmgerau- 
sche und der Abgang von Wind und 
Stuhl sind nach wie vor gute Indikatoren 
fur das Ingangkommen der Darmtatig- 
keit. Bei Anastomosen im Ileum oder 
Dickdarm ist auch bei unmittelbar post- 
op erativem Nahrungsaufbau kein er- 
hohtes Insuffizienzrisiko vorhanden 
(Fast-track-Chirurgie) 






I Tab. 4.1 9. Beispielefiirabgestuften postoperativen Nahrungsaufbau 



Postoperativer Tag Rascher Nahrungsaufbau 




- Morgens: Tee und Zwieback 

- Mittags: Kartoffelstock 

- Abends: Halbe Menge der 
leichten Kost 



Normaler Nahrungsaufbau 

Tee 300-500 ml 



2 


Normale Kost 


Flussigkeit frei, inkl. Suppe 


3 




Kartoffelstock 


4 




Leichte Kost 


5 




Normalkost 



98 



Kapitel 4 • Postoperatives Management 



Klinische Zeichen fur einen zu for- 
schen Nahrungsaufbau sind epigastri- 
sches Druck- und Vollegefuhl, Nausea, 
haufiges Aufstofien und Erbrechen. Pati- 
enten mit diesen Zeichen sollten im 
Aufbauplan zuriickgestuft oder erneut 
nuchtern belassen werden. 

Die folgenden Richtzeiten fur den 
Beginn des postoperativen Nahrungs- 
aufbaus sind rein empirisch, haben 
sich an unserer Klinik im Alltag aber 
sehr bewahrt: 



Pankreatitis: Normaler Nahrungsaufbau 
nach klinischer und laborchemischer 
Stabilisierung 

Aorta- und retroperitoneale Op: Rascher 
Nahrungsaufbau bei Darmgerauschen 
Narbenhernienplastik: Rascher Nah- 
rungsaufbau 

Hamorrhoiden: Rascher Nahrungsauf- 
bau 

Ausgedehnte Analfisteloperation: 
Rascher Nahrungsaufbau ab dem 
4. postoperativen Tag 



Osophagusresektion: Normaler Nah- 
rungsaufbau ab dem 5.-7. postoperati- 
ven Tag nach radiologischer Darstellung 
suffizienter Anastomosen, evtl. unter 
Anleitung der Ergotherapie 
Zenker-Divertikel: Normaler Nahrungs- 
aufbau nach Ro.-Kontrolle am 3. post- 
operativen Tag 

Totale Gastrektomie: Normaler Nah- 
rungsaufbau ab dem 5.-7. postoperati- 
ven Tag nach radiologischer Darstellung 
suffizienter Anastomosen 
Magenteilresektion: Normaler Nah- 
rungsaufbau ab dem 3. postoperativen 
Tag 

Dunndarmresektion: Rascher Nah- 
rungsaufbau 

Dickdarmresektion: Rascher Nahrungs- 
aufbau 

Ausgedehnte Darmadhasiolyse: Rascher 
Nahrungsaufbau bei Darmgerauschen 
Komplizierte Appendizitis: Rascher Nah- 
rungsaufbau 

Enterostoma: Rascher Nahrungsaufbau 
Leberresektion: Rascher Nahrungsauf- 
bau 

Cholezystektomie offen: Rascher Nah- 
rungsaufbau 

Pankreasresektion: Normaler Nahrungs- 
aufbau ab dem 7. postoperativen Tag 
bei fehlender Amylase in der Drainage 



4.4 Anastomosen kontrolle 

4.4.1 Intraoperative 
Anastomosenkontrolle 

Intraoperative Anastomosenkontrolle ist 
obligat bei Osophagojejunostomie und 
rektalen Anastomosen. Bei zirkularen 
Staplern muss die Vollstandigkeit der 
Anastomosenringe kontrolliert werden. 

■ Osophagojejunostomie: Dichtigkeits- 
test mit Farbstoff 

■ Rektale Anastomose: Dichtigkeitstest 
durch Luftinsufflation mit dem Rek- 
toskop 

O Dokumentation der Anastomosen- 
integritat im Operationsbericht! 

4.4.2 Postoperative 
Anastomosenkontrolle 

Radiologische Kontrolle viszeraler Ana- 
stomosen mit wasserloslichem Kontrast- 
mittel mittels Schluck bzw. Einlauf. 

Unproblematische Anastomosen wie 
Gastroenterostomie, bilio digestive Anas- 
tomose, Dunn- und Dickdarmanasto- 
mosen werden nur bei Verdacht auf In- 
suffizienz kontrolliert (D Tab. 4.20). 



4.5 • Sonden und Katheter 



99 



4.5 



D Tab. 4.20. Anastomosenkontrollen 


Anastomose 


Kontrolle am postoperativen Tag 


Osophagus (Anastomosen zu Magen, Diinn- 
und Dickdarm) 


5.-7. 


Zenker-Divertikel (offen oderendoskopisch) 


3. 


Magen bypass (bariatrische Chirurgie) 


3. 


»Duodenal switch« (bariatrische Chirurgie) 


3. 


Dunndarmanastomosen 


Keine 


Enterokolostomie 


Keine 


Gastroenterostomie 


Keine 


Biliodigestive Anastomose 


Keine 


Kolorektostomie/lleorektostomie 


- Bei auffalligem klinischem Verlauf (Infekt- 
zeichen, Schmerzen im Becken) 

- Vor Verschluss eines protektiven lleo- oder 
Kolostomas routinemaRig klinische und 
radiologische Kontrolle der Anastomose 



4.5 Sonden und Katheter 

Sonden sind unverzichtbar in der Chir- 
urgie des oberen Gastrointestinaltraktes, 
Katheter wichtige Instrumente im perio- 
perativen Management. Andererseits 
konnen diese relativ rigiden Kunststoff- 
schlauche zu erheblichen Komplikatio- 
nen fuhren (Druckulzera, Arrosionen, 
Aspiration bzw. aufsteigende Harn- 
wegsinfektionen), weshalb Indikation 
und Liegedauer immer eine kritische 
Uberpriifung erfordern. 

4.5.1 Sonden 

Magensonde 

■ Indikation zur intraoperativen Einlage 
einer Magensonde bei einigen Opera- 
tionen obligat (O Tab. 4.21), bei intes- 
tinaler Obstruktion oder Paralyse mit 
rezidivierendem Erbrechen primare 
Therapie der Wahl 



■ Verschiedene Sondentypen und Kali- 
ber (Charr 14-20) auf dem Markt 

■ Kurzzeitsonden fur diagnostische 
Zwecke und perioperativ 

■ Verweilsonden fur enterale Sondener- 
nahrung 

■ Magensonden konnen durch Reflux 
zu Aspiration, durch Druck zu Ulzera 
im Osophagus fuhren 

■ Magensonden sind fur den Patienten 
aufierst unkomfortabel 

Jejunalsonde und Jejunocath 

► Kap. 4.2.5. 

Nasobiliare Sonde 

■ Indikation bei Galleabflussbehinde- 
rung oder Leckage des Gallengangs, 
sofern durch eine alleinige Papilloto- 
mie keine Verbesserung erzielt wird 

■ Wird vom Gastroenterologen im Rah- 
men einer oberen Endoskopie einge- 
legt 



1 00 Kapitel 4 • Postoperatives Management 



I Tab. 4.21. IntraoperativeingelegteMagensonde undTermin der Entfernung 




Eingriff 

Osophagektomie 




Entfernung der Magensonde 



Entfernung der Magensonde nach radiologischer Darstellung 
der Anastomose am 5.-7. postoperativen Tag (► Kap. 4.4.2) 



Zenker-Divertikel 



Entfernung der Magensonde am 2. postoperativen Tag 



Gastrektomie 



Entfernung der Magensonde nach radiologischer Darstellung 
der Anastomose am 5.-7. postoperativen Tag (► Kap. 4.4.2) 



Pyloruserhaltende partielle 
Duodenopankreatektomie 



Entfernung der Magensonde am 7. postoperativen Tag 



Partielle Duodenopankreat- 
ektomie nach Whipple 



Entfernung der Magensonde am 3. postoperativen Tag 



Ileus 



Entfernung der Magensonde, wenn tagliche Fordermenge 
<200 ml/d 



Postoperative intestinale 
Paralyse 



Entfernung der Magensonde, wenn tagliche Fordermenge 
<200 ml/d 



■ Entfernung, sobald die Gallefistel 
sistiert oder der Galleabfluss mit 
anderen MaCnahmen ermoglicht 
wurde 

Darmrohr (endoskopische 
Dickdarmdekompression) 

■ Indikationen: Obstruktion oder Pseu- 
doobstruction des Kolons (Durch- 
messer des Zakums/Colon ascendens 
>8cm) 

■ Bei Obstruktion muss das Hindernis 
endoskopisch passierbar sein 

■ Ein Darmrohr muss obligat taglich 
5-10 cm zuriickgezogen werden! 

O Kolonperforation infolge eines 
Druckulkus durch ein Darmrohr! 

■ Flankierende MaCnahmen wie initiale 
Nahrungskarenz und Spulung des 
Darmrohrs (z. B. KleanPrep) 

■ Weitere atiologische Abklarung der 
Kolonstenose ist obligat 



4.5.2 Katheter 



Blasenkatheter 

■ Vorteile 

™ Einfache Einlage 
« Geringe Blutungsgefahr 

■ Nachteile 

Aufsteigende Infektionen 
™ Komfort 

Kein Miktionstraining moglich 
Strikturen der Urethra als Spat- 
folge haufig 

■ Katheterarten 

Einmalkatheter (Charr 14-18) 
Verweilkatheter (Charr 14-18) 
— Spulkatheter (Charr 20-24) 

Die Indikationen unterscheiden sich 
nach der Katheterart: 

■ Einmalkatheter 

Postoperativer Harnverhalt 
Wenn Harnverhalt nach 2-3x per- 
sistiert — » Einlage eines Verweilka- 
theters 



4.6 • Drainagen 



101 



4.6 



■ Verweilkatheter 

1 Rektumexstirpation (obligat zur 

intraoperative]! Urethras chienung) 

Abdominaleingriffe >90 min, 

wenn kein Cystofix-Katheter ge- 

plant ist 

Adhasiolyse (obligat) 
' Laparoskopische Operationen 

und extraabdominale Eingriffe 

>90 min 

Nierentransplantatempfanger, 

Lebendnierenspender 
« Harnblasenteilresektion oder Naht 
' GefaCoperationen (postoperative 

Antikoagulation) 
™ Peridurale Analgesie 

■ Spiilkatheter 

™ Blasentamponade 

Ausgepragte Makrohamaturie 

Katheterentfernung wenn: 

■ Keine Bilanz und/oder PDA mehr 
notig 

■ Nach Nierentransplantation nur in 
Absprache mit dem Operateur 

■ Nach Eingriff an der Harnblase nach 
fruhestens lOTagen 

© Grundsatzlich Harnblasendauerkathe- 
ter immer am friihen Morgen entfernen. 
Ein moglicher Harnverhalt wird tagsuber 
friiher erkannt und GegenmaBnahmen 
konnen einfacher ergriffen werden. 

Cystofix-Katheter 

■ Vorteile 

Infektgefahr deutlich geringer als 
bei Harnblasenverweilkatheter 

■ Miktionstraining und Bestimmung 
des Restharns moglich 

' Komfort fur die Patienten 

■ Nachteile 

Blutungsgefahr mit Blasentampo- 
nade 

■ Indikationen 



Abdominaleingriffe >90 min, 
wenn kein Harnblasenverweil- 
katheter notwendig ist 
Peridurale Analgesie 

O Grundsatzlich Cystofix-Katheter 
immer am friihen Morgen entfernen. 
Ein moglicher Harnverhalt wird tagsuber 
friiher erkannt und GegenmaBnahmen 
konnen einfacher ergriffen werden. 

4.6 Drainagen 

Sekretansammlungen in Form von 
Hamatomen, Lymphozelen, Seromen 
stellen gute Nahrboden zur Entwick- 
lung von Infektionen dar. Drainagen 
haben die Aufgabe, solche Flussig- 
keitsansammlungen zu vermeiden. 
Allerdings konnen Drainagen auch 
als Eintrittspforte dienen, entlang de- 
rer Keime in das Korperinnere gelan- 
gen und zu Infektionen fuhren kon- 
nen. Daraus wird das Dilemma 
ersichtlich, ob Drainagen eingelegt 
werden und wie lang sie liegen blei- 
ben sollen. 

O Grundsatzlich entscheidet der Opera- 
teur, ob und wie lange eine Drainage in- 
diziert ist. 

Die folgenden Angaben uber die Entfer- 
nung von Drainagen sind rein empi- 
risch, haben sich an unserer Klinik aber 
sehr bewahrt. 

4.6.1 Drainageformen 

■ Geschlossen mit Sog (aktiv) 

Sog durch Wasserschloss definiert 

(Biilau) 

Sog undefiniert (Redon - Blake - 

Jackson) 



1 02 Kapitel 4 • Postoperatives Management 



■ Geschlossen ohne Sog (passiv) (T-Drai- 
nage - Robinson - Edlich - »pig tail«) 

■ Offen (passiv) (»easy flow« - Lasche) 

4.6.2 Intraoperativ eingelegte 
Drainagen 

Redon 

■ Indikationen: 

3 Sekretableitung bei grofien ober- 
flachlichen Wundflachen (Narben- 
hernienrepair mit Netz, Abdomi- 
noplastik, Thorakotomie) 
Bei moglicher Lymphozelenbil- 
dung (LK-Dissektion: inguinal, 
axillar) 

Diffuse Blutungstendenz 
Periphere Gefafieingriffe 

■ Drainageentfernung: 

' In der Regel, wenn Fordermenge 
<20ml/d 

O Bei Narbenhernienrepair mit Netzein- 

lage Antibiotikaprophylaxe mit z. B. 

Amoxicillin/Clavulansaure (Augmentan, 

Clavamox, Augmentin) bis zur Draina- 

genentfernung! 

Redon-Drainagen immerohne Sog ent- 

fernen! 

Blake, Jackson 

■ Indikationen: 

Rektumresektion/Exstirpation 

Splenektomie, Leberresektion 
1 Osophagus-, Magenresektion 
1 Biliodigestive Anastomose, Gal- 

lengangsrevision mit T-Drainage 
« Pankreassekretableitung nach Pan- 

kreasresektionen 

■ Drainageentfernung: In der Regel am 
2. postoperativen Tag bei unauffalli- 
gem Sekret 

■ Ausnahmen: 

Nach Leberresektion am 5. post- 
operativen Tag 



1 Nach Osophagojejunostomie bei 
unauffalliger Anastomosendar- 
stellung am 5.-7. postoperativen 
Tag 

1 Nach Pankreasresektion nach 
5-7 Tagen nach vorangegangener 
Bestimmung der Amylase aus dem 
Sekret (Pankreasfistel?) 
Nach T-Drainageentfernung, wenn 
keine Gallesekretion 

Edlich-Drain 

■ Indikation: 

Spulbehandlung bei Abszessen 
oder Peritonitis 

■ Drainageentfernung: 

Nach Rucksprache mit dem Ope- 
rateur 

T-Drainage 

■ Indikation: 

Gallengangsrevision 

■ Drainageentfernung: 

' In der Regel radiologische Dar- 
stellung des Galleabflusses ins 
Duodenum am 7. postoperativen 
Tag, anschliefiend Abklemmen der 
Drainage 

Entfernung der T-Drainage bei 
einwandfreiem Abfluss und nor- 
malen Cholostaseparametern, 
anschliefiend 4 h Bettruhe 

Bulau-Drainage 

► Kap. 1.11. 

EasyFlow 

■ Indikationen: 

Oberflachliche Abszessdrainagen 
Prophylaktisch subkutan bei septi- 
schem Abdomen 

■ Drainageentfernung: 

' In der Regel sukzessives Zuruck- 
ziehen der Drainage ca. 2 cm tag- 
lich ab dem 3. postoperativen Tag 



4.7 • Fadenentfemung 



103 



4.7 



4.6.3 Postoperativ eingelegte 
Drainagen 

Pig-tail-Drainage 

■ Indikationen: 

Intraabdominelle Abszesse und 
Hamatome 

■ Vorgehen: 

j Einlage unter CT- oder sonogra- 
phischer Kontrolle 
AnschlieCend tagliche Spiilung, 
evtl. unter Zusatz antimikrobieller 
Substanzen (z. B. Taurolin, Lava- 
sept) 

■ Drainageentfernung: 

Wenn das Sekret seros ist, evtl. 
nach vorangegangener bildgeben- 
der Kontrolle 



4.7 Fadenentfemung 

Der Zeitpunkt der Fadenentfemung 
ist individuell und abhangig von der 
Korperregion, dem Winkel der Inzi- 
sion zu den Hautspaltlinien, der Span- 
nung auf der Naht und nicht zuletzt 
dem Ernahrungszustand des Patien- 
ten. Die Entfernung von Hautnaht- 
material darf immer erst nach Beur- 
teilung der Wunde hinsichtlich ihres 
Heilungsfortschritts erfolgen. Details 
der Naht- oder Klammer entfernung 
bei primar heilenden Wunden zeigt 
D Tab. 4.22. 

Saubere Wunden, die spannungsfrei 
in den Hautspaltlinien verlaufen, wer- 
den heute vielerorts mit resorbierbarem 



D Tab. 4.22. Naht- oder Klammerentfernung 


bei primar 


heilenden Wunden 


Korperregion oder 
Inzisionstyp 


Inzision in 
Hautspaltlinie 


Tag 


Spezielles 


Wundversorgung im 
Gesicht 




5 


Wenn nicht spannungsfrei 
(z. B. nach Exzision) — > 7Tage 


Wundversorgung am 
Kopf 




7 


Wenn nicht spannungsfrei 
(z. B. nach Exzision) — > 1 0Tage 


Hals 




7 


Wenn nicht spannungsfrei 
(z. B. nach Exzision) — > 1 0Tage 


Schilddriisenoperationen 


Ja 


5 




Thorax, Abdomen 


Ja 


10 


Wenn nicht spannungsfrei 
(z. B. nach Exzision) — > 1 2Tage 


Mediane Laparotomie 


Nein 


10-12 




Quere Laparotomie 


Ja 


10 




Extremitaten 




10 


Wenn nicht spannungsfrei 
(z. B. nach Exzision) — > 1 2Tage 


Inguinaler Langsschnitt 


Nein 


14 


Inguinaler Langsschnitt, z. B. nach 
Gefa Being riff 


Thiersch 




7 




Sakraldermoid 




12 





1 04 Kapitel 4 • Postoperatives Management 



intrakutanem Nahtmaterial verschlos- 
sen und mit Hautkleber versiegelt 
(Schilddruse, Leistenhernie, Thorako- 
tomie, Thorakoskopie, Laparoskopie, 
Pfannenstiel-Schnitt). 




Allgemein- und 
Viszeralchirurgie 




Erkrankungen der Schilddruse und 
Nebenschilddruse - 106 

Erkrankungen des Osophagus - 1 1 6 

Erkrankungen von Magen/Duodenum - 123 

Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und 
Rektum - 131 

Proktologische Erkrankungen - 152 

Erkrankungen der Leber - 162 

Erkrankungen der Gallenblase und 
Gallenwege - 170 

Erkrankungen des Pankreas - 178 

Erkrankungen der Milz - 186 

Erkrankungen des Zwerchfells - 190 

Erkrankungen von Nebenniere und 
Retroperitoneum - 194 

Hernien - 204 



1 06 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse 



O Erkrankungen der 
Schilddruse und 
Nebenschilddruse 



M. Ziind 



5.1 Euthyreote Knotenstruma 

Definition 

Vergrofierung der Schilddruse bedingt 
durch eine multifokale, klonale oder po- 
lyklonale Proliferation von Thyreozyten. 

Klassifikation 

Klassifikation der StrumagroBe 
nachWHO 

■ 0: Keine Struma 

■ I: Tastbare Struma 

■ la: Tastbar, bei normaler Kopfstellung 
nicht sichtbar 

■ lb: Tastbar, nur bei zuruckgebeugtem 
Kopf sichtbar 

■ II: Bei normaler Kopfstellung sichtbar 

■ III: Grofie Struma mit Verdrangungs- 
erscheinungen 

Anamnese 

■ Zervikales Druck-, Globus- oder 
Engegefuhl? 

■ Halsschwellung — » Dauer? Wachs- 
tumsgeschwindigkeit (schnelles 
Wachstum ist verdachtig auf Maligni- 
tat)? 

■ Fragen nach Funktionalitat: Hyper- 
thyreosezeichen (► Kap.5.2)? 

■ Bei massivem Befund: Schluckstorung 
oder Atembeschwerden? 



■ Familienanamnese und Herkunft 
(Endemiegebiet?) 

Klinik 

■ Zervikale Untersuchung: Inspektion 
und Palpation der Struma 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: fT3, fT4, TSH 

■ Sonographic Hals: Morphologie und 
Lokalisation der Schilddrusenveran- 
derungen 

Erganzende Diagnostik 

■ Laryngoskopie: Bei sehr grofier 
Struma, auffalliger Stimme oder 
Rezidiveingriff 

■ CT zervikothorakal nativ: Bei sehr 
grofien Strumen: 

Ausmafi des intrathorakalen 

Anteils? 

Einengung der Trachea? 

O Keine intravenose Kontrastmittel- 
applikation bei alien Schilddriisen- 
erkrankungen! 

Therapeutisches Vorgehen 

Zur Behandlung der euthyreoten 
Struma gibt es folgende Therapie- 
ansatze: 



5.1 • Euthyreote Knotenstruma 



107 



5.1 



■ Medikamentose Suppressionsbe- 
handlung: Levothyroxin (Euthyrox, 
Eltroxin) fur 6-9 Monate 

■ Operation 

Indikation zur Operation 

■ Grofie Strumen 

■ Solitarknoten bei jungen Erwachsenen 

■ Lokale Beschwerden 

■ Malignomverdacht 

■ Kosmetik 

Operationstaktik 

■ Das Operationsspektrum hangt von 
Grofie und Ausmafi der Schilddrusen- 
veranderung ab 

■ Chirurgisches Prinzip: Morphologie- 
gerechte Resektion mit Entfernung 
von samtlichem pathologischem Ge- 
webe 

Hemithyreoidektomie 
(»near«) totale Thyreoidektomie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Recurrensparese (1-2%; 70% da- 
von vorubergehend) 
1 Hypoparathyreoidismus (1-2%; 
beidseitige Op) 
— Nachblutung (1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage, Kopfrekli- 
nation 

■ Recurrensmonitoring (falls vorhanden) 

■ Histologische Schnellbearbeitung 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Schilddrusenhormonersatz: Levothy- 
roxin (Euthyrox, Eltroxin; Dosierung: 
l,6xkgKG = (ig/dp.o.) Nuchternein- 
nahme vor dem Fruhstuck [bei bilate- 
raler (sub)-totaler Resektion] 

■ Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Laborkontrolle am l.postoperativen 
Tag nach bilateraler Resektion: Ca, 
Albumin, PTH 

Postoperativer Hypoparathyreoidismus 

■ Symptome 

Symmetrische akrale Kribbelpar- 
asthesien 

Muskelspasmen bis zur generali- 
sierten Tetanie 

Pathologisches Chvostek-Zeichen 
(Beklopfen des N. facialis 1-2 cm 
ventral des Ohrlappchens; bei 
anschlieCender Kontraktion der 
Gesichtsmuskulatur — » Chvostek- 
Zeichen positiv) 

Pathologisches Trousseau-Zeichen 
(Pfotchenstellung der Hand nach 
Aufpumpen einer Blutdruckman- 
schette am Arm uber den systoli- 
schen Blutdruck hinaus) 

■ Therapie 

SofortmaCnahme: Kalzium i.v. bis 
zum Sistieren der Symptomatologie 



1 08 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse 



Calcitriol (Rocaltrol 0,25 [ig 
2-1-0/dp.o.), Kalzium (Calcium - 
Sandoz, Calcimagon, Kalzium 
Effervetten 500 mg 4xl/d) p.o. bei 
laborchemisch gesichertem Hypo- 
parathyreoidismus 

O Zur Rezidivprophylaxe muss nach der 
Operation auf eine genugende orale lod- 
zufuhr geachtet werden (Deutschland). 

Nachkontrollen 

■ Funktions- bzw. Substitutionskont- 
rolle nach 6 Wochen mit Klinik und 
Labor (fT3, fT4, TSH) 

5.2 Autonome Knotenstruma 

Definition 

Klinisches Bild einer Struma mit Hyper- 
thyreose wegen funktionell-autonomer 
Knoten, die von der hypophysar-hypotha- 
lamischen Regelung abgekoppelt sind. 

Anamnese 

■ Langsamer Beginn mit zunehmenden 
Zeichen der Hyperthyreose 

■ Struma 

Klinik 

■ Zeichen der Hyperthyreose: 
™ Tachykardie 

Warmeempfindlichkeit, Neigung 

zum Schwitzen 

Unruhe, Nervositat, Schlafstorung, 

rasche Ermiidung 
1 Gewichtsverlust bei gesteigertem 

Appetit 
™ Tremor 
■■ Diarrho 

Obligate Diagnostik 

■ Zervikale Untersuchung: Inspektion 
und Palpation 



■ Labor: fT3, fT4, TSH 

■ Schilddrusenautoantikorper: TRAK 
neg., Anti-TPO neg. 

■ Sonographic Hals: Morphologie und 
Lokalisation von Schilddrusenveran- 
derungen 

Erganzende Diagnostik 

■ Laryngoskopie: Bei sehr grofier 
Struma, auffalliger Stimme oder 
Rezidiveingriff 

■ 99m Tc-Pertechnetat-Szintigraphie 
(fakultativ) 

Differenzialdiagnosen 

■ M. Basedow: TRAK pos. 

■ Iodinduzierte Hyperthyreose 
(Amiodaron, Kontrastmittel) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Struma uninodosa mit unifokaler 
Autonomic 

Operation oder Radioiodtherapie 
( 131 J-Therapie) 

■ Struma multinodosa 

1 Aufgrund der besseren Volumen- 
reduktion sowie der Moglichkeit 
der histologischen Untersuchung 
samtlicher Gewebeveranderungen 
sollte der chirurgischen Therapie 
der Vorzug gegeben werden 

Operationstaktik 

■ Das Operationsspektrum hangt von 
Grofie und Ausmafi der Schilddriisen- 
veranderung ab. 

■ Chirurgisches Prinzip: Morphologie- 
gerechte Resektion mit Entfernung von 
samtlichem pathologischem Gewebe 

Hemithyreoidektomie 
(»near«) totale Thyreoidektomie 

Praoperative Vorbereitung 

O Jeder Patient, der mit einer hyper- 

thyreoten Schilddrusenerkrankung zur 



5.2 • Autonome Knotenstruma 



109 



5.2 



Operation kommt, sollte praoperativ 
medikamentos in eine euthyreote Stoff- 
wechsellage gebracht werden (O Tab. 5.1 )! 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Recurrensparese (1-2%) 
1 Hypoparathyreoidismus (1-2%; 
beidseitige Op) 
— Nachblutung (1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Kopfrekli- 
nation 

■ Recurrensmonitoring (falls vorhan- 
den) 

■ Histologische Schnellbearbeitung 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 



parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 

z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Schilddrusenhormonersatz: Levothy- 
roxin (Euthyrox, Eltroxin l,6xkgKG 
= [ig/d p.o.) Nuchterneinnahme vor 
dem Fruhstuck [bei bilateraler (sub)- 
totaler Resektion] 

■ Bei praoperativer p-Blockade mit 
Propanolol (Inderal) Medikation uber 
3-5 Tage ausschleichen 

■ Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Laborkontrolle am l.postoperativen 
Tag nach bilateraler Resektion: Ca, 
Albumin, PTH 

Nachkontrollen 

■ Funktions- bzw. Substitutionskont- 
rolle nach 6 Wochen mit Klinik und 
Labor (1T3, 1T4, TSH) 



I Tab. 5.1 . Preoperative Hyperthyreoseeinstellung 



Befund 

Schwere Hyperthyreose 
(langerfristige Einstel- 
lung) 




Vorbereitung praoperativ 




Carbimazol (Carbimazol Hexal, Carbistad, NeoMercazol) 

- Initialdosis: 30-60 mg/d p.o. (bis laborchemische Euthyreose) 

- Erhaltungsdosis: 10-20 mg/d p.o. 



Schwere Hyperthyreose 
(kurzfristige Einstellung 
2 Wochen praoperativ) 



Carbimazol (Carbimazol Hexal, Carbistad, NeoMercazol) 

- 30-60 mg/d p.o. 

- evtl. kombiniert mit Propanolol (Inderal) 1 20-1 60 mg/d p.o. 



Milde Hyperthyreose 



Propanolol (Inderal) 

- 120- 160 mg/d p.o. 

- Beginn 5-7Tage praoperativ 



1 1 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse 



5.3 Autoimmunhyperthyreose 
(M. Basedow) 

Der M. Basedow ist eine systemische 
Immunerkrankung. Als Ursache wird 
ein Toleranzverlust des zellularen Im- 
munsystems gegenuber Schilddriisenan- 
tigenen bei genetisch pradisponierten 
Patienten vermutet. Bevorzugtes Auftre- 
ten zwischen dem 20. und 50. Lebens- 
jahr. Verhaltnis Frauen : Manner =7:1. 

Anamnese 

■ Hyperthyreosezeichen (► Kap. 5.2) 

■ Endokrine Orbitopathie? 
™ Lichtscheu 

™ Vermehrtes Tranen 
Periorbitale Lidodeme 
Retrobulbares Druck- und 
Fremdkorpergefuhl 

™ Protrusio bulbi 

Klinik 

■ Zervikale Untersuchung: Inspek- 
tion, Palpation und Auskultation 
(Schwirren?) 

■ Tachykardie? 

■ Zeichen der Orbitopathie? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: fT3 T, fT4 T, TSH U 

■ Schilddriisenautoantikorper: 
TRAKpos. 

■ Sonographic Hals: Hypoechogenizitat, 
gesteigerte Vaskularisation 

Erganzende Diagnostik 

■ Laryngoskopie: Bei grofier Schild- 
driise oder auffalliger Stimme 

■ 99m Tc-Pertechnetat-Szintigraphie 
(fakultativ) 

Differenzialdiagnose 

■ Autonome Knotenstruma: 
TRAK neg. 



■ Chronische lymphozytare Thyreoidi- 
tis (Hashimoto-Thyreoiditis): TRAK 
neg., Anti-TPO T 

■ Iodinduzierte Hyperthyreose (Amio- 
daron, Kontrastmittel) 

Therapeutisches Vorgehen 

Die Autoimmunhyperthyreose wird pri- 
mar konsequent mittels Thyreostatika, 
in der Regel uber ein Jahr behandelt. Ein 
Rezidiv nach konservativer Therapie gilt 
als Indikation fur ein definitives ablati- 
ves Verfahren (Radioiodtherapie/Opera- 
tion). 

Indikation fur ein chirurgisches 
Vorgehen 

■ Rezidiv nach konservativer Therapie 

■ Grofie Struma 

■ Schwangerschaft 

■ Malignitatsverdacht oder zusatzliche 
Pathologie 

■ Endokrine Orbitopathie 

■ Angst vor radio aktiver Strahlung 

■ Kinder oder Jugendliche 

■ Nebenwirkungen der Thyreostatika 

Indikation zur Radioiodtherapie 

■ Kleine Struma beim Erwachsenen 

■ Angst vor Operation 

Operationstaktik 

■ Hartley-Dunhill-Op: Hemithyreoid- 
ektomie und subtotale Resektion auf 
der Gegenseite mit Belassung von 
<4 ml Restdriisengewebe 

Preoperative Vorbereitung 

■ Hyperthyreoseeinstellung (Q Tab. 5.1) 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 



5.4 • Maligne Schilddrusenerkrankungen 



111 



5.4 



Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Recurrensparese (1-2%) 
1 Hypoparathyreoidismus (1-2%) 
— Nachblutung (1%), Rezidiv (<1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Kopfrekli- 
nation 

■ Recurrensmonitoring (falls vorhanden) 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Bei praoperativer |3-Blockade mit 
Propanolol (Inderal) Medikation 
iiber 3-5 Tage ausschleichen 

■ Kost und Mobilisation frei ab 
Op-Tag 

■ Laborkontrolle am l.postoperativen 
Tag: Ca, Albumin, PTH 

■ Primarer Schilddrusenhormonersatz: 

Nach totaler Thyreoidektomie 
oder sekundar nach Funktionsver- 
laufskontrolle in Abhangigkeit des 
belassenen Restvolumens und der 
Laborwerte (1T3, 1T4, TSH) 
1 Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin 
l,6xkgKG = (ig/dp.o.) Niichtern- 
einnahme vor dem Fruhstuck 



Nachkontrollen 

■ Funktions- bzw. Substitutionskontrolle 
nach 6 Wochen mit Klinik und Labor 
(1T3, 1T4, TSH) 

5.4 Maligne Schilddrusen- 
erkrankungen 

Gut differenzierte Schilddrusenkarzi- 
nome haben ihren Ursprung in den 
Thyreozyten (papillares oder follikulares 
Karzinom). Die medullaren Karzinome 
gehen von den C-Zellen aus. 

Klassifikation 

■ Differenzierte Schilddrusenkarzinome 

Papillares Schilddriisenkarzinom 

(50-80%) 

Follikulares Schilddriisenkarzinom 

(5-15%) 

■ C-Zellkarzinom (medullares Karzi- 
nom) (10%) 

■ Anaplastisches Schilddriisenkarzinom 
(5%) 

Anamnese 

■ Schwellung am Hals: schnelles Wachs- 
tum? 

■ Heiserkeit? 

■ Dysphagie? Dyspnoe? 

Klinik 

■ Zervikale Untersuchung: Schilddrii- 
senvergroCerung? Verschieblichkeit? 
Konsistenz des Knotens? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: 1T3, 1T4, TSH 

■ Sonographic Hals 

■ Ro.-Thorax in 2 Ebenen: Metastasen? 

Erganzende Diagnostik 

■ Feinnadelpunktion 

■ Tumormarker: Kalzitonin, CEA bei 
Verdacht auf medullares Karzinom 



1 1 2 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse 



■ Laryngoskopie: Recurrensparese? 

■ MRT Hals: Ausdehnung? Trachea- 
kompression/Infiltration? 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Differenzierte Schilddriisenkarzinome: 

Op mit nachfolgender 131 J-Radio- 
therapie 

■ C-Zellkarzinom: 
-Op 

■ Anaplastisches Schilddrusenkarzinom 

Lokale Tumorbehandlung in der 
Regel mit palliativer Radiothera- 
pie, evtl. Trachealstent 
Indikation zur Operation: Eva- 
luation, wenn Karzinom auf die 
Schilddruse begrenzt ist 

Operationstaktik 

■ Differenzierte Schilddriisenkarzinome: 

Totale Thyreoidektomie mit 
Lymphadenektomie des zentralen 
Kompartiments 

■ C-Zellkarzinom: 

Totale Thyreoidektomie mit sys- 
tematischer Lymphadenektomie 
des zentralen und beider lateralen 
Kompartimente 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin (He- 
parin-Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Recurrensparese (1-2%) 
1 Hypoparathyreoidismus (2%) 
Nachblutung (1%) 
Bei systematischer lateraler Lym- 
phadenektomie: Chylusfistel, Ak- 
zessoriusparese 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Kopfrekli- 
nation 

■ Recurrensmonitoring (falls vorhanden) 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Schilddrusenhormonersatz primar 
nur bei medullaren Schilddrusenkar- 
zinomen 

1 Levothyroxin (Euthyrox, Eltroxin 
1,6 ug/kg KG/d p.o.), Nuchternein- 
nahme vor dem Fruhstiick 

■ Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Laborkontrolle am l.postoperativen 
Tag: Ca, Albumin, PTH 

■ Anmeldung zur 131 J-Ablation bei dif- 
ferenziertem Schilddrusenkarzinom 

Q Kein primarer Schilddrusenhormon- 
ersatz vor geplanter 131 J-Ablation! 

Postoperativer Hypoparathyreoi- 
dismus 

■ Symptome 

Symmetrische akrale Kribbelpar- 

asthesien 

Muskelspasmen bis zur generali- 

sierten Tetanie 

Pathologisches Chvostek-Zeichen 

(Beklopfen des N. facialis 1-2 cm 

ventral des Ohrlappchens; bei 



5.5 • Primarer Hyperparathyreoidismus 



113 



5.5 



anschliefiender Kontraktion der 
Gesichtsmuskulatur — » Chvostek- 
Zeichen positiv) 

Pathologisches Trousseau-Zeichen 
(Pfotchenstellung der Hand nach 
Aufpumpen einer Blutdruckman- 
schette am Arm uber den systoli- 
schen Blutdruck hinaus) 

■ Therapie 

Sofortmafinahme: Kalzium i.v. bis 
zum Sistieren der Symptomatologie 
Calcitriol (Rocaltrol 0,25 u,g 
2-1-0/dp.o.), Kalzium (Calcium- 
Sandoz, Calcimagon, Kalzium 
Effervetten 500 mg 4xl/d p.o.) bei 
laborchemisch gesichertem Hypo- 
parathyreoidismus 

Nachkontrollen 

■ Gut differenzierte Schilddrusenkarzi- 
nome 

Follow-up gemafi den nuklearme- 
dizinischen Richtlinien 

■ Medullares Schilddriisenkarzinom 

Klinische Untersuchung, zervikale 
Sonographic (evtl. CT/MRT) und 



Tumormarker (Kalzitonin, CEA) 
alle 6 Monate 



5.5 Primarer 

Hyperparathyreoidismus 

Definition 

Der primare Hyperparathyreoidismus 
(pHPT) wird verursacht durch eine 
chronische, autonome, in der Regel ex- 
zessive PTH-Produktion, die zu einer 
Hyperkalzamie fuhrt. 

Man unterscheidet die sporadische 
(90%) von der familiaren, vererbbaren 
Form (10%). Das pathologisch-anatomi- 
sche Korrelat der meisten sporadischen 
Falle entspricht einem einzelnen Neben- 
schilddrusenadenom (85%). 

Anamnese 

Heutzutage wird ein Hyperparathyreoi- 
dismus nicht selten zufalligerweise an- 
lasslich einer Laboruntersuchung wegen 
eines hohen Kalziumwerts ohne Symp- 
tome entdeckt (D Tab. 5.2). 



OTab. 5.2. Hyperkalzamieassoziierte Symptome un 


d Folgeerkrankungen 


Betroffenes Organ 


Funktionelle Storung 


Morphologische Veranderung 


Zerebral 


- Mudigkeit 

- Adynamie 

- Stimmungslabilitat 

- Depression 




Renal 


- Polyurie 

- Polydipsie 

- Nierenkoliken 


- Nephrolithiasis 

- Nephrokalzinose 


Abdominal 


- Nausea/Erbrechen 

- Appetitlosigkeit 

- Meteorismus/AufstoRen 

- Obstipation 




Muskuloskelettal 


- Muskelschwache 

- Gelenkschmerzen 


- Osteolyse 

- Osteodystrophie 



1 1 4 Kapitel 5 • Erkrankungen der Schilddruse und Nebenschilddruse 



■ Familienanamnese: Bestehen Hin- 
weise auf MEN 1/MEN 2? 

Hyperkalzamische Krise 

Zu einer hyperkalzamischen Krise 
kann es kommen, wenn der Serumkal- 
ziumspiegel iiber eine gewisse Zeit 
>3,5 mmol/1 ansteigt und eine genu- 
gende Fliissigkeitszufuhr ausbleibt. 
Eine unerkannte und/oder ungenu- 
gend behandelte hyperkalzamische 
Krise kann letal ausgehen. 

■ Niere — » Oliguric Anurie 

■ ZNS — » Somnolenz, Eintriibung, 
Koma 

■ Herz/Kreislauf — » Tachykardie, 
Rhythmusstorungen 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Ca T, P0 4 si, Kreatinin, Albu- 
min, PTH T, 25-OH Vitamin D 3 

Erganzende Diagnostik 

■ Lokalisationsdiagnostik zur Adenom- 
suche: 

™ Sonographic Hals 

Sesta-MIBI-Szintigraphie 

Differenzialdiagnose 

■ Bei milder Hyperkalzamie: 

Familiare hypokalzurische Hyper- 
kalzamie (mittels Bestimmung der 
fraktionierten Kalziumexkretion 
auszuschliefien) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Die Operation ist die einzige effektive 
Behandlung fur den pHPT 

Indikation zur Operation: 

■ Jeder symptomatische pHPT 

■ Indikation kontrovers bei mildem 
asymptomatischem pHPT 



Operationstaktik 

Standardeingriff ist die offene Explora- 
tion aller 4 Nebenschilddrusen mit Re- 
sektion der pathologisch vergroCerten 
Druse(n): 

■ Solitares Adenom (85%) 

Adenomexstirpation 
Alternativ fokussierte Adenoment- 
fernung (z. B. videoendoskopisch) 
unter intraoperativer Parathor- 
monbestimmung bei praoperativ 
lokalisiertem Adenom 

■ Doppeldriisenerkrankung 

Resektion der befallenen Epithel- 
korperchen (EK) 

■ Hyperplasie von 3-4 EK/sporadische 
Form/familiar/MEN 

3Vi -Resektion der EK oder 
Totale Parathyreoidektomie, zervi- 
kale Thymektomie und Autotrans- 
plantation 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Rekurrensverletzung ( < 1 % ) 
permanenter Hypoparathyreoidis- 
mus (<1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Kopfrekli- 
nation 

■ Recurrensmonitoring (falls vorhan- 
den) 

■ Intraoperatives Parathomonmonito- 
ring (falls vorhanden) 



5.5 • Primarer Hyperparathyreoidismus 1 1 5 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Laborkontrolle am l.postoperativen 
Tag: Ca, Albumin, evtl. PTH 



5.5 



1 1 6 Kapitel 6 • Erkrankungen des Osophagus 



© Erkrankungen 
des Osophagus 



M. Ztind 



6.1 Osophagusdivertikel 

Definition 

Ein Osophagusdivertikel ist eine Aus- 
buchtung der gesamten Wand (Trakti- 
onsdivertikel) bzw. der Schleimhaut 
( Pulsions divertikel) . 

Das haufigste Divertikel ist das 
Zenker-Divertikel im zervikalen 
Bereich. 

Klassifikation 

Einteilung der Osophagusdivertikel 
in D Tab. 6.1. 

Anamnese 

■ Dysphagie 

■ Regurgitation von unverdauter 
Nahrung, insbesondere im Liegen 

■ Zervikales Globusgefuhl 

■ Nachtliche Hustenattacken wegen 
Aspiration, chronische Bronchitis 

■ Retrosternale Schmerzen beim 
epiphrenischen Divertikel 



Obligate Diagnostik 

■ Ro.-Kontrastdarstellung des Osopha- 
gus: Divertikellokalisation? Diverti- 
kelgrofie? 

Erganzende Diagnostik 

■ Vorsichtige Osophagogastroskopie 

Differenzialdiagnose 

■ Osophaguskarzinom (► Kap.6.4) 

■ Refluxkrankheit (► Kap.6.2) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Ein symptomatisches Osophagusdi- 
vertikel muss chirurgisch behandelt 
werden 

Operationstaktik 

■ Zenker-Divertikel 

1 <3 cm: Offene Divertikelabtragung 
uber linkszervikale Inzision und 
grofizugige Myotomie 
>3 cm: Endoskopische transorale 
Divertikulotomie 



DTab. 6.1. Einteilung 


der Osophagusdivertikel 




Pathogenese 


Lokalisation 


Klassifikation 


Pulsionsdivertikel 


- Hypopharynx 

- Distaler Osophagus 


- Zenker-Divertikel (70%) 

- Epiphrenisches Divertikel (10%) 


Traktionsdivertikel 


- Tracheabifurkation 


- Traktionsdivertikel (20%) 



6.2 • Refluxkrankheit 



117 



6.2 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor 
Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Divertikelrezidiv (10%) 
• Bei offener Divertikeloperation: 
Recurrensparese (2%), Speichelfis- 
tel (1-2%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) Basisanalgesie 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Kontrastmittelschluck am 3. postope- 
rativen Tag: Leakage? 

■ Kostaufbau ab dem 3. postoperativen 
Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 



6.2 Refluxkrankheit 



Definition 

Die gastroosophageale Refluxkrank- 
heit ist bedingt durch einen abnormen 
Reflux von Mageninhalt in die Speise- 
rohre. 

Die Refluxkrankheit ist sehr haufig 
mit einer Hiatushernie kombiniert. 

Klassifikation 

Los-Angeles-Klassifikation der 
Refluxkrankheit 

■ GradA 

Eine oder mehrere Mukosalasio- 
nen <5 mm 
' Keine Ausdehnung zwischen 
benachbarten Falten 

■ GradB 

Eine oder mehrere Mukosalasio- 
nen >5 mm 
' Keine Ausdehnung zwischen 
benachbarten Falten 

■ Grad C 

Eine oder mehrere Mukosalasi- 
onen, die sich zwischen benach- 
barten Mukosafalten erstrecken, 
aber <75% der Zirkumferenz 
involvieren 

■ GradD 

' Eine oder mehrere Mukosalasio- 
nen 

Mindestens 75% der Zirkumferenz 
involviert 

Als Folge eines langjahrigen schweren 
Reflux kann sich durch Zerstorung der 
Schleimhaut im distalen Osophagus ein 
Barrett- Osophagus entwickeln 

O Der Barrett-Osophagus ist eine 
Prakanzerose fur die Entwicklung 
eines distalen Osophaguskarzinoms! 



1 1 8 Kapitel 6 • Erkrankungen des Osophagus 



Anamnese 

■ Sodbrennen, Regurgitation und 
retrosternaler Schmerz sind die typi- 
schen Symptome der Refluxkrankheit 

■ Sodbrennen und Regurgitation kon- 
nen durch Liegen, Bucken, Nahrungs- 
aufnahme, Medikamente, Nikotin und 
Alkohol verstarkt werden 

■ Chronischer Husten bei Laryngitis, 
rezidivierende Pneumonien, Asthma 
bronchiale 

■ Rausperzwang, Globusgefuhl 

Obligate Diagnostik 

■ Obere Panendoskopie mit Biopsie: 
Entzundungsausmafi? Hiatushernie? 
Dysplasie? 

■ Probebehandlung mit einem Proto- 
nenpumpeninhibitor [Pantoprazol 
(Pantozol, Pantoloc 40 mg lxl/dp.o.)] 
fur 14 Tage 

Erganzende Diagnostik 

■ 24-Stunden-pH-Metrie nach 
10-tagiger PPI-Pause 

■ Osophagusmanometrie 

■ Ro.-Kontrastmitteldarstellung 
Osophagus 

■ Impedanzmessung (falls vorhanden) 

Differenzialdiagnose 

■ Hiatushernie (► Kap. 14.1) 

■ Osophagus-/Kardiatumor (► Kap. 6.4, 
7.2) 

■ Achalasie (► Kap. 6.3) 

Therapeutisches Vorgehen 

Medikamentose Therapie mit primarem 
Ziel der raschen Verbesserung der Ref- 
luxsymptome und Osophagitis. Im Ver- 
lauf Verhinderung von Rezidiven und 
Komplikationen der Refluxkrankheit. 

■ Akutsituation 

Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
40 mg lxl/dp.o.) 



■ Rezidivprophylaxe 

Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/dp.o.) 

Indikation zur Antirefluxoperation 

■ Patientenwunsch 

■ Nebenwirkungen der medikamen- 
tosen Dauertherapie 

■ Rezivierende Symptomatik trotz 
medikamentoser Therapie 

■ Mangelnde Patientencompliance 

Operationstaktik 

Laparoskopische Fundoplikatio evtl. 
kombiniert mit einer Hiatoplastik 
und Netzverstarkung bei gleichzeitiger 
Hiatushernie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor 
Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Verletzung des Osophagus oder 
Magens (2%) 
— Rezidiv (5%) 
« Langzeitresultat in 90-95% 
»gut« bis »sehr gut« 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Laparoskopie- 
lagerung 

■ Endoluminator, alternativ dicker 
Magens chlauch 



6.3 • Achalasie 



119 



6.3 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Diclofenac (Voltaren 50 mg 
3xl/dp.o.) 

Schmerzreserve am Op-Tag 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15 min) oder Tramadol (Tramal 
10-20 Trpf.p.o.) 

■ Protonenpumpeninhibitor [ Panto - 
prazol (Pantozol, Pantoloc 40 mg 
lxl/dp.o.)] fur 14Tage 

■ Ro.-Kontrastdarstellung des Oso- 
phagus am 1. postoperativen Tag: 
Extravasat? Stenose? 

■ Tee am Op-Tag, leichte Kost 
fur 14 Tage nach suffizienter 
Ro . - Kontr astdarstellung 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

Spezielles 

■ Vermeidung von starker korperlicher 
Belastung (insbesondere Hebearbeit) 
fur 8 Wochen 



6.3 Achalasie 

Definition 

Primare Funktions stoning des Oso- 
phagus, die durch eine fehlende oder 
insuffiziente Relaxation des unteren 
Osophagussphinkters beim Schluckakt 
bedingt ist. 

Anamnese 

■ Langsam progrediente Dysphagie 
fur feste und flussige Speisen 



■ Regurgitation von unverdauter Nah- 
rung Stunden nach dem Essen oder 
nachts 

■ Retro sternale Schmerzen 

■ Rezidivierender Husten durch Aspira- 
tion 

Obligate Diagnostik 

■ Ro.-Thorax p.-a. und seitlich: verbrei- 
tertes Mediastinum und Luft-Flussig- 
keit- Spiegel 

■ Osophagogastroskopie 

■ Osophagusmanometrie 

Erganzende Diagnostik 

■ Ro.-Kontrastdarstellung des Osophagus 

Dilatierter Osophagus mit Flussig- 
keitsspiegel 
Verzogerte Entleerung 
Spindelformig eingeengte Kardia 

Differenzialdiagnose 

■ Osophaguskarzinom (► Kap. 6.4): En- 
doskopischer Befund 

■ Osophagusdivertikel (► Kap. 6.1): Kon- 
trastdarstellung 

■ Refluxosophagitis (► Kap. 6.2): Endos- 
kopischer Befund 

Therapeutisches Vorgehen 

Primar konservatives Vorgehen 

■ Medikamentos: Nifedipin (Adalat CR 
20 ret. lxl/dp.o.) 

■ Pneumatische Dilatation des unteren 
Osophagussphinkters 

■ Endoskopische Injektion von Botuli- 
numtoxin 

Indikation zur Operation 

■ Rezidivierende Symptomatik nach 
konservativen Therapieversuchen 

■ Jungere Patienten ohne wesentliches 
Operationsrisiko 

■ Patientenwunsch 



1 20 Kapitel 6 • Erkrankungen des Osophagus 



Operationstaktik 

■ Laparoskopische Myotomie des 
distalen Osophagus und des unteren 
Osophagussphinkters 

■ Deckung mit einer Fundoplastik nach 
Dor 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor 
Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Schleimhautlasion (4%) (in der 
Regel ohne weitere Folgen) 
— Rezidiv (5%) 
1 Langzeitresultat in 85-90% »gut« 
bis »sehr gut« 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Laparoskopielagerung 

■ Dicker Magenschlauch, evtl. Endolu- 
minator 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) Basisanalgesie: 
Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.), Schmerz- 
reserve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter- 



vall >15 min) oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

Ro.-Kontrastdarstellung des Osopha- 
gus am 2. postoperativen Tag: Extra- 
vasat? Stenose? 

Nahrungsaufbau nach suffizienter 
R6. - Kontrastdarstellung 
Mobilisation frei ab Op-Tag 
Bei intraoperativer Schleimhautlasion 
PTV (Polymyxin B/Tobramycin/ 
Vancomycin 4x1 /d) + Amphotericin B 
(Ampho-Moronal, Amphomoronal 
4xl/d p.o.) und Nahrungskarenz fur 
7 Tage, Ro.-Kontrastdarstellung nach 
1 Woche 



6.4 Osophaguskarzinom 

Definition 

Osophaguskarzinome sind epitheliale 
maligne Tumoren der Speiserohre. 

Im proximalen und mittleren Osopha- 
gus iiberwiegt das Plattenepithelkarzi- 
nom, im distalen Bereich das Adenokar- 
zinom. 

Prakanzerosen: 

■ Veratzungsstrikuren 

■ Achalasie 

■ Barrett-Osophagus 

Anamnese 

■ Leitsymptom ist die Dysphagie, 
primar fur feste Speisen 

■ Retrosternale Schmerzen? Fremd- 
korpergefuhl? 

■ Chronischer Husten durch Aspiration, 
nachtlicher Husten? 

■ Leistungsknick, Gewichtsabnahme, 
Mudigkeit und Heiserkeit (Recurrens- 
infiltration) als Spatsymptome 

O Osophaguskarzinome verursachen 
in der Regel erst Symptome, wenn das 
Lumen zu 2/3 verlegt ist. 



6.4 • Osophaguskarzinom 



121 



6.4 



Obligate Diagnostik 

■ Osophagogastroduodenoskopie mit 
Biopsie: Tumor ausdehnung? Stenose? 

■ Obere Endosonographie: uT? uN? 

■ CT zervikothorakoabdominal: Metas- 
tasen? Tumorausdehnung? 

■ PET-CT: Metastasen? 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, Gesamteiweifi, Albumin, 
Bilirubin, alk. Phosphatase, AST, ALT, 
Y-GT, INR, PTT 

Erganzende Diagnostik 

■ Diagnostische Laparoskopie mit 
Spulzytologie bei gastroosophagealen 
Ubergangskarzinomen uT2-3 oder bei 
Aszites im CT: Peritonealkarzinose? 

■ Bronchoskopie bei proximalen Osopha- 
guskarzinomen: Tracheainfiltration? 

■ HNO-Untersuchung: Haufig Zweit- 
karzinome im ORL-Bereich! 

■ Restaging nach neoadjuvanter 
Therapie: 

CT zervikothorakoabdominal 
PET-CT nach 2 Zyklen Indukti- 
onstherapie: Response? 



■ Koloskopie vor Operation: Kolon- 
pathologie (wichtig, falls Kolon als 
Osophagusersatz!)? 

Differenzialdiagnose 

■ Refluxkrankheit (►Kap.6.2) 

■ Achalasie (►Kap.6.3) 

■ Kardiakarzinom (► Kap. 7.2) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ uTl/2uN0cM0 

™ Primare Operation 

■ uT3 und/oder uN+ cMO 

1 Neoadjuvante Radiotherapie/ 
Chemotherapie, Operation 

■ uT4 (inoperabel) cMO 

Radiotherapie/Chemotherapie 

■ cMlb 

Primare palliative Chemotherapie, 
evtl. gefolgt von einer Radiothera- 
pie/Chemotherapie 
Evtl. Stenteinlage oder PEG 

Operationstaktik 

Die Operationstaktik bei Osophagus- 
karzinomen zeigt D Tab. 6.2. 



O Tab. 6.2. 


Operationstaktik bei Osophagi 


jskarzii 


nomen 


Osophaguskarzinomen 






Operatives Vorgehen 


Platten- 
epithel- 
karzinome 


Proximales Drittel 






Proximale Osophagusresektion mit 
Jejunuminterponat 


Mittleresoder 
distales Drittel 






Transthorakale Osophagektomie und 
Magenhochzug 


Adeno- 
karzinome 


Mittleres Drittel 






Transthorakale Osophagektomie und 
Magenhochzug 


Distales Drittel 


uT2- 
cMO 


■4uN+ 


Transmediastinale Osophagektomie 
und Magenhochzug 


uTI i 


jNO 


Limitierte distale Osophagektomie mit 
Jejunuminterponat (Operation nach 
Merendino) 



1 22 Kapitel 6 • Erkrankungen des Osophagus 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Darmreinigung mit Macrogolum 
(KleanPrep, Movicol) 

■ Atemtherapieinstruktion durch 
Physiotherapie 

■ PTV (Polymyxin B/Tobramycin/Van- 
comycin 4xl/d p.o.) + Amphotericin B 
(Ampho-Moronal, Amphomoronal 
4xl/dp.o.) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Anastomoseninsuffizienz (10%) 
Recurrensparese (8%) 
Lungenfunktionsstorung (20%) 
— Mortalitat (2-5%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

Transthorakale Osophagusresek- 
tion: Linksseitenlage (fur thora- 
kalen Zugang), Ruckenlage (fur 
Rekonstruktion) 

Transmediastinale Osophagusre- 
sektion: Ruckenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Doppellumentubus (bei transthoraka- 
lem Zugang) 

■ Dicker Magenschlauch 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 



parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 

z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie 
Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder 
Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
> 15 min) 

■ PTV (Polymyxin B/Tobramycin/ 
Vancomycin 4xl/d p.o.) + Amphote- 
ricin B (Ampho-Moronal, Amphomo- 
ronal 4xl/d p.o.) fur 7 Tage 

■ Ro.-Kontrastdarstellung am 

5.-7. postoperativen Tag: Anastomo- 
seninsuffizienz? 

■ Nahrungskarenz fur 5-7 Tage, danach 
Kostaufbau mit Zwischenmahlzeiten, 
evtl. Einsatz der Ergotherapie bei 
Schluckstorung notwendig 

■ Ernahrungsberatung vor Entlassung 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Zervikale Drainage: Ziehen nach suf- 
fizienter Ro.-Kontrastdarstellung 

■ Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, 
bis Sekretmenge <150 ml/d 

Tumornachsorge 

■ Klinische Kontrolle alle 3 Monate wah- 
rend der ersten 12 Monate, danach alle 
6 Monate fur insgesamt 3 Jahre 

■ CT indiziert bei Auftreten von Be- 
schwerden (z. B. Schmerzen, Dyspha- 

gie) 



7.1 • Ulkuskrankheit 



123 



7.1 



© Erkrankungen von 
Magen/Duodenum 



M. Ztind 



7.1 Ulkuskrankheit 



Definition 

Ein gastroduodenales Ulkus ist ein loka- 
lisierter, tiefer Wanddefekt. 

Formen 

■ Ulcus ventriculi (► Kap. 7.1 .1 ) 

■ Ulcus duodeni (► Kap. 7.1.2) 

Ulkuskomplikationen 

■ Blutung 

■ Perforation 

■ Penetration (Pankreas, Leber, Retro- 
peritoneum) 

■ Stenose (Magenausgangsstenose, 
Duodenalstenose) 

Klassifikation 

Einteilung der Blutungsaktivitat nach 
Forrest 

■ la: Spritzende arterielle Blutung 

■ lb: Venose Sickerblutung 

■ Ha: Thrombosierter Gefafistumpf 

■ lib: Andere Hinweise auf Zustand 
nach Blutung (z. B. Koagel, Hamatin) 

■ III: Lasion ohne Zeichen einer voraus- 
gegangenen Blutung 

7.1.1 Ulcus ventriculi 

Anamnese 

■ Nahrungsabhangige Oberbauch- 
schmerzen? 



■ Nausea/Erbrechen? 

■ Vollegefuhl? 

■ Einnahme von nichtsteroidalen Anti- 
phlogistika? Glukokortikoide? 

■ Nikotinabusus? 

■ Stresssituation, z. B. schweres trauma- 
tisches Ereignis (Polytrauma, Verbren- 
nung, Sepsis, Schadel-Hirn-Trauma), 
Behandlung auf Intensivpflegestation? 

■ Bekannte Ulkuskrankheit? 

Bei Blutung 

■ Teerstuhle? 

■ Mudigkeit, Leistungsknick? 

Bei Perforation 

■ Akuter heftiger Schmerzanfall im 
Oberbauch? 

■ Im Verlauf zunehmende diffuse 
Schmerzsymptomatik? 

O 1/3 aller Patienten miteinem Ulcus 
ventriculi sind absolut beschwerdefrei. 
Haufig wird ein Ulcus ventriculi erst nach 
Eintreten einer Komplikation (Blutung, 
Perforation) entdeckt. 

Klinik 

Ulkuskrankheit 

■ In der Regel blandes Abdomen 

Ulkusperforation 

■ 4-Quadranten-Peritonismus — » Aku- 
tes Abdomen (►Kap. 1.1) 



1 24 Kapitel 7 • Erkrankungen von Magen/Duodenum 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, CRP, Elektrolyte, 
Kreatinin, Harnstoff, INR, PTT 

■ Obere Panendoskopie mit Biopsie 
(Dignitat?) 

■ Helicobacter-pylori-Test: in 70-80% 
bei unkompliziertem Ulcus ventriculi 
positiv 

O Jedes Ulcus ventriculi ist bis zum Beweis 
des Gegenteils (Biopsien, Kontrollgastros- 
kopie nach 6Wochen) karzinomverdachtig. 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic Abdomen 

Cholelithiasis? 
' Freie Fliissigkeit bei Perforation? 

■ Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseiten- 
lagerung bei Verdacht auf Perforation: 
freie Luft? 

■ EKG: Myokardinfarkt? 

■ CT abdominal: in unklaren Situationen 

Differenzialdiagnose 

■ Ulcus duodeni (► Kap. 7.1.2) — » Endos- 
kopie 

■ Magenkarzinom (► Kap. 7.2) — » Histo- 
logic 

■ Gastritis: Endoskopie 

■ Refluxosophagitis (► Kap. 6.2) — » En- 
doskopie 

■ Cholelithiasis (► Kap. 11.1) — > Sono- 
graphic 

Bei Perforation 

■ Pankreatitis (► Kap. 12.1) — » Sonogra- 
phic Labor: Amylase T, Lipase T 

■ Kolonperforation (► Kap. 1.1) 

■ Myokardinfarkt (► Kap. 27.3) -> Patho- 
logisches EKG 

SofortmaBnahmen 

Ulkusblutung 

■ Intravenoser Zugang und Fliis- 
sigkeitssubstitution in Form von 



Ringer-Laktat, wenn Patient insta- 
bil, Infusionsmenge entsprechend 
steigern 

■ Labor: Blutbild (Hb I), INR, PTT 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate 

■ Notfallmafiige obere Panendoskopie: 
Klippung oder Unterspritzung der 
Blutungsquelle 

Ulkusperforation (4-Quadranten- 
Peritionitis) 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), 
CRP T, Elektrolyte, Kreatinin, Harn- 
stoff, INR, PTT 

■ Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseiten- 
lage: freie Luft? 

■ Notfallmafiige Operation ohne weitere 
Diagnostik bei Nachweis von freier 
Luft 

Therapeutisches Vorgehen 

Ulcus ventriculi ohne Komplikation 

■ Protonenpumpeninhibitor (PPI), 

z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) 

■ Nikotinverzicht 

■ Vermeiden von ulzerogenen Medi- 
kamenten (z. B. nichtsteroidale Anti- 
phlogistika, Glukokortikoide) 

■ Kontrollgastroskopie mit Biopsie nach 
6 Wochen 

Ulcus ventriculi mit akuter Blutung 

■ Endoskopische Blutstillung mit Klipps 
oder/und Unterspritzung 

■ Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 

80 mg i.v. als Bolus, gefolgt von 40 mg 



7.1 • Ulkuskrankheit 



125 



7.1 



3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach 40 mg 
lxl/d p.o. fur 4 Wochen) 

■ Kontrollgastroskopie am l.postopera- 
tiven Tag 

■ Operationsindikation: 

' Endoskopisch nicht stillbare Blu- 
tung (ab 6 Erythrozytenkonzent- 
rate) 

Fruhelektiv nach Blutung Forrest la 
Rasch rezidivierende Blutung 

Ulcus ventriculi mit Perforation 

■ Notfallmafiige Operation (Histolo- 
gic?) 

■ Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
40 mg 3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach 
40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) 

■ Vermeidung von nichtsteroidalen An- 
tiphlogistika 

O Bei positivem Helicobacter-pylori- 
Test muss eine Eradikationstherapie 
wahrend 7Tagen nach folgendem 
Schema erfolgen: 

■ Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg 
2x1/dp.o.) 

■ Amoxicillin (Amoxypen, Amoxicillin ra- 
tiopharm, Clamoxyl 750 mg 3x1 /d p.o.) 

■ Clarithromycin (Klacid 500 mg 2x1 /d 
p.o.) 

Operationstaktik 

■ Unkompliziertes Ulcus ventriculi 
(Therapieversagen, Compliance) 

1 Distale Magenresektion Typ Bill- 
roth II 

■ Magenausgangsstenose 

Distale Magenresektion Typ Bill- 
roth II 
■ (Alternativ: Gastroenterostomie) 

■ Ulcus ventriculi mit akuter Blutung 

Gastrotomie zur Ulkuslokalisation 
Ulkusexzision und Ubernahung 

■ Ulcus ventriculi mit Perforation 

Ulkusexzision mit Ubernahung 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

Keine preoperative Thrombose- 
prophylaxe bei akuter Ulkusblutung! 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

« Anastomoseninsuffizienz (3%) 
Dumping- Syndrom nach distaler 
Magenresektion (10-20%) 
— Ulkusrezidiv(l%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate bei Blutung 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PC A 
kombiniert mit Basisanalgesie Para- 



1 26 Kapitel 7 • Erkrankungen von Magen/Duodenum 



cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- 
falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) 
Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Antibiotikatherapie nach Perforation 

Imipenem (Zienam, Tienam 
500 mg 4x1 /d i.v. fur 5 Tage) 

■ Ulkusprophylaxe 

Pantoprazol [Pantozol, Pantoloc 
40 mg lxl/d i.v., spater 20 mg 
lxl/d p.o. fur insgesamt 4 Wochen] 
Nach Blutung oder Perforation: 
Pantoprazol [Pantozol, Pantoloc 
40 mg 3xl/d i.v. fur 3 Tage, spater 
20 mg lxl/d p.o. fur insgesamt 
4 Wochen] 

■ Kostaufbau ab dem 3. postoperativen 
Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Abdominaldrainage fur 3 Tage 

■ Vitamin B 12 -Substitution nach distaler 
Magenresektion: 1 Amp. (=1000 mg 
i.m.) alle 3 Monate 

7.1.2 Ulcus duodeni 

Anamnese 

■ Oberbauchschmerzen, Nuchtern- 
schmerz, nachtliche Oberbauch- 
schmerzen? 

■ Nausea/Erbrechen? 

■ Postprandiales Vollegefuhl? 

■ Bekannte Ulkuskrankheit? 

■ Medikamente? 

O 80-90% aller Duodenalulzera sind mit 

einer Infektion durch Helicobacter pylori 

assoziiert. 

1/3 aller Duodenalulzera werden erst 

durch Komplikationen entdeckt (Blu- 

tung/Perforation). 



Klinik 

■ Klinik bei Blutung und Perforation 
► Kap. 7.1.1 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, CRP, Elektrolyte, 
Kreatinin, Harnstoff, INR, PTT 

■ Obere Panendoskopie mit Biopsie 

■ Helicobacter-pylori-Test 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic Abdomen: Choleli- 
thiasis? Freie Flussigkeit bei Perfo- 
ration. 

■ R6. -Abdomen a. -p. und Linksseiten- 
lagerung bei Verdacht auf Perforation 
(freie Luft?) 

■ EKG: Myokardinfarkt? 

■ CT abdominal — » In unklaren Situati- 
onen 

Differenzialdiagnose 

■ Ulcus ventriculi (► Kap. 7.1 .1 ) — » 
Endoskopie 

■ Magenkarzinom (► Kap. 7.2) — » 
Histologic 

■ Gastritis: Endoskopie 

■ Cholelithiasis (► Kap. 11.1) ^ 
Sonographic 

■ Pankreatitis (► Kap. 12.1) -^ 
Sonographic Labor: Amylase T, 
Lipase T 

SofortmaBnahmen 

Ulkusblutung 

■ Intravenoser Zugang, Flussigkeits sub- 
stitution in Form von Ringer-Laktat, 
wenn Patient instabil, Infusionsmenge 
entsprechend steigern 

■ Labor: Blutbild (Hb I), INR, PTT 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate 

■ Notfallmafiige Gastroskopie: Klippung 
oder Unterspritzung der Blutungs- 
quelle 



7.1 • Ulkuskrankheit 



127 



7.1 



Ulkusperforation (4-Quadranten- 
Peritionitis) 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), 
CRP T, Elektrolyte, Kreatinin, Harn- 
stoff, INR, PTT 

■ Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseiten- 
lage (freie Luft?) 

■ Notfallmafiige Operation ohne weitere 
Diagnostik bei Nachweis von freier 
Luft 

Therapeutisches Vorgehen 

Ulcus duodeni ohne Komplikation 

■ Protonenpumpeninhibitor (PPI), 

z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) 

Ulcus duodeni mit akuter Blutung 

■ Endoskopische Blutstillung mit Clips 
oder/und Unterspritzung 

■ Protonenpumpeninhibitor (PPI), 

z. B. Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
80 mg i.v. als Bolus, gefolgt von 40 mg 
3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach 40 mg 
lxl/d p.o. fur 4 Wochen) 

■ Kontrollendoskopie am 1. Tag 

■ Operationsindikation: 

Endoskopisch nicht stillbare 

Blutung (ab 6 Erythrozytenkon- 

zentrate) 

Friihelektiv nach Blutung Forrest la 

Rasch rezidivierende Blutung 

Ulcus duodeni mit Perforation 

■ Notfallmafiige Operation 

■ Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
40 mg 3x1 /d i.v. fur 3 Tage, danach 
40 mg lxl/d p.o. fur 4 Wochen) 



O Bei positivem Helicobacter-pylori-Test 
muss eine Eradikationstherapie wahrend 
7Tagen nach folgendem Schema erfolgen: 

■ Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 20 mg 
2x1 /d p.o.) 

■ Amoxicillin (Amoxypen, Amoxicillin ra- 
tiopharm, Clamoxyl 750 mg 3x1 /d p.o.) 

■ Clarithromycin (Klacid 500 mg 2x1/d 
p.o.) 

Operationstaktik 

■ Ulcus duodeni mit akuter Blutung 

Duodenotomie zur Ulkuslokalisa- 
tion 
™ Ulkusumstechung 

Ligatur der A. gastroduodenalis 
am Ober- und Unterrand des 
Duodenums 

■ Ulcus duodeni mit Perforation 

Ulkusexzision und quere Uberna- 
hung 

■ Ulcus duodeni mit Penetration 

1 Distale Magenresektion mit Rekon- 
struktion nach Billroth I oder II 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

O Keine preoperative Thrombosepro- 
phylaxe bei einer akuten Blutung! 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Intraabdominaler Abszess (2%) 
Duodenalnahtinsuffizienz (5%) 
Anastomoseninsuffizienz 



1 28 Kapitel 7 • Erkrankungen von Magen/Duodenum 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate bei Blutung 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 
™ Vorzugsweise PDA 

Alternativ PCA kombiniert 
mit Basisanalgesie Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) 
Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) 

■ Antibiotikatherapie (► Kap. 28.2) 

Imipenem (Zienam, Tienam 
500 mg 4xl/d i.v.) fur 5 Tage 

■ Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
40 mg 3xl/d i.v. fur 3 Tage, danach 
lxl/d i.v., spater 20 mg lxl/d p.o. fur 
insgesamt 4 Wochen) 

■ Kostaufbau ab dem 3. postoperativen 
Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Abdominaldrainage fur 3 Tage 

O Bei griin-braunlichem Sekret aus der 
Abdominaldrainage besteht der Ver- 
dacht auf eine Duodenalnahtinsuffizienz. 
Zur Bestatigung Bestimmung von Bili- 
rubin und Amylase. Bei Insuffizienz sind 



die gemessenen Werte um ein Vielfaches 
hoher als im Serum. 



7.2 Magenkarzinom 

Definition 

Maligne primare Tumorerkrankung des 
Magens. Histologisch sind Adenokarzi- 
nome am haufigsten anzutreffen. 

Klassifikation 

Einteilung nach Lauren 

■ Intestinaler Typ 

Makroskopisch scharf abgrenzba- 
rer Tumor 

Ausbreitung erfolgt in geschlosse- 
nen Zellformationen 

■ Diffuser Typ 

Makroskopisch eher unscharf ab- 

grenzbar 

Grofiflachige, diffuse Ausbreitung 

in der Magenwand 

Anamnese 

© Magenkarzinome werden oft erst 

in einem fortgeschrittenen Stadium 

symptomatisch. Es gibt keine eindeuti- 

gen Zeichen, die auf die Erkrankung 

hinweisen. 

■ Nahrungsunabhangige epigastrische 
Schmerzen? 

■ Vollegefuhl, Nausea? 

■ Symptome der Anamie? 

■ Leistungsknick, Gewichtsabnahme, 
Mudigkeit als Spatsymptome 

■ Dysphagie beim Kardiakarzinom fur 
primar feste Nahrung 

■ Dunkler Stuhl? 

■ Obligat: Familienanamnese 

Klinik 

■ Abdominale Untersuchung: Resistenz 
palpabel? 



7.2 • Magenkarzinom 



129 



7.2 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, Gesamteiweifi, Bilirubin, 
alk. Phosphatase, AST, ALT, y-GT, 
INR, PTT 

■ Tumormarker: CEA 

■ Obere Panendoskopie mit Biopsie: 
Helicobacter pylori? 

■ Obere Endosonographie: uT? uN? 

■ CT thorakoabdominopelvin: Metasta- 
sen? 

Erganzende Diagnostik 

■ Diagnostische Laparoskopie mit 
Spulzytologie: aufier bei Tumoren 
uTl uNO 

■ PET-CT: Bei unklaren Fallen 

■ CT abdominal fur Restaging vor Ope- 
ration nach neoadjuvanter Chemothe- 
rapie 

Differenzialdiagnose 

■ Ulkuskrankheit (► Kap.7.1) 

■ Symptomatische Cholezystolithiasis 
(► Kap. 1 1.1): Sonographic Abdomen 
mit Steinnachweis 



■ Gutartige Magentumoren 

■ Malignes Lymphom: Rasches Wachs- 
tum, Fieber 

Therapeutisches Vorgehen 

Das therapeutische Vorgehen zeigt 
D Tab. 7.1. 

Operationstaktik 

■ Kardiakarzinom 

Transmediastinal erweiterte Gast- 
rektomie und Lymphadenektomie 
Kompartiment I und II 

■ Funduskarzinom 

Gastrektomie und Lymphadenek- 
tomie Kompartiment I und II 

■ Korpuskarzinom 

Gastrektomie und Lymphadenek- 
tomie Kompartiment I und II 

■ Antrumkarzinom 

uTl/2, intestinaler Typ -^Subto- 
tale Gastrektomie und Lymphade- 
nektomie Kompartiment I und II 
uT3/4 oder diffuser Typ — » Gast- 
rektomie und Lymphadenektomie 
Kompartiment I und II 



O Tab. 7.1. Therapeutisches Vorgehen bei Magenkarzinom 


Staging 


MaBnahmen 


uTl m1-3uN0cM0 


- Endoskopische Resektion 


uT1/2uN0cM0 


- Primare Operation 


uT3/4 und/oder uN+ cMO 


- Neoadjuvante Chemotherapie 

- Operation 

- Adjuvante Chemotherapie 



cMI 



Palliative Chemotherapie 
Je nach Symptomen 

- Palliative Operation (z. B. Gastroenterostomie, 
Gastrektomie) 

- Palliative Radiotherapie 

- Stenting 



1 30 Kapitel 7 • Erkrankungen von Magen/Duodenum 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ PT V (Polymyxin B/Tobramycin/ 
Vancomycin 4xl/d p.o.) + Amphote- 
ricin B (Ampho-Moronal 4xl/d p.o.) 
bei geplanter Gastrektomie 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

• Anastomoseninsuffizienz (4-5%) 
Intraabdominale Abszesse (5%) 

1 Dumpingsyndrom (10-30%) 
Mangelernahrung (postoperative 
Gewichtsabnahme bis ca. 15%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter, evtl. supra- 
pubische Harnableitung 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie 



Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder 
Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall > 15 min) 

■ PTV (Polymyxin B/Tobramycin/ 
Vancomycin 4xl/d p.o.) + Amphote- 
ricin B (Ampho-Moronal 4xl/d p.o. 
fur 7 Tage) nach Gastrektomie 

■ Nahrungskarenz fur 4 Tage (Gastrek- 
tomie 5-7 Tage), danach Kostaufbau 
mit Zwischenmahlzeiten 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Ro.-Kontrastdarstellung am 

5.-7. postoperativen Tag nach Gast- 
rektomie: Anastomoseninsuffizienz? 

■ Abdominaldrainagen: Entfernung 
nach suffizienter Ro.-Kontrastdarstel- 
lung 

■ Ernahrungsberatung vor Entlassung 

■ Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 
15 cm H 2 0, bis Sekretmenge 

<150 ml/d (Indikation bei transmedi- 
astinal erweiterter Gastrektomie oder 
Pleuraeroffnung) 

■ Vitamin B 12 1 Amp. (=1000mgi.m.) 
vor Entlassung, Wiederholung alle 

3 Monate (fehlender Intrinsic -Faktor!) 

Tumornachsorge 

■ Klinische Kontrolle alle 3 Monate 

■ Labor: CEA alle 3 Monate 

■ CT indiziert bei Auftreten von 
Beschwerden (z. B. Schmerzen, 
Dysphagie) 



8.1 -Ileus 



131 



8.1 



O Erkrankungen von Dunn- 
darm, Kolon und Rektum 



M. Ztind 



8.1 Ileus 



Definition 

Eine komplette Passagestorung des 
Dunn- respektive des Dickdarms wird 
als Ileus bezeichnet. 



Klassifizierung 

Die Ileusformen sind in 
fiziert. 



Tab. 8.1 klassi- 



Anamnese 

Der mechanische Ileus ist charakterisiert 
durch: 

■ Anamnestisch haufig abdominale 
Voroperation 

■ Diffuse, krampfartige Bauchschmerzen 

■ Stuhl- und Windverhalt, Nausea und 
schwallartiges Erbrechen 

■ Stuhliges Erbrechen (Miserere) im 
Verlauf beim Dickdarmileus 



DTab.8.1.Klassif 


izierung der Ileusformen 


lleusform 


Charakteristik 


Mechanischer 


- Obstruktion 


Ileus 


- Briden/Adhasionen 




- Tumor intra- oder extraluminal 




- Fremdkorper (z. B. Bezoar, Gallenstein, verschluckter Fremdkorper) 




- Inkarzeration 




- Invagination 




- Volvulus 


Funktioneller 


- Reflektorisch 


paralytischer 


- Postoperativ 


Ileus 


- Wirbelfraktur 




- Retroperitoneales Hamatom 




- Kolik(Niere,Galle) 




- Entzundlich-toxisch 




- Peritonitis 




- Mesenterialinfarkt/Mesenterialvenenthrombose 




- Metabolisch 




- Uramie 




- Diabetisches Koma 




- Funktionell-spastisch 




- Bleivergiftung 




- Porphyrie 


Gemischter 


- Peritonitis 


Ileus 


- Postoperativ 



1 32 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



Klinik 

■ Geblahtes Abdomen 

■ Leichte abdominale Druckdolenz, 
kein Peritonismus 

■ Mechanischer Ileus: Hochgestellte, 
klingende Darmgerausche 

■ Paralytischer Ileus: Stilles Abdomen 

O In der Initialphaseeines mechani- 
schen Dunndarmileus zeigt das Abdo- 
men keine peritonitischen Zeichen. 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (mittlere Leukozy- 
tose), Elektrolyte, CRP, Kreatinin, 
Harnstoff, Gesamtprotein, INR, PTT 

■ Blutgasanalyse: Laktat? 

■ Sonographic Abdomen: Flussigkeits- 
gefullte Darmschlingen, Pendelbewe- 
gung, Klaviertastenphanomen 

■ Ro.-Abdomen a.-p. und Linksseiten- 
lage: Dilatierte Darmschlingen mit 
Luft-Flussigkeits-Niveau? 

Erganzende Diagnostik 

■ CT abdominal: Indikation bei unkla- 
ren Fallen oder Verdacht auf Tumor- 
leiden 

■ Koloskopie: Bei Verdacht auf einen 
stenosierenden Tumor beim Dick- 
darmileus, evtl. mit Sonden- oder 
Stenteinlage zur Uberbruckung der 
Akutsituation 

Differenzialdiagnose 

■ Inkarzerierte Bauchwandhernie 
(►Kap.16.4) 

■ Akute Pankreatitis (► Kap. 12.1) 

■ Akute Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) — > 
Typischer Sonographiebefund 

■ Appendizitis (► Kap. 8.4) 

■ Pseudoobstruktion des Dickdarms 
(Ogilvie-Syndrom) — » Massive Dila- 
tation des Dickdarms ohne sichtbare 
Pathologie bei Motilitatsstorung 



SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang, Fliissigkeits sub- 
stitution in Form von Ringer-Laktat, 
wenn Patient instabil Infusionsmenge 
entsprechend steigern 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Metamizol (Novalgin 1 g i.v.; max. 
5 g/d; >65 Jahre max. 2 g/d) und/ 
oder Scopolamin butylbromid 
(Buscopan 1 Amp. i.v.) 

■ Magensonde 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Der komplette Dunndarmileus muss 
notfallmaCig operiert werden 

■ Konservativer Therapieversuch mit 
Nahrungskarenz erlaubt bei: 

Subileus (inkompletter Ileus) 
Mechanischer bzw paralytischer 
Ileus in der Fruhphase nach einem 
Abdominaleingriff 

■ Konservatives Vorgehen 

Darmstimulation mit einem Pa- 

rasympathomimetika (Ubretid 

2x0,5 Amp./d i.m.) 
™ Hoher Einlauf 
™ Nahrungskarenz 

Flus sigkeitsbilanzier ung 

Operationstaktik 

■ Explorative mediane Laparotomie 

■ Laparoskopischer Zugang moglich: 

Mafiige Darmdistension 
Ileus nach laparoskopischem oder 
lokalisiertem Eingriff (Bride oder 
wenige Adhasionen werden intra- 
operativ erwartet) 
— BMI <35 

Art des Eingriffs und Indikations- 
beispiele 

■ Bridendurchtrennung/Adhasiolyse 
■■ Bridenileus 

™ Adhasionsileus 

■ Enterotomie 



8.2 • Akuter Mesenterialinfarkt 



133 



8.2 



Ileus durch Fremdkorper, Gallen- 
stein, Bezoar 

■ Dunn- und/oder Dickdarmteilresek- 
tion 

™ Tumor 

™ Inkarzeration 

■ Enterostoma 

™ »frozen pelvis« 

inoperables Rektumkarzinom 

■ Derotation und Pexie 
™ Volvolus 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Adhasionsbildung 

Darmlasion 

Anastomoseninsuffizienz nach 
Darmresektion 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie 
Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 



Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder 
Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall > 15 min) 

■ Darmstimulation ab dem l.postope- 
rativen Tag mit Distigminbromid 
(Ubretid 2x0,5 Amp./d i.v. als Kurzin- 
fusion) 

■ Kostaufbau bei Darmgerauschen 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ In der Regel keine Drainagen 

8.2 Akuter Mesenterialinfarkt 

Definition 

Akute Ischamie des Darms, am haufigs- 
ten bedingt durch eine Embolie in die 
A. mesenterica superior. 

O Die akute mesenteriale Ischamie ist 
ein lebensbedrohliches Ereignis mit einer 
Letalitat von 60-80%, da die Diagnose 
meistens zu spat gestellt wird. 

Anamnese 

■ Anamnese haufig unspezifisch 

■ Typisch: Plotzlicher Beginn von star- 
ken, z. T kolikartigen Bauchschmer- 
zen, gefolgt von einem freien Intervall 
mit Ubergang in ein hochakutes Ab- 
domen mit Kreislaufinstabilitat 

■ Kardiale Anamnese (haufig Herz- 
rhythmusstorungen) ? 

O Man muss an einen akuten Mesenteri- 
alinfarkt denken, wenn eine Diskrepanz 
zwischen einem heftigen Schmerzbild 
mit schlechtem Allgemeinzustand und 
einem klinisch relativ blanden Abdomen 
besteht. 



1 34 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



Klinik 

■ Schlechter Allgemeinzustand des 
Patienten 

■ Initialphase: 

Diffuse Druckdolenz, kein 

Peritonismus 

Sparliche Darmgerausche 

■ Nach freiem Intervall: 

4-Quadranten-Peritonismus 
Keine Darmgerausche 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), Elek- 
trolyte, CRP, Kreatinin, Harnstoff, 
Gesamtprotein, INR, PTT 

■ Blutgasanalyse: Laktat T 

■ EKG: Rhythmusstorung? Mykokard- 
infarkt? 

■ Sonographic Abdomen — » Darmpara- 
lyse? Luft in der Darmwand und/oder 
Pfortader 

■ R6. -Abdomen a. -p. und Linksseitenla- 
gerung: Ileus? Freie Luft? 

Erganzende Diagnostik 

■ CT abdominal — » Mesenterialer Gefafi- 
verschluss? Darmdurchblutung? Luft 
in der Darmwand und/oder Pfortader? 

■ Selektive Angiographic der Viszeral- 
gefafie 

Differenzialdiagnose 

■ Ulkuskrankheit (► Kap.7.1) — » Gastro- 
skopie 

■ Hohlorganperforation (► Kap. 1.1) — » 
Freie intraabdominale Luft? 

■ Akute Pankreatitis (► Kap. 12.1) -» 
Labor (Amylase T, Lipase T) 

■ Mechanischer Ileus (► Kap. 8.1) — » 
Kalibersprung? 

■ Peritonitis bei Divertikulitis 

(► Kap. 8.5), Appendizitis (► Kap. 8.4) 

■ Gallekolik/Ureterkolik — > Sonogra- 
phic Abdomen mit Steinnachweis/ 
dilatiertes Nierenbecken? 



■ Disseziertes/rupturiertes Aortenaneu- 
rysma (► Kap. 17.2, 17.3) — » Sonogra- 
phic Abdomen 

■ Akuter Myokardinfarkt (► Kap. 27.3) 
^EKG 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang, Fliissigkeits sub- 
stitution in Form von Ringer- Laktat, 
wenn Patient instabil Infusionsmenge 
entsprechend steigern 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 

Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 

Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 

>15min) 

Evtl. Metamizol (Novalgin 1 g i.v.; 

max. 5 g/d; >65 Jahre max. 2 g/d) 

Therapeutisches Vorgehen 
O Bei Verdacht auf einen akuten 
Mesenterialinfarkt muss der Patient 
notfallmaftig operiert werden! 

Operationstaktik 

■ Diagnostische Laparoskopie mit 
Umsteigen auf Laparotomie bei Ver- 
dacht auf Darmischamie 

■ Embolektomieversuch, ggf. Darmre- 
sektion 

■ Ggf. Second-look-Laparotomie zur 
Beurteilung der Durchblutungssitua- 
tion nach 24 h 

O Abbruch der Operation und der 
invasiven Behandlung bei irreversibler 
kompletter Dunndarmischamie. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

Heparin (Heparin-Calcium, 
Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) 
bei Narkoseeinleitung 



8.3 • Meckel-Divertikel 



135 



8.3 



■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Darmresektion 

Evtl. nur explorative Laparotomie 
geplante Revisionsoperation 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative Ma Gn ah men 

■ Heparin (Heparin-Calcium, 
Heparin, Liquemin) 10.000 IE in 
Dauerinfusion/d, Beginn Vollhepa- 
rinisierung/Vollliqueminisierung 
(Ziel: PTT 60-80) nach 24 h sparer 
iiberlappende orale Antikoagulation 
(►Kap.3.4) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol (ben- 
u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d 
i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion) 

■ Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) 

■ Antibiotikatherapie 

1 Je nach intraoperativem Befund 
mit Imipenem (Zienam, Tienam 
4x500 mg/d i.v. fur 5-7 Tage) 

■ Initiale Nahrungskarenz bis zum 
Vorhandensein von Darmgerauschen, 
danach schrittweiser Nahrungsaufbau 

■ Ggf. parenterale Ernahrung 
(►Kap.4.2) 

■ Mobilisation ab dem l.postoperativen 
Tag 

O Kardiologisches Konsil zur Suche der 
Emboliequelle! 



8.3 Meckel-Divertikel 

Definition 

Das Meckel-Divertikel ist ein Relikt 
eines nicht vollstandig obliterierten 
Ductus omphaloentericus. 

Man findet es in der Regel antimesen- 
terial 20-100 cm vor der Ileozakalklappe. 
Inzidenz: ca. 2%. 

Komplikationen des Meckel- 
Divertikels 

■ Entziindung (samtliche Entzundungs- 
stadien bis zur Perforation moglich) 

■ Blutung aus Ulkus (ektope Magen- 
schleimhaut im Meckel-Divertikel) 

■ Ileus durch Invagination, Volvolus 
oder Strangulation 

Anamnese 

Das Meckel-Divertikel wird entweder 
als Zufallsbefund anlasslich einer Lapa- 
roskopie/Laparotomie oder aufgrund ei- 
ner Komplikation diagnostiziert. 

Klinik 

■ Meckel-Divertikulitis (Druckdolenz 
und lokaler Peritonismus im Mittel- 
bauch rechts) 

Diagnostik 

■ Verdacht auf Meckel-Divertikulitis 

Labor: Blutbild (LeukozytenT), 
Elektrolyte, CRP T, INR, PTT 
Sonographic Abdomen: Freie Flus- 
sigkeit, evtl. Kokarde sichtbar 
■ Evtl. diagnostische Laparoskopie 

■ Verdacht auf Blutung aus Meckel- 
Divertikel 

— Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP, 
INR, PTT 

Koloskopie und Gastroskopie 
Evtl. Kapselendoskopie 
Evtl. selektive Angiographic oder 
99m Technetium-Szintigraphie 



1 36 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



■ Verdacht auf Ileus (► Kap.8.1) 

Labor: Blutbild (mittlere Leukozy- 
tose), Elektrolyte, CRP, Kreatinin, 
Harnstoff, INR, PTT 
Sonographic Abdomen: Fliissig- 
keitsgefullte Darmschlingen, Pen- 
delbewegung, Klaviertastenphano- 
men? 

R6. -Abdomen a. -p. und Linkssei- 
tenlage — » Dilatierte Darmschlin- 
gen mit Luft-Fliissigkeits-Niveau? 

Differenzialdiagnose 

■ Meckel-Divertikulitis 

Appendizitis (► Kap.8.4) 
Divertikulitis (► Kap.8.5) 
™ Gastroenteritis 

Bei Frauen: Adnexitis 

■ Meckel-Divertikelblutung 

• Differenzialdiagnose der intestina- 
len Blutung (► Kap.7.1) 

■ Ileus durch Meckel-Divertikel 

Differenzialdiagnose des Ileus 
(►Kap.8.1) 

Therapeutisches Vorgehen 

Eine Komplikation wegen eines Meckel- 
Divertikels stellt eine Indikation zur 
Operation dar. 

O Findet man als Zufallsbefund anlasslich 
einer Operation ein Meckel-Divertikel, dann 
muss es nicht obligat entfernt werden. 

Operationstaktik 

■ Offenes oder laparoskopisches Vorge- 
hen 

Tangentiales Abtragen mit einem 
Stapler (z. B. TA-55) 
' Dunndarmsegmentresektion 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 



1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Intraabdominaler Abszess (5%) 
> Darmverletzung (<1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

offene Technik — » Riickenlage 
laparoskopische Technik — » Rii- 
ckenlage mit gespreizten Beinen 

■ Einmalkatheterisierung nach Nar- 
koseeinleitung bei laparoskopischem 
Zugang 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/d Supp. im Verlauf p.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Bei komplizierter Meckel-Divertikuli- 
tis — » Antibiotikatherapie mit Amoxi- 
cillin/ Clavulansaure (Augmentan, 
Clavamox, Augmentin 3x2,2 g/d i.v.) 
fur >5 Tage 

■ Bei unkomplizierter Meckel-Diverti- 
kulitis — » Keine Antibiotikatherapie 
erforderlich 



8.4- Appendizitis 



137 



8.4 



■ Normalkost ab Op-Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Labor: Leukozyten und CRP am 
2. und 5. postoperativen Tag bei 
Antibiotikatherapie 

8.4 Appendizitis 

Definition 

Akute Entzundung der Appendix, 
wobei die Atiologie in der Regel un- 
klar ist. 

Entzundungsstadien der akuten 
Appendizitis 

■ Appendicitis catharalis 

■ Appendicitis phlegmonosa 

■ Appendicitis gangraenosa 

■ Appendicitis perforata (15%) 

Anamnese 

■ Variabel 

Meist 1-2-tagige Anamnese 
mit kurzzeitiger Nausea und Er- 
brechen 
1 Dumpfe, gelegentlich kolikartige 
Schmerzen periumbilikal und epi- 
gastrisch, spater Verlagerung der 
Schmerzen in den rechten Unter- 
bauch 

■ MaCiges Fieber <38,5°C 

Klinik 

■ Subfebrile bis febrile Temperatur 

■ Lokalisierte Druckdolenz mit 
Peritonismus im rechten Unter- 
bauch 

■ Meistens Loslassschmerz und 
gekreuzter Loslassschmerz 

■ Rowsing-Zeichen (Ausstreichen 
des Colon ascendens zum Zakum 
hin schmerzhaft) haufig positiv 

■ Douglas-Schmerz und Psoaszeichen 
meist negativ 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), 
Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, 
CRP T, INR, PTT 

■ Urin: Selten Leukozyturie/Hamaturie 
bei retrozakaler Lage 

■ Sonographic Abdomen: Kokarde 
und wenig freie Fliissigkeit im rechten 
Unterbauch 

■ Gynakologische Untersuchung, 
Schwangerschaftstest: Frauen ab 
14 Jahre bis zur Menopause 

Erganzende Diagnostik 

■ CT abdominal in unklaren Fallen 
(z. B. lange Anamnese, altere Pati- 
enten) 

O Nicht rontgen ohne vorherigen 
Schwangerschaftstest! 

Differenzialdiagnose 

■ Gastroenteritis: Durchfall, kein 
Peritonismus 

■ Koprostase: Obstipation, kein Peri- 
tonismus, Leukozyten und CRP im 
Normbereich 

■ Lymphadenitis mesenterialis: Diag- 
nostische Laparoskopie mit Nachweis 
von vergrofierten mesenterialen 
Lymphknoten 

■ Urolithiasis 

1 Krampfartige Schmerzen mit 
Ausstrahlung in Leiste, Genitale 
und Oberschenkel 
Urinstatus (Hamaturie?) 
Ultraschall mit Nierenbecken- 
stauung 

■ Gynakologisches Leiden 

Fehlende Schmerzverlagerung 
Schmerzpunkt oberhalb Leiste 
Gynakologische Untersuchung 
(Adnexitis, Ovarialzyste, 
EUG?), Schwangerschaftstest 
positiv? 



1 38 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



■ Inguinalhernie (► Kap. 16.1, 16.4) — » 
Dolente schmerzhafte Vorwolbung in 
der Leiste 

■ Meckel-Divertikulitis (► Kap. 8.3) — » 
Diagnostische Laparoskopie bestatigt 
Diagnose 

■ Ileitis terminalis (► Kap. 8.6) 

' Schmerzanamnese iiber mehrere 
Tage 

Durchfall (haufig schleimig) 
™ Fieber 

Diagnostische Laparoskopie mit 
typischer mesenterialer Fetthyper- 
plasie 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang, Fliissigkeits- 
substitution in Form von Ringer- 
Laktat 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Nahrungskarenz 

Therapeutisches Vorgehen 
O Bei dringendem Verdachtauf akute 
Appendizitis — > Indikation zur dringli- 
chen Operation innerhalb 6 h. 

Operationstaktik 

■ Bei klinisch eindeutigem Befund: 
Offene oder laparoskopische Append- 
ektomie 

Bei komplizierter Appendizitis: 
Zusatzlich Drainageeinlage in den 
Douglas -Raum 

■ In unklaren Fallen: Diagnostische 
Laparoskopie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 



Heparin (Heparin-Calcium, 
Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) 
bei Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Intraabdominaler Abszess (5%) 
Darmverletzung (<1%) 
Harnleiterverletzung (<1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

offene Technik — » Riickenlage 
laparoskopische Technik — » 
Riickenlage mit gespreizten Beinen 

■ Einmalkatheterisierung nach Nar- 
koseeinleitung bei laparoskopischem 
Zugang 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/d Supp. im Verlauf p.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Bei komplizierter Appendizitis Anti- 
biotikatherapie mit Amoxicillin/ Cla- 
vulansaure (Augmentan, Clavamox, 
Augmentin 3x2,2 g/d i.v.) fur >5 Tage 

■ Bei unkomplizierter Appendizitis 
keine Antibiotikatherapie erforderlich 

■ Normalkost ab Op-Tag 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 



8.5 • Divertikulitis 



139 



8.5 



■ Drainage Ziehen am 2. postoperativen 
Tag oder laut Verordnung Operateur 

■ Labor: Leukozyten und CRP am 2. 
und 5. postoperativen Tag unter Anti- 
biotikatherapie 

8.5 Divertikulitis 

Definition 

Die Divertikulitis ist eine Entzundung 
eines oder mehrer Divertikel. 

Divertikel sind sackformige Ausstul- 
pungen der Dickdarmschleimhaut 
durch Lucken in der Muskelschicht. Di- 
vertikel konnen im gesamten Darmtrakt 
auftreten. 

Komplikationen 

Die Bedeutung der Kolondivertikulose 
liegt in der Moglichkeit der Entwicklung 
von typischen Komplikationen, in der 
Regel im Colon sigmoideum, seltener 
im Zakum 

■ Divertikulitis, Perforation 

■ Divertikelblutung 

■ Stenose (nach multiplen Divertikuli- 
tisschuben) 

■ Fistelbildung 

Anamnese 

■ Konstante Schmerzen im linken Un- 
terbauch, gelegentlich Ausstrahlung in 
die Leiste 

■ Fieber 

■ Haufig Nausea, Erbrechen und Diarrho 

■ Ca. 50% der Patienten haben anam- 
nestisch fruher ahnliche Beschwerden 
durchgemacht 

Klinik 

■ Druckdolenz mit lokalem Peritonis- 
mus im linken Unterbauch 

■ Walzenformige Resistenz palpabel 

■ Meteorismus 



■ Hochakutes Abdomen mit diffusem 
Peritonismus bei frei perforierter 
Divertikulitis 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), Elek- 
trolyte, Kreatinin, Harnstoff, CRP T, 
INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen: 

1 Kokarde im linken Unterbauch? 
™ Freie Flussigkeit? 

■ R6. -Abdomen a. -p. und Linksseitenla- 
gerung: Ileus? Freie Luft? 

■ CT abdominopelvin: Ausmafi der 
Entzundung? Abszess? Perforation? 

Erganzende Diagnostik 

■ Koloskopie: Bei unklarem Befund 
zum Ausschluss eines Tumorleidens 

■ Kolonkontrasteinlauf: Stenose? Aus- 
mafi des Divertikelbefalls? 

Differenzialdiagnose 

■ Appendizitis (► Kap.8.4) 

■ Bei Frauen: Adnexitis 

■ Schwere Gastroenteritis 

■ Bei freier Luft: Magen-/Duodenum- 
perforation (► Kap. 1.1, 7.1) 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang, Fliissigkeits sub- 
stitution in Form von Ringer-Laktat 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Nahrungskarenz 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Bei akuter unkomplizierter Divertiku- 
litis primar konservative Therapie 

Nahrungskarenz, Teepause 
1 Antibiotikatherapie: Amoxicillin/ 
Clavulansaure (Augmentan, Cla- 



140 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



vamox, Augmentin 3x2,2 g/d i.v.) 
fur >5 Tage und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg/d i.v.) fur 5-7 Tage 
CT-gesteuerte Drainageeinlage bei 
intraabdominalem Abszess nach 
gedeckter Perforation 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Komplizierte Divertikulitis: Freie 
Perforation (notfallmafiige Op) - 
Gedeckte Perforation (friihelektive 
Op nach primarer Antibiotika- 
therapie und ggf. CT-gesteuerter 
Drainageeinlage) 

1 Rezidivierende Divertikulitisschube 
™ Sigmastenose 

' Immunsupprimierter Patient 
Starker Divertikulitisschub bei 
massiver Divertikulose bei Patien- 
ten <50 Jahre 

© Wenn immer moglich sollte die Opera- 
tion fruhelektiv nach antibiotischer The- 
rapie oder in einem entzundungsfreien 
Intervall durchgefuhrt werden. 

Operationstaktik 

Rezidivierende Sigmadivertikulitis 

■ Laparoskopische anteriore Sigmare- 
sektion 

■ Offene anteriore Sigmaresektion indi- 
ziert, wenn: 

1 Status nach medianer Laparotomie 

Massive viszerale Adipositas 
■ Diverticulitis perforata 
1 Kardiopulmonaler Risikopatient 
™ Patientenwunsch 

Sigmadiverticulitis perforata 

Mehrzeitiges Vorgehen (Operation nach 
Hartmann oder anteriore Kolonresek- 
tion mit Anastomose und protektivem 
Ileostoma) ist indiziert, wenn: 



■ Alter > 75 Jahre 

■ Immunsupprimierter Patient 

■ Polymorbider Patient 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf (aufier bei notfallmafiiger Op) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

1 Anastomoseninsuffizienz (4-5%) 
Darmverletzung (<1%) 
Harnleiterverletzung (<1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisan- 
algesie Paracetamol (ben-u-ron, 



8.6 • M. Crohn 



141 



8.6 



Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei Sigmaperforation — > Antibioti- 
katherapie mit Imipenem (Zienam, 
Tienam 4x500 mg/d i.v.) fur > 5 Tage 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Keine Abdominaldrainage bei un- 
komplizierter Sigmaresektion 

8.6 M.Crohn 

Definition 

Chronisch entzundliche Darmerkran- 
kung vorwiegend bei jungen Erwachse- 
nen, die segmental in samtlichen Ab- 
schnitten des gesamten Magen-Darm- 
Trakts auftreten kann. Am haufigsten ist 
das terminale Ileum befallen. 

Die Entzundung ist transmural und 
fuhrt daher haufig zu Fistelbildung und 
Stenosen. Der M. Crohn kann von ei- 
nem schweren Analfistelleiden, Peria- 
nalabszess und Analfissur begleitet sein. 

Anamnese 

Die Anamnese hangt primar von der 
Lokalisation der Erkrankung ab. 

Haufige Symptome 

■ Durchfalle mit wenig Blutbeimen- 
gungen 

■ Abdominale Schmerzen 

■ Subfebrile Temperaturen 

■ Gewichtsverlust 

■ Analfistelleiden in der Anamnese? 
Orale Aphten? 



Extraintestinale Symptome 

■ Haut 

™ Erythema nodosum 

Pyoderma gangraenosum 
Sklerodermiforme Veranderungen 

■ Gelenke 

Mono- oder Polyarthritis 
™ Spondylitis 

■ Augen 

™ Konjunktivitis 
™ Episkleritis 
™ Iridozyklitis 

■ Mund 

Aphten/Ulzera 

■ Galle 

™ Gallensteine 

■ Leber 

™ Pericholangitis 

Sklerosierende Cholangitis 

■ Niere 

™ Nierensteine 

Klinik 

■ Meteorismus 

■ Lebhafte Darmgerausche 

■ Druckdolentes Abdomen im Bereich 
des Infektherdes 

Obligate Diagnostik 

■ Anale Inspektion mit rektaler Unter- 
suchung 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T, Hb i)y 
Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Ge- 
samteiweifi, CRP T, INR, PTT 

■ Koloskopie mit Beurteilung des ter- 
minalen Ileums, Biopsien: Ulzerose 
Entzundung, histologisch finden sich 
typischerweise epitheloidzellige Gra- 
nulome 

Erganzende Diagnostik 

■ Gastroskopie: Pathologien im oberen 
Gastrointestinaltrakt? 

■ Kolonkontrasteinlauf: Fisteln? 

■ CT abdominal: Abszess? 



142 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



■ MR-Sellink: Intraabdominale Fistel? 
Abszess? Stenose? 

■ Rektoskopie: Analfissur? Analfistel? 
Proktitis? 

■ MRT Becken bei Analfistelleiden: Fis- 
telverlauf? 

Differenzialdiagnose 

■ Colitis ulcerosa (► Ka p. 8.7) 

■ Schwere Gastroenteritis, Kolitis 

■ Appendizitis (► Kap.8.4) 

Therapeutisches Vorgehen 

Der M. Crohn wird primar medikamen- 
tos behandelt. Je nach Ausmafi, Lokali- 
sation und Entzundungsstadium kom- 
men Glukokortikoide, Sulfasalazin, 
5 -ASA, Azathioprin, Antibiotika oder 
neuere Medikamente zum Einsatz. Zur 
Optimierung der Therapie muss ein 
Gastroenterologe beigezogen werden. 

Indikation zur Operation 

■ Versagen der konservativen Therapie 
in folgenden Situationen: 

™ Stenose/Ileus 
™ Abszess 
™ Perforation 
™ Fistelleiden 

Konservativ nicht stillbare Blutung 

Operationstaktik 

Die Operationstaktik ist stark von der 
Ausdehnung und der Lokalisation der 
Erkrankung abhangig. Haufig kommen 
laparoskopische Techniken zum Einsatz. 

Diagnosen und operative 
MaBnahmen 

■ Stenose/Ileus 

Segmentresektion (sparsam) 
Strikturoplastik 

■ Abszess 

Segmentresektion 
™ Abszessdrainage 



■ Perforation 

Segmentresektion mit oder ohne 
Entero stoma 

■ Blutung 

™ Segmentresektion 

■ Fistelleiden 

™ Drainage (Seton) 

Fistelexzision und Mukosaflap 

O Moglichst sparsame Resektionen, 
da im Verlauf evtl. erneute Operationen 
notwendig sind. 

8.7 Colitis ulcerosa 

Definition 

Die Colitis ulcerosa ist eine atiologisch 
ungeklarte, chronisch-entzundliche 
Dickdarmerkrankung, die beide Ge- 
schlechter betreffen kann. 

Die Colitis ulcerosa beginnt meistens 
im Rektum und kann das ganze Kolon 
im Sinne einer Pankolitis befallen. Die 
Colitis ulcerosa ist vorwiegend eine Er- 
krankung der Mukosa. 

Die Erkrankung kann mit nach- 
folgenden extraintestinalen Sympto- 
men synchron oder metachron ein- 
hergehen: 

■ Uveitis 

■ Cholezystolithiasis/Urolithiasis 

■ Arthralgien 

■ M. Bechterew 

■ Osteoporose 

O Die Colitis ulcerosa ist eine Prakanze- 
rose fur die Entwicklung eines kolorekta- 
len Karzinoms. 

Anamnese 

■ Blutig-schleimige Durchfalle 
(4-10x/d, auch wahrend der Nacht) 

■ Tenesmen, Bauchschmerzen? 

■ Subfebrile Temperaturen? 



8.7 -Colitis ulcerosa 



143 



8.7 



■ Im Verlauf zunehmende Verschlech- 
terung des Ernahrungszustands, Ge- 
wichtsabnahme 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), 
Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, 
Gesamteiweifi, CRP T, INR, PTT 

■ Koloskopie mit Biopsie: Hyperami- 
sche, verletzliche Schleimhaut; Pseu- 
dopolypen 

Erganzende Diagnostik 

■ Kolonkontrasteinlauf: Kontrastmittel- 
ausziehungen (Spiculae), aufgehobene 
Haustrierung 

Differenzialdiagnose 

■ M. Crohn (► Kap. 8.6) 

■ Ischamische Kolitis 

Therapeutisches Vorgehen 

Primar konservative Therapie mit Stero- 
idal und 5-Aminosalicylsaure. Bei Be- 
fall im Rektum Einsatz von topischen 
Steroiden/5-ASA oder Sulfasalazin. 

O RegelmaBige koloskopische Nachkon- 
trolle zur Fruherkennung eines mogli- 
chen Karzinoms. 

Indikation zur Operation 

■ Versagen der konservativen Therapie 

■ Megakolon/ Perforation oder konser- 
vativ nicht beherrschbare Blutung 

■ Karzinomprophylaxe nach 20 Jahren 
Krankheitsverlauf 

■ Wachstumsverzogerung bei Jugendli- 
chen 

Operationstaktik 

■ Offene oder laparoskopische Prokto- 
kolektomie mit ileoanalem Pouch und 
protektivem Ileostoma fur 6-8 Wo- 
chen 



■ In ausgewahlten Fallen kommt bei 
geringem Befall des Rektums alter- 
nativ auch eine Kolektomie mit einer 
Ileorektostomie in Frage 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin- Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Orthograde Darmspulung mit Macro- 
golum (KleanPrep, Movicol) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Anastomoseninsuffizienz (15%; 

5% nach Kolektomie) 
1 Pouchitis (bis 50% innerhalb 

10 Jahren) 
™ Inkontinenz 
— Ileus im Verlauf (10%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 



144 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- 
falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) 
Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Wunschkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Abdominaldrainage im kleinen 
Becken fur 24-48 h 

Protektives lleostoma 

■ Bilanzierung der taglichen Ausschei- 
dung 

■ Bei Ausscheidung >1000 ml/d stop- 
fende Kost und Loperamid (Imodium 
lingual bis max. 3x3/d), bei Bedarf 
zusatzlich noch Opiumtropfen bis 
max. 3x20Trpf./d 

Nachsorge 

■ Nach einer Kolektomie wegen Coli- 
tis ulcerosa muss das Rektum min- 



destens lx/Jahr mittels Rektoskopie 
nachkontrolliert werden (Karzinom- 
risiko!) 

8.8 Kolonkarzinom 

Das Kolonkarzinom gehort zu den 
haufigsten Malignomen und tritt zu 
90% sporadisch auf. Viele Kolonkarzi- 
nome entwickeln sich aus Polyp en 
(Adenom-Karzinom-Sequenz). In ca. 
10% tritt das Kolonkarzinom als erbli- 
che Erkrankung auf: 

■ Hereditares nichtpolyposes kolorekta- 
les Karzinom (HNPCC) (8%) 

■ Familiare adenomatose Polyposis 
(FAP) (1%) 

Anamnese 

■ Teerstuhl? Blutabgang per anum? 

■ Intestinale Passagestorung? Obstipa- 
tion? Meteorismus? 

■ Familienanamnese 

■ Screening auf revidierte Bethesda- 
Kriterien (O Tab. 8.2) 

■ Falls positive Tumoranamnese — > 
Pathologische Beurteilung auf Mikro- 
satelliteninstabilitat 




O Tab. 8.2. Revidierte Bethesda-Kriterien 

1 . Diagnose eines kolorektalen Karzinoms und Alter <50 Jahre 

2. Auftreten von synchronen oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC- 
assoziierten Tumoren unabhangig vom Alter 

3. Kolorektales Karzinom mit Mikrosatelliteninstabilitat, diagnostiziert bei einem 
Patienten <60 Jahre 

4. Patient mit kolorektalem Karzinom und mindestens einem erstgradig Verwandten mit 
einem HNPCC-assoziierten Tumor, der im Alter <50 Jahre diagnostiziert wurde 

5. Patient mit kolorektalem Karzinom und mindestens zwei erst- oder zweitgradig 
Verwandten mit HNPCC-assoziierten Tumoren, unabhangig vom Erkrankungsalter 

HNPCC = »hereditary non-polyposis colorectal cancer«. 

HNPCC-assoziierte Tumoren betreffen: Kolorektum, Endometrium, Magen, Ovar, Pankreas, Ure- 
ter, Nierenbecken, Gallengang, Gehirn,Talgdrusenadenome, Keratoakanthome, Dunndarm. 



8.8 • Kolonkarzinom 



145 



8.8 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreati- 
nin, Harnstoff, Bilirubin, alk. Phos- 
phatase, AST, ALT, y-GT, INR, PTT 

■ Tumormarker: CEA, CA 19-9 

■ Vollstandige Koloskopie mit Biopsie: 
Bei nicht passierbarer Stenose muss 
das Restkolon 12 Wochen postopera- 
tiv koloskopiert werden 

■ CT thorakoabdominopelvin: 
Metastasen? Lokale Tumoraus- 
dehnung? 

Erganzende Diagnostik 

■ PET-CT 

Bei Tumormarker anstieg in der 

Tumornachsorge 

Bei Verdacht auf Lokalrezidiv, 

Lymphknotenmetastasen oder 

Fernmetastasen 

Vor adjuvanter Therapie wegen 

eines pN2- Stadiums 

Differenzialdiagnose 

■ Rektumkarzinom (► Kap.8.9) 



Therapeutisches Vorgehen 

Das therapeutische Vorgehen bei einem 
Kolonkarzinom zeigt O Tab. 8.3. 

Operationstaktik 

■ Zakum-, Aszendenskarzinom 

' Hemikolektomie rechts 

■ Karzinom rechte Kolonflexur 

Erweiterte Hemikolektomie rechts 

■ Transversumkarzinom 

Subtotale Kolektomie 

■ Karzinom linke Kolonflexur 

Erweiterte Hemikolektomie links 

■ Deszendenskarzinom 

Hemikolektomie links 

■ Sigmakarzinom 

Anteriore Kolonresektion 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 



O Tab. 8.3. Therapeutisches Vorgehen bei Kolonkarzinom 


Tumor 


MaBnahmen 


cT1/T2cN0cM0 


- Operation Primartumor 


cT3 cNO cMO 


- Operation Primartumor 

- Adjuvante Chemotherapie bei Risikofaktoren (Venen- 
infiltrationVI, Lymphangiosis, Alter <60Jahre) 


cT4 cNO cMO 


- Operation Primartumor und adjuvante Chemotherapie 


cTx cN+ cMO 


- Operation Primartumor und adjuvante Chemotherapie 


cTx cNx cM1 (hepar resektabel) 


- Operation Primartumor, additive Chemotherapie, 
Operation Lebermetastasen 


cTx cNx cM1 (inoperabel) 


- Primartumor asymptomatisch: Palliative Chemotherapie, 
spater evtl. Operation Primartumor 

- Primartumor symptomatisch: Operation Primartumor 
gefolgt von einer palliativen Chemotherapie 



146 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

1 Anastomoseninsuffizienz (4-5%) 
Ureter verletzung (<1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

' Hemikolektomie rechts: Riickenlage 
> Hemikolektomie links/anteriore 
Kolonresektion: Schalenlagerung 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: Keine 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisan- 
algesie Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall > 15 min) 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Keine Abdominaldrainage 

Nachsorge 

Die Empfehlungen zur Tumornachsorge 
zeigt D Tab. 8.4. 

O Falls praoperativ eine vollstandige 
Koloskopie nicht moglich war, sollte 
diese innerhalb von 1 2 Wochen nach- 
geholt werden. 

■ Falls Koloskopie nach 4 Jahren bland 
ist, weitere Kontrollen im 5-Jahres- 
Intervall. 

■ Bei einem Anstieg des CEA-Titers muss 
groftzugig mit bildgebenden Verfah- 
ren (CT, PET-CT) nach einem Rezidiv 
gesucht werden. 



O Tab. 8.4. Tumornachsorge bei Kolonkarzinom 


Ma G nan me 


Monate postoperativ 






6 12 


18 24 36 




60 


Klinische Untersuchung 
und CEA-Titer 


Alle 3 Monate 
im Uahr 


Alle 6 Monate im 2. und 
3Jahr 


X 


X 


Koloskopie 


X 




X 




CT-thorakoabdominal 


X 


X X 


X 


X 



8.9 • Rektumkarzinom 



147 



8.9 



8.9 Rektumkarzinom 

Anamnese 

■ Analer Blut-/Schleimabgang (60-80% 
aller Patienten) 

■ Anderung der Stuhlgewohnheit, Ge- 
fuhl der inkompletten Entleerung 

■ Storung der Feinkontinenz 

■ Absetzen von »Bleistiftstuhlen« als 
Folge eines stenosierenden Prozesses 

■ Leistungsknick und Gewichtsverlust 
sind Symptome eines fortgeschritte- 
nen Tumorleidens 

Klinik 

■ Rektale Untersuchung: Tumor palpa- 
bel? Tumorhohe? Verschieblichkeit? 
Sphinkterinfiltration? Sphinktertonus? 

■ Inguinale Lymphknotenvergrofie- 
rung? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, Bilirubin, alk. Phosphatase, 
AST, ALT, y-GT, INR, PTT 



■ Tumormarker: CEA, CA 19-9 

■ Vollstandige Koloskopie mit Biopsien: 
Zweittumor? 

■ CT thorakoabdominopelvin: Metasta- 
sen? Lokale Tumor ausdehnung? 

■ MRT Becken: Tumorausdehnung? 
Pathologische Lymphknoten? Bezug 
zur mesorektalen Faszie (CRM = cir- 
cumferential resection margin«)? 

Erganzende Diagnostik 

■ Rektale Endosonographie: uT? uN? 

■ PET-CT 

Bei Tumormarkeranstieg in der 

Tumornachsorge 

Bei Verdacht auf Lokalrezidiv, 

Lymphknotenmetastasen oder 

Fernmetastasen 

Differenzialdiagnose 

■ Kolonkarzinom (► Kap.8.8) 

Therapeutisches Vorgehen 

Das therapeutische Vorgehen bei einem 
Rektumkarzinom zeigt Q Tab. 8.5. 



OTab. 8.5. Therapeutisches Vorgehen bei Rektumkarzinom 


Tumor 


MaGnahmen 


u/mrT1/T2u/ 


- TransanaleVollwandexzision und evtl. endoskopische posteriore 


mrN0cM0;G1-2 


mesorektale Exzision (EPMR) bei Mukosatyp-1-3-Tumoren 


u/mrT1/2u/mrN0 


- Operation Primartumor, falls pN+ -» Adjuvante Chemotherapie 


u/mrT3 u/mrNO 


- Tiefes Rektumkarzinom (0-5 cm ab ano) 




- Neoadjuvante Radiotherapie/Chemotherapie, Operation Primartumor 




- Mittleres und hohes Rektumkarzinom (>5 cm ab ano) 




- CRM >5 mm — > Operation Primartumor, falls pN+ — > Adjuvante 




Chemotherapie 




- CRM <5 mm — » Neoadjuvante Radiotherapie/Chemotherapie, 




Operation Primartumor 


u/mrT3/4oder 


- Neoadjuvante Radiotherapie/Chemotherapie, Operation Primartumor, 


u/mrN+ 


falls u/yT4 oder u/yN+ — > Adjuvante Chemotherapie 


TxNXMI 


- Primartumor asymptomatisch: Chemotherapie, spater evtl. Operation 


(inoperabel) 


Primartumor 




- Primartumor symptomatisch: Operation Primartumor, gefolgt von einer 




palliativen Chemotherapie 



148 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



Operationstaktik 

■ Rektumkarzinom 10-15 cm ab ano 

Tiefe anteriore Rektumresektion 

■ Rektumkarzinom 2-10 cm ab ano 
ohne Sphinkterinfiltration 

Tiefe anteriore Rektumresektion 
mit totaler mesorektaler Exzision 
Seit-zu-End-Anastomose 
Protektives Ileo stoma 

■ Rektumkarzinom mit Sphinkterinfil- 
tration 

Abdominoperineale Rektumex- 
stirpation 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmreinigung mit Macrogolum 
(KleanPrep, Movicol) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Anastomoseninsuffizienz 

(4-5%) 
— Wundinfektion (8%) 

Kontinenzstorung bei Sphinkter- 

erhalt (10-20%) 
™ Potenzstorung (2%) 

Entleerungsstorung der Harnblase 

(2%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

■ Suprapubische Harnableitung, bei ab- 
dominoperinealer Rektumexstirpation 
zusatzlich Harnblasendauerkatheter 
zur Schienung der Urethra 



■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- 
falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oderSupp.) 
Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall > 15 min) 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Wunschkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Abdominaldrainage im kleinen Becken 
fur 48 h 

Protektives lleostoma 

■ Bilanzierung der taglichen Ausschei- 
dung 

■ Bei Ausscheidung >1000 ml/d stop- 
fende Kost und Loperamid (Imodium 
lingual bis max. 3x3/d), bei Bedarf 
zusatzlich noch Opiumtropfen bis 
max. 3x20Trpf./d 

Tumornachsorge 

■ Die Empfehlungen zur Tumornach- 
sorge zeigt O Tab. 8.6 

■ Falls Koloskopie nach 4 Jahren bland 
ist, weitere Kontrollen im 5-Jahres- 
Intervall 



8.10 • lleostoma/Kolostoma 



149 



8.10 



DTab. 8.6.Tumornachsorge bei Rektumkarzinom 


MaBnahme 


Monate postoperativ 








6 12 


18 24 36 


48 




Klinische Untersuchung und 
CEA-Titer 


Alle 3 Monate 
im Uahr 


Alle 6 Monate im 
2. und3.Jahr 


X 


X 


Koloskopie 


X 




X 




CT thorakoabdominopelvin 


X 


X X 


X 


X 


Rektoskopie mit Endosono- 
graphie 


X X 


X X 







O Falls praoperativ eine vollstandige 
Koloskopie nicht moglich war, sollte 
diese innerhalb von 12Wochen nachge- 
holt werden. 

Bel einem Anstieg des CEA-Titers muss 
groGzugig mit bildgebenden Mitteln 
(CT, PET-CT) nach einem Rezidiv gesucht 
werden. 



8.10 lleostoma/Kolostoma 

Definition 

Kunstliche, vorubergehende oder per- 
manente Darmausleitung. 

Formen 

■ Doppellaufiges Stoma 

■ Endstandiges Stoma 

Indikation 

Die Indikationen sind in DTab. 8.7 dar- 
gestellt. 

8.1 0.1 Verschluss eines doppellau- 
figen lleostomas/Kolostomas 

Obligate Diagnostik 

■ Rektale Untersuchung 
™ Sphinktertonus 

Anastomosenweite (wenn palpabel) 



■ Rektoskopie: Anastomosenhohe? 
Anastomosenstenose? Anastomosen- 
insuffizienz? 

■ Kolonkontrastdarstellung iiber abfuh- 
renden Stomaschenkel: Anastomo- 
seninsuffizienz? Anastomosenfistel? 
Stenose? 

Erganzende Diagnostik 

■ Sphinktermanometrie: Sphinktertonus 
in Ruhe und nach Kontraktion? 

■ Totale Koloskopie, falls diese vor der 
Primaroperation nicht moglich war 
(Notfalloperation, Stenose) 

Operationstaktik 

■ Darmteilresektion im Bereich des 
Stomas mit intraabdominaler Anasto- 
mose 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 



1 50 Kapitel 8 • Erkrankungen von Dunndarm, Kolon und Rektum 



I Tab. 8.7. Indikationen fur lleoVKolostoma 



Stomaart 

- Doppellaufiges lleo- 
stoma (bevorzugt) 

- Doppellaufiges Kolo- 
stoma 




Indikationsbeispiele 



Schutzstoma nach Risikoanastomosen am Sigma/Rektum: 

- Rektumanastomose <5 cm ab ano 

- Proktokolektomie mit lleum-Pouch 

- Immunsupprimierter Patient 

- Notfalloperation und Alter >75 Jahre 

- Technisch schwierige Anastomose 



Doppellaufiges Kolosto- 
ma (Sigmoidostoma) 



Schweres anales Fistelleiden 

Inoperables obstruierendesTumorleiden im kleinen Becken 

Schweres Analtrauma (z. B. Pfahlungsverletzung) 

Fournier-Gangran 



Endstandigeslleostoma - Proktokolektomie ohne Anastomose 



Endstandiges Kolostoma 



- Operation nach Hartmann 

- Rektumexstirpation 

- Massive Inkontinenz 



Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

1 Anastomoseninsuffizienz (2-3%) 
— Wundinfektion (5-10%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 



■ Leichte Kost am Op-Tag, Wunsch- 
kost ab dem 1. postoperativen 
Tag 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Wunddrainage (»easy flow«) fur 
3Tage 

■ Haufig ist nach Wiederaufnahme der 
Darmtatigkeit eine vorubergehende 
Stuhlregulation mit Loperamid 
(Imodium lingual bis max. 3x3/d) 
notwendig 

8.10.2 Wiederherstellung der 
Darmkontinuitat nach 
endstandigem Kolostoma 

Obligate Diagnostik 

■ Rektale Untersuchung: Sphinkterto- 
nus? 

■ Rektoskopie: Lange des Rektum- 
stumpfs? Schleimhautverhaltnisse? 

■ Kontrastdarstellung des Rektum- 
stumpfs: Rektumstumpfinsuffizienz? 
Stenose? 



8.10 • lleostoma/Kolostoma 



151 



8.10 



Erganzende Diagnostik 

■ Sphinktermanometrie: Sphinktertonus 
in Ruhe und nach Kontraktion? 

■ CT thorakoabdominopelvin: Bei 
Tumorleiden zum Ausschluss eines 
Rezidivs 

Operationstaktik 

■ Laparotomie mit Adhasiolyse, Aus- 
losung des endstandigen Kolostomas 
und direkte Reanastomosierung auf 
den Rektumstumpf 

■ Operation ggf. auch laparoskopisch 
moglich 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

• Anastomoseninsuffizienz (5%) 
— Wundinfektion (5-10%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Schalenlagerung 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



Analgesie (►Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 
Trinken am Op-Tag, rascher Kostauf- 
bau ab dem 1. postoperativen Tag 
Mobilisation frei ab Op-Tag 
Wunddrainage (»easy flow«) im 
Bereich des ehemaligen Stomas fur 
3Tage 

Haufig ist nach Wiederaufnahme der 
Darmtatigkeit eine vorubergehende 
Stuhlregulation mit Loperamid 
(Imodium lingual bis max. 3x3/d) 
notwendig 

Nach ausgedehnter Adhasiolyse Darm- 
stimulation mit Distigminbromid 
(Ubretid 2x0,5 Amp./d i.v. als Kurzin- 
fusion) bis zur 1. Darmentleerung 



1 52 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen 



© Proktologische 
Erkrankungen 



M. Ztind 



9.1 Anorektaler Abszess 

Definition 

Anorektale Abszesse sind einschmel- 
zende Infekte im Bereich des Sphink- 
terapparats und Beckenbodens. Sie 
entstehen haufig aus einer Infektion 
der Proktodaaldrusen, die inters - 
phinktar lokalisiert sind und im Be- 
reich der Krypten ihren Ausfuh- 
rungsgang haben. 

Klassifikation 

■ Perianaler Abszess 

■ Intersphinktarer Abszess 

■ Ischiorektaler Abszess 

■ Supralevatorischer Abszess 

Anamnese 

■ Dumpfe bis starke Schmerzen im 
kleinen Becken bzw. am Anus 

■ Fieber 

■ Eingeschrankter Allgemeinzustand 

Klinik 

■ Anale Inspektion 

Perianale Schwellung 
™ Rotung 

■ Rektale Untersuchung 
™ Schmerzhaft 

Induration 
1 Fluktuation 
Evtl. Eiterentleerung auf Druck 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), 
CRP T, INR, PTT 

SofortmaBnahme 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

Erganzende Diagnostik 

■ MRT kleines Becken: Abszesslokalisa- 
tion und Ausmafi? 

■ Endorektale Sonographic: Abszess- 
lokalisation? 

Differenzialdiagnose 

■ M. Crohn (► Kap. 8.6) 

■ Pilonidalsinus (► Kap. 9.8) 

■ Analkarzinom (► Kap. 9.7) 

■ Rektumkarzinom (► Kap. 8.9) 

Therapeutisches Vorgehen 
O Jeder diagnostizierte anorektale 
Abszess muss sofort entlastet werden. 

Operationstaktik 

■ Abszessabdeckelung 

■ Intraoperative Rektoskopie mit Fistel- 
suche 

■ Bei trans sphinktarem oder inter- 
sphinktarem Fistelleiden Einlage 



9.2 • Anorektale Fisteln 



153 



9.2 



eines locker geknoteten Gummi- 
bandels (Vesselloop) 

■ Submukose Analfisteln konnen 
primar gespalten werden 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Inkontinenz (vorubergehend 5%, 
permanent 1%) 
Entwicklung einer Analfistel 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Steinschnittlagerung 

Postoperative Ma Gn ah men 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Diclofenac (Voltaren 50 mg 3xl/d 

p.o.) 

Schmerzreserve am Op-Tag 

Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 

>15 min) oder Tramadol (Tramal 

10-20 Trpf. p.o.) 

■ Antibiotikatherapie (► Kap. 28.2) 

• Amoxicillin/Clavulansaure (Aug- 
mentan, Clavamox, Augmentin 
625 mg 3xl/d p.o.) fur 5-7 Tage 
bei extrasphinktarer Analfistel 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 



■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Ausduschen der Perianalregion 2x/d 
und nach jedem Stuhlgang 

Nachkontrolle 

■ Rektoskopie und Endosonographie 
zur Analfistelsuche nach 4-6 Wochen 



9.2 Anorektale Fisteln 

Definition 

Anorektale Fisteln sind abnorme, roh- 
renformige Gange, die vom Analkanal 
ausgehen und als komplette Form in die 
Perianalhaut munden. 

Klassifikation 

■ Typ I - Intersphinktare Analfistel 

■ Typ II - Trans sphinktare Analfistel 

■ Typ III - Suprasphinkare Analfistel 

■ Typ IV - Extrasphinktare Analfistel 

Anamnese 

■ Haufig Beginn mit der Symptoma- 
tik eines akuten Perianalabszesses 
(►Kap. 9.1) 

■ Perianale Sezernation? 

■ Pruritus ani? 

Klinik 

■ Anale Inspektion: Suche einer aufie- 
ren Fisteloffnung 

■ Digitale Untersuchung: Induration? 

Obligate Diagnostik 

■ Rektoskopie: Innere Fisteloffnung 
sichtbar? 

■ Endorektale Sonographic: Fistelver- 
lauf? 

Erganzende Diagnostik 

■ Anale Manometrie 

■ MRT kleines Becken (indiziert bei 
Rezidiv) 



1 54 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen 



Differenzialdiagnose 

■ M.Crohn (►Kap.8.6) 

■ Colitis ulcerosa (► Ka p. 8.7) 

■ Analfissur (► Kap.9.3) 

■ Schweifidrusenabszess, Furunkel, 
Karbunkel 

■ Pilonidalsinus (► Kap.9.8) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Operative Fistelsanierung 

■ Analfistelleiden bei M. Crohn primar 
konservativ behandeln, z. B. Setonein- 
lage, Infliximab (Remicade) 

O Das Behandlungsziel bei der 
Analfistel ist die Eradikation der 
analen Infektion unter Erhaltung 
der Kontinenz. 

Operationstaktik 

■ Subkutane, submukose Analfistel 
■■ Fistelspaltung 

■ Intersphinktare, transsphinktare und 
suprasphinktare Analfistel 

Fistelexzision und Mukosa-Flap 
Extrasphinktare Analfistel: Op in 
proktologischem Zentrum 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmreinigung mit Macrogolum 
(KleanPrep, Movicol) 



■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Inkontinenz je nach Fistel- und 
Operationstyp 5-25% 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

Dorsale Fistel: Steinschnittlage- 
rung 
' Anteriore Fistel: Heidelberger- 
Lagerung 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Diclofenac (Voltaren 50 mg 3xl/d 

p.o.) 

Schmerzreserve am Op-Tag 

Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 

>15 min) oder Tramadol (Tramal 

10-20 Trpf. p.o.) 

■ Antibiotikatherapie (► Kap. 28.2) 

' Amoxicillin/Clavulansaure 
(Augmentan, Clavamox, 
Augmentin 625 mg 3xl/d p.o. 
fur 5 Tage) bei Mukosa-Flap- 
Technik 

■ Fliissige Kost fur 3 Tage, danach 
Normalkost bei Mukosa-Flap- 
Technik 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Ausduschen der Perianalregion 
2x/d und nach jedem Stuhlgang 

Nachkontrolle 

■ Rektoskopie nach 4 Wochen 

O Keine Rektoskopie vor der 4. Woche 
nach Mukosa-Flap! 



9.3 • Analfissur 



155 



9.3 



9.3 Analfissur 



Definition 

Eine Analfissur ist eine radiar verlau- 
fende Ulzeration des Anoderms im dis- 
talen Analkanal. 

Die Lasion kann bis uber die Linea 
dentata reichen. In uber 80% der Falle be- 
findet sich die Analfissur an der hinteren 
Kommissur bei 6 Uhr in Steinschnittlage. 

Anamnese 

■ Starker Defakationsschmerz 

■ Frischblut am Toilettenpapier 

■ Perianaler Pruritus 

O Wenn die Beschwerden uber 8 Wochen 
anhalten — » chronische Analfissur. 
Typische Merkmale: 

■ Ausbildung einerWachtermariske 

■ Ausbildung einer hypertrophen 
Analpapille 

Klinik 

■ Anale Inspektion: Schleimhautriss 
typischerweise bei 6 Uhr in Stein- 
schnittlage 

■ Rektale Untersuchung 

AuCerst schmerzhaft im Bereich 
der hinteren Kommissur 
Hoher Sphinkterruhetonus 

Erganzende Diagnostik 

■ Proktoskopie (wenn es die Schmerzen 
erlauben) 

Differenzialdiagnose 

■ M. Crohn (Analfissur haufig lateral; 
► Kap. 8.6) 

■ Anorektaler Abszess (► Kap. 9.1) 

■ Analfistel (►Kap. 9.2) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Stuhlregulation mit Flohsamen 
(Agiolax, Metamucil, 1 EL) abends 



■ Nifedipin-Creme 0,2% (Adalat) fur 
2 Wochen 2-3x/d 

Bei Symptomverbesserung — » 
Fortfuhren der Behandlung fur 
insgesamt 4 Wochen 
Bei Nichtansprechen — » Botu- 
linuminjektion 2x10 IE in den 
M. sphincter ani internus 

■ Proktoskopische Kontrolle nach 
8 Wochen 

Bei Persistenz der Analfissur — » 
Indikation zur Op 

© Bei nicht heilender Fissur muss 
an ein Analkarzinom, M. Crohn oder 
M. Paget gedacht werden. 

Operationstaktik 

■ Fissurektomie mit Exzision der 
Wachtermariske 

■ Injektion von Botulinumtoxin 
Typ A 2x10 IE in den M. sphincter 
ani internus 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem Practo- 
clyss 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Inkontinenz (vorubergehend 20% 
fur Winde, permanent 1%) 
Persistenz der Analfissur 



1 56 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Steins chnittlagerung 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Diclofenac (Voltaren 50 mg 3xl/d 

p.o.) 

Schmerzreserve am Op-Tag 

Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 

>15 min) oder Tramadol (Tramal 

10-20 Trpf. p.o.) 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Ausduschen der Perianalregion 2x/d 
und nach jedem Stuhlgang 

■ Stuhlregulation mit Flohsamen 
(Agiolax, Metamucil 1 EL/d) abends 
fur 6 Wochen 



9.4 Hamorrhoiden 

Definition 

Hamorrhoiden sind pathologisch ver- 
grofierte Corpora cavernosa recti im 
Bereich der analen Ubergangszone. 

Klassifikation 

■ GradI 

Hamorrhoiden, die beim Pressen 
nicht unterhalb die Linea dentata 
prolabieren 

■ Gradll 

Hamorrhoiden, die beim Pressen 
nach aufien prolabieren, jedoch 
sich spontan wieder reponieren 



■ GradHI 

Hamorrhoiden, die beim Pres- 
sen nach aufien prolabieren und 
nur digital reponiert werden 
konnen 

■ GradIV 

Permanent nach extraanal prola- 
bierte Hamorrhoiden 

Anamnese 

■ Transanaler Frischblutabgang? 

■ Anale Schmerzen? 

■ Bei Hamorrhoidalprolaps? 

Anales Fremdkorpergefuhl? 
■■ Nassen? 
™ Pruritus ani? 

Klinik 

■ Anale Inspektion mit Pressen 

Prolabierende Hamorrhoiden? 
Sp ontanrep osition? 

■ Rektale Untersuchung 
— Dolent? 

Blut am Fingerling? 

Obligate Diagnostik 

■ Proktoskopie 

Grad des Hamorrhoidalleidens? 

Erweiterte Diagnostik 

■ Koloskopie: Grofizugige Indikation 
wenn: 

Blutungsquelle nicht eindeutig 
lokalisiert werden kann 
™ Alter >50 Jahre 

Differenzialdiagnose 

■ Marisken (hypertrophe Analfalten) 

■ Perianale Thrombose (► Kap. 9.5) 

■ Rektumkarzinom (► Kap. 8.9) 

■ Analkarzinom (► Kap. 9.7) 

■ Anal-/Rektumprolaps (► Kap.9.6) 

■ Analfistel (►Kap. 9.2) 

■ Analfissur (►Kap. 9.3) 



9.4* Hamorrhoiden 



157 



9.4 



Therapeutisches Vorgehen 

■ GradI 
— Diat 

1 Flohsamen (Agiolax, Metamucil 
1 EL/d) 

Diosmin (Tovene 300, Daflon 
500mg2xl/d) 

Hamorrhoidensalbe (Scheriprokt 
2xl/d) 

■ Gradll 

Kons er vativ/ Gummib andligatur/ 
HAL (dopplergefuhrte Hamorrho- 
iden-Arterien-Ligatur) 

■ Gradlll 

' Hamorrhoidektomie nach 
Ferguson bei Hamorrhoiden 
Grad III und symptomatischen 
Marisken 

Ansonsten: Stapler-Hamorrhoi- 
dopexie nach Longo/HAL 

■ Grad IV 

Hamorrhoidektomie nach Fergu- 
son/Stapler- Hamorrhoidopexie 
nach Longo 

O Primar konservativeTherapie bei 
akut thrombosiertem Hamorrhoidal- 
prolaps mit Diclofenac (Voltaren 50 mg 
3x1 /d p.o.), lokal Lidocain-Gel und 
Coldpack. 

Operationstaktik 

■ Stapler- Hamorrhoidopexie nach 
Longo 

Zirkulare Resektion einer 
Rektummukosamanschette im 
distalen Rektum — » »Lifting« 
und Refixation der prolabie- 
renden Hamorrhoidalknoten 
und Verbesserung des venosen 
Abflusses 

■ Hamorrhoidektomie nach Ferguson 

Exzision der Hamorrhoidalpolster 
und partielle fortlaufende Naht 
der Wundrander 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin- Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem Practo- 
clyss 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Inkontinenz (vorubergehend 5%, 

permanent 1%) 
™ Nachblutung 
™ Analschmerzen 

Narbige Verengung des Afters 

Stuhldrang in den ersten 4-6 Wo- 

chen postoperativ 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Steinschnittlagerung 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/d p.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 



1 58 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen 



Ausduschen der Perianalregion 2x/d 
und nach jedem Stuhlgang (nach Ha- 
morrhoidektomie nach Ferguson) 
Stuhlregulation mit Flohsamen (Agio- 
lax, Metamucil 1 EL/d) abends fur 
6 Wochen 



9.5 Perianale Thrombose 

Definition 

Akute Thrombose im Bereich des aufie- 
ren Venenplexus am After. 

Anamnese 

■ Akut einsetzende anale Schmerzen? 

■ Sitz- und Gehschmerzen? 

■ Anales Fremdkorpergefuhl? 

Klinik 

■ Anale Inspektion: Blauliche Knoten 
am aufieren Analrand 

■ Rektale Untersuchung 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Schmerzdauer <72 h 

Radiare Inzision mit Hautspindel 
in Lokalanasthesie 
• Diosmin (Tovene 300, Daflon 
500 mg 2xl/d p.o. fur 14 Tage) 
Flohsamen (Agiolax, Metamucil, 
1 EL/d) 

Ausduschen der Perianalregion 
2x/d und nach jedem Stuhlgang 

■ Schmerzdauer >72 h 
™ Lokal Lidocain-Gel 

Diosmin (Tovene 300, Daflon 
500 mg 3x2/d p.o. fur 3 Tage und 
2x2/d p.o. fur 4 weitere Tage) 
j Flohsamen (Agiolax, Metamucil 
1 EL/d) abends 

Nachkontrolle 

■ Rektoskopie nach der Akutsymptoma- 
tik in 2-4 Wochen 



9.6 Anal- und Rektumprolaps 

Definition 

Der Analprolaps ist ein Mukosavor- 
fall durch einen klaffenden Anus und 
hat eine enge Beziehung zum Ha- 
morrhoidalprolaps. Man erkennt ihn 
durch eine radiare Faltelung des Pro- 
lapses. 

Der Rektumprolaps entspricht ei- 
nem Darmvorfall aller Wandschich- 
ten durch den Analkanal nach aufien 
und zeigt eine zirkulare Faltelung. In- 
vagination und Intussuszeption be- 
schreiben einen inneren Rektumpro- 
laps. 

Anamnese 

■ Prolaps wahrend der Defakation mit 
anschlieCender spontaner oder manu- 
eller Reposition? 

■ Schleimiger Ausfluss, Stuhlschmieren? 

■ Frischblutabgang? 

■ Innerer Prolaps (»obstructed defaeca- 
tion syndrome«): 

Starkes Pressen notwendig? 
Unterbauchschmerzen? 

Klinik 

■ Anale Inspektion unter Pressen 

Zirkulare Faltelung — » Rektum- 
prolaps 
' Radiare Faltelung — » Analmukosa- 
prolaps 

■ Rektale Untersuchung 

Obligate Diagnostik 

■ Rektoskopie: Rektumintussuszeption 

■ Koloskopie: Ausschluss anderer Pa- 
thologien 

Erganzende Diagnostik 

■ Anale Manometrie 

■ Anale Funktionsdiagnostik 

■ Defakographie 



9.6 • Anal- und Rektumprolaps 



159 



9.6 



Differenzialdiagnose 

■ Hamorrhoiden Grad IV (► Kap. 9.4) 

■ Analtumor 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Ziele der Therapie 

Beseitigung des Prolapses 
Wiederherstellung des normalen 
Defalcations- und Kontinenzver- 
haltens 

■ Therapieentscheidung abhangig von 

Ausmafi des Prolapses 
Begleitenden Symptomen 
— Patientenalter 

Operationstaktik 

■ Standardeingriff 

Rektopexie (in der Regel Durch- 
fuhrung in laparoskopischer Tech- 
nik) 

■ Innerer Prolaps, Rektumintussuszep- 
tion, Analmukosaprolaps 

STARR (»stapled« transanale 
Rektumresektion) 

■ Polymorbide Patienten mit hohem 
Operationsrisiko 

Operation nach Delorme oder 
Altemeyer 

■ Uberlanges Kolon, erhebliche 
Obstipation 

■ Rektopexie und Resektion 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 gi.v.) und Metroni- 



dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem Klistier 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Rektumprolapsrezidiv (5-10%) 
1 Persistierende Stuhlinkontinenz 

(50%) 
■ Postoperative Obstipation (50%) 
1 Anastomoseninsuffizienz (4%) 

(resezierendes Verfahren) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

Perineale Operationsverfahren: 

Steinschnittlagerung 

Trans abdominale Verfahren: 

Schalenlagerung 

■ Harnblasendauerkatheter bei laparo- 
skopischen Verfahren 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/d p.o.), 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Stuhlregulation mit Flohsamen (Agio- 
lax, Metamucil 1 EL/d) abends fur 

6 Wochen 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Beckenbodentraining und Biofeed- 
back bei Stuhlinkontinenz fur 3 Mo- 
nate 



1 60 Kapitel 9 • Proktologische Erkrankungen 



9.7 Analkarzinom 



9.8 Pilonidalsinus 



Definition 

Maligne Erkrankung im Bereich des 
Analkanals (Linea dentata bis Linea 
anocutanea). Am haufigsten findet man 
hier Plattenepithelkarzinome. 

Anamnese 

■ Haufig unspezifische Symptome 

■ Rektale Blutung? 

■ Unwillkurlicher Schleimabgang, 
Stuhlschmieren, Inkontinenz? 

■ Anales Fremdkorpergefuhl? 

■ Schmerzen beim Sitzen? 

Klinik 

■ Anale Inspektion, rektale Unter- 
suchung, Lymphknoten inguinal? 

■ Rektoskopie mit diagnostischer Biop- 
sie: Tumor ausdehnung? 

Obligate Diagnostik 

■ Rektale Endosonographie: uT? 

■ CT thorakoabdominopelvin: Tumor- 
ausdehnung lokal? Metastasen? 

Erganzende Diagnostik 

■ Koloskopie: Restliches Kolon unauf- 
fallig? 

■ MRT kleines Becken: Tumorausdeh- 
nung? 

Differenzialdiagnose 

■ Hamorrhoidalleiden (► Kap.9.4) 

■ Rektumkarzinom (► Kap.8.9) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Therapie der Wahl beim analen Plat- 
tenepithelkarzinom ist die Radiothe- 
rapie/Chemotherapie 

■ Chirurgische Resektion in Form einer 
abdominoperinealen Exstirpation nur 
bei verbleibendem Residualtumor nach 
Radiotherapie/Chemotherapie indiziert 



Definition 

Der Pilonidalsinus ist eine akut wie 
auch chronisch verlaufende Entzun- 
dung im subkutanen Fettgewebe uber 
dem Kreuzbein in der auslaufenden 
Rima ani. Das Krankheitsbild tritt 
hauptsachlich im 2.-3. Lebensjahr- 
zehnt auf und betrifft vorwiegend 
Manner. 

Anamnese 

■ Akut abszedierende Form 

Akute Schmerzen und Schwellung 
in der Rima ani 
™ Gelegentlich Fieber 

■ Chronische Form 

Seros-eitrige Sezernation aus ei- 
nem Porus 

■ Asymptomatische Form 

Klinik 

■ Inspektion der Rima ani: Schwellung, 
Rotung, Porus? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (LeukozytenT), 
CRP T, INR, PTT 

Differenzialdiagnose 

■ Perianaler Abszess 

■ Schweifidrusenabszess, Furunkel, 
Karbunkel 

Therapeutisches Vorgehen 

Methode der Wahl bei der akut absze- 
dierenden Form ist die Operation. 

Operationstaktik 

■ Akut abszedierende Form 

' Primar: Abszessabdeckelung, 

Abszessexzision 
1 Rezidiv/Persistenz: Limberg- 

Flap 



9.8* Pilonidalsinus 



161 



9.8 



■ Chronische Form 

' Primar: Exzision der Fistelgange 
Rezidiv/Persistenz: Limberg-Flap 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 gi.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem 
Klistier 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Rezidiv 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Bauchlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Normalkost ab Op-Tag 



Abszessexzision, Fistelexzision 

■ Offene Wundbehandlung 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

Limberg-Flap 

■ Redon-Drainage, bis Sekretmenge 
<20ml/d 

■ Relative Bettruhe fur 5 Tage 

■ Fadenentfernung am 12. postoperati- 
ven Tag 

■ Keine extreme Gesafibelastung 
(z. B. Sport) fur 6 Wochen 

© Die Rima ani muss bis zur abgeschlos- 
senen Wundheilung jede Woche enthaart 
werden. 



1 62 Kapitel 1 • Erkrankungen der Leber 



© Erkrankungen der Leber 



M. Ztind 



io.i Echinokokkose der Leber 

Definition 

Die Echinokokkose des Menschen ist 
eine zoonotische Infektion, die durch 
die Larven des Bandwurms der Gattung 
Echinococcus verursacht wird. Die Eier 
des Bandwurms konnen als Zwischen- 
wirt den Menschen infizieren. 

Fur den Menschen sind 2 Spezies des 
Echinococcus relevant: 

■ Echinococcus granulosus (cysticus) 
— > Hundebandwurm 

■ Echinococcus multilocularis (alveola- 
ris) — » Fuchsbandwurm 

Anamnese 

■ Haufig Zufallsbefund bei asymptoma- 
tischen Patienten 

■ Diskrete Oberbauchschmerzen 

■ Waldarbeiter? Ungewaschene Wald- 
beeren konsumiert? Aufenthalt in 
Endemiegebiet? 

Klinik 

■ Symptomatik wegen Komplikationen 
des Echinococcus granulosus 

Anaphylaxie/peritoneale Aussaat 
wegen Zystenruptur 
Cholangitis/Cholestase bei Ruptur 
in Gallenwege 

Leberabszess durch Superinfektion 
Druck der Zyste auf Gallenwege 
(— » Ikterus), Pfortader (— » portale 
Hypertension) 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Echinococcus-Serologie 

■ Sonographic Abdomen 

Verkalkungen 
1 Tochterzysten (Zyste in Zyste) 
Echinococcus multilocularis zeigt 
ein inhomogenes komplexes Echo- 
muster 

■ CT thorakoabdominopelvin: Extrahe- 
patische Manifestation? 

Differenzialdiagnose 

■ Banale Leberzyste 

■ Abszess (z. B. Amoben) 

■ Lebertumor (► Kap. 10.3) bei Echino- 
coccus multilocularis 

Therapeutisches Vorgehen 

Echinococcus granulosus 

■ Operative Entfernung nach 2 Wochen 
Vorbehandlung mit Albendazol (Es- 
kazole, Albendazol, Zentel 10-15 mg/ 
kg KG/d p.o., verteilt auf 2 TD) 

■ Postoperativ Fortfuhren der Behand- 
lung mit Albendazol fur 3 Monate 

Echinococcus multilocularis 

■ Ziel ist eine radikalchirurgische 
Resektion nach den Leitlinien der 
Tumorchirurgie wegen infiltrativen 
Wachstums 

■ Lebenslange Therapie mit Alben- 
dazol (Eskazole, Albendazol, Zentel 
10-15 mg/kg KG/d p.o., verteilt auf 
2TD) 



10.1 • Echinokokkose der Leber 



163 



10.1 



Operationstaktik 

Echinococcus granulosus 

■ Perizystektomie 

■ Atypische Leberteilresektion 

■ In Ausnahmefallen Hemihepatektomie 

Echinococcus multilocularis 

■ Radikale Resektion (z. B. Hemihepat- 
ektomie) 

■ Bei Tochterzysten in beiden Leberlap- 
pen evtl. zusatzliche Thermoablation 
(RFA) oder hochprozentige Alkohol- 
injektion nach Aspiration des Zysten- 
inhalts 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin-Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
— Gallefistel (5%) 

Rezidiv 

Anaphylaktischer Schock bei peri- 
tonealer Kontamination (<1%) 
' Evtl. Anlage einer biliodigestiven 
Anastomose bei Echinococcus 
multilocularis 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Glukose 40% bereithalten (Lavage 
des Abdomens bei iatrogener Zysten- 
ruptur) 



■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisan- 
algesie Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Me- 
tamizol (Novalgin 1 g i.v; max. 
5 g/d; >65-jahrig max. 2 g/d), 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall > 15 min) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 

■ Albendazol (Eskazole, Albendazol, 
Zentel 10-15 mg/kg KG/d p.o., verteilt 
auf2TD) 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Nahrungsaufbau ab dem l.postopera- 
tiven Tag 

■ Abdominaldrainage(n) fur 4 Tage 
(Cave Gallesekretion) 

■ Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 
15 cm H 2 0, bis Sekretmenge 
<150ml/d 

Nachkontrolle 

■ Echinococcus-Serolgie und Bildge- 
bung (Sonographic oder CT) alle 

3 Monate 



1 64 Kapitel 1 • Erkrankungen der Leber 



10.2 Lebertrauma 



Klassifikation 

Einteilung nach Moore 

■ GradI 

Verletzung der Leberkapsel, 
oberflachlicher Parenchymriss 
<1 cm 
Keine aktive Blutung 

■ Gradll 

Oberflachlicher Parenchymriss 
1-3 cm tief 
1 Subkapsulares Hamatom <10cm 
Keine aktive Blutung 

■ Gradlll 

Parenchymriss >3 cm gering blu- 

tend 

Zentral perforierende Verletzung 

Subkapsulares Hamatom >10cm 

■ GradIV 

Blutende, grofie Parenchymrisse 
Grofies zentrales Hamatom 
■ Begrenzung der Gewebszerstorung 
auf einen Leberlappen 

■ GradV 

Ausgedehnte beidseitige Leber- 
parenchymzerstorung 
Verletzung der grofien Lebervenen 
oder der retrohepatischen V cava 

Anamnese 

■ Stumpfes Oberbauchtrauma, seltener 
penetrierende Oberbauchverletzung 

■ Haufig je nach Unfallhergang kom- 
biniert mit Begleitverletzungen (z. B. 
Rippenfrakturen) 

■ Abdominalschmerzen? 

Klinik 

■ Kreislaufinstabilitat? 
— Schock(^ Kap. 1.10) 

Bauchtrauma (► Kap. 1.2) 
Polytrauma (► Kap. 1.8) 

■ Druckdolentes Abdomen bis Perito- 
nismus 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Hb i I), Elektrolyte, 
INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen (FAST): 
Freie Fliissigkeit? Leberparenchym- 
schaden? 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang, Fliissigkeitssub- 
stitution in Form von Ringer-Laktat, 
wenn Patient instabil Infusionsmenge 
entsprechend steigern 

■ Blutbestellung: 6 Erythrozytenkonzen- 
trate, evtl. Schockblut 

■ Anasthesie beiziehen 

Erganzende Diagnostik 

■ CT abdominal bei Kreislaufstabilitat 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Bei Kreislaufstabilitat primar konser- 
vatives Vorgehen: 

Intensivmedizinische Uberwa- 
chung fur 48-72 h 
Gerinnungsstabilisierung — » Keine 
medikamentose Thrombosepro- 
phylaxe fur 4 Tage! 
Kontrollsonographie nach 4 h und 
24 h 
Uberwachung des Hb-Wertes alle 

6 h in den ersten 48 h 
Nahrungskarenz fur 2 Tage, damit 
sofortige Narkose ohne Aspirati- 
onsgefahr moglich bleibt 
Bleiben Kreislauf und Hb-Wert 
wahrend 48 h stabil und sind 

die Sonographien unauffallig — » 
Verlegung auf die Normalstation 
moglich; dort Kreislaufkontrolle 
alle 6h - Hb-Kontrolle lx/d - 
Nahrungsaufbau 
' Kontroll-CT abdominal nach 

7 Tagen, bis dahin Bettruhe 
' Keine Kontaktsportart fur 

6 Wochen 



10.3 • Hepatozellulares Karzinom 



165 



10.3 



■ Bei Kreislaufinstabilitat trotz ad- 
aquater Volumensubstitution — » 
Indikation zur notfallmafiigen Lapa- 
rotomie 

Operationstaktik 

Stumpfes Oberbauchtrauma: 

■ Mediane Laparotomie, evtl. 
Pringle-Manover (Hilusokklu- 
sion) und Exploration des ganzen 
Abdomens 

■ Je nach Situation und Leberschaden 
kommen folgende chirurgischen 
Techniken in Frage: 

' Leber-Packing mit Bauchtuchern 
1 Lokale Hamostase (Naht, Koagu- 

lation, Argonbeamer, Hamostyp- 

tika) 
■ Leberresektion 

■ Penetrierende Verletzung (z. B. Mes- 
serstich): 

Diagnostische Laparoskopie, evtl. 
Laparotomie (je nach Befund) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 gi.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Nachblutung 

■■ Hamobilie 

Galleleck 
™ Leberabszess 

Abdominales Kompartment 
j Evtl. Zweiteingriff zur Tampona- 

denentfernung notwendig 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate, 4 FFP 



Postoperative MaBnahmen 

■ Revisionslaparotomie nach Leber-Pa- 
cking zur Tucherentfernung 48-72 h 
nach Kreislaufstabilisierung und Ge- 
rinnungskorrektur 

■ Primar Gerinnungsstabilisierung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) fruhestens ab dem 
4. Tag (bei konservativer Therapie) bis 
zur Entlassung: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Metamizol (Noval- 
gin 1 g i.v; max. 5 g/d; >65-jahrig 
max. 2 g/d) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall > 15 min) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitoren, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d i.v, spater p.o.) bis 
zur Entlassung 

■ Nahrungskarenz/Kostaufbau je nach 
Begleitverletzungen und Darmtatigkeit 

■ Bettruhe fur 5 Tage 

■ Abdominaldrainagen fur 5 Tage 
(Cave: Gallesekretion) 

■ Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 

15 cm H 2 0, bis Sekretmenge <150 ml/d 

io.3 Hepatozellulares Karzinom 

Das hepatozellulare Karzinom (HCC) ist 
der haufigste Primartumor der Leber. In 
80% tritt das HCC in einer zirrhotischen 
Leber auf. 

Pradisponierende Faktoren 

■ Alkoholische Leberzirrhose 

■ Hepatitis B und C 

■ Hamochromatose 



1 66 Kapitel 1 • Erkrankungen der Leber 



Anamnese 

■ Unspezifische Symptome 

Appetitlosigkeit? 
« Korpergewichtsverlust? 

Oberbauchschmerzen? 
™ Ikterus (Dauer?) 
™ Pruritus? 

■ Sehr spates Auftreten der Symptoma- 
tik 

Klinik 

■ Skleren- und Hautikterus 

■ Leberzirrhosezeichen: Caput medu- 
sae? Spider-Navi? 

■ Abdominaluntersuchung: Palpable 
Leber? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Leberen- 
zymstatus, alk. Phosphatase, Bilirubin, 
INR, PTT 

■ Tumormarker: AFP (hochsensibel fur 
HCC) 

■ Hepatitisserologie 

■ CT, MRT und Sonographic Abdomen: 
Lokalisation, Grofie, Anzahl der Lasi- 
onen, extrahepatische Manifestation, 
Zirrhose? 

Erganzende Diagnostik 

■ Kontrastmittelsonographie der Leber 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Operation bei resektablen Tumoren 

■ Bei Inoperabilitat Evaluation zwischen 
folgenden therapeutischen Moglich- 
keiten: 

™ Chemoembolisation 
■■ Radiotherapie 
Alkoholinstillation 

Operationstaktik 

■ Je nach Ausmafi und Lokalisation 
™ Resektion 

Thermoablation (RFA) 



Transplantation (in Transplantati- 
onszentren) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox20mg lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
— Gallefistel (5%) 

™ Leberinsuffizienz 
Rezidiv 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie 
Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder 
Supp.) 



10.4 • Lebermetastasen kolorektaler Karzinome 



167 



10.4 



Alternativ: Basisanalgesie: Me- 
tamizol (Novalgin 1 g i.v.; max. 
5 g/d; >65-jahrig max. 2 g/d), 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Nahrungsaufbau ab dem l.postopera- 
tiven Tag 

■ Abdominaldrainage(n) fur 4 Tage 
(Cave: Gallesekretion) 

■ Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 
15 cm H 2 0, bis Sekretmenge 
<150ml/d 

■ CT abdominal nach Thermoablation 
(RFA) am 5. postoperativen Tag 

■ Tumormarker: Kontrolle AFP am 
7. postoperativen Tag 

Nachkontrollen 

■ Bestimmung Tumormarker AFP und 
CT abdominal nach 3, 6, 9, 12, 18, 24, 
36 Monaten. 



10.4 Lebermetastasen 

kolorektaler Karzinome 

Fast jeder zweite Patient mit einem kolo- 
rektalen Karzinom entwickelt im Verlauf 



Lebermetastasen. Die Verteilung der 
synchronen bzw. metachronen Leber- 
metastasen ist in D Tab. 1 0.1 dargestellt. 

O Da Lebermetastasen heute durch mul- 
timodaleTherapiekonzepte ggf. kurativ 
behandelt werden konnen, ist eine eng- 
maschige Tumornachsorge indiziert. 

Anamnese 

■ Lebermetastasen verursachen erst 
in einem fortgeschrittenen Stadium 
Symptome 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Leber- 
enzyme, alk. Phosphatase, Bilirubin, 
INR, PTT 

■ Tumormarker: CEA, CA 19-9 

■ CT thorakoabdominopelvin: Anzahl 
und Lokalisation der Lebermetasta- 
sen? Extrahepatischer Tumorbefall? 

■ PET-CT: Extrahepatischer Tumorbe- 
fall? 

Erganzende Diagnostik 

■ MRT Leber 

■ Feinnadelpunktion bei unklarem 
Befund 

Therapeutisches Vorgehen 

Synchrone Lebermetastasen 

■ Lebermetastasen, die giinstig fur 
eine Operation lokalisiert sind 



DTab. 10.1. Verteilung synchroner und metachroner Lebermetastasen 


Lebermetastasen 


Haufigkeit 


Bemerkungen 


Synchron 


1 5-25% 


Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eines kolorek- 
talen Karzinoms liegen bereits Lebermetastasen vor 


Metachron 


20% 


Im Krankheitsverlauf nach Behandlung des Primar- 
tumors entwickeln sich Lebermetastasen 



1 68 Kapitel 1 • Erkrankungen der Leber 



Operation Primartumor — » addi- 
tive Chemotherapie — » Metasta- 
senresektion 
oder 

Primare Chemotherapie — » Me- 
tastasenresektion — > Operation 
Primartumor 

■ Chirurgisch schwer zu entfernen 
(>3-5 Metastasen, bilobare Metasta- 
sen) 

• Primare Chemotherapie — » Ein- 
oder mehrzeitiges operatives Vor- 
gehen 

Metachrone Lebermetastasen 

■ Operabel (solitare periphere Metastase) 

Primare Op — > Evtl. additive Che- 
motherapie 

■ Potenziell operabel 

Chemotherapie — » Restaging — » 
Evtl. Op der Metastasen 

■ Inoperabel 

Palliative Chemotherapie 

Operationstaktik 

Je nach Ausmafi und Lokalisation (allein 
oder in Kombination) 

■ Resektion 

Atypische Leberteilresektion 
1 Segmentresektion, Bisegmentre- 

sektion, Trisegmentresektion 
™ Lobektomie 
™ Hemihepatektomie 

Erweiterte Hemihepatektomie 

■ Thermo ablation 
— RFA 

™ Laserablation 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 



Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
— Gallefistel (5%) 

™ Leberinsuffizienz 
Rezidiv 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie 
Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder 
Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Me- 
tamizol (Novalgin 1 g i.v; max. 
5 g/d; >65-jahrig max. 2 g/d), 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall > 15 min) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 



1 0.4 • Lebermetastasen kolorektaler Karzinome 1 69 



10.4 



■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Rascher Nahrungsaufbau ab dem 
1. postoperativen Tag 

■ Abdominaldrainage(n) fur 4 Tage 
(Cave: Gallesekretion) 

■ Evtl. Bulau-Drainage mit Sog 
15 cm H 2 0, bis Sekretmenge 
<150ml/d 

■ CT Abdomen nach Thermo ablation 
am 5. postoperativen Tag 

■ Tumormarker: Kontrolle CEA, 
CA 19-9 am 7. postoperativen Tag 

Nachkontrollen 

■ Klinische Untersuchung, Tumormar- 
ker CEA, CA 19-9 und CT abdominal 
nach 3, 6, 9,12, 18, 24, 36, 48, 60 Mo- 
naten 

© Nachkontrollen wegen des Primar- 
tumors miissen weitergefuhrt werden 
(►Kap.8.8,8.9). 



1 70 Kapitel 1 1 • Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege 



O Erkrankungen der Gallen 
blase und Gallenwege 



M. Ztind 



ii.i Symptomatische 
Cholezystolithiasis 

Das Gallensteinleiden ist eine sehr hau- 
fige Erkrankung, die nur in 30% im Ver- 
lauf symptomatisch wird. Die Inzidenz 
nimmt mit steigendem Alter zu, Frauen 
sind doppelt so haufig betroffen wie 
Manner. Pradisponierende Faktoren 
sind Multiparitat, Adipositas, Diabetes 
mellitus, langes Fasten sowie erbliche 
Vorbelastung. 

Anamnese 

■ Meist rezidivierende, rechtsseitig 
betonte, starke Oberbauchschmerzen 
von kolikartigem Charakter 

■ Schmerzausstrahlung in die rechte 
Schulter und den Rucken (typischer- 
weise nach fettreichen Mahlzeiten 
auftretend) 

■ Unregelmafiig begleitet von Nausea, 
Erbrechen und Vollegefuhl 

■ Atypische Symptomatik mit lediglich 
epigastrischem Druckgefuhl moglich 

■ Familiare Haufung? 

Klinik 

■ Abdominale Untersuchung haufig 
bland 

■ Druckdolenz im rechten Oberbauch 
ohne Peritonismus 

■ Haufig positives Murphy-Zeichen 
(akute Schmerzauslosung bei tiefer 



Inspiration und bei Palpation uber der 
Gallenblase) 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Stressleukozytose), 
Elektrolyte, Bilirubin, alk. Phosphatase 
(leicht erhoht), AST, ALT, y-GT 

■ Sonographic Abdomen: Nachweis von 
Gallensteinen mit hellem Steinreflex 
mit distalem Schallschatten 

O Die Ultraschalluntersuchung ist bei 
Verdacht auf Cholelithiasis das diagnosti- 
sche Verfahren der I.Wahl. 

Differenzialdiagnose 

■ Ulcus ventriculi (► Kap. 7.1 .1 ), Ulcus 
duodeni (►Kap. 7.1.2) 

Unauffallige Sonographic 
Obere Panendoskopie 

■ Urolithiasis 

™ Mikrohamaturie 
' Sonographic zeigt Niere mit ge- 
stautem Nierenbecken und evtl. 
Steinnachweis 

■ Myokardinfarkt (► Kap. 27.3) -^ EKG 

Komplikationen der 
Cholezystolithiasis 

■ Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 

■ Choledocholithiasis mit Verschlussik- 
terus (►Kap. 11.3) 

■ Biliare Pankreatitis (► Kap. 12.1) 

■ Gallensteinileus 



1 1 .2 • Cholezystitis 



171 



11.2 



SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat. 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Jede symptomatische Cholezystoli- 
thiasis ist eine Indikation zur Opera- 
tion 

O Fruhelektive Operation, wenn 
der Patient unter Analgetikagabe 
nicht beschwerdefrei wird. 

Operationstaktik 

■ Laparoskopische Cholezystektomie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
— Steinverlust (20%) 

Umsteigen auf offene Technik 
(5%) 

Gallenwegsverletzung (<1%) 
D armverletzung ( < 1 % ) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage mit 
gespreizten Beinen 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Normalkost ab Op -Tag 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ In der Regel keine Abdominal- 
drainage 

11.2 Cholezystitis 

Definition 

Akut entzundliche Veranderung der 
Gallenblase, die in uber 90% mit einem 
Gallensteinleiden vergesellschaftet ist. 

Anamnese 

■ Akuter Dauerschmerz im rechten 
Oberbauch 

■ Haufig Schmerzausstrahlung in den 
Bereich der rechten Schulter und/oder 
in den Riicken 

■ Haufig vorbestehende Anamnese mit 
fruheren Gallenkoliken 

■ Fieber, Schuttelfrost bei Gallenblasen- 
empyem 

■ Vollegefuhl, Nausea, Erbrechen 

Klinik 

■ Druckdolenz mit Peritonismus im 
rechten Oberbauch, evtl. Gallenblase 
palpabel (Courvoisier-Zeichen) 



1 72 Kapitel 1 1 • Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege 



■ Sparliche Darmgerausche als Zeichen 
einer reflektorischen Paralyse 

O Eine Cholezystitis kann auch ohne 
Steinleiden vorliegen. 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T), 
Elektrolyte, CRP T, Bilirubin, alk. 
Phosphatase, AST, ALT, y-GT, 
INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen 

Meist Nachweis von Gallen- 

steinen 

Verdickte dreigeschichtete 

Gallenblasenwand 

Punctum maximum der Be- 

schwerden beim Eindrucken des 

Schallkopfs unmittelbar uber der 

Gallenblase 

Erganzende Diagnostik 

■ ERCP: Bei erhohten Cholestasewerten 
— » Nachweis und Entfernung von 
Gallengangsteinen 

■ CT abdominal bei akuter steinfreier 
Cholezystitis zum Ausschluss anderer 
Pathologien 

Differenzialdiagnose 

■ Symptomatische Cholezystolithiasis 
(►Kap.11.3) 

Keine Entziindungszeichen 
Ultraschall zeigt Gallensteine und 
eine zarte Gallenblasenwand 

■ Ulcus ventriculi (► Kap. 7.1 .1 ), Ulcus 
duodeni (►Kap. 7.1.2) 

Ultras challbefund mit steinfreier, 
zarter Gallenblase 
Obere Panendoskopie 

■ Hepatitis: Trans aminas en T, Hepatitis- 
serologie, blander Ultraschallbefund 
der Gallenblase 

■ Kolitis: Ultraschall (Kokarde, Gallen- 
blase bland) 



■ Pankreatitis (► Kap. 1 2.1 ): Amylase T, 
Lipase T 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Fliissig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Metamizol (Novalgin 1 g i.v; max. 
5 g/d; >65 Jahre max. 2 g/d) 

■ Nahrungskarenz 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Jede Cholezystitis: Friihelektive Op 

■ Ausnahme: Risikosituationen (z. B. 
multimorbider Patient, hohes Alter) 
— » Antibiotische Behandlung mit 
Ertapenem (Invanz lxl g/d i.v.) fur 
7 Tage und elektive Op im Intervall 
nach ca. 6 Wochen. 

Operationstaktik 

■ Laparoskopische Cholezystektomie 
mit Drainage des rechten Oberbauchs 

■ Ausnahme: Im Oberbauch vorope- 
rierter Patient — » Direkt offene Chole- 
zystektomie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

1 Aufnahme niichtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Umsteigen auf offene Technik 
(20%) 



1 1.3 - Choledocholithiasis 



173 



11.3 



— Steinverlust (20%) 
Intraabdominaler Abszess (2%) 

— Nachblutung (1%) 

1 Gallenwegsverletzung (1%) 
D ar mverletzung ( < 1 % ) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage mit 
gespreizten Beinen 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Bei komplizierter Cholezystitis 
(Empyem, nekrotisierende Chole- 
zystitis i.v.) — » Antibiotikatherapie 
(► Kap.28.2) 

Ertapenem (Invanz lxl g/d i.v.) 
fur >5 Tage, bis afebril und Ent- 
zundungswerte deutlich sinkend 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Drainageentfernung nach 24-48 h 
(Cave: wenn galliges Sekret, dann 
Drainage belassen, wenn Sekretion 
nicht innert 4 Tagen sistiert — > ERCP 
mit innerer Ableitung) 

■ Labor: Leukozyten am 2. postopera- 
tiven Tag, unter Antibiotikatherapie 
Leukozyten und CRP am 5. postope- 
rativen Tag 



ii.3 Choledocholithiasis 

Definition 

Gallensteinleiden im extrahepatischen 
Gallenwegs system . 

Komplikationen einer 
Choledocholithiasis 

■ Cholangitis 

■ Biliare Pankreatitis 

■ Papillenstenose 

■ Sekundare biliare Leberzirrhose 

Anamnese 

■ Akute krampfartige Oberbauch- 
schmerzen rechts 

■ Anamnestisch haufig Beschwerden 
einer Cholezystolithiasis (► Kap. 1 1.1) 

Klinik 

■ Zeichen eines Verschlussikterus: Skle- 
renikterus, dunkler Urin, acholischer 
Stuhl? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP, 
Bilirubin T, alk. Phosphatase T, AST, 
ALT, y-GT T, INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen: meistens 
Nachweis von Gallensteinen, erwei- 
tertes intra- und extrahepatisches 
Gallenwegssystem, Steinnachweis im 
Choledochus 

Erganzende Diagnostik 

■ ERCP: zum Nachweis und Entfernung 
von Gallenwegssteinen 

■ CT abdominal bei akuter steinfreier 
Cholezystitis zum Ausschluss anderer 
Pathologien 

■ MR-Cholangiopankreatikographie 

Differenzialdiagnose 

■ Cholangitis (► Kap. 1 1.4): Fieber mit 
Schuttelfrost, Leukozyten T, CRP T 



1 74 Kapitel 1 1 • Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege 



■ Choledochus-, Papillen-, Duode- 
nal- oder Pankraskopfkarzinom 

(► Kap. 12.3): Schmerzloser Ikterus — > 
CT abdominal 

■ Choledochuskompression (z. B. Pank- 
reatitis, Lymphom) — » CT abdominal 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussigkeits- 
substitution in Form von Ringer-Laktat 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Nahrungskarenz 

Therapeutisches Vorgehen 

■ ERCP innerhalb von 24 h, bei Be- 
gleitcholangitis notfallmafiig 

■ Laparoskopische Cholezystektomie 
nach Normalisierung der Cholestase- 
werte (Bilirubin, alk. Phosphatase) 

Vorbereitung vor ERCP 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap 3.2) 

Ceftriaxon (Rocephin 2 g i.v.) 

■ Nahrungskarenz 

Postinterventionelle MaBnahmen 

■ Labor am 1. postoperativen Tag: 
Blutbild, Elektrolyte, Bilirubin, alk. 
Phosphatase, AST, ALT, y-GT 

© Postinterventionelle Pankreatitis in 3%. 

11.4 Cholangitis 

Definition 

Akute Entziindung der intra- oder/und 
extrahepatischen Gallenwege. 

Mogliche Ursachen der Cholangitis 

■ Choledocholithiasis/Lithiasis der in- 
trahepatischen Gallenwege 



■ Pankreatitis 

■ Komplikation nach ERCP 

■ Liegender Gallenwegs stent 

■ Zustand nach biliodigestiver Anasto- 
mose 

Anamnese 

■ Akute Oberbauchschmerzen rechts 

■ Septische Zeichen mit Fieber, Schut- 
telfrost? 

Klinik 

■ Zeichen eines Verschlussikterus: 
(Skleren-) Ikterus, dunkler Urin, 
acholischer Stuhl? 

■ Druckdolenz uber der Leber 

■ Kein Peritonismus 

O Komplikationen der Cholangitis sind 
generalisierte Sepsis und Leberabszesse. 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (LeukozytenT), 
Elektrolyte, CRP T, Bilirubin T, alk. 
Phosphatase T, AST T, ALT T, y-GT T, 
INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen: dilatiertes 
Gallenwegssystem, evtl Nachweis ei- 
ner Cholezysto-Choledocholithiasis 

■ ERCP: evtl. Stenteinlage 

Erganzende Diagnostik 

■ PTC: falls ERCP nicht moglich ist 

Differenzialdiagnose 

■ Choledocholithiasis (► Kap. 1 1 .3) 

■ Choledochus-, Papillen-, Duode- 
nal- oder Pankreaskopfkarzinom 
(► Kap. 12.3): CT abdominal 

■ Gallengangsparasiten 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat 



1 1 .5 • Gallenblasenkarzinom/Gallengangskarzinom 



175 



11.5 



■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Antibiotikatherapie (► Kap28) 

Ceftriaxon (Rocephin 2 g i.v.) 

■ Nahrungskarenz 

Therapeutisches Vorgehen 

■ NotfallmaCige ERCP 

O Bei der akuten Cholangitis muss pri- 
mar das septische Zustandsbild durch 
Antibiotikatherapie, Rehydrierung und 
Galleableitung behandelt werden. Der 
zweite Schritt ist die Abklarung der Ur- 
sache der Cholangitis. 

Postinterventionelle 
MaBnahmen 

■ Labor: in der ersten Phase jeden zwei- 
ten Tag Blutbild, Elektrolyte, Biliru- 
bin, alk. Phosphatase, Transaminasen. 
Y-GT 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Antibiotikatherapie (► Kap 28) 

1 Ceftriaxon (Rocephin lxl g/d i.v. 
fur 5 Tage) oder Ertapenem 
(Invanz lxl g/d i.v. fur 5 Tage) 

■ Kost: Initialphase Tee/Suppe, danach 
leichte Kost 



ii.5 Gallenblasenkarzinom/ 
Gallengangskarzinom 

Definition 

Maligne Erkrankung der Gallenblase 
oder der extrahepatischen Gallenwege. 

Klassifikation 

Klassifikation der extrahepatischen 
Gallenwegskarzinome nach Bismuth- 
Corlette 

■ TypI 

' Proximales Gallenwegskarzinom 
ohne Beteiligung der Hepatikus- 
gabel 

■ TypII 

Obstruktion der Hepatikusgabel 
ohne Beteiligung von Segmentgal- 
lengangen 

■ TypIII 

Obstruktion beider Ducti hepatici 
mit Beteiligung von Segmentgal- 
lengangen in einem Leberlappen 

■ TypIV 

Obstruktion beider Ducti hepatici 
mit Beteiligung von Segmentgal- 
lengangen in beiden Leberlappen 

Anamnese 

■ Gallenblasenkarzinom — » Haufig 
asymptomatisch, evtl. Druckgefuhl 
im rechten Oberbauch und/oder 
Ikterus 

■ Beginn haufig mit schmerzlosem 
Ikterus 

■ Indirekte Tumorzeichen wie Leis- 
tungsknick und Gewichtsabnahme 
— » Zeichen eines fortgeschrittenen 
Tumorleidens 

Klinik 

Gallenblasenkarzinom: 

■ Im fortgeschrittenen Stadium evtl. 
Tumor im Oberbauch rechts pal- 
pabel 



1 76 Kapitel 1 1 • Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege 



Gallengangskarzinom: 

■ Zeichen eines Verschlussikterus: Skle- 
renikterus, dunkler Urin, acholischer 
Stuhl 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Bilirubin, 
alk. Phosphatase, AST, ALT, y-GT, 
INR, PTT 

■ Tumormarker: CA 19-9 (Cave: Bei 
Cholestase immer erhoht!) 

■ Sonographic Abdomen 

Verdickte Gallenblasenwand 
' Intrahepatische Cholestase 

■ ERCP mit Burstenzytologie: Evtl. 
Stenteinlage nach Absprache mit dem 
Chirurgen 

■ CT thorakoabdominal: Metastasen? 

Erganzende Diagnostik 

■ Obere Endosonographie 

■ MRT Leber und MRCP (vor Stentein- 
lage) 

Differenzialdiagnose 

■ Choledocholithiasis: Schmerzhafter 
Ikterus(^ Kap. 11.3) 

■ Abszedierende Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2) 

■ Papillen-, Duodenal- oder Pankreaskopf- 
karzinom(^ Kap. 1 2.3): CT abdominal 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Ziel: Kurative Resektion 

■ Kontraindikationen fur Op 

Fernmetastasen (cMl) 
Infiltration/Ummauerung der 
A. hepatica oder der Portalvene 
™ cT4-Stadium 

Operationstaktik 

Gallenblasenkarzinom 

■ Cholezystektomie 

■ Lymphadenektomie Lig. hepatoduo- 
denal 

■ Leberteilresektion 



Gallengangskarzinom 

■ Distales Choledochuskarzinom 

Partielle pylorus erhaltende Duo- 
denopankreatektomie 

■ Proximales Choledochuskarzinom, 
Hepatikuskarzinom (Bismuth I) 

Resektion des extrahepatischen 
Gallenwegs systems mit Cholezys- 
tektomie 

Lymphadenekotmie Lig. hepatodu- 
odenale 

Rekonstruktion mit Hepatikojeju- 
nostomie 

■ Hepatikusgabelkarzinom (Bismuth II 
und III) 

Evtl. zusatzlich Hemihepatektomie 
der befallenen Seite 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

— GaUeleck(5-10%) 

— Nachblutung (2%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 



1 1 .5 • Gallenblasenkarzinom/Gallengangskarzinom 1 11 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie 
Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x0,5-1 g i.v. oder Supp.) 
Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
>15min) 

■ Trinken am Op-Tag, rascher Kostauf- 
bau ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Abdominaldrainagen am 4. postope- 
rativen Tag Ziehen, sofern keine Galle- 
sekretion 



11.5 



1 78 Kapitel 1 2 • Erkrankungen des Pankreas 



O Erkrankungen 
des Pankreas 



M. Ztind 



12.1 Akute Pankreatitis 

Definition 

Die akute Pankreatitis ist eine primar 
abakterielle Entzundung der Bauch- 
speicheldruse, die sich durch akute 
Oberbauchschmerzen und Erhohung 
der Pankreasenzyme Amylase und 
Lipase um mindestens das 3-Fache 
aufiert. 

Atiologie der akuten Pankreatitis 

■ Gallensteinleiden (40-60%) 

■ Alkoholabusus (20-40%) 

■ Seltene Ursachen (20-40%); Beispiele: 

Medikamente (Azathioprin, Sul- 
fonamid, Furosemid, Ostrogene, 
Tetrazyklin) 
Trauma/Operation 
■ Zustand nach ERCP 
Stoffwechselkrankheiten 
™ Pankreastumor 

Infektionen (Mumps, Wiirmer, 
Mykoplasmen) 

■ Idiopathisch (0-5%) 

Komplikationen der akuten 
Pankreatitis 

■ Generalisierte Sepsis 

■ Infizierte Pankreasnekrosen 

■ Pankreaspseudozyste 

■ Blutung 

■ Intestinale Perforation 

■ Abdominales Kompartment 



Klassifikation 

Einteilung nach den Atlanta- 
Kriterien 

■ TypI 

Milde akute Pankreatitis 

■ TypII 

1 Schwere akute Pankreatitis 

■ TypIII 

Akute Fliissigkeitskollektion 
Fettgewebsnekrosen 

■ TypIV 

Pankreasnekrosen 

■ TypV 

™ Pseudozysten 

■ TypVI 

™ Pankreasabszess 

Anamnese 

■ Akute, diffuse Oberbauchschmerzen 
mit gurtelformiger Ausstrahlung in 
die Flanken 

■ Fieber, Tachykardie? 

■ Nausea und Erbrechen? 

■ Evtl. Zustand nach fruherer akuter 
Pankreatitis? 

Klinik 

■ Abdomen aufgetrieben und diffus 
druckdolent ohne Peritonitiszeichen 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (LeukozytenT), Elek- 
trolyte, CRP T, Kreatinin, Harnstoff, 
Gesamteiweifi, Amylase T, Lipase T, 



12.1 • Akute Pankreatitis 



179 



12.1 



Bilirubin, alk. Phosphatase, AST, ALT, 
Y-GT, INR, PTT 

■ Blutgasanalyse 

■ Sonographic Abdomen 

Haufig schwierig wegen Luftuber- 
lagerung 
Verdickt-odematoses Pankreas 

■ EKG 

■ R6. -Thorax p. -a. 

■ CT abdominal: Nekrosen? Exsudate? 

■ Ranson-Index gemafi O Tab. 1 2.1 

Erganzende Diagnostik 

■ ERCP bei biliarer Pankreatitis inner- 
halb von 24 h nach Aufnahme 

Differenzialdiagnose 

■ Intestinale Perforation (► Kap. 1.1) — > 
Freie Luft im Ro. -Abdomen 

■ Ulkuskrankheit (► Kap. 7.1) — > Obere 
Endoskopie 

■ Akute Cholezystitis (► Kap. 1 1 .2), 
Symptomatische Cholezystolithiasis 



(► Kap. 1 1 .1 ) — » Typischer Sonogra- 
phiebefund 

■ Mesenterialinfarkt (► Kap. 8.2) -» CT 
abdominal 

■ Basale Pneumonie: R6. -Thorax 

■ Myokardinfarkt (► Kap. 27.3): EKG- 
Veranderungen 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat, wenn Patient instabil Infusi- 
onsmenge entsprechend steigern 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v) und 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
>15min) 

■ Nahrungskarenz 

O Intensivmedizinische Uberwachung, 
wenn Ranson-Index >2 Punkte bei Auf- 
nahme. 



O Tab. 1 2.1 . Ranson-Index zur Beurteilum 


g der akuten Pankreatitis 




Bei Aufnahme 




Nach 48 h 




Alter 


>55 


Hkti 


>10% 


Leukozyten 


> 16.000 


Kreatinin 


>250Mmol/l 


Blutzucker 


>200 mg/dl 


Serumkalzium 


<2 mmol/l 


LDH 


>250U/I 


Basendefizit 


> -4mval/l 


AST 


>60 U/l 


Arteriellerp0 2 


<60mmHg 






Flussigkeitsdefizit 


>6I 


Pro erfulltes Kriterium 


1 Ranson-Punkt 






Auswertung: 


0-2 Ranson-Punkte 




Leichte Pankreatitis 




3-5 Ranson-Punkte 




MaRige Pankreatitis 




>6 Ranson-Punkte 




Schwere Pankreatitis 





1 80 Kapitel 1 2 • Erkrankungen des Pankreas 



Therapeutisches Vorgehen 
© DieTherapieder akuten Pankreatitis 
ist in erster Linie konservativ. Die Chirur- 
gie hat ihren Stellenwert beim Auftreten 
von Komplikationen. 

■ Zentraler Venenkatheter zur pri- 
maren parenteralen Ernahrung 
(►Kap.4.2) 

■ Harnblasendauerkatheter zur Bilan- 
zierung 

■ 3-lumige Jejunalsonde zur enteralen 
Ernahrung (► Kap.4.2) 

■ Thromboseprophylaxe mit niedermo- 
lekularem Heparin (► Kap. 3.3) bis zur 
Entlassung 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dSupp.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min); bei sehr 
starken Schmerzen evtl. PDA 

■ Antibiotikatherapie (► Kap.28.2) 

Imipenem (Zienam, Tienam 
500 mg 4xl/d i.v.), wenn CRP 
>120mg/l 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d i.v., spater p.o.) bis 
zur Entlassung 

■ Nahrungskarenz bis zur stabilen 
Infektsituation (in der Regel 2-3 Wo- 
chen!) 

■ Labormonitoring: Blutbild, Elektro- 
lyte, CRP, Kreatinin, Harnstoff, 
Amylase, Lipase, Bilirubin, alk. Phos- 
phatase, y-GT, AST, ALT, INR 

■ Blutgasanalyse 

■ CT abdominal alle 7 Tage, bis Akut- 
situation beherrscht ist 



Indikation zur Operation 

■ Infizierte Pankreasnekrosen 

■ Multiorganversagen 

Operationstaktik 

■ Infizierte Pankreasnekrosen 

Ein- oder mehrzeitige offene oder 
endoskopische Nekrosektomie mit 
Lavage und Drainage 

12.2 Chronische Pankreatitis 

Definition 

Chronisch rezidivierende oder persistie- 
rende Entzundung des Pankreas, die zu 
einem morphologischen Schaden und im 
Extremfall zum funktionellen Totalaus- 
fall der exokrinen und spater auch endo- 
krinen Funktion fuhrt. Klinisch zeigt die 
Erstmanifestation der chronischen Pank- 
reatitis das Bild einer akuten Pankreatitis. 

In 75-90% ist Alkoholabusus fur die 
Entstehung einer chronischen Pankrea- 
titis verantwortlich. 

Klassifikation 

Cambridge-Klassifikation 

■ Chronische Pankreatitis mit fokaler 
Nekrose (Fibrose) 

■ Chronische Pankreatitis mit segmen- 
taler/diffuser Fibrose 

■ Chronische Pankreatitis mit/ohne 
Verkalkungen 

Komplikationen 

Die Komplikationen der chronischen 
Pankreatitis zeigt D Tab. 1 2.2. 

Anamnese 

■ Rezidivierende oder persistierende 
qualende Oberbauchschmerzen, z. T. 
mit Ausstrahlung in den Riicken 

■ Schmerz von bohrendem, dump fern 
Charakter, selten kolikartig 



12.2 • Chronische Pankreatitis 



181 



12.2 



O Tab. 1 2.2. Komplikationen der chron 


ischen Pankreatitis 




Komplikation 






Symptome 


Pankreaspseudozyste 






Schmerzen 


Duodenalstenose 






Nausea, Erbrechen 


Choledochuskompression 






Ikterus 


Milzvenenthrombose mit nachfolgenden Osophagus- 
Fundusvarizen 


und 


Gastrointestinale Blutung 



■ Keine Korrelation der Schmerzen mit 
der Nahrungsaufnahme 

■ Initial 1-2 Schmerzschube pro Jahr, 
im Verlauf zunehmende Verkurzung 
der Intervalle bis l-2x pro Woche 

■ Exokrine Pankreasinsuffizienz bei 
fortgeschrittenem Stadium mit Fett- 
stuhlen 

■ Im spaten Verlauf kann sich ein 
Diabetes mellitus (► Kap. 27.2) ent- 
wickeln 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, Gesamteiweifi, Amylase, 
Lipase, INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen und CT abdo- 
minal 

Unregelmafiige Organbegrenzung 
™ Zysten 

1 Gangdilatation 
™ Kalzifikation 

■ ERCP: Darstellung des Pankreas- 
gangsystems — » Dilatation? Stenosen? 
Steine? 

Erganzende Diagnostik 

■ MRT 

■ Obere Endosonographie 

■ Pankreasfunktionstests — » Exokrine 
Insuffizienz? 



Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Schmerztherapie 

Medikamentos: Paracetamol (ben- 
u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d 
i.v. fur max. 48 h, danach Dosisre- 
duktion auf 4x500 mg/d i.v. oder 
p.o.) und Metamizol (Novalgin 

1 g i.v.; max. 5 g/d; >65 Jahre max. 

2 g/d) und evtl. Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15min) 
Endoskopische Therapie von Pan- 
kreasgangproblemen (Dilatation, 
Stenting, Steinentfernung) oder 
Pankreaspseudozysten (innere 
Drainage) 

Striktes Alkoholverbot 

■ Therapie der exokrinen Pankreas- 
insuffizienz 

Pankreatin (Kreon, Creon, 1-2 
Kaps. zu den Mahlzeiten) 
Pankreasschonkost (Fett max. 
60 g/d, mittelkettige Fettsauren, 
haufig kleine Mahlzeiten) 

■ Therapie des Diabetes mellitus 
(►Kap. 27.2) 

Operative Therapie 

■ Indikation zur Op soil fruhzeitig bei 
Versagen der konservativen Therapie 
gestellt werden 



1 82 Kapitel 1 2 • Erkrankungen des Pankreas 



Operationstaktik 

O Das Operationsziel ist die Beseitigung 

der Schmerzen und der krankheitsbe- 

dingten Komplikationen unter Erhalt der 

vorhandenen exokrinen und endokrinen 

Pankreasfunktion. 

Indikationen und Op-Verfahren zeigt 
D Tab. 12.3. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 gi.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

— Pankreasfistel (10%) 

— Nachblutung (3%) 
Pankreasinsuffizienz 
Anastomoseninsuffizienz 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PC A 
kombiniert mit Basisanalgesie Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- 
falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oderSupp.) 
Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
> 15 min) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 



l 



I Tab. 12.3. Indikationen und Op-Verfahren bei chronischer Pankreatitis 



Indikation 



- Pankreasgangdilatation 

- Pankreaspseudozyste 



Operationsverfahren 



DrainierendeVerfahren 

- Pankreatikojejunostomie 

- Zystojejunostomie 




- Chronische Pankreasschwanzpankreatitis 

- Pankreaskopfpankreatitis mit Choledochusste- 
nose und/oder Duodenalstenose 



ResezierendeVerfahren 

- Pankreaslinksresektion 

- Partielle Pankreatikoduodenektomie 



- Pankreaskopfpankreatitis mitGangdilatation 



Kombinierte Verfahren, z. B. Op nach 
FreyoderBeger 



12.3 • Pankreaskarzinom 



183 



12.3 



20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 

■ Nahrungskarenz fur 5 Tage, danach 
Nahrungsaufbau bis zur Pankreas- 
schonkost 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Abdominaldrainagen am 4. post- 
op erativen Tag Ziehen, sofern keine 
Gallen- oder Pankreassaftsekretion 

■ Pankreatin (Kreon, Creon, 3x1 Kaps/d 
p.o.; Beginn ab leichter Kost) 

12.3 Pankreaskarzinom 

Definition 

Maligne Erkrankung des Pankreas. 
Histologisch liegt in 90% ein duktales 
Adenokarzinom vor. 

Anamnese 

■ Pankreaskarzinom — > lange Zeit 
asymptomatisch, evtl. Druckgefuhl 
bzw. Schmerzen im Oberbauch 

■ Schmerzloser Ikterus ist haufig erstes 
Symptom des Pankreaskopfkarzinoms 

■ Indirekte Tumorzeichen wie Leis- 
tungsknick, Gewichtsabnahme, 
Ruckenschmerzen sind Zeichen eines 
fortgeschrittenen Tumorleidens 

Klinik 

■ Skleren- und Hautikterus? Kratz- 
spuren? 

■ Abdominale Untersuchung: Tumor 
palpabel? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, Gesamteiweifi, Bilirubin, 
alk. Phosphatase, AST, ALT, y-GT, 
INR, PTT 

■ Tumormarker: CEA, CA 19-9 

■ Sonograpie Abdomen: Lokale Tumor- 
ausdehnung? Cholestase? 



■ CT thorako abdominal: Lokale Tu- 
morausdehnung? GefaCinfiltration? 
Metastasen? 

O CT-Untersuchung immervorendosko- 
pischer Intervention (z. B. Stenteinlage). 

Erganzende Diagnostik 

■ Bei unklaren Befunden im CT 
-^Obere Endosonographie 

■ Bei unklaren Fallen — » Histologic/ 
Zytologie 

Transduodenale FNP endosono- 
graphisch gesteuert 
FNP Leber bei Verdacht auf Meta- 
stasen (nach Stenteinlage) 

■ MRCP 

■ Bei kurativer Intention — » Diagnosti- 
sche Laparoskopie und Spulzytologie 

■ PET-CT 

O Indikation zur ERCP mit Plastik- 
stenteinlage: 

■ Cholangitis 

■ Bilirubin >200 umol/l iiber 3 Wochen 

■ Schlecht ernahrter Patient 

■ Schwerer Pruritus 

Indikation zur ERCP mit Metallstentein- 
lage: 

■ Palliativsituation 

Differenzialdiagnose 

■ Choledocholithiasis (► Kap. 1 1 .3): 
schmerzhafter Ikterus 

■ Papillenkarzinom, Gallengangskarzi- 
nom (► Kap. 11.5) 

■ Chronische Pankreatitis (► Kap. 12.2) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Ziel ist die kurative Resektion 

Indikationen 

■ Indikation zur primaren Op 

1 Resektables, nichtmetastasiertes 
Pankreaskarzinom 



1 84 Kapitel 1 2 • Erkrankungen des Pankreas 



■ Indikation zur neoadjuvanten Vorbe- 
handlung 

Fraglich resektables, nichtmetasta- 
siertes Pankreaskarzinom 

■ Indikation zur palliativen Therapie 

Lokal fortgeschrittenes, nichtre- 
sektables Karzinom (komplexe Ge- 
faCinfiltration) — » Radiotherapie/ 
Chemotherapie, evtl. Op 
Fernmetastasen — » Chemotherapie 

Operationstaktik 

Kurative Intention 

■ Pankreaskopfkarzinom 

1 Partielle (pyloruserhaltende) Duo- 
denopankreatektomie mit Lymph- 
adenektomie 

■ Pankreasschwanzkarzinom 

Pankreaslinksresektion mit Splen- 
ektomie und Lymphadenektomie 

Palliative Intention 

■ Gastrojejunostomie und Hepatikoje- 
junostomie (Doppelschlingenbypass) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2gi.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
— Pankreasfistel (10%) 

Verzogerte Magenentleerung 

(10-30%) 

Lokales Tumorrezidiv im Verlauf 

(20%) 

Anastomoseninsuffizienz 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisan- 
algesie Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
> 15 min) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
40 mg lxl/d i.v, spater 20 mg 
lxl/d p.o.) bis zur Entlassung 

■ Evtl. enterale Ernahrung uber eine 
Jejunalsonde (► Kap. 4.2) 

■ Nahrungskarenz fur 5 Tage, danach 
langsamer Nahrungsaufbau bis zur 
Pankreasschonkost 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Abdominaldrainagen am 4. post- 
op erativen Tag Ziehen, sofern 
keine Gallen- oder Pankreassaft- 
sekretion 

■ Liegende Pankreasgangdrainage am 
10. postop erativen Tag Ziehen 



12.3 • Pankreaskarzinom 



185 



12.3 



I Tab. 1 2.4. Interpretation der Laborbefunde aus dem Sekret (St. Galler Kriterien) 



Laborbefund aus 
Abdominalsekret 



2-Schlingen-Rekonstruktion 
(1 . Schlinge: Pankreas 
2. Schlinge: Duodenum/ 
Magen, danach Gallenwege) 



1 -Schlinge-Rekonstruktion 
(Pankreas - Gallenwege - 
Duodenum/Magen) 




Bilirubin normal, 
Amylase normal 


Insuffizienz Duodenum/ 
Magen-Anastomose 


- 


Bilirubin normal, 
Amylase? 


Insuffizienz Pankreas- 
anastomose 


Insuffizienz Pankreasanastomose 


Bilirubin T, 
Amylase normal 


Insuffizienz biliodigestive 
Anastomose 


- 


Bilirubin T, 
Amylase? 


Insuffizienz FuRpunkt- 
anastomose 


Insuffizienz biliodigestive oder 
Duodenum/Magen-Anastomose 



Von pathologischen Befunden spricht man erst, wenn die Werte im Sekret um mindestens das 
3-Fache hoher sind als im Serum. 



Pankreatin (Kreon, Creon, 

3x1 Kaps./d p.o.; Beginn ab leichter 

Kost) 

Postsplenektomieimpfungen 

(►Kap.13) 



O Bei auffalliger Sekretion aus den Ab- 
dominaldrainagen Bestimmung von Bili- 
rubin und Amylase im Sekret (D Tab. 1 2.4). 

Tumornachsorge 

■ Klinische Kontrolle alle 3 Monate 

■ Tumormarker: CEA, CA 19-9 alle 
3 Monate 

■ CT thorako abdominal nach 6, 12 und 
24 Monaten 



1 86 Kapitel 1 3 • Erkrankungen der Milz 



© Erkrankungen der Milz 



M. Ztind 



13.1 Milzruptur 



Anamnese 

■ Stumpfes Bauch- bzw. Thoraxtrauma 
links 

O Bei Thoraxkontusion links mit 
oder ohne Rippenfraktur muss im- 
mer eine Milzverletzung ausge- 
schlossen werden. 

Klinik 

■ Kontusionsmarken? 

■ Abdominale Schmerzen mit Druck- 
dolenz, evtl. Peritonismus 

■ Kreislaufstabilitat? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Hb i i), INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen: Freie intra- 
abdominale Flussigkeit? Milzlazera- 
tion? 

Erganzende Diagnostik 

■ CT abdominal bei Kreislaufstabilitat: 
Aktive Blutung? 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flus- 
sigkeitssubstitution in Form von 
Ringer-Laktat, wenn Patient instabil, 
Infusionsmenge entsprechend steigern 
(►Kap. 1.2, 1.10) 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate 



Therapeutisches Vorgehen 

■ Bei Kreislaufstabilitat primar konser- 
vatives Vorgehen 

Intensivmedizinische Uberwa- 
chung fur 48-72 h 
Gerinnungsstabilisierung — » Keine 
medikamentose Thrombosepro- 
phylaxe fur 4 Tage! 
Kontrollsonographie nach 4 h und 
24 h 

Uberwachung des Hb-Wertes alle 
6 h in den ersten 48 h 

1 Nahrungskarenz wahrend 2 Tagen, 
damit sofortige Narkose ohne As- 
pirationsgefahr moglich bleibt 
Kreislauf und Hb- Wert wahrend 
48 h stabil und Sonographien 
unauffallig — > Verlegung auf die 
Normalstation moglich; dort 
Kreislaufkontrollen alle 6 h, Hb- 
Kontrollen lx/d, Nahrungsaufbau 

' Kontroll-CT abdominal nach 7 Ta- 
gen, bis dahin Bettruhe 
Keine Kontaktsportart fur 6 Wo- 
chen 

■ Bei Kreislaufinstabilitat trotz adaqua- 
ter Volumensubstitution — » Indikation 
zur notfallmaCigen Laparotomie 

Operationstaktik 

■ In der Regel offene Splenektomie uber 
mediane Laparotomie 

■ Alternativ je nach klinischer Situation: 

' Milzerhaltende Operation 
Laparoskopisches Vorgehen 



13.2 • Elektive Splenektomie 



187 



13.2 



Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) und Metronidazol 
(Metronidazol, Anaerobex, Flagyl 
500 mg i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Respiratorische Komplikationen 
(5-10%) 
— Nachblutung (2%) 

Intraabdominaler Abszess (2%) 
Pankreasverletzung (1-2%) 
Notwendige Impfungen 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Harnblasenkatheter (falls nicht schon 
in der Notaufnahme eingelegt) 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gerinnungskontrolle, gewichtsadap- 
tierte Thromboseprophylaxe ab dem 
4. Tag mit niedermolekularem Hepa- 
rin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: z. B. 
70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 



4x0,5-1 g/d Supp.), Schmerzre- 
serve: Morphin (2-5 mg i.v., Inter- 
vall > 15 min) 

■ Laborkontrolle alle 2 Tage: Blutbild 
(Thrombozytose?), INR, PTT 

■ Thrombozyten >800.000: Gabe von 
Acetyls alicylsaure (Aspirin pro- 
tect 100, Thrombo ASS, Aspirin cardio 
lxl/dp.o.) 

■ Kostaufbau ist abhangig von Zusatz- 
verletzungen — » Bei Milzmonotrauma 
flussige Kost am Op-Tag, Kostaufbau 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Abdominaldrainage fur mindestens 
2 Tage, bei truber Sekretion — » Ver- 
dacht auf Pankreasfistel (Amylasebe- 
stimmung aus Sekret) 

■ Mobilisation frei 

■ Postsplenektomieimpfung (D Tab. 1 3.1 ) 

O Splenektomierte sollten sich jahrlich 
im Spatherbst gegen Grippe impfen 
lassen. 



13.2 Elektive Splenektomie 

Krankheitsbilder, die ggf. durch eine 
Splenektomie behandelt werden 

■ Primare Milzerkrankungen 
Echinokokkuszyste 
Milzabszess 
™ Metastasen 



OTab. 13.1. Impfschema fur Erwachsene nach Splenektomie 




I.Dosis 


2. Dosis 


3. Dosis 


S. pneumoniae 
(Pneumokokken) 


14TagevorOp: 
- Pneumovax23 


Nach 5Jahren 
- Pneumovax23 


- 


N.meningitidisTypC 
(Menigokokken) 


14TagevorOp 
- NeisVacC, Menju- 
gate, Meningitec 


Nach6Wochen 
- NeisVacC, 
MencevaxACWY 


Danach alle 3 Jahre 
- NeisVacC, 
MencevaxACWY 



Bei notfallmaBiger Splenektomie 1. Dosis 14 Tage nach Op. 



1 88 Kapitel 1 3 • Erkrankungen der Milz 



■ Milzbeteiligung bei hamatologischen 
Erkrankungen 

Erythrozytares System: Heredi- 
tare Spharozytose (Kugelzell- 
anamie), Thalassaemia major, 
Sichelzellanamie 

Thrombozytares System: Immun- 
thrombozytopenische Purpura 
(M. Werlhof) 

■ Myeloproliferative Syndrome: Osteo- 
myelofibrose, Lymphome (M. Hodg- 
kin, Non-Hodgkin-Lymphom), chro- 
nisch myeloische oder lymphatische 
Leukamie 

Anamnese 

■ Abhangig von der zugrunde liegenden 
Grundkrankheit 

Klinik 

Splenomegalie? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, INR, PTT 

■ Sonographic Abdomen: MilzgroCe? 

Erganzende Diagnostik 

■ CT abdominal: Milzgrofie? Neben- 
milz? 

Therapeutisches Vorgehen 

Primare Milzerkrankungen 

■ Echinokokkuszyste: Indikation zur 
Splenektomie nach medikamentoser 
Vorbehandlung (► Kap. 10.1) 

■ Metastasen: Indikation zur Splenekto- 
mie bei kurativem Ansatz 

Bei hamatologischen Erkrankungen — > 
Indikation zur Splenektomie bei 

■ Massiver Splenomegalie 

■ Hypersplenismus 

■ Therapierefraktarer Thrombozyto- 
penie 



O Hypersplenismus: Panzytopenie 
bedingt durch eine Splenomegalie bei 
zellreichem Knochenmark. 

Operationstaktik 

■ Splenektomie uber eine quere Ober- 
bauchlaparotomie 

■ Evtl. laparoskopisch assistierte Splen- 
ektomie bei Milzgrofie <20 cm 

Preoperative Vorbereitung 

■ Postsplenektomieimpfung (D Tab. 1 3.1 ) 
14 Tage vor der geplanten Splenekto- 
mie 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

1 Respiratorische Komplikationen 
(5-10%) 
— Nachblutung (2%) 

Intraabdominaler Abszess (4%) 
Pankreasverletzung (1-2%) 
Notwendige Impfung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

Offene Technik: Ruckenlage 
Laparoskopische Technik: Rechts- 
seitenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate, bei Thrombozytopenie zusatz- 
lich 2 Thrombopheresen 

Postoperative MaBnahmen 

■ Wenn Gerinnung im Normbereich — » 
Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



1 3.2 • Elektive Splenektomie 1 89 



13.2 



Analgesie (►Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dSupp.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) 
Laborkontrolle alle 2 Tage: Blutbild 
(Thrombozytose?), INR, PTT 
Thrombozyten >800.000 -» Gabe 
von ASS (Aspirin protect 100, 
Thrombo ASS, Aspirin cardio lxl/d 
p.o.) 

Flussige Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 
Abdominaldrainage fur mindestens 
2 Tage, bei truber Sekretion — » Ver- 
dacht auf Pankreasfistel (Amylasebe- 
stimmung aus Sekret) 
Mobilisation frei 
Postsplenektomieimpfung (O Tab. 1 3.1 ) 



1 90 Kapitel 1 4 • Erkrankungen des Zwerchfells 



© Erkrankungen 
des Zwerchfells 



M. Ztind 



i4.i Hiatushernie 



Definition 

Verlagerung von Kardia und/oder Ma- 
genanteilen sowie evtl. benachbarter Or- 
gane (z. B. Milz, Colon transversum) 
durch den Hiatus oesophagei in das hin- 
tere Mediastinum. 

Klassifikation 

Einteilung der Hiatushernien 

■ Axiale Hiatushernie (Typ-I-Hernie) 

1 Verlagerung der Kardia in Langs - 
achse durch den Hiatus oesophagei 

■ Paraosophageale Hiatushernie (Typ- 
II-Hernie) 

Anteile des Magens treten neben 
dem Osophagus ins hintere Medi- 
astinum 
Kardia bleibt intraabdominal 

■ Gemischte Hiatushernie (Typ-III- 
Hernie) 

Kombination einer axialen und 
paraosophagealen Hiatushernie 
Kardia ist hochverlagert 
Magenanteile neben dem Osopha- 
gus 

Anamnese 

Axiale Hiatushernie 

■ In der Regel asymptomatisch 

■ Retrosternale oder epigastrische 
Schmerzen (meist Zeichen einer be- 
gleitenden Refluxkrankheit) 



Paraosophageale Hiatushernie 

■ Dysphagie 

■ Regurgitation 

■ Postprandiale Herz-Kreislauf-Beschwer- 
den bzw. Herzrhythmusstorungen? 

■ Zeichen der Anamie (Leistungsknick, 
rasche Ermudung, Blasse)? — » Tritt 
bei ca. 30% aller paraosophagealen 
Hiatushernien auf 

■ 1/3 der paraosophagealen Hiatusher- 
nien werden zufallig, z. B. anlasslich 
eines R6. -Thorax entdeckt! 

O Bei einer sehr groften paraosopha- 
gealen oder gemischten Hiatushernie 
besteht die Gefahr der akuten Strangula- 
tion oder Inkarzeration des Magens. 

Gemischte Hiatushernie 

■ Die gemischte Hiatushernie kann 
die Symptome der paraosophagealen 
Hernie oder auch der Refluxkrankheit 
(► Kap.6.2) aufweisen 

Obligate Diagnostik 

■ Osophagogastroduodenoskopie: Gute 
Darstellung der axialen Hiatushernie 

■ Ro.-Kontrastdarstellung Osophagus 
und Magen 

Erganzende Diagnostik 

■ 24-h-pH-Metrie: Kombination mit 
Refluxkrankheit? 

■ Osophagusmanometrie 



14.2 • Extrahiatale Zwerchfellhemien 



191 



14.2 



Differenzialdiagnose 

■ Refluxkrankheit (► Kap.6.2) 

■ Achalasie (► Kap.6.3) 

Therapeutisches Vorgehen 

Axiale Hiatushernie 

Die Behandlung der axialen Hiatusher- 
nie mit Reflux erfolgt nach den Richtli- 
nien der Refluxtherapie (► Kap.6.2). 

Paraosophageale und gemischte 
Hiatushernie 

Wegen der Gefahr der Grofienzunahme 
und der Entwicklung von Beschwerden 
oder Komplikationen (Magenvolvolus/ 
Strangulation/Inkarzeration) stellen pa- 
raosophageale und gemischte Hernien 
eine Op-Indikation dar. 

Operationstaktik 

■ Laparoskopische Reposition der 
hernierten Organe und Auslosen des 
Bruchsacks 

■ Einengende Naht der Zwerchfell- 
schenkel (Hiatoplastik) und Verstar- 
kung mittels Netzplastik 

■ Fundopexie ans Zwerchfell und Gast- 
ropexie an die vordere Bauchwand 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin-Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Osophagus- oder Magenverlet- 
zung 



Milzlasion 

Rezidiv 

Vaguslasion 

Langzeitergebnisse in >90% »gut« 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage mit 
gespreizten Beinen 

■ Endoluminator 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Protonenpumpeninhibitor [Pantopra- 
zol (Pantozol, Pantoloc 20 mg lxl/d 

p.o.)] 

■ Ro.-Kontrastdarstellung Osophagus 
und Magens am 1. postoperativen Tag: 
Kontrastmittelaustritt? Magenein- 
gangsstenose? 

■ Fliissige Kost am Op-Tag, Kostaufbau 
nach Ro.-Kontrastdarstellung ohne 
pathologische Befunde 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

14.2 Extrahiatale 

Zwerchfellhemien 

Definition 

Extrahiatale Zwerchfellhemien finden 
sich auCerhalb des Hiatus oesophagei. 
Diese Formen sind selten und meist 



1 92 Kapitel 1 4 • Erkrankungen des Zwerchfells 



Folge einer embryonalen Entwick- 
lungsstorung oder Spatfolge einer pri- 
mar nicht erkannten Zwerchfellverlet- 
zung. 

Echte kongenitale extrahiatale 
Zwerchfellhernien haben einen 
Bruchsack und befinden sich an 
Schwachstellen des Zwerchfells. Hernien 
nach Verletzung haben keinen 
Bruchsack. 

Formen der extrahiatalen 
Zwerchfellhernie 

■ Morgagni-Hernie: Parasternal links 

■ Bochdalek-Hernie: Hinteres Trigo- 
num costolumbale links 

Anamnese 

O Die Zwerchfellhernien werden meis- 
tens zufallig bei einer Ro.-Thoraxauf- 
nahme oder eines CT entdeckt. 
Beschwerden treten erst auf, wenn 
durch den Defekt grofte Anteile des 
Magens, des Dunn- und/oder Dick- 
darms hernieren. 

■ Oberbauchschmerzen, evtl. nah- 
rungsabhangig bei hochgeschlage- 
nem Magen 

■ Dysphagie 

■ Obstipationstendenz 

■ Rezidivierende Symptomatik einer 
intestinalen Passagestorung 

■ Anstrengungsdyspnoe durch Verdran- 
gung der Lunge 

Obligate Diagnostik 

■ Ro.-Thorax in 2 Ebenen: Luft-Flussig- 
keits- Spiegel thorakal? 

■ CT thorakoabdominal: Lokalisation 
und Grofie der Zwerchfellhernie? 

Erganzende Diagnostik 

■ R6-Kontrastmitteldarstellung Oso- 
phagus und Magen 



Differenzialdiagnose 

■ Hiatushernie (► Kap. 14.1) 

■ Zwerchfellrelaxation 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Chirurgische Intervention nur indi- 
ziert bei entsprechender Symptomatik 

Operationstaktik 

■ Wenn moglich laparoskopische Ope- 
ration mit Reposition des Bruchsack- 
inhalts und Bruchsackresektion, 
Zwerchfellnaht und Sicherung mit 
einer Netzplastik (Proceed) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin- Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Verletzung des Bruchsackinhaltes 
moglich (Magen, Dunn- oder 
Dickdarm) (2%) 
— Rezidiv (2-5%) 

Verletzung der Milz (2%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage mit ge- 
spreizten B einen 

■ Laparoskopieturm auf der Seite der 
Zwerchfellhernie 

■ Dicker Magenschlauch 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 



14.2 • Extrahiatale Zwerchfellhernien 193 



14.2 



parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 

2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 

lxl/ds.c.) 
Analgesie (►Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 

(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 

4x0,5-1 g/dSupp.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 

i.v., Intervall >15 min) 
Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 

Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 

20 mg lxl/d p.o. oder i.v.) bis zur 

Entlassung 
Leichte Kost am Op-Tag, danach 
Normalkost (evtl. andere Verordnung 
durch Operateur je nach intraoperati- 
vem Befund) 

Mobilisation frei ab Op -Tag 
Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, 
bis Sekretmenge <150ml/d 



1 94 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum 



© Erkrankungen von 
Nebenniere und 
Retroperitoneum 



15.1 Phaochromozytom 

Definition 

Phaochromozytome sind hormonprodu- 
zierende Tumoren (Adrenalin, Noradre- 
nalin, selten Dopamin) des Nebennie- 
renmarks. Extraadrenale 
Phaochromozytome werden Paragangli- 
ome genannt. 

Folgende Heredopathien sind mit 
dem Auftreten eines Phaochromozy- 
toms vergesellschaftet: 

■ Multiple endokrine Neoplasie 
Typ Ila/b 

■ Von-Hippel-Lindau-Syndrom 

■ Neurofibromatose Typ I 

■ Familiare Paragangliomatosen Typ 1/2 

Anamnese 

■ Klinische Symptome sind verschie- 
denartig und teilweise unspezifisch 

■ Typische Trias bei etwa 60% der Pati- 
enten: 

Anfallsartige Kopfschmerzen 
™ Schwitzen 

Palpitationen in Verbindung 
mit paroxysmalen Hypertensions- 
attacken 

■ Seltenere Symptome sind: 

■ Nausea/Erbrechen, Bauch- 
schmerzen 
™ Anfallsartige Blasse 
™ Hyperglykamien 



— Angststorungen 

Korp erge wichts verlust 

Obligate Diagnostik 

■ 24-h-Sammelurin: Katecholamine, 
Metanephrine? 

■ Freie Plasmametanephrine (sensitivs- 
ter Test, nicht uberall verfugbar!) 

Erganzende Diagnostik 

■ CT thorakoabdominopelvin: Extraad- 
renale Lokalisation? 

■ MIBG (Metaiodobenzyl-Guanidin)- 
Szintigraphie bei Verdacht auf Multi- 
zentrizitat oder Malignitat 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Operation 

Operationstaktik 

■ Adrenalektomie 

Laparoskopische retroperitoneo- 

skopische Adrenalektomie (Me- 

thode der Wahl) 

Offene Adrenalektomie bei Malig- 

nitatsverdacht 

Praoperative Vorbereitung 
O Obligate medikamentose praoperative 
Vorbehandlung zur Minimierung intra- 
operativer Komplikationen (Tachykardie/ 
hypertensive Krise) infolge Freisetzung 
von Katecholaminen: Phenoxybenzamin 



1 5.2 • Primarer Hyperaldosteronismus (M. Conn) 



195 



15.2 



(a-Rezeptorenblocker;Dibenzyran): 
Beginn 10-14Tage praoperativ. 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 

70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Hypertensive Krise 

1 Rezidiv als Ausdruck der Malig- 
nitat (Notwendigkeit langjahriger 
regelmaCiger Follow-ups) 
Verletzung von Nachbarorganen 
(Milz, Pankreas, Leber, Mere, 
V. cava) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

' Laparoskopische Technik: Sei- 
tenlagerung (entgegengesetzt zur 
Nebennierenpathologie) 
Offene Technik: Ruckenlage 

Postoperative MaBnahmen 
O Intensivmedizinische engmaschige 
Kreislaufiiberwachung wahrend mindes- 
tens 1 2 h, ggf. Einsatz von Noradrenalin 
bei Hypotonic 

■ Postoperatives Glukosemonitoring 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 



Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 

Nachkontrolle 

■ Bestimmung der Urinkatecholamine 
und Urinmetanephrine lx/Jahr fur 
10 Jahre — » Fruherkennung von Rezi- 
diven 

O Da die Dignitat des Primartumors hau- 
fig nicht mit letzter Sicherheit festgelegt 
werden kann, konnen auch Metastasen 
und Lokalrezidive bei vermeintlich unauf- 
falliger Histologic im Verlauf auftreten. 

15.2 Primarer Hyperaldo- 
steronismus (M.Conn) 

Definition 

Der primare Hyperaldosteronismus - 
oder auch M. Conn - bezeichnet einen 
Aldosteronexzess aus uni- oder bilatera- 
ler Nebennierenrindenproduktion. 

Formen des primaren 
Hyperaldosteronismus 

■ Idiopathischer (bilateraler) Hyperal- 
dosteronismus (IHA) (70%) 

■ Unilaterales aldosteronproduzierendes 
Adenom (Conn-Adenom) (30%) 

■ Nebennierenrindenkarzinom (sehr 
selten) 

Anamnese 

■ Arterielle Hypertonic 



1 96 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum 



Obligate Diagnostik 

■ Labor: Hypokaliamie (Spatmanifesta- 
tion), Serumaldosteron T, Plasmare- 
ninaktivitat i 

Erganzende Diagnostik 

■ CT- Abdomen: Uni- oder bilaterale 
Nebennierenpathologie? 

■ Venoses seitengetrenntes Sampling 
von Aldosteron/Cortisol 

■ Iod-Iodmethylnorcholesterol-Sziniti- 
graphie (NP-59) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Idiopathischer Hyperaldosteronismus 
(IHA) 

Medikamentose Therapie, z. B. 
Spironolacton (Aldactone) oder 
Eplerenon (Inspra) 

■ Conn-Adenom 

Operative Behandlung 

Operationstaktik 

■ Laparoskopische Adrenalektomie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

1 Hypertonic kann nicht oder nur 
teilweise korrigiert werden (40%) 
Verletzung von Nachbarorganen 
(Milz, Pankreas, Leber, Niere, 
V. cava) 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Seitenlagerung (entge- 
gengesetzt zur Adenomlokalisation) 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Antihypertensive Behandlung primar 
weiterfuhren, Reduktion je nach Blut- 
druckwerten 

■ Kost und Mobilisation frei ab 
Op-Tag 

15.3 Hypercortisolismus 
(M.Cushing) 

Definition 

Uberproduktion von Cortisol, bedingt 
durch eine ACTH-Uberproduktion oder 
durch eine Autonomic der Nebennie- 
renrinde. 

Klassifikation 

Die Klassifikation des Hypercortisolis- 
mus zeigt D Tab. 1 5.1 . 

Anamnese 

■ Symptome des Hypercortisolismus 
sind sehr verschiedenartig und nicht 
immer spezifisch 



1 5.3 • Hypercortisolismus (M. Cushing) 



197 



15.3 



O Tab. 15.1. Klassifikati 


ion des Hypercortisolismus (M. Cushing) 


Ursache 


Exogene Ursache 


- Medikamentose Zufuhr von Steroiden 


Endogene Ursache 


- ACTH-abhangig 




- ACTH-produzierendes Hypophysenadenom (70%) (M. Cushing) 




- EktopeACTH-Produktion(15%) 




- ACTH-unabhangig 




- Nebennierenrindenadenom (10%) 




- Nebennierenrindenkarzinom (5%) 




- Bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie (sehr selten) 



Symptomatik in abnehmender 
Haufigkeit 

■ Stammbetonte Fettzunahme, supra- 
klavikulare Fettposter 

■ Arterielle Hypertonic 

■ Verletzlichkeit der Haut (»easy brui- 
sing«) 

■ Striae rubrae 

■ Akne 

■ Hirsutismus 

■ Muskelschwache 

■ Amenorrho/Oligomenorrho, Impotenz 

■ Depressive Verstimmung 

■ Osteoporose 

■ Periphere Odeme 

■ Acantosis nigricans 

Klinik 

■ Fettverteilung? 

■ Hautveranderungen? »Easybruising«? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte 

■ 24-h-Sammelurin: Cortisolbestim- 
mung (alternativ Speichelcortisolbe- 
stimmung) 

■ Dexamethasonhemmtest 

Erganzende Diagnostik 

■ Bei ACTH-abhangigem M. Cushing 
MRT Hypophyse (Adenom?) 



■ Bei adrenalem M. Cushing CT abdo- 
minal (Einseitiger Tumor? Beidseitige 
Hyperplasie? Karzinomverdacht?) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ ACTH-abhangiges Hypophysenade- 
nom: 

Neurochirurgische Resektion uber 
einen transsphenoidalen Zugang 

■ Adrenaler M. Cushing: 

Chirurgische Adrenalektomie 

Operationstaktik 

■ Laparoskopische retroperitoneoskopi- 
sche uni- oder bilaterale Adrenalekto- 
mie 

■ Bei Malignomverdacht — > Offene Ad- 
renalektomie 

Preoperative Vorbereitung 

O Das Operationsrisiko von Patienten mit 
einem Hypercortisolismus ist erhoht. Zur 
Verbesserung der Ausgangslage mussen 
die metabolischen und kardiovaskularen 
Storungen wenn moglich optimiert werden. 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin- Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 



1 98 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum 



Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Verletzung von Nachbarorganen 
(Milz, Pankreas, Leber, Mere, 
V. cava) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Seitenlagerung (entge- 
gengesetzt zur Adenomlokalisation) 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Antihypertensive Behandlung primar 
weiterfuhren, Reduktion je nach Blut- 
druckwerten 

■ Kost und Mobilisation frei ab Op-Tag 

O Nach unilateraler Adrenalektomie bei 
adrenalem Hypercortisolismus kommt es 
postoperativ wegen der langdauernden 
Suppression der Gegenseite zu einer vor- 
ubergehenden Nebennierenrindeninsuf- 
fizienz. Bis zur Erholung ist eine exogene 
Kortisonsubstitution notwendig. 
Bei einer beidseitigen Adrenalektomie ist 
eine exogene Glukokortikoid- und Mine- 
ralokortikoidsubstitution lebenslang 
notwendig (D Tab. 1 5.2). 

Addison-Symptomatik bei insuffizien- 
ter Steroidsubstitution. 



OTab. 15.2. Postoperative Cortisolsubstitution nach beidseitiger Adrenalektomie 


Postoperativer 


Tag 


Glukokortikoid 


Mineralokortikoid 






(Cortison Ciba, Hydrokortison, 
Cortison Ciba p.o./Solu-Cortef i.v.) 


(Astonin H, Florinef ) 


Operationstag 




200 mg i.v. 




1 




1 50 mg i.v. 




2 




50 mg p.o. morgens 
25 mg p.o. abends 


0,1 mg p.o. 


3 




25 mg p.o. morgens 
12,5mg p.o. abends 


0,1 mg p.o. 


Dauertherapie 




25 mg p.o. morgens 
12,5mg p.o. abends 


0,1 mg p.o. 



15.4* Inzidentalome 



199 



15.4 



15.4 Inzidentalome 



Definition 

Ein Inzidentalom ist eine zufallig - 
meistens anlasslich einer radiologi- 
schen Untersuchung (CT, MRT) - ent- 
deckte Nebennierenvergrofierung. Das 
Inzidentalom besitzt nur selten Krank- 
heitswert. 

O Die Diagnostik hat zum Ziel, einen 
hormonaktiven Tumor oder Malignitat 
auszuschlieBen. 

Anamnese und Klinik 

Der Patienten ist gezielt auf Symptome 
und Manifestationen eines adrenalen 
Hormonexzesses zu befragen und zu 
untersuchen: 

■ Phaochromozytom ► Kap. 15.1 

■ Hyper aldosteronisms ► Kap. 15.2 

■ Hyp ercortisolismus ► Kap. 15.3 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: K, Aldosteron, Reninaktivitat, 
DHEA-S 

■ 24-h-Sammelurin: Katecholamine, 
Metanephrine? 

■ Dexamethasonhemmtest: Wert 
<140 nmol/1 — » Adrenaler Hyper- 
cortisolismus kann ausgeschlossen 
werden 

Erganzende Diagnostik 

■ CT abdominal oder MRT — » Maligni- 
tatszeichen? 

Differenzialdiagnose 

■ Nebennierenrindenadenom 

■ Phaochromozytom (► Kap. 15.1) 

■ Knotige Nebennierenrindenhyper- 
plasie 

■ Metastasen 

■ Adrenokortikales Karzinom 
(►Kap. 15.5) 



Therapeutisches Vorgehen 

Die meisten Inzidentalome sind hormon- 
inaktiv, klein und zeigen radiologisch 
keine Malignitatskriterien. Bei diesen ist 
eine radiologische Verlaufskontrolle zur 
Beurteilung der Grofienprogredienz 
nach 6 Monaten indiziert. 

Indikation zur Operation 

■ Endokrin aktive Inzidentalome 

■ Radiologische Zeichen fur Malignitat 
unabhangig von der Grofie 

■ Endokrin inaktive Inzidentalome >4 cm 

■ Patientenwunsch 

Operationstaktik 

■ Laparoskopische Adrenalektomie 
(offen bei Malignomverdacht) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Verletzung von Nachbarorganen 
(Milz, Pankreas, Leber, Niere, 
V. cava) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Seitenlagerung (entge- 
gengesetzt zur Inzidentalomlokalisa- 
tion) 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 



200 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum 



parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 

z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Kost und Mobilisation frei ab 
Op-Tag 

15.5 Adrenokortikales Karzinom 

Definition 

Das adrenokortikale Karzinom (ACC) 
ist ein sehr seltener, aufiert maligner Tu- 
mor, ausgehend von der Nebennieren- 
rinde. Etwa 2/3 der ACC sind endokrin 
aktiv, aber nur etwa 40% zeigen eine en- 
dokrine Symptomatik. Ein ACC kann 
samtlicheNebennierenrindenhormone 
exprimieren. 

Klassifikation 

Tumorstadieneinteilung nach 
MacFarlane/Sullivan 

■ Stadium I 

— T<5 cm NO M0 

■ Stadium II 

— T>5 cm NO M0 

■ Stadium III 

Jedes T mit lokaler Infiltration 

■ Stadium IV 

— TxNxMl 

Anamnese 

■ Endokrin inaktives ACC: 
™ Meist Zufallsbefund 

Kachexie, Leistungsknick 



■ Endokrin aktives ACC: 

Glukokortikoidbildendes Karzi- 
nom -» M. Cushing (► Kap. 1 5.3) 
1 Androgenbildendes Karzinom — » 
Virilisierung bei Frauen (Glat- 
zenbildung, Klitorishypertrophie, 
vertiefte Stimme) 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte (Hypoka- 
liamie?), Kreatinin, Harnstoff, INR, 
PTT, Plasmareninaktivitat, DHEA-S 

■ 24-h-Sammelurin: Katecholamine, 
Metanephrine 

■ Dexamethasonhemmtest 

■ CT thorakoabdominal: Tumorausdeh- 
nung? Malignitatszeichen? Metasta- 
sen? 

Erganzende Diagnostik 

■ MRT Oberbauch: Tumor ausdehnung? 
Malignitatszeichen? 

■ Nierenisotopennephrographie bei 
moglicher Nephrektomie 

© Auf eine Feinnadelpunktion soil bei 
Verdacht auf ein ACC wegen der Gefahr 
von Implantationsmetastasen verzichtet 
werden. 

Differenzialdiagnose 

■ Metastasen (z. B. Bronchus-, 
Mamma-, Nierenzellkarzinom) 

Therapeutisches Vorgehen 

Indikation zur Operation 

■ Tumorstadium I und II 

■ Tumorstadium III: Bei Moglichkeit 
einer RO-Resektion und unter Be- 
rucksichtigung der Patientenrisiko- 
faktoren 

Bei lokal inoperablem ACC oder Sta- 
dium IV: Chemotherapie, evtl. in Kom- 
bination mit Radiotherapie. 



15.6 • RetroperitonealeTumoren 



201 



15.6 



Operationstaktik 

Offene Adrenalektomie 
Evtl. Leberteilresektion, Cava- 
Ersatzplastik, Nephrektomie, Sple- 
nektomie, Pankreaslinksresektion 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Operationserweiterung moglich 
' Radikale Resektion in max. 70% 
moglich 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 2 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisan- 
algesie Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 



Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
> 15 min) 

■ Evtl. SteroidstoC bei praoperativem 
Hypercortisolismus 

■ Fliissige Kost am Op -Tag, leichte Kost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 

■ Abdominaldrainage fur 2 Tage 

15.6 RetroperitonealeTumoren 

Definition 

Retroperitoneale Tumoren umfassen 
eine heterogene Gruppe von benignen 
und malignen retroperitonealen Raum- 
forderungen. 

Klassifikation 

Eine Einteilung retroperitonealer Tumo- 
ren zeigt D Tab. 1 5.3. 

Anamnese 

■ Aufgrund der Lage treten Beschwer- 
den haufig erst bei sehr grofien Tumo- 
ren im Retroperitoneum auf 

■ Primar unspezifische Symptome: 

Nausea/Erbrechen: Passagesto- 

rung? 

Diffuse, unklare Bauchbeschwer- 

den 

Rucken-/Flankenschmerzen 
™ Miktionsstorung 
™ Beinschwellung 
™ Impotenz 

Kompressionssyndrome von 

Nervenwurzeln 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, AST, ALT, Bilirubin, alk. 
Phosphatase, y-GT, Amylase, INR, 
PTT 



202 Kapitel 1 5 • Erkrankungen von Nebenniere und Retroperitoneum 



I Tab. 15.3. Klassifikation retroperitonealerTumore 



EchteTumoren 



Primare Tumoren 




- Mesenchymal Tumoren 

- Lipome/Liposarkome 

- Fibrome/Fibrosarkome 

- Hamangiome/Hamangiosarkome 

- NeurogeneTumoren 

- Neurinome/Neurinosarkome/maligne 
Schwannome 

- Neuroblastome 

- Paragangliome 

- DysontogenetischeTumoren 

- Seminome 

- Teratome 

- Dottersacktumoren 



Sekundare Tumoren 



- Metastasen 

- Organtumoren (z. B. Niere, Nebenniere) 



Lymphome 



Pseudotumoren Entzundlich 



Beispiele 

- Paranephritischer Abszess 

- Perityphlitischer Abszess 

- Pankreatitis mit NekrosestraRe 



Traumatisches/ 
spontanes Hamatom 



Beispiele 

- Becken-oderWirbelfraktur 

- Nach Angiographic uber inguinalen Zugang 

- Spontane Antikoagulanzienblutung 



Parasitar 



Beispiel 
- Amoben 



■ Tumormarker: AFP, (3-HCG, CA 19-9 

■ Sonographic Abdomen: Tumoraus- 
dehnung? Lokalisation? 

■ CT thorakoabdominopelvin: Tumor- 
ausdehnung? Beziehung zu benach- 
barten Organen? 

Erganzende Diagnostik 

■ Gewebebiopsie zur histologischen 
Diagnosesicherung 

■ MRT abdominal 

■ Urologische Beurteilung: Nierenfunk- 
tion? Harnleiterstauung? 



Therapeutisches Vorgehen 

■ Primar retroperitoneale Tumoren 

Chirurgische Tumorresektion, 

ggf. nach neoadjuvanter Vorbe- 

handlung (z. B. Teratom, Semi- 

nom) 

Bei Sarkomen intraoperative Ra- 

diotherapie (IORT) erwagen 

■ Retroperitonealer Abszess 

Antibiotikatherapie mit Imipenem 
(Zienam, Tienam 500 mg 4x1 /d 
i.v.) und primar interventionell- 
radiologische Drainageeinlage 



15.6 • RetroperitonealeTumoren 



203 



15.6 



Operative Entlastung bei Versagen 
des konservativen Therapieversuchs 

■ Retroperitoneale Hamatome 

Primar konservativ mit gerin- 
nungsstabilisierenden Mafinah- 
men (FFP, Konakion 2-5 mg i.v. 
bei Antikoagulanzienblutung) und 
evtl. Kreislaufstabilisierung 
Operative Ausraumung bei neuro- 
logischen Symptomen durch Kom- 
pression oder grofie Hamatome 
nach primarer Gerinnungsstabili- 
sierung 

Operationstaktik 

■ Tumorresektion im Gesunden uber 
eine totale mediane Laparotomie, ggf. 
mit Nephrektomie 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3) 

z.B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) und Metroni- 
dazol (Metronidazol, Anaerobex, 
Flagyl 500 mg i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Abfuhren mit Macrogolum (Klean- 
Prep, Movicol) 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Tumorrezidiv 

Operationserweiterung (Mere, 
Kolon, Milz, Zwerchfell) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

Riickenlagerung bei Tumoren auf 
der rechten Seite 

Schalenlagerung bei Tumoren auf 
der linken Seite 



■ Suprapubische Harnableitung 

■ Pneumatische Beinmanschetten zur 
Thromboseprophylaxe 

■ Blutbestellung: 4 Erythrozytenkonzen- 
trate 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisan- 
algesie Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x 1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
> 15 min) 

■ Ulkusprophylaxe 

Protonenpumpeninhibitor, z. B. 
Pantoprazol (Pantozol, Pantoloc 
20 mg lxl/d p. o. oder i.v.) bis zur 
Entlassung 

■ Kostaufbau nach Darmtatigkeit (hau- 
fig vorubergehende Darmparalyse 
nach retroperitonealem Eingriff) 

■ Mobilisation frei ab Op-Tag 



204 Kapitel 16- Hernien 



© Hernien 



Definition 

Eine Hernie (= Bruch) bezeichnet die 
Vorwolbung des parietalen Peritoneums 
durch eine praformierte Lucke oder eine 
sekundar entstandene Schwachstelle. 



16.1 Inguinalhernie/ 
Femoralhernie 

Definition 

Inguinalhernie 

Man unterscheidet eine direkte (= medi- 
ate) von einer indirekten (= lateralen) 
Inguinalhernie. Medial und lateral be- 
zieht sich auf die topographische Bezie- 
hung zu den epigastrischen Gefafien. 
Eine grofie Hernie kann bis ins Skrotum 
reichen, man spricht dann von einer In- 
guinoskrotalhernie. 

Haufigste Lokalisation von Hernien 
bei Erwachsenen (90% Manner). 

Femoralhernie 

Vorwolbung des Bruchsacks unter dem 
Leistenband medial der V. femoralis 
durch die Lacuna vasorum. Frauen er- 
leiden viel haufiger eine Femoralhernie. 

Anamnese 

■ Schwellung/Vorwolbung in der Leiste 
bei korperlicher Arbeit/Sport/Husten/ 
Pressen, verschwindet im Liegen 

■ Belastungsabhangige Leistenschmer- 
zen moglich, z. T. Ausstrahlung in 
Skrotum oder Oberschenkel 



O In 20-30% liegt eine bilaterale 
Hernie vor. 

Klinik 

■ Inspektion der Leiste im Stehen und 
Liegen, in Ruhe und beim Husten 

■ Digitale Palpation des Leistenkanals 

Bruchsack reponierbar? 
■ Grofie der Bruchpforte? 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic der Leiste 

■ CT/MRT der Leiste bei unklaren 
Leistenschmerzen 

■ Diagnostische Laparoskopie in 
unklaren Situationen 

Differenzialdiagnose 

■ Lymphadenopathie 

■ Lipom 

■ Hydrozele 

■ Varikozele 

■ Varixknoten 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Operative Hernienplastik (Bruch- 
bander sind obsolet) 

© Relative Operationsindikation 

bei Hochbetagten oder schwerkranken 

Patienten. 

Operationstaktik 

Die Operationstaktik ist dargestellt in 
D Tab. 16.1. 



16.2 • Umbilikalhernie/epigastrische Hernie 



205 



16.2 



O Tab. 1 6.1 . Operationstaktik bei Inguinal- und Femoralhernie 


Technik 


Anasthesie 


Indikation 


Offen mit Netz 


Lokalanasthesie 


- Einseitige Leistenhernie 


- Op. nach Lichtenstein 


(Regionalanasthesie) 


- Rezidivhernie nach endoskopi- 
scher Hernienplastik 

- Betagte Patienten 

- Patienten mit erhohtem Opera- 
tionsrisiko 


Offen ohne Netz 


Lokalanasthesie 


- Alter <20Jahre 


- Transversalisplastik 


(Regionalanasthesie) 


- Patientenwunsch 


Endoskopisches Verfahren 


Allgemeinanasthesie 


- EinVbeidseitige Leistenhernie 


mit Netz 




- Rezidivhernie nach offener Her- 


- TAPP 




nienplastik 


- TEP 







TAPP = transabdominelle praperitoneale Hernienplastik, TEP = total extraperitoneale Hernien- 
plastik. 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

— Rezidiv (2-3% mit Netz, 10% ohne 

Netz) 

Leistenschmerzen (bis 10%) 

Sensibiltatsstorung in der Leisten- 

region (5%) 
™ Hodenatrophie (1%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Endoskopische Technik: Harnblasen- 
dauerkatheter wahrend Eingriff 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Diclofenac (Voltaren 50 mg 3xl/d 

p.o.) 

Schmerzreserve am Op -Tag: 

Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 

>15 min) oder Tramadol (Tramal 

10-20 Trpf. p.o.) 

■ Mobilisation und Kost frei ab Op-Tag 

16.2 Umbilikalhernie/ 
epigastrische Hernie 

Definition 

Umbilikalhernie 

Bauchwandhernie der Nabelregion 
durch die praformierte Schwachstelle 
des Anulus umbilicalis. 



206 Kapitel16-Hernien 



Epigastrische Hernie 

Hernie im Bereich der epigastrischen Li- 
nea alba. Fliefiender Ubergang zur Rek- 
tusdiastase, die eine Ausdiinnung bzw. 
Schwachung der ganzen supraumbilika- 
len Linea alba darstellt. 

Anamnese 

■ Meist asymptomatisch 

■ Belastungsabhangige Schmerzen mog- 
lich 

Klinik 

■ Sicht- und tastbare Vorwolbung im Be- 
reich des Nab els oder im Epigastrium 

■ Bruchinhalt reponibel? 
Grofie der Bruchlucke? 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic Abdomen Lipom? 

■ CT abdominal bei massiver Adi- 
positas 

Differenzialdiagnose 

Epigastrische Hernie 

■ Rektusdiastase 

■ Intraabdominale Pathologie (z. B. 
symptomatische Cholezystolithiasis) 

Therapeutisches Vorgehen 

Operationsindikation 

■ Operatives Vorgehen wegen Kom- 
plikationsgefahr (Inkarzeration) und 
GroCenzunahme 

Absolute Indikation: Inkarzera- 
tion, Starke Beschwerden 
Relative Indikation: Kleine asymp- 
tomatische Nabelhernie 
Kontraindikation: Leberzirrhose 
CHILD C, Peritonealkarzinose, 
Hochrisikopatient 

Operationstaktik 

■ Reposition/Resektion des Bruchsacks 
und Verschluss der Bauchwandlucke: 



Bruchlucke <2 cm — » Offene Tech- 

nik mit StoC-auf-StoC-Hernien- 

plastik 

Bruchlucke >2 cm — » Offene oder 

laparoskopische Hernienplastik 

mit Netzverstarkung 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin- Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox20mg lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Rezidiv (mit Netz: 1%, ohne Netz: 
5%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie: 

Diclofenac (Voltaren 50mg/d 3x1 

p.o.) 

Schmerzreserve am Op-Tag 

Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 

>15 min) oder Tramadol (Tramal 

10-20 Trpf. p.o.) 

■ Mobilisation und Kost frei ab Op-Tag 

■ Bei Drainage: Entfernen, wenn Se- 
kretmenge <20 ml/d 



16.3 • Narbenhernie 



207 



16.3 



16.3 Narbenhernie 



Definition 

Hernie im Bereich eines ehemaligen 
operativen abdominalen Zugangs. Die 
Bruchpforte entsteht durch das Ausein- 
anderweichen der Fasziennaht und ist 
mit Peritoneum ausgekleidet. 

Anamnese 

■ Abdominale Voroperation 

■ Vorwolbung im Narbenbereich im 
Stehen und unter Belastung 

■ Haufig asymptomatisch 

■ Belastungsabhangige Beschwerden 

■ Verdauungsstorung, z. B. Druckgefuhl 
nach dem Essen 

Klinik 

■ Vorwolbung/Schwellung im Narben- 
bereich 

' Bruchinhalt reponibel? 
Grofie der Bruchpforte? 
Weitere Bruchlucken? 

Erweiterte Diagnostik 

■ Sonographic Abdomen: Lokalisation 
und Grofie der Bruchpforte? 

■ CT abdominal: Bei grotesker Narben- 
hernie, bei ausgepragter Adipositas 
und bei Zustand nach Op wegen eines 
Malignoms 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Operative Versorgung 

Kontraindikation: Peritonealkarzi- 
nose, Leberzirrhose CHILD (B)/C, 
Hochrisikopatient 

■ Alternativ: Angepasster Bauchgurt 

Operationstaktik 

Narbenhernienplastik mit Netzverstar- 
kung 

■ Offene Technik 

■ Laparoskopische Technik (Bruch- 
pforte <5 cm) 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme niichtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Darmvorbereitung mit einem hohen 
Einlauf 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Wundserom/Hamatom (bis 10%) 
— Rezidiv (5%) 

Bauchwandschmerzen (5%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisan- 
algesie Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 

Alternativ: Basisanalgesie: Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 4x1 g/d i.v. fur max. 48 h, 
Dosisreduktion), Schmerzreserve: 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
> 15 min) 



208 Kapitel16-Hernien 



■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 

■ Atemtherapie nach grofien Narben- 
hernienplastiken 

■ Entfernen der Drainage, wenn Sekret- 
menge <20 ml/d (Cave: Nicht mehr als 
2 Drainagen pro Tag entfernen) 

16.4 Inkarzerierte Hernie 

Definition 

Die Inkarzeration ist die haufigste und 
gefahrlichste Komplikation einer Her- 
nie. Durch eine Schwellung des 
Bruchsackinhalts ist eine Reposition 
nicht moglich. Im weiteren Verlauf — > 
Ischamie mit Gangran des Bruchsackin- 
halts. 

Anamnese 

■ Akut einsetzende, lokalisierte Schmer- 
zen in der Bruchregion 

■ Nausea und Erbrechen 

O Die Inkarzerationsgefahr ist bei klei- 
nen Bruchpforten (z. B. Femoralhernie) 
am groftten. 

Klinik 

■ Tastbare, schmerzhafte Hernie 

■ Rotung im Bereich der Hernie 

■ Haufig klinische Zeichen eines Ileus 
(► Kap.8.1) bei eingeklemmten Darm- 
anteilen 

Obligate Diagnostik 

■ R6. Abdomen: a.-p. und in Linksseiten- 
lage: Gas-Flussigkeits-Spiegelbildung? 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat 



■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Manueller Repositionsversuch mit 
Ausdrucken des Odems, evtl. Sedation 
mit Midazolam (Dormicum 2,5-5 mg 
i.v.) (Cave: En-block- Reposition oder 
Teilreposition) 

O Nach erfolgreicher Reposition statio- 
nary Uberwachung und rasche elektive 
Hernienplastik. 

Differenzialdiagnose 

■ Intestinale Perforation (► Kap. 1.1) — » 
Freie Luft im R6. -Abdomen 

■ Mesenterialinfarkt (► Kap.8.2) 

■ Ileus durch andere Ursache (► Kap.8.1) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Notfallmafiige Operation bei nicht 
reponierbaren Hernien 

Operationstaktik 

■ Inspektion und Versorgung des 
Bruchsackinhalts (evtl. Darmresek- 
tion) mit nachfolgender Reparation 
der Bruchpforte 

Inkarzerierte Inguinalhernie/ 
Femoralhernie 

■ Diagnostische Laparoskopie 

■ Bei irreversibler Darmischamie: 

1 Laparotomie und Darmresektion 
mit primarer Anastomose 
Leistenbruchreparation fruh- 
elektiv nach primarer Erholungs- 
phase 

■ Bei reversibler Darmischamie 

Leistenbruchreparation in 
offener oder laparoskopsicher 
Technik mit Netzverstarkung im 
Anschluss an die diagnostische 
Laparoskopie 



1 6.4 • Inkarzerierte Hernie 209 



16.4 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
— Rezidiv (2-5%) 

Mogliche Operationserweiterung 
(z. B. Darmresektion) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Kostaufbau nach intraoperativem Be- 
fund 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag 




Gefaftchirurgie 




21 2 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien 



O Erkrankungen 
der Arterien 



M. Ludin 



i7.i Arterielle 

Verschlusskrankheit (AVK) 

Definition 

Fortschreitende Einengung des Gefafilu- 
mens der arteriellen Strombahn. 

Die Arteriosclerosis obliterans ist in 
uber 90% verantwortlich fur die arteri- 
elle Verschlusskrankheit. Weil es sich 
dabei um eine Systemerkrankung han- 
delt, sind multilokulare Manifestationen 
die Regel(D Tab. 17.1). 

Pathogenese der chronisch arteriel- 
len Verschlusskrankheit 

■ Angioneuropathie 

™ Raynaud-Syndrom 

■ Angioorganopathie 

Arteriosclerosis obliterans 
™ Endangitis 

Thrombangitis obliterans 
(M. Winiwarter- Burger) 

■ Angiolopathie 

Diabetische Mikroangiopathie 

■ Immunkrankheiten 

1 Periarteriitis nodosa 
™ Riesenzellarteriitis 

■ Systemerkrankungen 
™ Sklerodermie 

Lupus erythematodes 

Klassifikation 

Die Einteilung der pAVK nach Lokalisa- 
tion zeigt O Tab. 1 7.2. 



Einteilung der pAVK nach klinischem 
Schweregrad (Fontaine) 

■ Stadium I 

™ Keine Beschwerden 

Gehstrecke nicht eingeschrankt 

■ Stadium Ha 

Claudicatiobeschwerden bei freier 
Gehstrecke >200 m 

■ Stadium lib 

Claudicatiobeschwerden bei freier 
Gehstrecke <200 m 

■ Stadium III 

Ruheschmerzen im Liegen > 
Sitzen/Stehen 

■ Stadium IV 

Trockene Nekrose oder feuchte 
Gangran 

Stadieneinteilung der extrakraniellen 
Carotisstenose 

■ Stadium la 

1 Asymptomatische Carotisstenose 
ohne kontralaterale Stenose oder 
Verschluss 

■ Stadium lb 

1 Asymptomatische Carotisstenose 
mit kontralateraler Stenose oder 
Verschluss 

■ Stadium Ha 

™ Amaurosis fugax 

■ Stadium lib 

Innerhalb von 24 h reversible 

Hemispharensymptomatik 

(TIA) 



17.1 • Arterielle Verschlusskrankheit (AVK) 



213 



17.1 



D Tab. 1 7.1 . Manifestationen der arteriellen Verschlusskra 


ikheit 


Ursache 


Symptomatik 


Anmerkungen 


- Peripher arterielle 
Verschlusskrankheit 
(pAVK) 


- Claudicatio intermittens 

- Ruheschmerzen 

- Nekrosen 


- >90% verursacht durch 
Arteriosclerosis obliterans 


- Thrombangitis 
obliterans 


- Rasch progrediente pAVK 
beimjungen Raucher 


- Hohe Amputationsrate 

- Haufigkeit 2% (Westeuropa) 
bis 16% 


- Stenoseder 
Hirnarterien 


- TIA 

- Apoplex 


- Haufig bedingt durch Stenose 
derextrakraniellen A.carotis 
interna 


- Stenoseder 
Viszeralarterien 


- Angina abdominalis 

- Mesenterial infarkt 
(►Kap.8.2) 


- Durch multiple Kollateralen 
meist asymptomatisch 


- Stenoseder 
Koronararterien 


- Koronare Herzkrankheit 

- Angina pectoris 




- Diabetische 
Mikroangiopathie 


- Periphere Gangran 


- Haufig gleichzeitige Makro- 
angiopathie 


- Vaskulitis 


- Ischamie an atypischer 
Lokalisation 


- Haufig bei Autoimmun- 
erkrankungen 


- Raynaud-Syndrom 


- Intermittierende Ischamie 
bei auBerem Reiz (z. B. 
Kalte) der Akren 


- Kann auch medikamentos 
ausgelost werden (z. B. Ergo- 
taminpraparate) 



I Tab. 1 7.2. Einteilung der pAVK nach Lokalisation 




Lokalisation 


Betroffene GefaBe 


Claudicatiobeschwerden 


Beckentyp 


Distale Aorta, IliakalgefaBe 


Impotenz, Claudicatio in GesaB und 
Oberschenkel 


Oberschenkeltyp 


A. femoralis superficialis > 
communis > profunda 


Unterhalb des Kniegelenks 


PeriphererTyp 


Unterschenkelarterien 


FuBsohle 



Stadium Ilia 

Rezidivierte TIA zunehmender 
Schwere und Dauer ( Crescendo - 
TIA) 

Stadium Illb 



Progredienter oder akuter Apoplex 
(»stroke in evolution«) 
Stadium IV 
« Ipsilateraler Apoplex innerhalb der 
letzten 6 Monate 



214 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien 



Anamnese 

Allgemeine anamnestische Angaben 

■ Andere arteriosklerosebedingte 
Erkrankungen (z. B. koronare Herz- 
krankheit als Ausdruck der generali- 
sierten Arteriosklerose)? 

■ Persistierender oder sistierter 
Nikotinabusus (»packyears«)? 

■ Arterielle Hypertonic? 

■ Diabetes mellitus? 

■ Fettstoffwechselstorung? 

■ Adipositas? 

■ Vorausgegangene interventionelle 
oder operative GefaCeingriffe? 

■ Medikamente: Thrombozytenaggrega- 
tionshemmer? Antikoagulanzien? 

Peripher arterielle Verschlusskrank- 
heit (pAVK) 

■ Claudicatio (schmerzhafte belas- 
tungsabhangige relative Ischamie der 
Becken-/Beinmuskulatur) ? 

■ Wie lange bestehen die Symptome? 

■ Plotzliches Auftreten oder plotzliche 
Verschlechterung (Zusatzliche arteri- 
elle Thrombose oder Embolie)? 

■ Freie Gehstrecke (verbleibende Rest- 
kapazitat)? 

■ Ruheschmerzen? 

■ Lokalisation der Beschwerden 
(D Tab. 17.2)? 



■ Amaurosis fugax? 

■ Reversible Hemispharensymptomatik 
(TIA)? 

■ Haufigkeit und Seitenlokalisation der 
Ausfalle? 

■ Apoplex, Restsymptomatik? 

■ Wie lange bestehen die Symptome? 

■ Schwindel und Sehstorungen bei 
Belastung der Arme (» subclavian 
steak bei vertebrobasiliarer Insuffi- 
zienz) 

Klinik 

Peripher arterielle Verschluss- 
krankheit 

■ Hautfarbe: Blass, marmoriert, blaulich 

■ Temperaturstufe (welche Hohe?) 

■ Venenfullung vermindert 

■ Rekapillarisierung vermindert 

■ Lokalisation und Ausmafi von 
Nekrosen 

■ Lokalisation und Ausmafi einer 
Gangran (feucht, belegt?) 

■ Lokale Infektzeichen? 

■ Ulzerationen 

■ Narben nach vorausgegangener 
gefafirekonstruktiver Op 

O Pathologische Befunde immer mit 
der kontralateralen Extremitat verglei- 
chen! 



Mesenteriale Durchblutungsstorung 
(Angina abdominalis) 

■ Diffuse, z. T. kolikartige Bauch- 
schmerzen 

■ Regelhaftes Auftreten postprandial 

■ Gewichtsabnahme? 

Extrakranielle Carotisstenose 

■ Meist asymptomatisch (Zufallsbefund, 
Stromungsgerausch bei Auskultation 
etc.) 

■ Subjektive Wahrnehmung eines Stro- 
mungsger aus chs ? 



Mesenteriale Durchblutungsstorung 
(Angina abdominalis) 

■ Aufier bei akutem Mesenterialinfarkt 
blandes Abdomen 

■ Operationsnarben? 

Extrakranielle Carotisstenose 

■ Auskultatorisch Systolikum uber den 
Karotiden? 

■ Neurologische Ausfalle? 

Obligate Diagnostik 

■ Gefafistatus (D Tab. 1 7.3) 



17.1 • Arterielle Verschlusskrankheit (AVK) 



215 



17.1 



I Tab. 1 7.3. GefaRstatus als Basiserhebung bei arteriosklerotischen Manifestationen 




GefaBregion 

A.carotis 



Erhobener Befund 

Stromungsgerausch 



Mogliche Ursache 

- Carotisstenose 

- Fortgeleitetes Herzsystolikum 




Axilla 



Stromungsgerausch 



- Stenoseder A. subclavia 

- Fortgeleitetes Herzsystolikum 





Fehlender Puis 


- Verschlussder A. subclavia 


Ellenbeuge 


Fehlender Puis 


- Verschlussder A. axillaris 


Handgelenk 


Fehlender Puis 


- Verschluss der A. radialis/ulnaris 



Inguina 



Fehlender Puis 



- Verschluss der distalen Aorta (Leriche) 

- Beckenarterienverschluss 



Stromungsgerausch 



- Stenose der Beckenarterie und/oder der 
Femoralisgabel 



Poplitea 



Fehlender Puis 



- Verschluss der A.femoralis superficialis 



A.dorsalispedis 
(FuRrikken) 



Fehlender Puis 



- Verschluss der A. tibialis anterior 



Pathologischer 
Knochel-Arm-lndex 



- Stenose der A. tibialis anterior 

- Verschluss der A. femoralis oder poplitea 



A. tibialis posterior 
(hinter malleolus 
medialis) 

A.fibularis 



Fehlender Puis 



- Verschluss der A. tibialis posterior 



Pathologischer - Stenoseder A. tibialis posterior 

Knochel-Arm-lndex - Verschlussder A. femoralis oder poplitea 



Fehlender Puis 



- Auch bei gesunden Probanden kein Puis 
palpabel! 



Pathologischer 
Knochel-Arm-lndex 



- Stenoseder A.fibularis 

- Verschluss der A. fibularis oder poplitea 



Knochel-Arm-lndex: Quotient des Verschlussdrucks und des systo- 
lischen Blutdrucks gemessen nach der der Methode Riva-Rocci: 
Verschlussdruck/RR systolisch Arm 

- 0,9-1 (Normalbefund) 

- >1 (GefaRe nicht komprimierbar, verkalkt) 

- <0,8 (Stenose in den vorgeschalteten GefaRen) 
Preisgiinstige und einfache Methode zur Erfolgskontrolle einer Inter- 
vention undzurVerlaufskontrolle. 



Verschlussdruck: Patient liegt seit mindestens 1 5 min. Anlegen einer 
Blutdruckmanschette am distalen Unterschenkel. Rasches Aufpum- 
pen der Manschette auf 200 mm Hg und langsames Ablassen der 
Luft. Dopplersonde in 45° Neigung uber den 3 KnochelgefaRen posi- 
tioniert, ermittelt das 1 . Stromungsgerausch wahrend des Ablassens. 
Der in diesem Moment gemessene Blutdruck entspricht dem Ver- 
schlussdruck. Dokumentation des Verschlussdrucks aller 3 GefaRe. 



21 6 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien 



O Urn den Erfolg einer Intervention oder 
Operation zu dokumentieren, ist es un- 
bedingt notwendig, den Gefaftstatus bei 
Eintritt und Entlassung zu erheben! 

■ Labor 

Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, 
Kreatinin, CRP, INR, PTT 

■ Urinstatus (Harnwegsinfekt muss 
vor einer Gefafioperation behandelt 
werden!) 

■ EKG: Koronare Herzkrankheit? Herz- 
rhythmusstorungen? 

Bildgebung pAVK 

■ Angiographic: Wenn moglich, bei alien 
Patienten mit pAVK (Cave: Nierenin- 
suffizienz) Becken-Bein-Angiographie 
mit der Frage nach Stenosen, Verschlus- 
sen, Kollateralkreislauf, Anschlussseg- 
ment und Moglichkeiten der interven- 
tionellen Therapie (perkutane Angio- 
plastie (PTA) mit oder ohne Stent) 

■ Bei ausgepragter Niereninsuffizienz 
Angio-MRT als Alternative 

■ Angio-CT: Bei Verdacht auf Erkran- 
kungen der Aorta oder der Beckenar- 
terie (►Kap. 17.2) 

Bildgebung mesenteriale Durchblu- 
tungsstorung (Angina abdominalis) 

■ Selektive Zoliako- und Mesenteriko- 
graphie 

Bildgebung extrakranielle 
Carotisstenose 

■ Duplexsonographie der Halsgefafie: 
Routineabklarung bei Verdacht auf 
Stenosen, Status nach zerebrovaskula- 
rem Insult und vor grofieren elektiven 
GefaCoperationen; Stenosegrad mit 
dieser Untersuchung quantifizierbar 

■ MRT der Hirn- und Halsgefafien: 
Ermoglicht Diagnose und Quantifi- 
zierung einer Stenose der Carotiden; 



kann vaskulare Hirnveranderungen 
nachweisen 

Erganzende Diagnostik 

■ Patienten mit pAVK sind haufig poly- 
morbid — » Vor elektiven Operationen 
miissen Begleiterkrankungen erkannt 
und soweit als moglich therapiert wer- 
den: 

Belastungs-EKG: Ausschluss einer 
KHK 
■ Arterielle Blutgasanalyse bei Ver- 
dacht auf Lungenerkrankung 
Lungenfunktionstest bei patholo- 
gischer ABGA, langer Nikotinana- 
mnese und geplantem Eingriff an 
Aorta und Beckenarterien 

■ R6. -Thorax in 2 Ebenen bei Patienten 
>75 Jahre, Raucheranamnese oder 
pulmonaler Begleiterkrankungen 

■ Duplexsonographie der Halsgefafie: 
Routinemafiig vor alien grofien Ge- 
faCoperationen zum Ausschluss einer 
Stenose der extrakraniellen A. carotis 
interna (intraoperativer Blutdruckab- 
fall kann zu Apoplex fuhren!) 

■ Angiographic der Halsarterien bei wi- 
derspruchlicher Quantifizierung einer 
Stenose in Duplexsonographie und 
MRT, ggf. gleichzeitige Intervention 
moglich 

■ Konventionelles Extremitaten-R6. bei 
Nekrosen, Ulzerationen und Gangran 
zum Ausschluss einer ossaren Beteili- 
gung; im Zweifelsfall MRT 

■ Perkutane Sauerstoffmessung (tcp0 2 ) 
bei pAVK III und IV und bedrohter 
Extremitat zur Festlegung der Ampu- 
tationshohe 

Therapeutisches Vorgehen 

Peripher arterielle Verschlusskrankheit 

■ Konservative Therapie (pAVK I/II) 

' Thrombozytenaggregationshem- 
mer, z. B. Acetylsalicylsaure (Aspi- 



17.1 • Arterielle Verschlusskrankheit (AVK) 



217 



17.1 



rin protect, Thrombo ASS, Aspirin 

cardio lOOmg/d) 

Gehtraining (1 h schnelles Gehen 

pro Tag) 

Ausschaltung der Risikofaktoren 

(Nikotinstopp, Einstellung von 

Hypertonic und Diabetes, Ge- 

wichtsreduktion) 

■ Konservative Therapie nach Ausschop- 
fung der gefafirekonstruktiven Eingriffe 

Iloprost (Ilomedin i.v. wahrend 

21-28 d unter stationaren Bedin- 

gungen) 

CT-gesteuerte lumbale Sympathi- 

kolyse 

■ Inter ventionelle und operative 
Therapie 

p AVK II: Patientenwunsch — > 
Relative Indikation 
— pAVKIII/IV^ Absolute Indikation 

O Patienten mit pAVKIII/IV werden nach 
groBeren Amputationen meist zu Lang- 
zeitpflegepatienten. Auch aus diesem 
Grund muss alles daran gesetzt werden, 
die Extremitat zu erhalten! 

Mesenterial Durchblutungsstorung 
(Angina abdominalis) 

■ Ausschaltung der Stenose durch PTA 
oder kurzen (Venen-) Bypass 

Extrakranielle Carotisstenose 

■ Interventionelle Stenteinlage 

■ Carotis-TEA 

Preoperative Vorbereitung 

■ Peripheres Venenmapping, wenn 
Venenbypass geplant ist 

■ Bei vorbestehender Antikoagulation 
► Kap. 3.4 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 



■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

PTA/Stent: Zerebrovaskularer In- 
sult (PTA der Carotis), Re-Stenose, 
Dissektion und Verschluss, Nach- 
blutung, Aneurysma spurium 
Carotis-TEA: Nachblutung, zereb- 
rovaskularer Insult, Hypoglossus-, 
Recurrensparese 
Femoralis-TEA: Re-Stenose, 
Wundheilungsstorung, Lymphfistel 
1 Bypassoperationen: Re-Stenose, 
Bypassverschluss fruh/spat, By- 
passinfekt, Wundheilungsstorung, 
Lymphfistel, sekundare Amputa- 
tion 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung 

Riickenlage, immer ganze ipsilate- 
rale Extremitat frei gelagert 
Zur Venenentnahme ggf. beide 
Beine oder bei aorto-/iliakobife- 
moralem Bypass beide Leisten und 
das Abdomen frei lassen 

■ Harnblasendauerkatheter 

Operationstaktik und 
postoperative Nachbehandlung 
PTA und Stenting 

■ Indikationen 

Kurz- und mittelstreckige Steno- 
sen der A. iliaca communis und 
externa, A. femoralis communis, 
femoralis superficialis, poplitea 
Abgangsnahe Stenosen der Unter- 
schenkelgefafie 
1 Stenosen der A. subclavia. 

■ Vorgehen 

Punktion der A. femoralis 
Fuhrungsdraht uber die Stenose 
unter Ro.-Kontrolle einfiihren 
Uber den Fuhrungsdraht Ballon- 
katheter in der Stenose platzieren 
Durch Fullen des Ballons die Ste- 
nose aufdilatieren 



21 8 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien 



1 Zur Sicherung evtl. Einlage eines 
(selbstdilatierenden) Stents 

■ Nachbehandlung 

■ Druckverband und Bettruhe 
(Cave: Aneurysma spurium) 
Rezidivprophylaxe mit Acetylsali- 
cylsaure (Aspirin protect, Thrombo 
ASS, Aspirin cardio 100 mg/d) 

Femorale Thrombendarterektomie (TEA) 

■ Indikationen 

Stenose und Verschluss der A. fe- 
moralis communis 
Abgangsstenose der A. femoralis 
superficialis und/oder profunda 

■ Vorgehen 

Eingriff in Riickenlage 

■ Inguinale Inzision (Desinfektion 
der ganzen Extremitat, damit auch 
Bypassverfahren moglich) 
Entfernung der arterioskleroti- 
schen Plaques uber Langsarterio- 
tomie, die in der Regel mit Patch 
verschlossen wird 

■ Nachbehandlung 

1 Heparin (Heparin-Calcium, Hepa- 
rin, Liquemin 10.000 IE/d i.v.) 
Nach Entfernung der Drainage 
iiberlappend Acetyls alicylsaure 
(Aspirin protect, Thrombo ASS, 
Aspirin cardio 100 mg/d) 
Redon-Drainage, bis Fordermenge 
<20ml/d 
— Bettruhe 48 h 

Rezidivprophylaxe mit Acetylsali- 
cylsaure (Aspirin protect, Thrombo 
ASS, Aspirin cardio 100 mg/d) 

Carotisthrombendarterektomie (TEA) 

■ Operationsindikation in Abhangigkeit 
vom Stadium der Carotisstenose: 

la/lb — » Indikation bei hochgradi- 
ger Stenose (>70%) 
Ila/IIb — > Absolute Indikation bei 
jeder Stenose 



Illa/IIIb — » Mogliche Indikation 
fur notfallmaCige Operation 
IV — » In der Regel keine Operati- 
onsindikation 

■ Vorgehen 

Eingriff in Riickenlage 
Kopf soweit moglich rekliniert 
und zur Gegenseite gewendet 
Bei Vollnarkose Neuromonitoring 
oder obligate Einlage eines Shunts 
Entfernung der arterioskleroti- 
schen Plaques uber Langsarterio- 
tomie, die in der Regel mit Patch 
verschlossen wird 

■ Nachbehandlung 

Heparin (Heparin-Calcium, Hepa- 
rin, Liquemin 10.000 IE/d i.v.) 
Drainagenentfernung, sobald For- 
dermenge <20 ml/d 
Rezidivprophylaxe mit Acetylsali- 
cylsaure (Aspirin protect, Thrombo 
ASS, Aspirin cardio 100 mg/d) 

Q Wie bei alien Eingriffen am Hals ist 
postoperativ eine engmaschige Kontrol- 
le hinsichtlich Nachblutung obligat. Bei 
Nachblutung sofortige operative Revisi- 
on (Erstickungsgefahr)! 

Bypassoperationen 

■ Indikationen 

Stenose oder Verschluss, wenn 
PTA nicht moglich [Gefafikinking, 
Verschluss, verkalkte Plaques (Ko- 
rallenplaques)] der Aa. Iliaca com- 
munis/externa femoralis, commu- 
nis superficialis und poplitea (und 
UnterschenkelgefaCe) 

■ Vorgehen 

™ Riickenlage 

Spinalanasthesie oder Vollnarkose 
Desinfektion der ganzen Extremi- 
tat 

Bei aortofemoraler oder iliakofe- 
moraler Rekonstruktion Abdomen 



17.2- Aneurysmata 



219 



17.2 



fur trans- oder retroperitonealen 
Zugang freihalten 

■ Nachbehandlung 

O Nach jeder interventionellen oder 
operativen Revaskularisation muss die 
Peripherie engmaschig hinsichtlich Tem- 
peratur, Faroe, Sensibilitat, Motorik und 
Pulse (Doppler) kontrolliert werden. Bei 
Sofort- oder Fruhverschluss Kontrollan- 
giographie und notfallmaftige operative 
Revision, bei Spatverschluss (>1 Jahr) 
Lyse und/oder operative Revision. 

— Bettruhe 48 h 

Drainagenentfernung, sobald For- 
dermenge <20 ml/d 
Heparin (Heparin-Calcium, Hepa- 
rin, Liquemin 10.000 IE/d i.v.) 
Supragenuale Bypasse und/oder au- 
tologe Venenbypasse: In der Regel 
Rezidivprophylaxe mit Acetylsali- 
cylsaure (Aspirin protect, Thrombo 
ASS, Aspirin cardio 100 mg/d) 
« Bei kruralem oder pedalem Bypass 
primar Vollheparinisierung/Voll- 
liqueminisierung (► Kap.3.4) nach 
24-48 h; nach Entfernung der 
Drainagen perorale Anticoagula- 
tion mit Cumarinderviaten (Mar- 
cumar, Marcoumar; ► Kap.3.4) 

Protheseninfekt 

O Lebens- und extremitatenbedrohen- 
des Krankheitsbild, haufig aufgrund 
einer postoperativen Lymphfistel oder 
eines Hamatoms (v. a. inguinal) bei 
Kunststoffprothese. Gelegentlich auch 
durch vorbestehenden Infekt (z. B. Pyelo- 
nephritis, Divertikulitis (hamatogene 
Streuung), Hautinfekt im Op-Gebiet) 

■ Einteilung der Infekttiefe nach Szilagyi 

Grad 1: Oberflachlich auf die Haut 

begrenzt 

Grad 2: Subkutis ist mitbetroffen 



Grad 3: Tiefer Infekt mit Befall der 
Gefafie, Patch, Bypass und Anasto- 
mose 

■ Symptomatik 

1 Lokale Infektzeichen (Rotung, 
Schwellung, Schmerzen, Uberwar- 
mung) 

Septischer Temperaturverlauf mit 
Schuttelfrost 
Evtl. periphere septische Embolien 

■ Diagnostik 

™ Kontrastmittel-CT 
™ Angiographic 

■ Therapie 

■ Intravenose Antibiotikatherapie, 
z. B. Amoxicillin/Clavulansaure 
(Augmentan, Clavamox, Augmen- 
tin2,2g3xl/di.v.) 
Operative Ausraumung von Abszes- 
sen, Verlagerung der Gefafiprothese, 
Neuanlage eines Veneninterponats, 
Muskellappenplastik, als Ultima 
ratio Amputation in Betracht Ziehen 

O Durch Infektion der Anastomose 
induzierte Arrosionsblutung — > Sofortige 
Revisions-Op mit Implantatentfernung! 

17.2 Aneurysmata 

Definition 

Krankhafte Ausweitung aller Wand- 
schichten der Arterien. 

Das Aneurysma verum unterscheidet 
man vom Aneurysma spurium, das 
durch eine sackformige Einblutung in 
die GefaCumgebung wegen punktueller 
Lasion entsteht. 

Klassifikation 

■ Angeborene Aneurysmata 

Defekt der Media in basalen Hirn- 
arterien, Aorta ascendens und 
Nierenarterien 



220 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien 



■ Arteriosklerotische Aneurysmata 

Aorta abdominalis (95%), A. iliaca, 
A. femoralis, A. poplitea, A. carotis 
interna, Viszeralarterien (v. a. A. li- 
enalis) 

Meist Manner >50 Jahre 
Durch Grunderkrankung haufig 
bilateraler oder multilokularer Be- 
fall 

■ Syphilitische Aneurysmata 

Durch Mediazerstorung hervorge- 
rufen, am Aortenbogen lokalisiert 

■ Traumatische Aneurysmata 

Meist Aneurysma spurium (z. B. 
Aortenisthmus) 

■ Mykotische Aneurysmata 

Meist hamatogen-embolische 
Infektion der GefaCwand 

■ Inflammatorische Aneurysmata 
™ Sterile Entzundung 

3-10% aller Bauchaortenaneurys- 
mata 

O Unabhangig von der Atiologie neigen 
Aneurysmata zu Sekundarkomplikatio- 
nen wie Ruptur und Thrombose mit kon- 
sekutiver Embolisierung der Peripherie. 

Anamnese 

■ »Asymptomatisches« Aneurysma 

Nikotinabusus (arterioskleroti- 
sches Aneurysma)? 
generalisierte Arteriosklerose 
(KHK, zerebrovaskularer Insult, 
Niereninsuffizienz, pAVK)? 
Vorausgegangenes (Poly-) Trauma 
(z. B. Dezelerationstrauma bei 
Autounfall) — » Traumatisches 
Aortenaneurysma? 
Pulsierender »Tumor« im Bauch? 
Chronische Riickenschmerzen 
(bedingt durch Knochenarro- 
sion)? 
' Neu aufgetretene Niereninsuffi- 
zienz (bedingt durch Ureterkom- 



pression und/oder Beteiligung der 

Nierenarterien)? 

Begleiterkrankungen (z. B. KHK? 

COPD?) 

Vorausgegangene Operationen? 

■ »Symptomatisches« Aneurysma (Rup- 
tur oder periphere Embolisation) 

Bauchaortenaneurysma: Akut 
auftretende Schmerzen im Mittel- 
bauch, linke Flanke oder Thorax 
mit Dauerschmerz und Ausstrah- 
lungen in Riicken, Schulter, Beine, 
Inguina? 

■ Aneurysma der IliakalgefaCe 

Akut einsetzende Unterbauch- 
und Riickenschmerzen 

■ Poplitealaneurysma 

Ruptur selten, viel haufiger rasch 
progrediente pAVK des Unter- 
schenkels durch wiederholte Em- 
bolisation 

O Wird durch den Rettungsdienst ein 
rupturiertes Aneurysma angemeldet, 
miissen OP-Personal, GefaBchirurg, Ra- 
diologe und Anasthesist vorinformiert, 
das CTfreigehalten und Schockblut be- 
stellt werden! 

Klinik 

■ Asymptomatisches Aortenaneurysma 

Meistens unauffalliger Status 
Evtl. palp abler pulsierender Tumor 
epigastrisch bei schlanken Patienten 
' Peripherer GefaCstatus (Q Tab. 1 7.3) 

■ Symptomatisches Aortenaneurysma 

Bei Ruptur Zeichen des hamor- 
rhagischen Schocks: Kaltschwei- 
Cigkeit, kuhle Extremitaten, Blut- 
druck I, Puis T (► Kap. 1 .1 0) 
Abdomen haufig diffus dolent, 
kein Peritonismus 
Bei schlanken Patienten pulsieren- 
der Tumor abdominal palpabel 
1 Peripherer Gefafistatus (D Tab. 1 7.3)? 



17.2- Aneurysmata 



221 



17.2 



■ Poplitealaneurysma 

Gelegentlich pulsierender Tumor 

in der Poplitea tastbar (meistens 

sind Poplitealaneurysmata kom- 

plett thrombosiert) 

Periphere Pulse? 

Ggf. Zeichen der Venenkompres- 

sion mit konsekutiver Venen- 

thrombose 

Periphere Sensibilitat? 

Obligate Diagnostik 

■ Sonographic Abdomen 

• Aortenaneurysma und Iliakal- 
aneurysma mit GroCenangabe 
(beim Bauchaortenaneurysma 
steigt die Rupturgefahr bei einem 
Durchmesser >5 cm massiv an) 
Retroperitoneales Hamatom und/ 
oder Hamatoperitoneum als Zei- 
chen der Ruptur 

Diagnose grofierer Aneurysmata 
der Viszeralarterien (A. lienalis, 
A. hepatica) 

O Bei kreislaufinstabilen Patienten mit 
sonographisch Bauchaortenaneurysma 
und freier Flussigkeit im Abdomen keine 
weitere zeitintensive Diagnostik durch- 
fuhren. Sofortige notfallmaGige Laparo- 
tomie, ggf. Stentgraftbehandlung (infra- 
renale Aorta, A. iliaca) uber inguinalen 
Zugang! 

■ CT abdominopelvin 

Standarduntersuchung beim kreis- 
laufstabilen Patienten mit (Ver- 
dacht auf) Aneurysma 
Lokalisation, Grofie, Beziehung zu 
den anderen GefaCen (Nierenarte- 
rien), Ausdehnung eines eventuel- 
len Hamatoms; aktive Blutung? 
Moglichkeit einer interventio- 
nellen Aneurysmaausschaltung 
(EVAR)? 



■ Labor: 

Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff, Leberenzyme, Glukose, 
CRP, CK, CK-MB, INR, PTT 
Urinstatus (Urininfekt?) 

■ Blutgasanalyse: Atmung suffizient? 
Laktat? (Schock, Ischamie?) 

O Bei alien elektiven Aneurysmaaus- 
schaltungs- und Bypassoperationen mit 
heterologem Prothesenmaterial muss 
vor Op eine floride Infektion mittels R6.- 
Thorax, Urinstatus und Blutanalysen aus- 
geschlossen werden, um das Risiko einer 
Infektion des Implantats zu minimieren! 

■ EKG: Myokardiale Ischamie? Herz- 
rhythmusstorungen? 

Erganzende Diagnostik 

O Da das Aneurysma der Bauchaorta, 
der BeckengefaBe und der Poplitea prak- 
tisch in alien Fallen arteriosklerotisch be- 
dingt ist, mussen vor einer elektiven An- 
eurysmaausschaltung schwerwiegende 
Einschrankungen anderer Organsysteme 
durch die Grunderkrankung ausgeschlos- 
sen werden (v. a. KHK, Carotisstenose) 

■ Angiographic 

Verdacht auf periphere Embolisie- 
rung 

Aneurysma der Viszeralarterien 
und Arterien der Weichteile (Lo- 
kalisation, Embolisierung mog- 
lich?) 

AV-Fistel (aortokaval) 
Aortoduodenale Fistel 
Halsgefafie zur elektiven praope- 
rativen Abklarung einer Carotis- 
interna-Stenose (meist durch MRT 
mit zusatzlicher Darstellung evtl. 
ischamischer Hirnareale abgelost) 
Koronarangiographie bei elektiven 
Patienten mit schwerer KHK 



222 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien 



■ Duplexsonographie 

Preoperative Screeninguntersu- 
chung der Halsgefafie im Hinblick 
auf eine Stenose der A. carotis 
interna bei elektiver Op (Gefahr 
eines zerebrovaskularen Insultes 
bei hochgradiger Carotisstenose 
und intraoperativer Hypotonic) 
Duplexsonographie der A. poplitea 
bei Verdacht auf Poplitealaneu- 
rysma: Ausdehnung? Thrombo- 
sierung? Status der peripheren 
Zirkulation? 

■ Belastungs-EKG 

Zum Ausschluss einer KHK bei 
elektiver Op 

Differenzialdiagnosen 

■ Myokardinfarkt 

■ Aortendissektion (► Kap. 17.3) 

■ Lungenembolie (► Kap. 26.6) 

■ Hohlorganperforation (► Kap. 1.1, 
7.1,8.5) 

■ Intestinale Ischamie (► Kap. 8.2) 

■ Urolithiasis 

■ Diskushernie 

SofortmaBnahmen 

Rupturiertes Aortenaneurysma 

■ 4 grofilumige intravenose Zugange 

■ Flussigkeitssubstitution in Form von 
Ringer-Laktat, wenn Patient instabil, 
Infusionsmenge entsprechend steigern 
(►Kap. 1.10) 

■ Evtl. Gabe von ungekreuztem Schock- 
blut 

■ Mindestens 6 Erythrozytenkonzentrate 
austesten 

■ Korrektur der Gerinnung und ggf. 
Substitution mit FFP 

■ Analgesie: Morphin (5-mg-weise i.v, 
Intervall >15min) 

■ 2 -Gabe uber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - 
Sattigung >95%) 



Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation: Asymptomatisches 
Aortenaneurysma <5 cm 

Kontrolle mittels Sonographic 
auf Grofienprogredienz: Bauch- 
aortenaneurysma <4 cm alle 
1-2 Jahre, Bauchaortenaneurysma 
4-4,9 cm alle 6 Monate 

Operative Therapie 

■ Indikationen: 

Symptomatisches oder rupturier- 
tes Aneurysmal NotfallmaCige 
Intervention (Op oder inter ventio- 
nell-radiologisches Vorgehen) 
Bauchaortenaneurysma >5 cm 
Teilthrombosiertes Poplitealaneu- 
rysma 

Operationstaktik 

O Beim rupturierten Aneurysma erfolgt 
die Narkose erst nach Desinfektion, steri- 
lem Abdecken und erstellter Schnittbe- 
reitschaft (Blutdruckanstieg bei Intuba- 
tion und Relaxation mit intraabdomineller 
Druckverminderung auf die Tamponade). 
Die Inguinalregion muss wahrend der Op 
frei sein (evtl. aortobifemorale Y-Prothese) 

■ Rupturiertes Bauchaortenaneurysma 
(BAA) 

Notfallmafiige Laparotomie und 
Aneurysmaausschaltung mittels 
Prothese 

Alternativ notfallmafiige endovas- 
kulare Aneurysmaausschaltung 
(EVAR) mittels Stentgraft uber 
die Inguina unter Bildverstarker- 
kontrolle 

■ Rupturiertes Iliakalaneurysma 

Notfallmafiige endovaskulare 
Aneurysmaausschaltung mittels 
Stentgraft iiber die Inguina unter 
Bildverstarkerkontrolle 



17.2- Aneurysmata 



223 



17.2 



Alternativ notfallmafiige Laparoto- 
mie und Aneurysmaausschaltung 
mittels Pro these oder Ligatur 
(A. iliaca interna) 

■ Elektive Aneurysmaausschaltung 
(Aorta oder Iliakalgefafie) 

Je nach praoperativ erhobenem 
Befund der Aneurysmalokalisa- 
tion (infrarenales BAA, juxtare- 
nales BAA, suprarenales BAA, 
Iliakalaneurysma) und der Aus- 
dehnung Laparotomie mit offener 
Aneurysmaausschaltung oder 
endovaskularem Stentgraft 

■ Poplitealaneurysma 

Ausschaltung mittels Interpo- 
nat, wenn immer moglich mit 
autologer Vene zur Gelenkuber- 
briickung 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe nur bei Elektiveingriff 
(►Kap.3.3);z.B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Protheseninfekt 

™ Niereninsuffizienz 

™ Kolonischamie 

™ Nachblutung 

Extremitatenischamie 

™ Potenzstorung 

™ Endoleak (Stent) 

Mortalitat 50% beim rupturierten 
Bauchaortenaneurysma (unbe- 



dingt Patientenwillen berucksich- 
tigen!) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Cellsaver 

■ Blutbestellung 4 Erythrozytenkon- 
zentrate (elektive Op), mindestens 

6 Erythrozytenkonzentrate beim rup- 
turierten BAA 

Postoperative MaBnahmen 

■ Intensivmedizinische Uberwachung 

■ Engmaschige Kontrolle Vitalparame- 
ter, Hb, Gerinnung, Urinausschei- 
dung, periphere Durchblutung 

■ Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 10.000 IE/d in Dauerinfu- 
sion), sobald Gerinnung stabilisiert 
ist; spater uberlappend Thromboem- 
bolieprophylaxe mit Acetyls alicylsaure 
(Aspirin protect 100, Thrombo ASS, 
Aspirin cardio 1x100 mg/d p.o) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PCA 
kombiniert mit Basisanalgesie Para- 
cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- 
falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) 
Alternativ: 

Basisanalgesie: Paracetamol (ben- 
u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x1 g/d 
i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion), 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall > 15 min) 

■ Leichte Kost am Op-Tag, Normalkost 
ab dem 1. postoperativen Tag 

Nachkontrolle 

■ Nach EVAR CT abdominopelvin 
(Endoleak?) und Ro.-Abdomen a.-p. 
(Stentmigration? Stentbruch?) vor 
Entlassung, nach 3, 6, 12 Monaten, 
anschlieCend alle 12 Monate lebens- 
langlich 



224 Kapitel 1 7 • Erkrankungen der Arterien 



17.3 Aortendissektion 

Durch starke Scherkrafte z. B. bei arteri- 
eller Hypertonic entsteht an der meist 
arteriosklerotisch vorgeschadigten 
Aorta ein Einriss im Endothel mit kon- 
sekutivem Ablosen dieser Schicht von 
der Media und Adventitia und Bildung 
eines wahren und eines falschen Lu- 
mens. 

Da die arteriellen Aste aus dem 
wahren Lumen abgehen, kann dies zur 
Ischamie fuhren. Wenn die Media und 
Adventitia dem Blutdruck nicht wider- 
stehen konnen, resultiert eine sekun- 
dare Aneurysmabildung und/oder 
Ruptur. 

Klassifikation nach Standford 

■ TypA 

Mit Beteiligung der Aorta ascen- 
dens und des Aortenbogens 

■ TypB 

■ Dissektion kaudal des Abgangs der 
A. subclavia links 
Ohne Aortenbogenbeteiligung 

Anamnese 

■ Plotzlicher thorakaler »Vernichtungs- 
schmerz« 

■ Schmerzausstrahlung in Rucken und 
Abdomen 

■ Sehstorungen, Hemiplegie, Bewusst- 
seinsstorungen als Zeichen der zereb- 
ralen Ischamie 

■ Motorische Schwache bis Parese in 
den Extremitaten 

■ Nikotinabusus? 

■ Bekannte arterielle Hypertonic? 

Klinik 

■ Schock (► Kap. 1.10) und Einflussstau- 
ung (gestaute Halsvenen, livides Haut- 
kolorit) bei Penetration ins Perikard 
(TypA) 



■ Hamorrhagischer Schock bei Ruptur 
in die Pleura- oder Bauchhohle 

■ Okklusion der abgehenden Arteri- 
enaste 

Myokardinfarkt bei Beteiligung 
der Koronargefafie 
Zerebrovaskularer Insult 
Paraparese/Paraplegie bei Beteili- 
gung der Lumbalarterien 
Darmischamie bei Beteiligung der 
Viszeralarterien (► Kap. 8.2) 
™ Beinischamie 

Differenzialdiagnosen 

■ Myokardinfarkt (► Kap. 27.3): EKG, 
CK-MB, Troponin, CT-Befund 

■ Rupturiertes Aortenaneurysma 

(► Kap. 17.2): Sonographic- und CT- 
Befund abdominal 

■ Mesenterialinfarkt (► Kap. 8.2): Aus- 
schluss einer Dissektion mittels CT 
abdominopelvin 

Obligate Diagnostik 

■ Ro.-Thorax in 2 Ebenen: Medias- 
tinalverbreiterung als Zufallsbe- 
fund 

■ Sonographic Abdomen: Abdominale 
Dissektion sichtbar (wichtig in der 
initialen Differenzialdiagnose zum 
rupturierten Aneurysma) 

■ CT thorakoabdominopelvin: Stan- 
darduntersuchung bei (Verdacht auf ) 
Erkrankungen der Aorta (Aneurysma, 
Dissektion) 

■ EKG: Myokardinfarkt? Myokardiale 
Ischamie? 

■ Labor: 

— Blutbild, CRP, Elektrolyte, Harn- 
stoff, Kreatinin, Bilirubin, AST, 
ALT, alk. Phosphatase, Gesamtei- 
weifi, Glukose, CK, CK-MB, Tro- 
ponin, INR, PTT 

■ Blutgasanalyse: (Be-) Atmung suffici- 
ent, Laktat (Schock, Ischamie?) 



1 7.3 • Aortendissektion 225 



17.3 



Erganzende Diagnostik 

■ Angiographic — » Beteiligung von 
Organ arterien? 

SofortmaBnahmen 

■ i.v. Zugang, Blutdrucksenkung mit 
a-Blocker, z. B. Urapidil (Ebrantil 
10-50 mg i.v.), Ziel-RR systolisch 
<140mmHg 

■ Analgesie: Morphin (5-mg-weise i.v, 
Intervall >15 min) 

■ 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - 
Sattigung >95%) 

Therapeutisches Vorgehen 

Stanford Typ A 

■ Sofortige notfallmaCige Verlegung 
in ein Zentrum mit Herz-Lungen- 
Maschine! 

■ Apoplexie und/oder Myokardinfarkt 
sind keine Kontraindikationen 

Stanford Typ B 

■ Konservative Therapie 

Uberwachung auf der Intensiv- 
pflegestation 

Blutdrucksenkung mit a-Blocker, 
z. B. Urapidil (Ebrantil) 

■ Operationsindikation 
™ Organischamie 

Periphere Ischamie 
^ Ruptur 

Aneurysmabildung >6 cm 
Therapieresistente Hypertonic 

■ Operationstaktik 

Wenn moglich endovaskulare 
Stenteinlage 



226 Kapitel 1 8 • Erkrankungen der Venen 



© Erkrankungen der Venen 



M. Ludin 



i8.i Varikosis 



Definition 

Ausweitung der Venen mit konsekutiver 
Klappeninsuffizienz bedingt durch 
chronische Stauung und Bindegewebs- 
schwache. 

Klassifikation 

Stadieneinteilung nach Hach: 
V.saphena magna (VSM) 

■ Stadium I: Reflux der Crosse der VSM 

■ Stadium II: Insuffizienz der VSM bis 
zum Oberschenkel 

■ Stadium III: Insuffizienz der VSM bis 
zum Knie 

■ Stadium IV: Insuffizienz der VSM bis 
zum Innenknochel 

Stadieneinteilung nach Hach: 
V. saphena parva (VSP) 

■ Stadium I: Reflux der Crosse der VSP 

■ Stadium II: Insuffizienz der VSP bis 
Wadenmitte 

■ Stadium III: Insuffizienz der VSP bis 
zum Aufienknochel 

Anamnese 

■ Symptomatik 

1 Schweregefiihl in den Beinen? 
— Odeme abends? 

Schmerzen v. a. beim langen 

Stehen? 

Akzentuierung der Symptome bei 

warmem Wetter? 



1 Zunahme der Symptome uber 
Jahre? 

Vorausgegangene Thrombophlebi- 
tiden? 

■ Allgemeines 

Zustand nach tiefer Venenthrom- 
bose und/oder Lungenembolien? 
Familienanamnese (Bindegewebe- 
schwache zum Teil hereditar) 
■ Schwangerschaften (Akzentu- 
ierung einer Varikosis in der 
Schwangerschaft) ? 
Berufs anamnese (haufige Erkran- 
kung bei Patienten mit stehenden 
Berufen) 

O Die wichtigste Aufgabe der Anamnese 
bei Varikosis ist es, eine vorausgegangene 
tiefe Venenthrombose auszuschlieften. 

Klinik 

■ Varizen werden im Stehen untersucht! 

■ Stammvarikosis (V saphena magna) 
einseitig/beidseitig, Astvarikosis, Be- 
senreiservarikosis? 

■ Odeme? 

■ Pigmentveranderungen an den Unter- 
schenkeln: Stauung bei Varikosis Sta- 
dium IV, postthrombotisches Syndrom? 

■ Ulcera cruris (mediale Seite der Un- 
terschenkel bevorzugt, Differerenzial- 
diagnose pAVK eher lateral) 

■ Tasten und Beschreiben von Faszien- 
lucken bei Perforanteninsuffizienz 

■ Fufipulse: pAVK? 



18.1 - Varikosis 



227 



18.1 



Obligate Diagnostik 

■ Stadieneinteilung nach Hach mittels 
Dopplersonographie 

Beginnend an der Einmundung 
der V. saphena magna in die V. fe- 
moralis Verlauf der V. saphena 
magna nach distal verfolgen — » 
Bei manueller Kompression des 
Unterschenkels typisches hochfre- 
quentes Flussgerausch, das nach 
Sistieren der Kompression unmit- 
telbar abbricht 
j Bei insuffizienten Klappen nach 
Aufhebung der Kompression 
ebenfalls hochfrequentes Riick- 
flussgerausch — » Stelle, an der 
kein Riickflussgerausch mehr 
dargestellt werden kann: »distaler 
Insuffizienzpunkt« 
Mit der gleichen Untersuchung 
kann der Verlauf der V. saphena 
magna praoperativ eingezeichnet 
werden. 

■ Duplexsonographie des tiefen Venen- 
systems 

Wenn immer moglich sollte heute 
routinemaCig das tiefe Venensys- 
tem praoperativ mittels Duplexso- 
nographie iib erpr iift und eine tiefe 
Venenthrombose ausgeschlossen 
werden 

O Da das konsequenteTragen von Kom- 
pressionsstrumpfen in den ersten Wo- 
chen nach einer Varizen-Op einen wichti- 
genTeil zum Behandlungserfolg beitragt, 
ist eine Rezeptierung bereits praoperativ 
sinnvoll. 

Erganzende Diagnostik 

■ Phlebographie 

Darstellung des tiefen Venensys- 
tems am zuverlassigsten moglich 
Darstellung der (insuffizienten) 
Perforansvenen 



Bei Durchfiihrung mit parallel 
liegendem MaCstab — » Genaue 
Lokalisation der insuffizienten 
Perforanten moglich 
Heute in der Routine durch die 
Duplexsonographie abgelost 

Therapeutisches Vorgehen 

O Vor einer Varizen-Op muss die Sei- 
tenastvarikosis am mindestens seit 
1 5 min stehenden Patienten mit wasser- 
festem Stift eingezeichnet werden. Bei 
manchen Verfahren des V.-saphena-mag- 
na-Strippings ist es hilfreich, wenn deren 
Verlauf unter Kontrolle der Dopplersono- 
graphie eingezeichnet wurde. 

Sklerosierung (Besenreiservarikosis) 

■ Rein kosmetisch 

■ Nur sinnvoll nach Ausschluss oder 
Therapie einer Stammvarikosis 

Laserverodung (Besenreiservarikosis) 

■ Rein kosmetisch (kosmetisches Resul- 
tat besser als bei Sklerosierung ) 

■ Nur sinnvoll nach Ausschluss oder 
Therapie einer Stammvarikosis 

Varizenoperationen 

■ Aus kosmetischer Indikation 

■ Bei Beschwerden (s. oben) 

■ Bei Varizenblutung 

■ Zur Prophylaxe der Hautveranderun- 
gen bei chronisch venoser Insuffizienz 
GradIV 

Operationstaktik 

Crossektomie (Meist in Kombination 
mit Stripping der V. saphena magna) 

■ Aufsuchen der Crossevenen an der 
Einmundung der V. saphena magna 
ins tiefe Venensystem iiber eine kleine 
quere inguinale Inzision 

■ Ligatur und Durchtrennung aller 
Crossevenen nach einwandfreier 



228 Kapitel 1 8 • Erkrankungen der Venen 



Identifikation der V. saphena magna 
und V. femoralis 

Stripping der V. saphena magna 

■ Crossektomie 

■ Absetzen der V. saphena magna 

■ Intubation der V. saphena magna 
mittels Stripper, Stripping nach distal 
invertierend mit Pin-Stripper oder 
vom unteren Insuffizienzpunkt nach 
proximal mit Bab cock- Stripper 

■ Verschiedene Methoden auch zur 
Thrombosierung der V. saphena ma- 
gna in Anwendung 

Stripping der V. saphena parva 

■ Darstellung der subfaszialen Einmun- 
dung der V. saphena parva in das tiefe 
System oberhalb der Kniekehle 

■ Absetzen der V. saphena parva und 
Intubation nach distal mit Stripper 

■ Stripping bis zum unteren Insuffi- 
zienzpunkt 

Seitenastexharese 

■ Nur bei gleichzeitiger Behebung einer 
Stammvarikosis sinnvoll 

■ Moglichst vollstandige Entfernung der 
eingezeichneten varikosen Seitenaste 
mittels kleiner Hakchen uber Stichin- 
zisionen 

■ Wundversorgung der Stichinzisionen 
meist nicht notwendig 

Perforantenligatur 

■ Inzision an eingezeichneter Stelle uber 
der insuffizienten Perforansvene 

■ Verfolgung der Vene bis subfaszial, wo 
sie ligiert und durchtrennt wird 

■ Alternativ endoskopisch subfasziale 
Durchtrennung der insuffizienten 
Perforansvenen 

© Die Ursache sowohl einer Stamm-als 
auch Astvarikosis liegt in einer Insuffizi- 



enz der Mundungsklappe der V. saphena 
magna ins tiefe Venensystem. Eine sinn- 
volle operative Therapie der Varikosis be- 
inhaltet deshalb fast ausnahmslos die 
Beseitigung dieser Insuffizienz. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Einzeichnen der Varikosis unter 
Doppleronographie am stehenden 
Patienten 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Verletzung des tiefen Venensys- 

tems 

Nervenverletzungen: N. perona- 

eus, (V. saphena parva) bzw. N. sa- 

phenus (V. saphena magna) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Spinal- oder Allgemeinanasthesie 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 



18.2 • Phlebothrombose und Thrombophlebitis 



229 



18.2 



■ Konsequentes Tragen von Kompres- 
sionsstrumpfe der Klasse II bis 6 Wo- 
chen postoperativ 

■ Meiden von langem Stehen und Sitzen 
fur 6 Wochen 

■ Nachkontrolle nach 6 Wochen (ggf. 
dann Sklerosierung von Besenreiser- 
varizen, Exharese verbliebener, kos- 
metisch storender Seitenaste) 

18.2 Phlebothrombose und 
Thrombophlebitis 

Definition 

Eine Phlebothrombose ist ein thromboti- 
scher Verschluss im tiefen Venensystem. 

Davon abzugrenzen ist die Thrombo- 
phlebitis, eine durch lokale Entzun- 
dungsreaktion schmerzhafte Throm- 
bose einer oberflachlichen Vene (tritt 
haufig in einer varikos veranderten 
Vene auf). Der Beginn einer Phlebo- 
thrombose der unteren Extremitat lo- 
kalisiert sich meist in den Venenplexus 
der Gastrocnemius- oder Soleusmusku- 
latur im Unterschenkel. 

20-30% dieser Thrombosen erfahren 
eine Spontanlyse, 50% persistieren, 
20-30% aszendieren. 

Ursachen der Phlebothrombose 

■ Direkte Gewalteinwirkung (z. B. Frak- 
tur) 

■ Aufiere Kompression (z. B. Baker- 
Zyste, lange Flugreise, enge Verbande, 
»thoracic outlet syndrome«) 

■ Hormone (insbesondere Antikonzep- 
tiva) 

■ Langdauernde Warmezufuhr (z. B. 
Thermalbad) 

■ Immobilisation (z. B. Gipsverbande) 

■ Thrombophlebitis mit fortschrei- 
tender Thrombosierung bis ins tiefe 
Venensystem 



■ Paraneoplastisch (z. B. Pankreaskarzi- 
nom) 

■ Hereditar (Gerinnungsstorung) 

Anamnese 

O Das klinische Bild einer Phlebothrom- 
bose reicht vom vollig asymptomatischen 
Patlenten (haufig) bis zu starksten ischa- 
miebedingten Schmerzen mit volligem 
Funktionsverlust der Extremitat (Phleg- 
masia coerulea/alba dolens; selten)! 

■ Symptomatik 

Spannungsschmerzen 
1 Schweregefuhl 
™ Odeme 
1 Starke, rasch progrediente 

Schmerzen 

Sensibilitatsstorungen und Kraft- 

verlust bis Parese 

■ Allgemeines 

Vorausgegangene Ruhigstellung 
(Gipsverband, Operation, Flug- 
reise)? 

Vorausgegangene Thrombophlebi- 
tis, Thrombose, Lungenembolie — » 
Gerinnungsstorung? 
Familienanamnese: hereditare Ge- 
rinnungs stor ung? 
Medikamente: Antikoagulanzien? 
Antikonzeptiva? 
™ Nikotinabusus? 

Aufierordentliche korperliche Be- 

lastung (»thrombose par effort«?) 

Sensibilitatsstorungen bei Arm- 

abduktion >90° (»thoracic outlet 

syndrome«) 

Gewichtsverlust, Appetit -l, Nacht- 

schweifi —> Tumorerkrankung? 

Klinik 

■ Odeme? 

■ Erweiterung der epifaszialen Venen? 

■ Blauverfarbung des Unterschenkels im 
Stehen? 



230 Kapitel 1 8 • Erkrankungen der Venen 



■ Druckdolenz der Gastrocnemiusmus- 
kulatur und der Kniekehle? 

■ Schmerzen bei Dorsalflexion des Fu- 
fies? 

■ Lokal uberwarmter und druckdolenter 
Strang subkutan (Thrombophlebitis)? 

■ Varikosis? 

Obligate Diagnostik 

■ Duplexsonographie 

Sensitivitat und Spezifitat 90% 
Standarduntersuchung bei Ver- 
dacht auf Phlebothrombose 

Erganzende Diagnostik 

■ Phlebographie 

Sensitivitat und Spezifitat 100% 
Als Screeninguntersuchung durch 
Duplexsonographie abgelost 

■ CT 

■ Ausmafi einer Mehretagenthrom- 
bose 

Kompression von aufien (Becken- 
sporn, Tumor, »thoracic outlet 
syndrome«?) 

■ Labor 

— INR, PTT 

■ D-Dimere (unspezifisch, nicht 
verwertbar nach Trauma oder 
Operation) 

Nach eingehender personlicher 
und familiarer Anamnese und 
Absprache mit Hamatologen: Fib- 
rinogen, Antithrombin, Protein S 
und C, APC-Resistenz bzw. Faktor 
V Leiden, Homozystein, Antiphos- 
pholipid-Antikorper, Prothrombin 
Polymorphismus, Plasminogen, 
Faktor VIIIc, Lipoprotein A, von- 
Willebrand- Faktor 

SofortmaBnahmen 

■ Hochlagerung der Extremitat 

■ Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE i.v) 



O Keine s.c. oder i.m. Injektionen wegen 
moglicher Thrombolyse! 

Therapeutisches Vorgehen 

KonservativeTherapie bei 
Phlebothrombose 

■ Niedrigmolekulares Heparin: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin/Clexane, 
Lovenox) 2x/d gewichtsadaptiert 
(►Kap.3.3) 

■ Uberlappender Ubergang auf perorale 
Antikoagulation mit Cumarinderivaten 
(Marcumar, Marcoumar) fur 6 Monate 

■ Kompressionsstrumpfe 

■ Immobilisation nur bei flottierendem 
Thrombus (Gefahr einer Lungenem- 
bolie) 

KonservativeTherapie bei 
Thrombophlebitis 

■ Lokale Kuhlung 

■ Auftragen von heparinhaltigen Gels 
oder Salben 

■ Indikation zur Varizensanierung 
uberprufen 

Thrombolyse 

■ Indikationen 

Mehretagenthrombose nicht alter 
als 7 Tage 
' Sicherer Ausschluss von Erkran- 
kungen, die das Erleben eines 
postthrombotischen Syndroms 
unwahrscheinlich machen (Tumor, 
schwere Lungen- und Herzerkran- 
kungen) 

■ Kontraindikationen: Alter >65 Jahre, 
mechanisches Hindernis, erhohtes Blu- 
tungsrisiko, Aortendissektion, Endo- 
carditis lenta, akute Pankreatitis, septi- 
sche Thrombose, postpartal innerhalb 
4 Wochen, Zustand nach i.m. Injektion 

■ Prognose 

Hohe Wiedereroffnungsrate 
Meist erhaltene Klappenfunktion 



18.2 • Phlebothrombose und Thrombophlebitis 



231 



18.2 



Operative Thrombektomie 

■ Indikationen 

Phlegmasia coerulea dolens (veno- 
ser Querschnittverschluss bei pri- 
mar offener arterieller Strombahn) 
Phlegmasia alba dolens (venoser 
und konsekutiv auch arterieller 
Querschnittverschluss) 
»Kragenknopfthrombose« 
(Thrombosezapfen aus der V. sa- 
phena magna reicht in die V. femo- 
ralis) 

■ Prognose 

Hohe Wiederverschlussrate 
1 Klappenfunktion meist nicht er- 
halten 

Keine Risikoverminderung fur 
postthrombotisches Syndrom 

InterventionelleTherapie (PTA, Stent) 

■ Indikationen 

Bei Strombahnhindernis (z. B. Be- 
ckensporn) 

V.-cava-Schirm 

■ Indikationen 

Rezidivierende Lungenembolien 
trotz adaquater Antikoagulation 
Kontraindikation der Antikoagu- 
lation 



Postoperative MaBnahmen 

■ Heparin (Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin) 10.000 IE/d) in Dauerin- 
fusion, Beginn Vollheparinisierung/ 
Vollliqueminisierung (Ziel: PTT 
60-80) nach 24 h, spater iiberlappende 
or ale Antikoagulation (► Kap. 3.4) 

■ Konsequentes Tragen von Kompres- 
sionsstrumpfe der Kompressions- 
klasse II 

■ Meiden von langem Stehen und Sitzen 



Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Re-Verschluss 

1 Postthrombotisches Syndrom 
Verlust der Extremitat 
™ Lungenembolie 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 



234 Kapitel 1 9 • Erkrankungen der Lunge 



O Erkrankungen der Lunge 



M. Ltidin 



19.1 Lungenabszess 



Definition 

Abszess im Lungenparenchym mit oder 
ohne Anschluss an das Bronchialsystem. 

Ursachlich hamatogen (Bakteriamie 
bei Sepsis) oder durch konfluierende 
Pneumonie (z. B. poststenotische Pneu- 
monie bei zentralem Tumor) entstan- 
den. Haufig bei immunkompromittier- 
ten Patienten (z. B. HIV, Chemotherapie, 
Zustand nach Transplantation). 

Anamnese 

■ Husten? 

■ Fieber? 

■ Atemabhangige Schmerzen: Pleuritis 
sicca? 

■ Dyspnoe? 

■ Sputum: Farbe, Blutbeimengungen? 

■ Vorausgegangene Pneumonie? 

■ Persistierende Infektzeichen trotz An- 
tibiotikatherapie? 

■ Nikotinabusus? 

O Wenn trotz adaquater Antibiotikathe- 
rapie bei einer Pneumonie die Infektpa- 
rameter nicht sinken, muss an einen Lun- 
genabszess oder ein Pleuraempyem 

(► Kap. 20.2) gedacht werden! 

■ Begleiterkrankungen: 

COPD? Bronchuskarzinom? 
— HIV? 

Auslandaufenthalt/Auslander: Tbc? 
™ Diabetes mellitus? 



Asbestexposition: Bronchuskarzi- 
nom? Pleuramesotheliom? 
Zustand nach Transplantation? 

■ Medikamente: Steroide, Immunsup- 
ressiva? 

Klinik 

■ Graues Hautkolorit 

■ Fieber 

■ Tachykardie 

■ Tachypnoe 

■ Feuchte Rasselgerausche: Pneumonie? 

■ Abgeschwachtes Atemgerausch: Er- 
guss? Pleuraempyem? 

■ Pleurareiben: Pleuritis sicca? 

Obligate Diagnostik 

■ Labor 

— Blutbild, Elektrolyte, CRP, Harn- 
stoff, Kreatinin, Glukose, INR, 
PTT 

Arterielle Blutgasanalyse: suffizi- 
ente Atmung? 

Evtl. HIV- Test (nur mit Zustim- 
mung des Patienten!) 

■ R6. -Thorax p.-a./seitlich: Pneumonie? 
Abszess (flussigkeitsgefullter Hohl- 
raum mit Spiegel)? Pleuraerguss? 

■ CT-thorakal: Lokalisation und Grofie 
des Abszesses? Beziehung zu Pleura 
und Bronchialsystem? Pneumonie? 
Tumor? 

Erganzende Diagnostik 

■ Bronchoskopie: Ausschluss eines 
endobronchialen Tumors 



19.1 • Lungenabszess 



235 



19.1 



■ Lungenfunktionstest: Vor jeder 
Lungenresektion indiziert 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Kleiner Abszess, evtl. mit An- 
schluss an das Bronchialsystem 
oder zur Pleura 

■ Vorgehen 

Bakteriologische Untersuchung 
des Sputums 

Breitspektrumantibiotikatherapie, 
z. B. Imipenem (Zienam, Tienam 
4x500 mg/d i.v.), bis das bakte- 
riologische Resultat vorliegt, an- 
schliefiend auf resistenzgerechtes 
Antibiotikum wechseln 
Bulau-Drainage mit Sog 15 cm 
H 2 auch bei kleinem Pleuraer- 
guss (Superinfektion und Pleu- 
arempyem haufig) 
Kontrolle der Infektparameter 
Atem- und Inhalationstherapie 
Verlaufs-CT nach 7 Tagen 

© Grundsatzlich ist die Erfolgsrate 
einer alleinigen Antibiotikatherapie 
beim Abszess gering, deshalb muss 
ein Abszess in der Regel chirurgisch 
therapiert werden! 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Poststenotische Pneumonie mit 
Lungenabszess 

Persistierende oder ansteigende 
Infektparameter trotz adaquater 
Antibiotikatherapie 
™ Sepsis 

Blutung durch Gefafiarrosion 

Operationstaktik 

■ Anterolateral Thorakotomie 

■ Lungen-Wedge-Resektion, haufig 
Lobektomie notwendig 



■ 2 Biilau-Drainagen (fur Luft und 
Sekret) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vor tag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox20mg lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn oder Weiterfuhren einer 
bereits begonnenen Antibiotika- 
therapie 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Haufig Lobektomie notwendig 
™ Nachblutung 

Persistierende Luftfistel 
Bronchusstumpfinsuffizienz 
Nervenverletzungen (N. phrenicus, 
N. laryngeus recurrens) 
Persistierender Infekt 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Halbseitenlage 

■ Harnblasendauerkatheter 

Postoperative MaBnahmen 

■ Primar Uberwachung auf der Inten- 
sivstation 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ PC A, 
kombiniert mit Basisanalgesie Para- 



236 Kapitel 1 9 • Erkrankungen der Lunge 



cetamol (ben-u-ron, Mexalen, Da- 
falgan 4x0,5-1 g/d i.v. oder Supp.) 
Alternativ: 

Basisanalgesie: Paracetamol (ben- 
u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x 1 g/d 
i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion), 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) 

■ Antibiotikatherapie nach Antibio- 
gramm bis zur Normalisierung der 
Infektparameter 

■ Bulau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 0, 
bis Sekretmenge <50ml/d, Ro.-Tho- 
raxkontrolle unmittelbar postoperativ 
sowie nach Bulau-Drainagenentfer- 
nung 

■ Normalkost ab dem 1. postoperativen 
Tag 

■ Mobilisation frei 

■ Atem- und Inhalationstherapie 

19.2 Lungentumoren 

Bei 85% der Patienten ist Tabakrauch 
verantwortlich fur die Entstehung des 
Bronchuskarzinoms. 

Bronchuskarzinome sind vergleichs- 
weise haufig mit paraneoplastischen 
Syndromen (PNS) assoziiert (endokri- 
nes, neurologisches, hamatologisches, 
dermatologisches PNS). 

Klassifikation 

■ Benigne Lungentumoren (selten) 

Epitheliale (Polypen, Papillome, 

Adenome, Zylindrome, Karzinoide) 

Mesenchymale (Hamangiome, 

Lymphangiome, Fibrome, Chon- 

drome) 

Embryonale (Teratome, Hamar- 

tome) 

■ Lungenmetastasen 

Nierenzellkarzinom 
™ Kolonkarzinom 



™ Sarkome 

™ Hodentumor 

™ Mammakarzinom 

■ Neuroendokrine Tumoren 

1 Typische Karzinoide 
Atypische Karzinoide 

' Klein- und grofizellige neuroendo- 
krine Tumoren 

■ Bronchuskarzinom 

Plattenepithelkarzinome (30-40%) 
Adenokarzinome (20-40%) 
Kleinzellige Karzinome (15-20%) 
GroCzellige Karzinome (10-15%) 

Stadieneinteilung 

Die Stadieneinteilung der Bronchuskar- 
zinome ist in O Tab. 1 9.1 und 1 9.2 darge- 
stellt. 



D Tab. 19.1. 

kleinzelligen 


Stadieneinteilung der 
Bronchuskarzinome 


nicht- 


Stadium 


T 


N 


M 


Stadium 


Tis 






Stadium IA 


T1 


NO 


M0 


Stadium IB 


T2 


NO 


M0 


Stadium IIA 


T1 


N1 


M0 


Stadium MB 


T2 


N1 


M0 


T3 


NO 


M0 


Stadium IMA 


T3 


N1-2 


M0 


T1 


N2 


M0 


T2 


N2 


M0 


Stadium 1MB 


JedesT 


N3 


M0 


T4 


Jedes N 


M0 


Stadium IV 


JedesT 


Jedes N 


M1 



19.2- Lungentumoren 



237 



19.2 



I Tab. 19.2. Stadieneinteilung der kleinzelligen Bronchuskarzinome 



Stadium 

«Very limited disease« 
(Stadium I) 




Tumor 



- T1- undT2-Tumoren ohne ipsilaterale hilare LK-Metastasen 



»Limited disease« 
(Stadium l-lll nach 
TNM-Klassifikation) 



Befall eines Hemithorax mit oder ohne ipsilaterale hilare 

LK-Metastasen 

Ipsi- oder kontralaterale mediastinale LK-Metastasen 

Skalenus- oder supraklavikulare LK-Metastasen 

Pleuraerguss (auch bei positiver Zytologie) 



»Extensive disease« - Alle Patienten, wenn kein »limited disease« vorliegt 



Anamnese 

■ Symptomatik 

Husten? Auswurf? 
Hamoptoe? 
™ Dyspnoe 
' Thorakale Schmerzen: Pleuritis? 
Pleurabefall? 

Heiserkeit: Infiltration von 
N. vagus? N. laryngeus recur- 
rens? 

Gewichtsverlust >10kg, Nacht- 
schweifi (B-Symptome) 

■ Knochenschmerzen: Metastasen? 

■ Risikofaktoren? 
— Nikotin 

Berufliche Exposition (Asbest, 

B erufserkrankungen) 

Malignome in der Vorge- 

schichte 

Familiare Karzinombelastung 

■ Begleiterkrankungen (mitentschei- 
dend fur die Therapie)? 

Kardiale Erkrankungen (KHK, 
frischer Zustand nach Myokard- 
infarkt, instabile Angina pectoris, 
Herzinsuffizienz, schwere Herz- 
klapp enerkr ankung) 
Vaskulare Erkrankungen (allge- 
meine Arteriosklerose, Zustand 
nach CVI, pAVK) 



Pulmonale Erkrankungen (COPD, 
Zustand nach Lungenresektion, 
Pleurodese, Lungenemphysem) 

■ Allgemeine Leistungsfahigkeit? 

Treppensteigen uber 3 Stockwerke 
— » Lobektomie moglich 
Treppensteigen iiber 5 Stockwerke 
— > Pneumonektomie moglich 

■ Medikamente? 

Antikoagulanzien (preoperative 
Normalisierung der Gerinnung 
notwendig) 

Steroide oder Immunssuppressiva 
(Infektgefahr) 
— Antiasthmatika (COPD) 

Klinik 

■ Inspektion 

Atmung: Dyspnoe, verlangertes 
Exspirium (COPD), Stridor? 
™ Zyanose? 

Ob ere Einflusstauung? 
Hinweise fur PNS: z. B. Cushing- 
Syndrom? 

■ Auskultation 

Abgeschwachtes oder fehlendes 
Atemgerausch: Pleuraerguss? 
Feuchte Rasselgerausche: (Postste- 
notische) Pneumonie? 
Trockene Rasselgerausche: COPD? 



238 Kapitel 1 9 • Erkrankungen der Lunge 



■ Perkussion 

Pleuraerguss, Pneumonie 

■ Palpation 

Lymphknotenstatus: Axillar, zervi- 
kal, supraklavikular 

Obligate Diagnostik 

■ Labor 

— Blutbild, Elektrolyte, CRP, Kre- 
atinin, Harnstoff, Bilirubin, alk. 
Phosphatase, Glukose, INR, PTT 

™ Urinstatus 

Blutgasanalyse: S a 2 <90% -> 
Deutlich erhohtes kardiopulmona- 
les Risiko; pC0 2 T — » Kein erhoh- 
tes kardiopulmonales Risiko 

■ EKG: Herzrhythmusstorungen? KHK? 

■ Ro. -Thorax in 2 Ebenen: Rundherd? 
Pneumonie? Pleuraerguss? Hilusver- 
anderung? 

■ CT thorakal 

' Tumor solitar oder multipel? Lo- 
kalisation? 

T- und N-Tumorstaging (Sensitivi- 
tat 60%, Spezifitat 77%)? 

■ CT abdominal 

M-Tumorstaging: Nebennieren-/ 
Lebermetastasen? 

■ Bronchoskopie 

Bei Hamoptoe, pulmonalem 
Rundherd und Tumorverdacht im 
CT als Standarduntersuchung 
' Bei fehlendem Tumornachweis evtl. 
Wiederholung der Bronchoskopie 
unter stationaren Bedingungen 

O Jeder neu aufgetretene pulmonale 
Rundherd bedarf einer zytologischen 
oder histologischen Abklarung, sofern 
therapeutische Konsequenzen vorgese- 
hen sind! 

■ FNP und Biopsie 

1 Bei pulmonalem Rundherd (thora- 
koskopische) Histologiegewinnung 



evtl. durch atypische Resektion 
und Schnellschnittuntersuchung 

■ Spirometrie — » Erfassung obstrukti- 
ver und restriktiver Lungenerkran- 
kungen 

FEVp 2 1 = Grenzwert fur Pneu- 
monektomie, 1,5 1 = Grenzwert fur 
Lobektomie 
1 Diffusionskapazitat fur Kohlen- 
monoxid (DLCO) zur Bestim- 
mung der pradiktiven postopera- 
tiven Lungenfunktion (<80% der 
Norm — > 2-3fach erhohtes Risiko 
fur postoperative Komplikationen, 
<60% der Norm — » Deutlich er- 
hohte Letalitat) 

■ Spiroergometrie — » Erfassung des 
Risikos kardiopulmonaler Komplika- 
tionen 

Erganzende Diagnostik 

■ Mediastinoskopie 

1 N-Staging beim Bronchuskarzi- 
nom (erreichbar sind paratrache- 
ale, tracheobronchiale und die 
ventralen Karina-LK) 

O Mogliche Komplikationen der Medi- 
astinoskopie sind Pneumothorax, Recur- 
rensparese und eine starke intraoperati- 
ve Blutung (Sternotomiebereitschaft!). 

■ Tumormarker 

Tumormarker wenig aussagekraf- 
tig mit Ausnahme von Chromo- 
granin A bei neuroendokrinen 
Tumoren 
1 Nach zytologischer oder histolo- 
gischer Klarung evtl. bestimmen: 
SCC-AG (Plattenepithelkarzi- 
nom), Chromogranin A (neuroen- 
dokriner Tumor), neuronenspezi- 
fische Enolase (NSE) (kleinzelliges 
Bronchuskarzinom), CEA (Adeno- 
karzinom, embryonale Tumoren) 



19.2* Lungentumoren 



239 



19.2 



■ MRT (Thorax, Schadel) 

Thoraxwandinfiltration, Pancoast- 
Tumor? 

Mediastinale Tumorinfiltration, 
Gefafi-, Lungenhilusinfiltration? 
1 Lymphknotencharakterisierung? 
Zerebrale Metastasen? 

■ PET-CT 

Abklarung eines unklaren pulmo- 
nalen Rundherdes >1 cm (Sensiti- 
vitat 95%, Spezifitat 80%) 
Bestimmung des M-Stadiums, 
insbesondere zur Dignitatsklarung 
bei NebennierenvergroCerung 
Staging mediastinaler LK-Metas- 
tasen beim nichtkleinzelligen Kar- 
zinom (Sensitivitat 80%, Spezifitat 
90%) 

■ Octreoid-Szintigraphie 

' Primartumorsuche bei Verdacht 
auf neuroendokrinen Tumor 
Metastasensuche bei neuroendo- 
krinem Tumor 

■ Duplexsonographie 

1 Preoperative Routineuntersuchung 
der Aa. carotis internae vor ge- 
planter grofierer Lungenresektion 
bei entsprechendem Risikoprofil 

Therapeutisches Vorgehen 

Kriterien der Inoperabilitat 

■ Gesicherte Fernmetastasierung (Sta- 
dium IV) 

■ Gesicherte Pleurametastasen 

■ Ipsilaterale supraklavikulare, kont- 
ralaterale hilare oder mediastinale 
Lymphknotenmetastasen (Sta- 
dium IIIB) 

■ Tumorbedingte Phrenikuslasion 

■ Gesicherter Befall der Hauptkarina 
(Entfernung <1 cm), wenn durch 
Manschetten- oder Sleeve-Resektion 
des Hauptbronchus bei der Pneumon- 
ektomie keine RO-Resektion erreicht 
werden kann 



Operative Therapie in kurativer Absicht 

■ Indikationen 

Lungenmetastase: Synchrone 
solitare Lungenmetastase oder 
operable metachrone Metastasen 
beim kolorektalen Karzinom - In 
Einzelfallen solitare Metastasen 
bei Melanom, Mammakarzinom 
Neuroendokrine Tumoren: Typi- 
sche und atypische Karzinoide 
Nichtkleinzelliges Bronchuskarzi- 
nom: Stadium I und II: Op - Sta- 
dium IIIA: Neoadjuvante Chemo- 
therapie, bei Remission: Resektion 
mit anschliefiender Radiotherapie) 
- Bei T3- und T4-Tumoren: Er- 
weiterte Resektion sinnvoll, wenn 
RO-Resektion erzielt werden kann 
Kleinzelliges Bronchuskarzinom in 
speziellen Fallen: »very limited di- 
sease« kombiniert mit adjuvanter 
Chemotherapie 

O Wegen lokaler oder allgemeiner Inope- 
rabilitat oder Fernmetastasen ist ein ope- 
rativer Eingriff mit potenziell kurativem 
Ansatz bei den nichtkleinzelligen Bron- 
chuskarzinomen nur in 15-30% moglich. 

Palliative Resektionen 

■ Indikationen 

Tumorzerfall mit zentraler Nek- 
rose und Aspirationsgefahr 
™ Tumorblutung 

Sehr groCe Tumoren mit Kom- 
pression oder Verdrangung von 
Trachea, Herz, Osophagus 
Tumorbedingte Atelektase mit 
Retentionspneumonie und/oder 
Abszedierung 

Therapieresistente Schmerzen we- 
gen Thoraxwandinfiltration 

Die Therapie des nichtkleinzelligen 
Bronchuskarzinoms zeigt D Tab. 1 9.3. 



240 Kapitel 1 9 • Erkrankungen der Lunge 



O Tab. 1 9.3. Multimodale Therapie des nichtkleinzelligen Bronchuskarzinoms 


Stadium 


Opera bilitat 


Procedere 


Stadium 1 


Operabel 


Primare Operation, keine adjuvante Therapie notwendig 


Inoperabel 


Radiotherapie oder kombinierte Radiochemotherapie 


Stadium II 


Operabel 


Primare Operation, bei R1 - oder R2-Resektion endobronchi- 
al oder perkutane Radiotherapie, evtl. Radiochemotherapie 


Inoperabel 


Radiotherapie oder kombinierte Radiochemotherapie 


Stadium IMA 


Operabel 


Neoadjuvante Chemotherapie — > Operation — > Adjuvante 
Radiotherapie 


Inoperabel 


Radiotherapie oder kombinierte Radiochemotherapie 


Stadium 1MB 


Onkologisch 
inoperabel 


Radiotherapie oder kombinierte Radiochemotherapie 


Stadium IV 


Onkologisch 
inoperabel 


Palliative Chemotherapie 



Operationstaktik 

■ Lungenmetastase 

Praktisch ausschlieClich atypische 
Resektion 

■ Lungenrundherd unklarer Dignititat 

(Thorakoskopische) atypische Re- 
sektion 

Schnellschnittuntersuchung 
■ Bei primarem Lungenkarzinom: 
Offene Lobektomie und Lymph- 
adenektomie 

■ Neuroendokriner Tumor 

Lungenparenchymsparende aty- 
pische oder in der Regel typische 
Lungenresektion mit zentraler 
Lymphadenektomie 

■ Bronchuskarzinom 

Lobektomie mit zentraler 
Lymphadenektomie 
Pneumonektomie, obere oder 
untere Bilobektomie (rechts) mit 
zentraler Lymphadenektomie 



■ Erweiterte Resektionen: Infil- 
tration des Perikards: Intrape- 
rikardiale GefaCabsetzung mit 
Perikardresektion, Resektion von 
Brustwand, Perikard, Zwerchfell 
mit entsprechender Rekonstruk- 
tion 

Preoperative Vorbereitung 

■ Nikotinabstinenz ohne kurzfristigen 
Effekt, fuhrt erst nach 6-8 Wochen zu 
einem verminderten perioperativen 
Risiko 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 



19.2* Lungentumoren 



241 



19.2 



■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
— Luftfistel 

Bronchusstumpfinsuffizienz 
™ Pleuraempyem 

Verletzung von Nachbarorganen 

[Gefafie, Nerven (Nn. phrenicus, 

recurrens, vagus), Herz, Rippen- 

fraktur] 

Pneumonie in der Restlunge 

Letalitat (Lobektomie 2-3%, Pneu- 

monektomie 6%) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Halbseitenlagerung 
oder Seitenlage, je nach Zugang 

■ Doppellumentubus 

■ Harnblasendauerkatheter 

■ Schnellschnittdiagnostik 

Postoperative MaBnahmen 
Q Haufige lebensbedrohliche Komplika- 
tionen sind Pneumonie, bronchopleural 
Fistel mit Empyem, Lungenembolie, 
Myokardinfarkt und kardiale Arrhythmie! 



Bulau-Drainage 

Mit Sog 15 cm H 2 nach Lobekto- 
mie und atypischen Resektionen 
Drainage indiziert, bis Sekret- 
menge <150ml/d sowie Sistierung 
eines moglichen Luftlecks 
Vor geplantem Zug Abklemmen 
des Systems um 24.00 Uhr und 
Ro.-Thoraxkontrolle am folgenden 
Morgen 

Zug unter Valsalva-Manover und 
Anlage eines dichten Verbandes 
Ro.-Thoraxkontrolle unmittelbar 
postoperativ und nach Zug der Bulau- 
Drainagen: Lungenausdehnung? 
Atelektasen? Erguss? 
Atemgymnastik und Mobilisierung 
unter Anleitung der Physiotherapie 
Mobilisation frei mit Unterstutzung 
ab dem 1. postoperativen Tag 
Kost frei ab dem 1. postoperativen Tag 



Primare Uberwachung auf der Inten- 

sivstation 

Nullbilanzierung nach Pneumonekto- 

mie zur Prophylaxe einer respiratori- 

schen Insuffizienz 

Analgesie (►Kap.28.1) 

Vorzugsweise PDA, alternativ 
PCA kombiniert mit Basisanalge- 
sie mit Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d i.v. 
oder Supp.) 
Alternativ: 

Basisanalgesie: Paracetamol (ben- 
u-ron, Mexalen, Dafalgan 4x 1 g/d 
i.v. fur max. 48 h, Dosisreduktion) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) 

Dokumentation der Sekretmengen, 

bei Blutung >100 ml/h evtl. Revisions- 

thorakotomie 



242 Kapitel 20 • Erkrankungen der Pleura 



© Erkrankungen der Pleura 



M. Ludin 



20.1 Pleuraerguss/ 
Hamatothorax 



Definition 

Serose Fliissigkeit bzw. Blut zwischen 
Pleura visceralis und parietalis. Der 
Pleuraerguss/Hamatothoraxkompri- 
miert das Lungenparenchym mit konse- 
kutiver Beluftungsstorung. 

Anamnese 

Pleuraerguss 

■ Dyspnoe? Dauer? 

■ Bekannte Herzerkrankung? 

■ Gewichtszunahme? 

■ Infusionstherapie? Hyperhydratation? 

■ Odeme an den unteren Extremitaten 
(Herzinsuffizienz?) 

■ Gelenksbeschwerden (Polyserositis? 
Rheumatische Erkrankungen?) 

■ Bekannte Tumorerkrankung (malig- 
ner Pleuraerguss?) 

■ Vorausgegangene Oberbauchoperation 
(z. B. Splenektomie? Leberresektion?) 

■ Medikamente (z. B. Sistieren einer 
Diuretikatherapie ? ) 

Hamatothorax 

■ Thoraxtrauma (► Kap. 1 .1 1 )? 

■ Zentrale Venen- oder Arterienpunk- 
tion? 

■ Medikamente: Antikoagulation? 

■ Bekannte Tumorerkrankung (— » Ma- 
ligner Pleuraerguss (haufig hamorrha- 
gisch)?) 



Klinik 

■ Allgemein 
™ Dyspnoe? 

Obere Einflussstauung? 

■ Auskultation 

Abgeschwachtes oder fehlendes 
Atemgerausch? 
' Feuchte Rasselgerausche basal 
betont: Herzinsuffizienz? Lungen- 
odem? 

Verlangerte Exspiration: Pralun- 
genodem? Allergisches Asthma? 
COPD? 

O Ein obstruktiver Auskultationsbefund 
bei Patienten ohne anamnestische An- 
haltspunkte fur Asthma bronchiale oder 
COPD lasst in erster Linier an ein Pralun- 
genodem denken! 

Herzgerausche: Klappenerkran- 
kung? 

■ Perkussion 

™ B as ale Dampfung 

Obligate Diagnostik 

■ Labor 

— Blutbild, Elektrolyte, CRP, Krea- 
tinin, Harnstoff, Glukose, BNP, 
INR, PTT 

■ R6. -Thorax in 2 Ebenen: 

Pleuraerguss ein- oder beidseitig? 
(Einseitig spricht gegen Herzinsuf- 
fizienz oder Hyperhydratation) 
™ Pneumonie? 



20.1 • Pleuraerguss/Hamatothorax 



243 



20.1 



i Herzgrofie? 
Lungenumverteilung als Zeichen 
der Linksherzinsuffizienz? 
™ Lungentumor? 

■ EKG: Myokardiale Ischamie? Herz- 
rhythmusstorungen? 

Erganzende Diagnostik 

■ Kardiologische Abklarung bei Ver- 
dacht auf Herzinsuffizienz 

■ Thorakale Sonographic zur Quantifi- 
zierung und Lokalisation des Ergusses 

■ CT thorakal bei 

Verdacht auf malignen Pleuraer- 
guss: Metastasen? 
hamorhagischem Pleuraerguss 
gekammertem Pleuraerguss 
Verdacht auf Pleuraempyem 

■ CT abdominopelvin 

Verdacht auf subphrenischen Abs- 
zess 

■ Labor 

Albumin, Gesamtprotein (ver- 
minderter onkotischer Druck als 
Ursache fur Pleuraerguss) 
Rheumafaktoren bei Verdacht auf 
rheumatische Polyserositis 

Differenzialdiagnose 

■ Iatrogene Hyperhydratation 

■ Herzinsuffizienz 

■ Subphrenischer Abszess 

■ Pleuritis 

■ Pneumonie 

■ Zustand nach Oberbauchoperation 

■ Maligner Pleuraerguss (z. B. Mamma- 
karzinom, Ovarialkarzinom) 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Jeder Pleuraerguss/Hamatothorax 
>500 ml sollte punktiert oder drainiert 
werden, da neben der subjektiven 
Dyspnoe haufig Sekundarkomplika- 
tionen durch die Beluftungsstorung 
entstehen 



Pleurapunktion: Nachfullen des 
Ergusses unwahrscheinlich 
Pleuradrainage (24 Charr) oder 
Pleuracath: In alien anderen 
Fallen 

■ Evtl. Untersuchung des Punktats auf 
Bakterien oder zytologische Beurtei- 
lung 

■ Bei rezidiviertem malignem Pleu- 
raerguss ist neben der Behandlung 
der Grundkrankheit allenfalls eine 
thorakoskopische Talkpleurodese 
sinnvoll 

■ Hyperhydratation — » Diuretika 

■ Subphrenischer Abszess — » Drainage 
CT-gesteuert 

Operationstaktik 

■ Einlage von Biilau-Drainage 

(24 Charr) oder Pleuracath in Lo- 
kalanasthesie (► Kap. 1.1 1) uber dem 
4. ICR in der mittleren Axillarlinie 

■ Einstellung Sog 15 cm H 2 

Postoperatives Management 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v., Intervall >15min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Biilau-Drainage mit Sog 15 cm H 2 

■ Drainagenentfernung 

Wenn Fordermenge <150ml/d 
Vor Entfernen R6. -Thorax in 
2 Ebenen zum Ausschluss eines 
Restergusses — » in diesem Fall 



244 Kapitel 20 • Erkrankungen der Pleura 



Drainage lediglich einige Zentime- 

ter zuruckziehen 

Entfernung der Drainage unter 

Valsalva- Manover 

Wunde luftdicht verkleben 



20.2 Pleuraempyem 

Definition 

Purulenter, meist gekammerter Pleura- 
erguss, in der Regel Folge einer Pneu- 
monie oder eines infizierten postopera- 
tiven/posttraumatischen Hamatothorax. 

Anamnese 

■ Symptomatik 

Husten: Pneumonie? 
™ Fieber? 

Atemabhangige Thoraxschmerzen: 

Pleuritis sicca? 

Reduzierter Allgemeinzustand? 

■ Allgemein 

Vorausgegangene(s) Thorax- 
trauma/Operation? 
Vorausgegangene Gastroskopie: 
Perforation? 

Vorausgegangene Infektion der 
oberen Luftwege/Pneumonie? 
™ Diabetes mellitus? 
Immunsuppresiva? 

Klinik 

■ Grauliches Hautkolorit 

■ Abgeschwachtes oder aufgehobenes 
Atemgerausch 

■ Perkutorisch lokale Dampfung 

■ Status febrilis 

Obligate Diagnostik 

■ Labor 

— Blutbild Elektrolyte, CRP, Kreati- 
nin, Harnstoff, INR, PTT 

■ Ro.-Thorax in 2 Ebenen: Pleuraer- 
guss? Pneumonie? 



■ CT thorakal: Lage und Ausdehnung 
des Empyems? (fur Thoraxdrai- 
nageneinlage Empyemlokalisation 
auf die Thoraxwand aufzeichnen 
lassen) 

Erganzende Diagnostik 

■ Bronchoskopie 

Verdacht auf Bronchusstumpfin- 
suffizienz nach Lungenresektion 
Verdacht auf Bronchuskarzinom 
(►Kap.19.2) 

■ Gastrografinschluck 

Verdacht auf Osophagusperfora- 
tion 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Biilau-Drainage evtl. unter CT- 
Kontrolle 

■ Bakteriologischer Abstrich 

■ i.v. Antibiotikatherapie, z. B. zunachst 
mit Imipenem (Zienam, Tienam 
4x500 mg/d), spater entsprechend 
Antibiogramm 

■ Bei nicht vollstandiger Riickbildung 
des Ergusses oder persistierenden 
Infektzeichen thorakoskopische oder 
offene Dekortikation 

Operationstaktik 

■ Thorakoskopisch oder offen chirurgi- 
sche Evakuation des Empyems 

■ Ausgiebige Lavage und Drainage des 
Pleuraraums 

Preoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor 



20.3 • Pneumothorax 



245 



20.3 



Op-Beginn oder Fortfuhren einer 
bereits begonnenen Antibiotika- 
therapie 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Empyemrezidiv 

— Luftfistel 
™ Nachblutung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

Steile Halbseitenlage bei thorako- 
skopischem Eingriff 
Halbseitenlage bei offen chirurgi- 
scher Dekortikation 

■ Doppellumentubus 

■ Harnblasendauerkatheter 

Postoperative Ma Gn ah men 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v., Inter vail >15min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 
1 Bei offener Dekortikation vorzugs- 
weise PDA 

■ Wegen schlechten Allgemeinzustands 
meist initiale Uberwachung auf der 
Intensivpflegestation notwendig 

■ Resistenzgerechte Antibiotikatherapie 
bis zur Normalisierung der Infektpa- 
rameter 

■ Biilau-Drainagen mit Sog 15 cm H 2 0, 
bis Fordermenge <150ml/d und 
seros 

■ Kost frei ab dem 1. postoperativen Tag 

■ Mobilisation frei mit Unterstutzung 



20.3 Pneumothorax 



Definition 

Luft zwischen Pleura visceralis und 
parietalis. 

Ein Pneumothorax lasst den Lungen- 
flugel infolge seiner Eigenelastizitat kolla- 
bieren. Funktioniert die Lufteintrittstelle 
als Ventil, kann sich ein lebensbedrohli- 
cher Spannungspneumothorax entwi- 
ckeln. Finden sich weder ein Trauma 
noch eine iatrogene Ursache, spricht man 
von einem Spontanpneumothorax. 

Anamnese 

■ Thoraxtrauma? 

■ Plotzlich einsetzende, einseitige, 
atemabhangige Schmerzen? 

■ Dyspnoe unterschiedlichen Ausmafies 
( starke Dyspnoe — » Spannungspneu- 
mothorax?) 

■ Spontanpneumothoraxrezidiv? 

■ Nikotinabusus? 

■ Cannabiskonsum? 

Klinik 

■ Inspektion 

1 Asthenischer Korperbau (typisch 
fur Spontanpneumothorax) 
Ausmafi der Dyspnoe? 
Obere Einflussstauung: Span- 
nungspneumothorax? 

1 Narben nach Thoraxdrainagenein- 
lage: Pneumothoraxrezidiv? 

■ Auskultation 

Abgeschwachtes oder fehlendes 
Atemgerausch 

■ Perkussion 

1 Hypersonorer Klopfschall 

Obligate Diagnostik 

■ R6. -Thorax in 2 Ebenen: 

Ausmafi des Pneumothoraxes 
Mediastinalshift bei Spannungs- 
pneumothorax 



246 Kapitel 20 • Erkrankungen der Pleura 



Bei Patientinnen im gebarfahigen 
Alter keine radiologischen Abklarun- 
gen vor Ausschluss einer Schwanger- 
schaft. 

■ EKG: Patienten >50 Jahre 

■ Transkutane S a 2 -Messung (Ziel: 
>95%) 

Erganzende Diagnostik 

■ CT Thorax (erst nach Bulau-Draina- 
geneinlage sinnvoll, obligate Untersu- 
chung bei jedem Spontanpneumotho- 
raxrezidiv) 

Bullae (haufig apikal gelegene 
dunnwandige Blasenbildung der 
Lunge als Ursache des Spontan- 
pneumothorax)? 
Ausdehnung des Lungenfliigels 
nach Drainage? 
™ Pleuraerguss? 

SofortmaBnahmen 

■ Einlage eines Pleuracath oder einer 
Bulau-Drainage Charr 24 (► Kap. 1.11) 

■ Bei Spannungspneumothorax 
ohne Moglichkeit einer sofortigen 
Entlastung mittels Bulau-Drainage 
— » GroClumige Braunule in den 

2. ICR in der Medioklavikularlinie 
einbringen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v., Inter vail >15min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

O Ein Pneumothorax <2Querfinger 
darf konservativ behandelt werden, 
wobei in jedem Fall eine stationare 
Aufnahme indiziert ist und der Befund 
nach 24 h radiologisch kontrolliert 
werden muss. 



Pleuracath-Einlage 

■ GroCziigige Desinfektion (ventraler 
Thorax von der Schulterregion bis 
zum Rippenbogen) 

■ Abdecken mit 2 Tiichern nach lateral 
bzw. kaudal 

■ Lokale Infiltrationsanasthesie mit Me- 
pivacain 20 ml, beginnend uber dem 
Unterrand der 3. Rippe nach kranial 
facherformig 

■ Neue Punktion am Oberrand der 

3. Rippe senkrecht zur Thoraxwand 
unter Aspiration 

■ Bei Luftaspiration wird die Nadel bis 
auCerhalb der Pleura zuruckgezogen; 
hier facherformige Infiltration 

■ Stichinzision uber der 3. Rippe und 
Einfuhren der Pleuracath-Nadel am 
Oberrand der 3. Rippe in den Pleurar- 
aum 

■ Sobald Pleuraraum erreicht ist, lasst 
sich die Drainage muhelos nach kra- 
nial vorschieben (bei Schulterschmerz 
— » Zuriickziehen der Drainage) 

■ Fixation mit Naht und Konnektion mit 
Ableitungssystem (Sog 15cmH 2 0) 

Therapeutisches Vorgehen 

Bulau-Drainage als einzige MaB- 
nahme 

■ Indikationen 

1 Traumatischer Pneumothorax 
1 Erstereignis eines Spontanpneu- 
mothorax 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Sp ontanpneumothor axrezidiv 
Bullae im thorakalen CT 

Operationstaktik 

■ Thorakoskopie 

■ Wenn periphere Bullae vorhanden — » 
Thorakoskopische atypische Wedge- 
Resektion 



20.3 • Pneumothorax 



247 



20.3 



■ Pleuraabrasio, Pleurektomie oder 
Pleurodese 

■ Bulau-Drainage 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3), z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Rezidivpneumothorax 
™ Blutung 

Luftfistel nach Wedge-Resektion 
Horner- Syndrom nach Pleura- 
abrasio, Pleurektomie 

Postoperative MaBnahmen 

O Bis zur Verklebung der Pleura viscera- 
lis mit der Thoraxwand ist nach Pleura- 
abrasio sorgsamst darauf zu achten, dass 
nicht ein erneutes Pneumothoraxereignis 
die Pleura visceralis von der Thoraxwand 
trennt und damit den Behandlungserfolg 
verhindert! 

■ Patiententransport unter Sog an der 
Bulau-Drainage 

■ Keine Dekonnektion des Drainage- 
systems 



Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v., Intervall > 15 min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 
Bulau-Drainage mit Sog 
15cmH 2 Ofur4-5d 
Entfernung nach Sistieren einer 
evtl. Luftfistelung und wenn Se- 
kretmenge <150 ml/d 
Vor Entfernung — » R6. -Thorax 
nach 6 h »Abklemmen« der Drai- 
nage (Drainagenzug, wenn Lunge 
auch danach vollstandig ausge- 
dehnt ist!) 

© Keine NSAID verordnen, da diese die 
fibrinose Entzundung mildern und damit 
die Verklebung der Pleura vermindern! 



Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung, 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 
Analgesie (►Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/d p.o.) 



250 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



© Frakturen der oberen 
Extremitat 



M. Kessler, H. Behrend 



21.1 Klavikulafraktur 

Anamnese 

■ Meist indirektes Trauma durch Sturz 
auf den gestreckten Arm 

■ Seltener Kompressionsfrakturen bei 
direktem Trauma auf die Schulter 

Klinik 

■ Schmerzhafte Schonhaltung des 
Schultergurtels 

■ Schwellung uber der Klavikula 

■ Krepitation 

■ Dislokation des medialen Fragments 
nach kraniodorsal durch Zug des 
M. sternocleidomastoideus und 

M. trapezius 

■ Dislokation des lateralen Fragments 
nach mediokaudal durch Zug des 
Arms und des M. pectoralis 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat ( Plexus - 
brachialis-Lasion, Epaulette-Zeichen 
fur N. axillaris) 

■ Uberprufen der Durchblutung des 
Arms (seltene Begleitlasion) 

■ R6.: Schulter a.-p./seitlich, Klavikula: 
Zielaufnahme 

© Klinisch oder radiologisch Ausschluss 
eines Pneumo- und/oder Hamatothorax! 



Erganzende Diagnostik 

■ CT Schulter/Klavikula bei unklarem 
Befund 

Differenzialdiagnose 

■ ACG-Luxation 

■ Akromionfraktur 

■ Processus-coracoideus-Fraktur 

■ Traumatische Rotatorenmanschetten- 
lasion 

■ Schulterluxation (► Kap.24.1) 

■ Skapulafraktur (► Kap.21.2) 

■ Humerusfraktur (► Kap. 21.3-21.5) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Bei offener Fraktur — > Antibiotika- 
prophylaxe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage 
oder Mitella-Schlinge; Rucksackver- 
band nicht notwendig! 

Therapeutisches Vorgehen 

O Ziel der Therapie, ob konservativ 
oder operativ, ist die Wiederherstellung 
der originaren Lange. 



21.1 • Klavikulafraktur 



251 



21.1 



Konservative Therapie 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen 
Tag und Nacht, danach fur weitere 
2 Wochen nachts 

■ Pendelubungen ab der 1. Woche, freie 
Beweglichkeit im Ellbogengelenk 

■ Bewegungen uber die Horizontale ab 
der 7. Woche 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Operative Therapie (selten indiziert) 

1 Stark verkurzte Fraktur (>2 cm) 
mit freiem Zwischenstuck 
™ Offene Fraktur 

Gefafi-/Nervenverletzung 
Laterale Fraktur mit Dislokation 
(mehr als eine Schaftbreite) 

Operationstaktik 

■ Laterale Klavikulafraktur 

1 Hakenplatte (Balser) 

• Zuggurtungsosteosynthese 

■ Fraktur medial oder mittleres Drittel 

Plattenosteosynthese 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70kgKG 

■ Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 



■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

GefaC-/Nervenverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Pseudarthrose 
™ Metallentfernung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Beach-Chair-Lagerung 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Mobilisation frei ab Op -Tag bis zur 
Horizontalebene 

■ Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen 
Tag und Nacht, danach fur weitere 
2 Wochen nachts 

■ Keine Drainage 

Spezielle MaBnahmen 

■ Armbewegungen uber die Horizontale 
ab der 7. Woche 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Nachkontrollen 

■ Rd.-Kontrolle nach 6 und 12 
Wochen 



252 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



21.2 Skapulafraktur 



Anamnese 

■ Direktes Trauma 

■ Indirektes Trauma wird auf den 
Thorax weitergeleitet (»recoil mecha- 
nism «) 

■ Schulterluxation mit Fraktur des 
Glenoids 

Klinik 

■ Schmerzhafte Schonhaltung des 
Schultergurtels 

■ Bewegungs- und Druckschmerz 
uber der Skapula 

Klassifikation 

Man unterscheidet intraartikulare 
(Glenoid) von extraartikularen Fraktu- 
ren (O Tab. 21.1). 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat (Plexus- 
brachialis-Lasion, Epaulette-Zeichen 
fur N. axillaris) 

■ Uberprufen der Durchblutung des 
Arms 

■ R6.: Schulter 2 Ebenen (a. -p., Neer), 
Thoraxubersicht 

■ CT bei Glenoidfrakturen 

Erganzende Diagnostik 

■ CT Schulter bei alien B-, C-, D- und 
E- Frakturen 

Differenzialdiagnose 

■ ACG-Luxation 

■ Akromionfraktur 

■ Processus-coracoideus-Fraktur 

■ Traumatische Rotatorenmanschetten- 
lasion 

■ Schulterluxation (► Kap.24.1) 

■ Humerusfraktur (► Kap.21.3-21.5) 

■ Thoraxtrauma (► Kap. 1 .1 1) 



D Tab. 21.1. Klassifikation der Skapula- 
frakturen 


Typ 


Fraktur 


A 


Skapulablattfrakturen (einfach 
oder mehrfach) 


B 


Skapulahalsfrakturen 


B1 


Spina scapulae 


B2 


Korakoid 


B3 


Akromion 


C 


Skapulahalsfrakturen 


C1 


Collum anatomicum 


C2 


Collumchirurgicum 


C3 


Collum chirurgicum mit Klavi- 
kulafraktur (»floating shoulder«) 


D 


Glenoidfrakturen (Gelenkfrak- 
turen) 


D1 


Pfannenrandfrakturen (Bankart- 
Frakturen) 


D2 


Fossa glenoidales 


D3 


Kombinationsfrakturen 


E 


Skapulafrakturen in Kombination 
mit Humerusfrakturen 



SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage 
oder Mitella-Schlinge 



21.2 • Skapulafraktur 



253 



21.2 



Therapeutisches Vorgehen 
O Skapulafrakturen miissen selten 
operativ behandelt werden, sind jedoch 
haufig Hinweis auf ein schweres Thorax- 
trauma mit Zusatzverletzungen; bis zu 
10% begleitende GefaG-/Nervenschaden. 

Konservative Therapie 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen Tag 
und Nacht, danach fur weitere 2 Wo- 
chen nachts 

■ Pendelubungen ab der 1. Woche mit 
freier Beweglichkeit im Ellbogenge- 
lenk 

■ Bewegungen uber der Horizontalen 
ab der 7. Woche 



■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Operative Therapie 

Die operative vs. konservative Therapie 
ist aus D Tab. 21 .2 zu ersehen. 

Operationstaktik 

■ Plattenosteosynthese mit Rekonstruk- 
tionsplatten und/oder Schrauben 

O Der Skapulahals muss mit dem 

Glenoid eine feste Verbindung ohne 

Gelenkstufe eingehen. 

Das Schulterblatt wird hauptsachlich 

von der periskapularen Muskulatur stabi- 

lisiert. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 



I 



I Tab. 2 1.2. Therapeutisches Vorgehen nach Frakturtyp (O Tab. 21.1) 



Typ Vorgehen 




Konservativ 



B1 



Konservativ, auRer Dislokation >1 cm 



B2 



Konservativ 



B3 



Operativ 



CI 



Operativ, wenn Dislokation >1 cm oder >40 c 



C2 



Operativ, wenn zusatzlich Lasion des Lig. coracoclaviculare oder N. suprascapularis 



C3 



Operativ, Versorgung der Klavikulafrakturin der Regel ausreichend (► Kap. 21.1) 



D1 



Konservativ bis 25% Pfannendurchmesser 



D2-3 Operativ, wenn intraartikulare Stufe >5 mm 



Skapulafraktur je nach Typ A-D, Humerusfraktur (► Kap. 21 .3-21 .5) 



254 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 

parin/Enoxaparin (Fragmin 

2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 

lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Pseudarthrose 

Metallentfernung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: 

ventraler Zugang: Beach-Chair- 

Lagerung 

Dorsaler Zugang: Bauchlage 

■ Bildwandler 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Fortsetzen der Antibiotikaprophylaxe 
nach offenen Frakturen mit Cepha- 
losporin (Zinacef 1,5 g, Mandokef 2 g 
4x1 i.v.) fur insgesamt 24 h 

■ Evtl. Redon-Drainage fur 24-48 h 



■ Mobilisation frei ab Op-Tag, Arm nur 
bis zur Horizontalebene 

■ Gilchrist- Bandage fur 2 Wochen Tag 
und Nacht, danach fur weitere 2 Wo- 
chen nachts 

Spezielle Maftnahmen 

■ Armbewegungen iiber die Horizontale 
ab der 7. Woche 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Nachkontrollen 

■ R6.-Kontrolle nach 6 und 12 Wochen 

21.3 Proximale Humerusfraktur 

Klassifikation 

Die AO-Klassifikation zeigt D Tab. 21 .3. 

Anamnese 

■ Direktes Trauma 

■ Kombinationsverletzung (Luxations- 
fraktur) 

Klinik 

■ Schmerzhafte Schonhaltung des 
Schultergurtels 

■ Schwellung und Druckschmerz am 
Humeruskopf 

■ Krepitation 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat (Plexus 
brachialis Lasion, Epaulette-Zeichen 
fur N. axillaris) 

■ Uberpriifen der Durchblutung des 
Arms (seltene Begleitlasion) 

■ R6.: Schulter a.-p./Neer, ggf. axial 
(Traumaserie) 

Erganzende Diagnostik 

■ CT bei unklarem Befund mit 3-D- 
Rekonstruktion 



21.3 • Proximale Humerusfraktur 



255 



21.3 



OTab. 21.3. AO-Klassifikation der Humerusfraktu 


ren 




Typ 


Fraktur 






Proximale Humerusfrakturen 


A 


- Extrakapsular 

- Zweifragmentfraktur 


Nekrose 


unwahrscheinlich 


B 


- Partiell intrakapsular 

- Dreifragmentfraktur 


Hoheres 


Nekroserisiko 


C 


- Komplett intrakapsular 

- Vierfragmentfraktur 


Hohes Nekroserisiko 


Humerusschaftfrakturen 


A 


- Einfacher Bruch 

- 2 Hauptfragmente 






B 


- 2 Hauptfragmente mit Kontakt 

- 1 zusatzliches Keilfragment 






C 


- Trummerfraktur 

- Hauptfragmente haben keinen Kontakt 




Distale Humerusfrakturen 


A 


- Extraartikulare Fraktur 






B 


- PartielleGelenkfraktur 

- 1 Kondylus betroffen 






C 


- KompletteGelenkfraktur 

- Beide Kondylen betroffen 







© Das AusmaB der Fraktur wird in den 
konventionellen Aufnahmen oft unter- 
schatzt — > Indikation fur CT groGzugig 
stellen! 

Differenzialdiagnose 

■ ACG-Luxation 

■ Acromionfraktur 

■ Skapulafraktur (► Kap.21.2) 

■ Traumatische Rotatorenmanschetten- 
lasion 

■ Schulterluxation (► Kap.24.1) 



SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Gilchrist- 
Bandage 



256 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



Therapeutisches Vorgehen 

Indikation fur (conservative 
Therapie 

■ Nicht oder nur gering dislozierte 
Frakturen (<1 cm, <45°Abkippung) 

■ Patienten mit sehr geringem funktio- 
nellem Anspruch 

Konservatives Vorgehen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/d p.o.), 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen Tag 
und Nacht, weitere 2 Wochen nachts 

■ Fruhfunktionelle Ubungsbehandlung 
nach 1 Woche mit freier Beweglichkeit 
im Ellbogengelenk 

■ Physikalische Anwendungen (Kryo- 
therapie) 

■ Eine stabile Durchbauung wird nach 
6 Wochen erwartet 

■ Radiologische Kontrollen nach 1 und 
6 Wochen, 6 und 12 Monaten (Stel- 
lung? Nekrose?) 

O Abduktionsgips und Hanging-Cast 
verstarken die Zugwirkung und somit 
das Risiko einer Frakturdislokation. 

Indikation zur Operation 

■ Dislokation der Fragmente > 1 cm 

■ Rotation/ Abkippung des Kopfs >45° 

Operationstaktik 

Je nach Frakturtyp kommen folgende 
Osteosynthesen in Frage: 

■ Nichtwinkelstabile Osteosynthese 

■ Winkelstabile Osteosynthese 

■ Frakturprothese 

■ Inverse Prothese 



Eine Reihe von Faktoren spielt bei der 
Auswahl der Therapie eine Rolle, sie 
werden unterschiedlich bewertet. Einige 
Beispiele: 

■ Kalottenfraktur (»head split«) — » Pro- 
these 

■ Rotatorenmanschette intakt (meist bei 
Dislokation der Tuberkula) — » Osteo- 
synthese 

■ Mediale Abstiitzung defekt (Kalkar, 
»medial hinge«) — » Winkelstabiles 
Implantat 

■ Mediale Abstiitzung intakt (Kalkar, 
»medial hinge«) — » Evtl. nicht-winkel- 
stabiles Implantat 

■ Rotatorenmanschette bereits massiv 
vorgeschadigt — » Inverse Prothese 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
■■ Pseudarthrose 
™ Metallentfernung 

Humeruskopfnekrose 

Konversion auf Prothese 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Beach-Chair-Lagerung 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 



21.4* Humerusschaftfraktur 



257 



21.4 



parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 

z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Mobilisation ab Op-Tag bis 60° Ab- 
duktion/Flexion 

■ Gilchrist-Bandage fur 2 Wochen Tag 
und Nacht, weitere 2 Wochen nachts 

■ Aktiv- assistive Mobilisation ab dem 
Op-Tag 

■ Eingeschrankte Flexion/ Abduktion bis 
90° fur 6 Wochen 

Spezielle MaBnahmen 

■ Bewegungen uber der Horizontalen 
ab der 7. Woche 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, nach 3 und 12 Mona- 
ten — » Humeruskopfnekrose? Schrau- 
bensinterung mit intraartikularer 
Lage? 

21.4 Humerusschaftfraktur 

Klassifikation 

Die Einteilung (AO) zeigt D Tab. 21 .3. 

Anamnese 

■ Sturz auf den angewinkelten oder ge- 
streckten Arm 

■ Haufig bei Zweiradunfallen 



Klinik 

■ Schmerzhafte Schonhaltung des 
Schultergurtels 

■ Schwellung, Druckschmerz 

■ Krepitation 

■ Neurologisches Defizit? 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und 
Motorik (N. radialis, Fallhand) 

■ Uberpriifen der Durchblutung des 
Arms (A. profundus brachii lauft 
parallel zum N. radialis) 

■ R6.: Humerus in 2 Ebenen mit langer 
Platte, Schulter in 2 Ebenen 

Erganzende Diagnostik 

■ CT in unklaren Situationen 

Differenzialdiagnose 

■ Schulterluxation (► Kap. 24.1) 

■ Skapulafraktur (► Kap. 21.2) 

■ Proximale Humerusfraktur (► Kap. 21 .3) 

■ Distale Humerusfraktur (► Kap. 21 .5) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage 

Therapeutisches Vorgehen 

Indikation fur konservativeTherapie 

■ Typ A, ohne neurologisches Defizit 

■ Fehlstellung: sagittal <20°, valgus/ 
varus <30°, Verkurzung <3 cm 

Konservatives Vorgehen 

■ Reposition und Ruhigstellung mit zir- 
kularer Kunstofforthese (Sarmiento- 
Brace) fur 6 Wochen 



258 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Pendelubungen ab der 1. Woche max. 
60° Flexion/ Abduktion 

■ Freie Beweglichkeit im Ellbogenge- 
lenk 

■ Bewegungen uber der Horizontalen 
ab der 7. Woche 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

O Der N. radialis lauft vom mittleren 
zum distalen Drittel von dorsal nach radi- 
al um den Humerus. Bei einer Reposition 
kann der Nerv interponiert werden. 

Indikation zur Operation 

■ Typ B/C 

■ Neurologisches Defizit primar oder 
nach erfolgter Reposition 

■ Offene Fraktur 

■ Inadequate Reposition 

■ »floating elbow« 

■ Pathologische Fraktur 

Operationstaktik 

Je nach Fraktur kommen folgende 
operativen Stabilisierungen in Frage: 

■ Retrograde oder anterograde Nagel- 
osteosynthese 

■ Plattenosteosynthese dorsal oder 
medioventral 

■ Bei ausgedehntem Weichteiltrauma 
— > »fixateur externe« 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 



1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
■■ Pseudarthrose 
™ Metallentfernung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Beach-Chair-Lagerung 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Pendelubungen ab Op -Tag Flexion/ 
Abduktion bis max. 60° 

■ Gilchrist- Bandage fur 2 Wochen Tag 
und Nacht, weitere 2 Wochen nachts 

■ Bewegungen uber der Horizontalen 
ab der 7. Woche 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrol- 
len nach 4 Wochen, 6 und 12 Monaten 



21.5 • Distale Humerusfraktur 



259 



21.5 



21.5 Distale Humerusfraktur 

Klassifikation 

Die Einteilung (AO) zeigt D Tab. 21 .3. 

Anamnese 

■ Sturz auf den angewinkelten oder 
gestreckten Arm 

Klinik 

■ Schmerzhafte Schonhaltung des 
Ellbogengelenks 

■ Schwellung 

■ Druckschmerz 

■ Krepitation 

■ Neurologisches Defizit 

Der N. radialis lauft vom mittleren 
zum distalen Drittel von dorsal nach radi- 
al um den Humerus ca. 7-1 Ocm proximal 
der Gelenkslinie. Durch den Frakturver- 
lauf oder auch die Reposition kann der 
Nerv interponiert werden. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und 
Motorik (N. radialis, N. medianus, 
N. ulnaris) 

■ Uberpriifen der Durchblutung des 
Vorderarms 

■ Ro.: Ellbogen in 2 Ebenen, Humerus 
in 2 Ebenen mit langer Platte 

Erganzende Diagnostik 

■ CT bei unklarem Ausmafi und intra- 
artikularer Fraktur 

Differenzialdiagnose 

■ Proximale Humerusfraktur 
(►Kap.21.3) 

■ Ellbogenluxation (► Kap. 24.2) 

■ Olekranonfraktur (► Kap. 21.6) 

■ »floating elbow« (Fraktur distal und 
proximal des Ellbogengelenks) 

■ Vorderarmfraktur (► Kap. 21.7) 



SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — > Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Gilchrist-Bandage 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen 

Gering dislozierte Fraktur 
Extraartikulare Fraktur 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Gespaltener Oberarmgips in 90° Fle- 
xion, Unterarm in Neutralstellung 

■ Nach Abschwellen zirkularer Ober- 
armgips fur 4 Wochen 

■ Ab der 5. Woche Erarbeiten der freien 
Gelenksbeweglichkeit 

■ Kontaktsportarten nach 12 Wochen 

Indikation zur Operation 

Fast alle distalen Humerusfrakturen: 

■ Dislozierte Fraktur 

■ Intraartikulare Fraktur 

■ Offene Fraktur 

■ Inadequate Reposition 

■ »floating elbow« 

■ Pathologische Fraktur 

■ Neurologisches Defizit nach erfolgter 
Reposition 

O Ziel ist das schnelle Wiedererlangen 
der Ubungsstabilitat und Erarbeiten der 
freien Beweglichkeit. 



260 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



© Frakturen am Ellbogen tendieren 
zur Einsteifung, Luxationen am Ellbogen 
tendieren zur Instability. 

Operationstaktik 

■ Rekonstruktion der Gelenkflachen 
und Stabilisierung der medialen und 
lateralen Saule durch eine Plattenos- 
teosynthese im 90°-Winkel 

■ Ggf. Olekranonosteotomie fur den 
Zugang notwendig (intraartikulare 
komplexe Fraktur) 

■ Gelenkuberbruckender »fixateur exter- 
ne« bei ausgedehntem Weichteiltrauma 

■ Selten Indikation fur Ellbogenpro- 
these (ggf. bei alteren Patienten mit 
Osteoporose) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

• Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 
Wundheilungs stor ung 

™ Restbeschwerden 

™ Pseudarthrose 
Metallentfernung 
B e wegungseins chr ankung 
»complex regional pain syndrome« 
(CRPS) Typ I (M. Sudeck) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Bauchlage 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 



parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 

z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Dorsale Gipsschiene fur 2 Wochen 
Tag und Nacht, weitere 2 Wochen 
nachts 

■ Aktiv- assistive Physiotherapie, sobald 
Wundverhaltnisse dies zulassen 

■ 0-4. Woche: aktiv- assistive Bewe- 
gungen aus der Schiene bis Schmerz- 
grenze 

■ Ab der 4. Woche Ubergehen auf iso- 
metrische Ubungen ohne Widerstand 

■ Ab der 6. Woche Ubungen auch gegen 
Widerstand 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 2 und 6 Wochen, 3 und 12 Mo- 
naten 

21.6 Olekranonfraktur 

Anamnese 

■ Direkte Gewalteinwirkung 

■ Sturz auf den Ellbogen 

■ Distraktionsverletzung 

Klinik 

■ Druckschmerz am Olekranon 

■ Beugeschonhaltung 

■ Abgeschwachte Kraft der Ellbogen- 
extension 



21.6 • Olekranonfraktur 



261 



21.6 



Klassifikation 

Die Klassifikation der Olekranonfraktu- 
ren nach Colton ist in D Tab. 21 .4 darge- 
stellt. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Neurologie und 
Durchblutung an Unterarm und Hand 

■ R6.: Ellbogen in 2 Ebenen (a.-p., seit- 
lich), optional zusatzliche Ebene in 
45° lateraler Verkippung 

O Ein initial undislozierter Bruch kann 
durch die Zugwirkung des M. triceps 
sekundar dislozieren. 

Erganzende Diagnostik 

■ CT Ellbogen bei unklarem Befund 

Differenzialdiagnose 

■ Ellbogenluxation (► Kap. 24.2) 

■ Distale Humerusfraktur (► Kap. 21.5) 

■ Processus-coracoideus-Fraktur 

■ Vorderarmfraktur (► Kap.21.7) 

■ »floating elbow« 



O Tab. 21 .4. Klassifikation der Olekranon- 
frakturen nach Colton 


Typ Subtyp 


1 


<2 mm Fragment- 
verschiebung 


2 


>2 mm Fragment- 
verschiebung 


3 


Mit Gelenkluxation 


Subtypen 


A 


Abrissfraktur 


B 


Trans vers-/ 
Schragfraktur 


C 


Trummerfraktur 



■ Radiuskopfchenluxation 

■ Monteggia-Fraktur (► Kap.21.7) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Ellbogenschiene, 
Oberarmgips 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Nur indiziert bei Frakturtyp 1A und 
IB 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Dorsale Schiene mit 90° Flexion fur 

4 Wochen Tag und Nacht, danach wei- 
tere 2 Wochen nachts 

■ Wochentliche radiologische Verlaufs- 
kontrolle 

■ Passive Bewegungen Flexion/Exten- 
sion: 90-0-0° ab der 2. Woche 

■ Aktiv-assistiv Flexion/Extension: 
90-0-0° bis zur 4. Woche 

■ Ab der 4. Woche unlimitierte aktive 
Ubungen ohne Gewichte 

■ Ab der 6. Woche Ubungen gegen Wi- 
derstand 

■ Kontaktsport bei regelhafter Durch- 
bauung ab der 12. Woche 

Operative Therapie 

■ Indiziert bei Frakturtyp 2A-C oder 
3A-C(DTab.21.4) 



262 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



Operationstaktik 

■ Ziel ist eine exakte Rekonstruktion 
der Gelenkflachen 

■ Vorgehen: 

Typ 2/3A — » Zuggurtungsosteo- 

synthese 

Typ 2/3B — > Zuggurtungsosteo- 

synthese und/oder Plattenosteo- 

synthese 

Tap 2/3C — » Plattenosteosynthese 

© Bei derZuggurtungsosteosynthese 
sollte der K-Draht dorsal der Ulnaachse 
liegen, um den Zug des M. triceps in eine 
Kompression des Fragmentspalts umzu- 
wandeln. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin-Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Pseudarthrose 
™ Metallentfernung 
— Drahtdislokation 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Bauchlage (in Ausnah- 
men Riickenlage) 

■ Bildwandler 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 



parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 

z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Fortsetzen der Antibiotikaprophylaxe 
nach offenen Frakturen mit Cephalo- 
sporin (Zinacef 1,5 g 3x1 i.v, Mando- 
kef 2 g 4x1 i.v.) fur insgesamt 24 h 

■ Redon-Drainage fur 24-48 h 

Zuggurtungsosteosynthese 

■ Dorsale Gipsschiene 

■ Aktiv- assistive Bewegung ab der 
2. Woche 

■ Erarbeiten der freien Gelenksbeweg- 
lichkeit ab der 4. Woche, ab der 6. Wo- 
che bei radiologisch stabiler Durch- 
bauung Ubergang auf Vollbelastung 

■ Kontaktsportarten ab der 12. Woche 

Plattenosteosynthese 

■ Gipsschiene fur 2 Wochen, danach 
Erarbeiten der freien Gelenksbeweg- 
lichkeit 

■ Ab der 6. Woche bei radiologisch 
stabiler Durchbauung Ubergang auf 
Vollbelastung 

■ Kontaktsportarten ab der 12. Woche 

Spezielle MaBnahmen 

■ Zuggurtungsosteosynthese: Metallent- 
fernung nach 8 Wochen 

■ Plattenosteosynthese: OSME bei Be- 
darf, fruhestens 12Monate postoperativ 

Nachkontrollen 

■ R6.-Kontrolle nach 4 und 8 Wochen 



21.7 • Vorderarmfraktur 



263 



21.7 



21.7 Vorderarmfraktur 

Anamnese 

■ Direktes Trauma 

■ Sturz auf die Hand 

■ Typische Frakturen des jungen aktiven 
Patienten 

■ Typische Fraktur des alten Patienten 
(haufigste osteoporosebedingte Frak- 
tur) 

Klinik 

■ Schmerzhafte Schonhaltung des Arms 
und/oder der Hand 

■ Schwellung mit Bewegungs- und 
Druckschmerz uber dem Vorderarm 
und/oder dem Handgelenk 

Klassifikation 

Einteilung derVorderarmfrakturen 

Die Klassifikation der Vorderarmfraktu- 
ren zeigt D Tab. 21 .5. 

AO-Klassifikation 

Die AO-Klassifikation der distalen Radi- 
usfrakturen ist in D Tab. 21 .6 dargestellt. 



D Tab. 21 .6. AO-Klassifikation der 
distalen Radiusfraktur 


Typ |^^^^^^^^^^| 


TypA 


Extraartikulare Fraktur 


A1 


Ulna 


A2 


Radius einfach 


A3 


Radius mehrfach 


TypB 


Partielle Gelenksbeteiligung 


B1 


Sagittale Radiusfraktur (Chauf- 
feur/Hutchinson) 


B2 


Dorsaler Rand (Barton) 


B3 


Palmarer Rand (»reversed« 
Barton) 


TypC 


Komplette Gelenksbeteiligung 


CI 


Einfach 


C2 


Mehrfach 


C3 


Komplex 



D Tab. 21 .5. Klassifikation der Vorderarmfrakturen 


Typ 


Unterarmfraktur 




Radius- und Ulnaschaftfraktur 


Ulnafraktur 




Isolierte Ulnaschaftfraktur 


Radiusfraktur 




Isolierte Radiusschaftfraktur 


Monteggia-Fraktur 




Ulnafraktur mit Radiuskopfchenluxation 


Galeazzi-Fraktur 




Radiusfraktur mit Luxation des distalen Radioulnar- 
gelenks 


Essex-Lopresti- 
Fraktur 




Radiuskopfchenfraktur, Riss der Membrana interossea 
und Verletzung des distalen Radioulnargelenks 


Distale Radius- 
fraktur 


Colles-Fraktur 


Radiusfraktur mit Abkippung nach dorsal 


Smith-Fraktur 


Radiusfraktur mit Abkippung nach palmar 



264 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat 

■ Uberprufen von Durchblutung und 
Motorik der Hand 

■ R6.: Unterarm/Handgelenk in 2 Ebenen 

■ Radiusfraktur: CT bei unklarem Be- 
fund (bei intraartikularen Frakturen) 

O Kompartmentsyndrome sind bei Vor- 
derarmverletzungen nicht selten. Bei dis- 
talen Radiusfrakturen muss zudem auch 
immerauf ein Kompartmentsyndrom im 
Bereich des Karpaltunnels geachtet wer- 
den, ggf. operative Spaltung. Der N. me- 
dianus wird haufig erst nach manifestem 
Kompartmentsyndrom verzogert symp- 
tomatisch. 

Differenzialdiagnose 

■ Ellbogenfraktur (► Kap.21.6) 

■ Ellbogenluxation (► Kap. 24.2) 

■ »floating elbow« 

■ Fraktur der Handwurzelknochen 
(►Kap. 21.8) 

■ Ligamentare Verletzungen des Karpus 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 

■ Ruhigstellung mit einem Unterarm- 
splint 

Therapeutisches Vorgehen 
O Unterarmfrakturen (Ulna und Radius) 
werden zu den Gelenkfrakturen gezahlt 
— > Miissen primar operativ stabil ver- 
sorgt werden. 

Konservative Therapie nur bei einfa- 
cher isolierter Radiusfraktur oder wenn 



nicht mehr als 2 Instabilitatskriterien 
erfiillt sind. 

Instabilitatskriterien nach Jupiter 

■ Dorsale Trummerzone 

■ Mehrfragmentfraktur 

■ Verlust der radialen Lange >2 mm 

■ Dorsalabkippung >20° (Normwert: 
11°) 

■ Assoziierte Ulnafraktur 

■ Radioulnare Instability ( Processus - 
styloideus-Abriss als Hinweis auf eine 
Lasion des triangularen fibrokartilagi- 
naren Komplexes) 

Vorgehen bei konservativer Therapie 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Bruchspaltanasthesie 

■ Reposition unter Durchleuchtung am 
»Madchenfanger« 

■ Fur 1-2 Tage dorsoradiale Gipsschiene 
mit Pelotte uber dem Karpus 

■ Nach Abschwellen radiologische Kon- 
trolle und Zirkulieren der Gipsschiene 
fur insgesamt 6 Wochen, dann Ergo- 
therapie zum Erarbeiten der vollen 
Funktionsfahigkeit 

Operationstaktik 

Tendenz geht zur primaren Plattenos- 
teosynthese, um eine schnelle funktio- 
nelle Nachbehandlung in einer Handge- 
lenkmanschette zu ermoglichen. 

Therapeutisches Vorgehen nach 
Frakturtyp 

■ Unterarmfraktur 

Plattenosteosynthese LCDCP 
™ »fixateur externe« 



21.7 • Vorderarmfraktur 



265 



21.7 



■ Monteggia-Fraktur 

1 Osteosynthese der Ulna 
Radiuskopfchen reponiert sich 
selbststandig 

■ Galeazzi-Fraktur 

Radiusosteosynthese 

ggf. K-Draht ditales Radioulnarge- 

lenk 

■ Essex-Lopresti-Fraktur 

Osteosynthese und Prothese 
bei Radiuskopffrakturen mit 
ggf. Rekonstruktion des dista- 
len Radioulnargelenks und des 
triangularen fibrokartilaginaren 
Komplexes 

■ Distale Radiusfraktur Typ A-C 

Operativ wenn 3 von 6 Instabili- 

tatskriterien nach Jupiter erfullt 

sind 

Aber: Mitberiicksichtigung von 

Alter, Aktivitatsniveau und Abkip- 

pung nach Rep ositionsver such 

Vor- und Nachteile palmarer bzw. dor- 
saler Platten sind in D Tab. 21 .7 darge- 
stellt. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 



Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Operation kann in Plexusanasthesie 
durchgefuhrt werden 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

GefaC-/Nervenverletzung 

Wundheilungsstorung 
^ Restbeschwerden 
™ Pseudarthrose 
^ Metallentfernung 
^ Stellungsverlust 
— CRPSTypI 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 



O Tab. 2 1.7. Vor 


- und Nachteile palmarer bzw. dorsaler Platten 




Vorteile 


Nachteile 


Palmare Platte 


- Weniger Sehnenirritation 

- OSME fakultativ 


- Anspruchsvoller Zugang 


Dorsale Platte 


- Einfacher Zugang 


- OSME obligatorisch, sonstGefahr 
von Sehnenirritation/Ruptur 



266 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Unterarmfraktur — > Oberarmgips- 
schiene fur 6 Wochen 

■ Distale Radiusfraktur nach Platte- 
nosteosynthese — » Handgelenksman- 
schette fur 6 Wochen, freie Beweglich- 
keit ohne Widerstand 

■ Distale Radiusfraktur nach K-Draht- 
spickung — » Zirkulare Gipsschiene 
fur insgesamt 6 Wochen, dann OSME 
und Ergotherapie zum Erarbeiten der 
vollen Funktionsfahigkeit 

Nachkontrollen 

■ Klinische Beurteilung und Ro.-Kon- 
trolle in 2 Ebenen nach 1, 2 und 

6 Wochen 



■ Trapezium (2%) 

■ Hamatum (<2%) 

■ Lunatum (<2%) 

■ Pisiforme (<2%) 

■ Kapitatum (<2%) 

■ Trapezoid (<2%) 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat, Durch- 
blutung und Motorik 

■ BewegungsausmaC (Flexion/Exten- 
sion, Faustschluss) 

■ R6.: Handgelenk in 4, ggf. 5 Ebenen 

Dorsopalmar mit geballter Faust 
™ Seitlich 

45° schrag in Supination 
1 45° schrag in Pronation 
Ggf. dorsopalmar in Ulnarde- 
viation 



© Regelmaftige klinische Kontrolle zum 
Erkennen von sekundarer Dislokation 
undCRPSTypl. 

21.8 Frakturen der 

Handwurzelknochen 

Anamnese 

■ Direktes Trauma 

■ Sturz auf gestreckte Hand 

Klinik 

■ Belastungsschmerz, Druckschmerz 

■ Inkompletter Faustschluss 

■ Stauchungsschmerz 

■ Rotationsfehlstellung, Achsenfehlstel- 
lung 

■ Schmerzhafte Schonhaltung der Hand 

Klassifikation 

Einteilung nach Frakturort und 
Haufigkeit 

■ Scaphoid (► Kap.21.9) (80%) 

■ Triquetrum (15%) 



Differenzialdiagnose 

■ Kontusion 

■ Radiusfraktur (►Ka p. 21.7) 

■ Mittelhandfraktur (► Kap. 21 .1 0) 

■ Rupturen im Bandapparat, Subluxa- 
tionen, Luxationen 

■ Verletzungen der Gelenkkapsel 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
> 15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Unterarmsplint mit 
Handeinschluss 

Therapeutisches Vorgehen 
O Ob konservative oder operative 

Therapie (D Tab. 21 .8) -> Ziel ist die 
fruhfunktionelle Therapie. 



21.8 • Frakturen der Handwurzelknochen 



267 



21.8 



D Tab. 21.8. Konservative vs. operative Therapie bei Frakturen der Handwurzelknochen 


Frakturort 


Konservative Therapie 


Operationsindikation 


Scaphoid 


► Kap.21.9 


► Kap.21.9 


Triquetrum 


- 3-4Wochen Unterarmgips mit Handeinschluss 


- Dislokation 


Trapezium 


- 3-4Wochen Unterarmgips mit Handeinschluss 


- Dislokation 


Hamatum 


- 4Wochen Unterarmgips mit Handeinschluss 


- Gelenksbeteiligung 

- Dislokation der Korpus- 
fragmente 


Lunatum 


- 3-4Wochen Unterarmgips mit Handeinschluss 


- Dislokation 


Kapitatum 


- 3-4Wochen Unterarmgips mit Handeinschluss 


- Kombination ausdislo- 
zierter Scaphoid- und 
Kapitatumfraktur 


Trapezoid 


- 3-4Wochen Unterarmgips mit Handeinschluss 


- Dislokation 



Operationstaktik 

■ Schraubenosteosynthese (die Frag- 
mente mussen unter Kompression 
primarstabil retiniert werden, um eine 
Durchbauung und Reperfusion zu 
ermoglichen) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op kann in Plexusanasthesie durchge- 
fuhrt werden 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 

' Pseudarthrose 
™ Stellungsverlust 
— CRPS Typ I 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Hand- 
tisch 

■ Bildwandler 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap.3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Unterarm-Finger-Schiene in Intrinsic- 
plus-Stellung fur 7-10 Tage, dann Be- 
ginn mit Ergotherapie und Anpassen 
einer Handgelenkschiene fur weitere 

4 Wochen 

■ Im Anschluss Ergotherapie zum Erar- 
beiten der vollen Funktionsfahigkeit 

■ Beginn der Alltagsbelastung nach 
6 Wochen 

■ Vollbelastung/Sportbelastung erst 
nach sicherer ossarer Konsolidierung 



268 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



Nachkontrollen 

■ Klinische Beurteilung und R6.- 
Kontrolle nach 2, 4 und 6 Wochen 

© Regelmaftige klinische Kontrolle 
zum Erkennen von sekundarer Disloka- 
tion, Einsteifung und beginnendem 
CRPSTypl. 

21.9 Fraktur des Kahnbeins 
(Scaphoidfraktur) 

Anamnese 

■ Direktes Kontusionstrauma? Sturz auf 
die Hand? 

■ Belastungsschmerz 

Klinik 

■ Druckschmerz in der Tabatiere 

■ Daumenstauchungsschmerz 

■ Schmerz bei Radial-/Ulnarabduktion 

■ Schmerzhafte Schonhaltung der 
Hand 

Klassifikation 

■ Fraktur im proximalen, mittleren 
oder distalen Drittel 

■ Horizontale, transversale oder 
vertikale Fraktur 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat, Durch- 
blutung und Motorik 

■ BewegungsausmaC (Flexion/Exten- 
sion, Ulnar- /Radialabduktion) 

■ R6.: Handgelenk in 2 Ebenen 

■ Rontgenspezialaufnahmen fur das 
Kahnbein: Stecher-Aufnahme 

O Eine primar undislozierte Kahnbein- 
fraktur kann initial leicht ubersehen 
werden. Im Zweifel Anlegen eines 
Kahnbeingips und Ro.-Kontrolle nach 
10-14Tagen. 



Erganzende Diagnostik 

■ Bei Unklarheit: Bildwandlerdiagnostik 
(in Ulnar-/Radialstress) 

■ CT oder MRT Handgelenk bei 
Schmerzen und klinischem Verdacht 
auf Fraktur in der Kahnbeinregion 

Differenzialdiagnose 

■ Kontusion 

■ Radiusfraktur (►Kap.21.7) 

■ Verletzungen des triangularen 
fibrokartilaginaren Komplexes 

■ Verletzungen des distalen Radioulnar- 
gelenks 

■ Fraktur der Mittelhandknochen 
(►Kap.21.10) 

■ Frakturen anderer Handwurzelkno- 
chen (►Kap.21.8) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Ruhigstellung mit Unterarmsplint mit 
Handeinschluss 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation: Nichtdislozierte Frakturen 
des distalen und mittleren Drittels 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Je nach ossarer Konsolidierung Wech- 
sel auf Unterarmgips mit Daumenein- 
schluss fur 6-12 Wochen 

■ Im Anschluss Ergotherapie zum Erar- 
beiten der vollen Funktionsfahigkeit 

■ Ro.-Kontrolle nach 7 Tagen, 6 und 
12 Wochen 



21.10 • Frakturen der Mittelhandknochen 



269 



21.10 



Indikation zur Operation 

■ Initial dislozierte Fraktur 

■ Sekundar dislozierte Fraktur 

■ Fraktur im proximalen Drittel 

■ Verdacht auf Durchblutungsstorung 
(Verdichtung im Rontgenbild) 

Operationstaktik 

■ Operationszeitpunkt so fruh wie mog- 
lich ansetzen 

■ Die Fragmente mussen unter Kom- 
pression (Herbert-Schraube) pri- 
marstabil retiniert werden, um eine 
Durchbauung und Reperfusion zu 
ermoglichen 

■ Unter Umstanden Indikation zur Im- 
plantation eines autologen Knochen- 
spans 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin (He- 
parin-Calcium, Heparin, Liquemin 
5000 IE s.c.) bei Narkoseeinleitung 
Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op kann in Plexusanasthesie durchge- 
fuhrt werden 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
' Pseudarthrose 

Stellungsverlust, CRPS Typ I 
■ Entnahme eines autologen Kno- 

chenspans 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Handtisch 

■ Bildwandler 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Unterarmgips mit Daumeneinschluss 
fur 6 Wochen 

■ Im Anschluss Ergotherapie zum Erar- 
beiten der vollen Funktionsfahigkeit 

■ Beginn der Alltagsbelastung nach 

8 Wochen, Vollbelastung/Sportbelas- 
tung nach 12 Wochen 

Nachkontrollen 

■ Klinische Beurteilung und Ro.-Kon- 
trolle nach 6 und 12 Wochen 

© Regelmaftige klinische Kontrolle zum 
Erkennen von sekundarer Dislokation, 
Nekrose und beginnendem CRPS Typ I. 

21.10 Frakturen der 

Mittelhandknochen 

Anamnese 

■ Direktes Trauma (Boxerfraktur) 

■ Sturz auf die Hand 

Klinik 

■ Belastungsschmerz, Druckschmerz, 
Schwellung am Handrucken 

■ Inkompletter Faustschluss 

■ Stauchungsschmerz 



270 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



■ Rotationsfehlstellung, Achsenfehl- 
stellung 

■ Schmerzhafte Schonhaltung der 
Hand 

■ AufVerletzung durch Zahnschlag 
achten 

Einteilung 

■ Kopffraktur (intraartikular) 

■ Subkapitale Fraktur (v. a. Metacar- 
pal V) 

■ Schaftfraktur (quer, schrag, Torsion) 

■ Basisfraktur (am Metacarpale I vom 
Typ Bennet oder Typ Rolando) 

■ Mehrfragmentfraktur 

■ Defektfraktur (Sageverletzung) 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen von Sensibilitat, Durch- 
blutung und Motorik 

■ Bewegungsausmafi: Flexion/Exten- 
sion, Faustschluss 

■ R6.: Strahl in 3 Ebenen (dorsopalmar/ 
seitlich/schrag) 

O Das AusmaG der Abkippung ist nur im 
exakt seitlichen Bild zu beurteilen. 

Differenzialdiagnose 

■ Kontusion 

■ Radiusfraktur (► Kap.21.7) 

■ Fraktur der Handwurzelknochen 
(►Kap. 21.8, 21.9) 

■ Luxationen (► Kap. 24) 

■ Verletzungen der Gelenkkapsel 

■ Verletzungen des Streck- oder Beuge- 
apparates (► Kap. 25.3) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — > Antibiotika- 
gabe 



Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Ruhigstellung mit Unterarmsplint mit 
Handeinschluss 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Kopffraktur 

Konservativ bei erhaltenen Ge- 
lenkflachen, sonst operative The- 
rapie 

■ Subkapitale Fraktur 

Konservativ bei Abkippung <50° 
bei Metacarpale V (II-IV weniger) 

1 Gipsschiene in Intrinsic-plus - 
Stellung fur 2 Wochen, dann 
funktionelle Nachbehandlung im 
Mittelhand-Brace 

1 Belastungsstabil nach 6 Wochen 
Operativ bei palmarer Abkippung 
>50° und/oder Kopffraktrur 

■ Schaftfraktur 

Konservativ bei geringer Disloka- 
tion ohne Drehfehler 
1 Gipsschiene in Intrinsic-plus - 
Stellung fur 4 Wochen, danach 
funktionelle Nachbehandlung 
Operativ bei Dislokation, Drehfeh- 
ler, Serienfrakturen 

■ Basisfraktur 

Konservativ bei geringer Disloka- 
tion ohne Drehfehler 
1 Gipsschiene in Intrinsic-plus - 
Stellung fur 4 Wochen, danach 
funktionelle Nachbehandlung 
Operativ bei Dislokation oder 
Gelenkstufe 

■ Basisfraktur Metacarpale I 

Konservativ keine Dislokation 
oder Gelenksbeteiligung 
1 Daumengipsschiene fur 4 Wochen, 
danach funktionelle Nachbehand- 
lung 

Operativ bei Dislokation oder 
Gelenkstufe (Typ Rolando oder 
Bennet) 



21.1 1 • Frakturen der Finger 



271 



21.11 



Operationstaktik 

■ Auch in der Handchirurgie sog. »bio- 
logische« Osteosynthese anstreben 
(Cave: Weichteilgewebe und Periost) 

■ Vorgehen 

1 Darstellung der Fraktur 
1 Saubern des Frakturspalts 
™ Reposition 
™ Bildwandler 

Provisorische Fixation mit kleinen 

Zangen 

Definitive Osteosynthese 

— Abschluss-R6. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op kann in Plexusanasthesie durchge- 
fuhrt werden 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 

' Pseudarthrose 
™ Stellungsverlust 

— CRPSTypI 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Handtisch 

■ Bildwandler 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 



Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Unterarm-Hand-Gips in Intrinsic- 
plus-Stellung bis zur gesicherten 
Wundheilung 

■ Sofortiger Beginn mit Ergotherapie 
und Anpassen einer Handorthese fur 
weitere 4 Wochen 

■ Beginn der Alltagsbelastung nach 
6 Wochen 

■ Vollbelastung/Sportbelastung erst 
nach sicherer ossarer Konsolidierung 

Nachkontrollen 

■ Klinische Beurteilung und R6.- 
Kontrolle postoperativ nach 2, 4 und 
6 Wochen 

© RegelmaGige klinische Kontrolle 
zum Erkennen von sekundarer Disloka- 
tion, Einsteifung und beginnendem 
CRPSTypI. 

2i.ii Frakturen der Finger 

Anamnese 

■ Direktes Trauma 

■ Sturz auf die Hand 

■ Belastungsschmerz 

Klinik 

■ Inkompletter Faustschluss 

■ Stauchungsschmerz 

■ Rotationsfehlstellung, Achsenfehlstel- 
lung 

■ Schmerzhafte Schonhaltung der Hand 

Klassifikation 

Einteilung der Digitum-I-V-Frakturen 

■ Frakturort 

™ Grundphalanx 
™ Mittelphalanx 
^ Endphalanx 



272 Kapitel 21 • Frakturen der oberen Extremitat 



■ Frakturverlauf 
™ Querfraktur 
™ Schragfraktur 
™ Torsionsfraktur 

Mehrfragmentfraktur 

■ Gelenksbeteiligung 
™ Extraartikular 
™ Intraartikular 

■ Luxation 

™ Keine Luxation 

Subluxationsfraktur 
— Luxationsfraktur 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen von Sensibilitat, Durch- 
blutung und Motorik 

■ BewegungsausmaC (Flexion/Exten- 
sion, Faustschluss) 

■ Ro.: Fingerstrahl in 2 Ebenen 

Differenzialdiagnose 

■ Kontusion 

■ Handwurzelfraktur (► Kap.21.8) 

■ Mittelhandfraktur (► Ka p. 21.10) 

■ Verletzungen der Gelenkkapsel 

■ Verletzungen des Streck- oder Beuge- 
apparats (► Kap.25.3) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v) 

■ Ruhigstellung mit einem Unterarm- 
splint mit Handeinschluss 

Therapeutisches Vorgehen 
O Ob konservative oder operative 
Therapie — > Ziel ist die fruhfunktionelle 
Therapie. 



Konservative Therapie 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
' Schmerzreserve (selten in- 
diziert): Tramadol (Tramal 
5-10Trpf. p.o.) 

■ Unterarm- Finger- Schiene in Intrinsic- 
plus-Stellung fur 7-10 Tage 

■ Danach ggf. Wechsel auf Alufinger- 
schiene mit Freigabe der nichtbetrof- 
fenen Gelenke 

■ Kontaktsport erst nach sicherer 
ossarer Konsolidierung 

■ Ro.-Kontrolle wochentlich fur 

3-4 Wochen bis zur ossaren Konsoli- 
dierung 

Sonderform: Nagelkranzfraktur 

■ Entlastung mittels Trepanation 

■ Stack-Schiene fur 5-10 Tage 

Indikation zur Operation 

■ Instabile Fraktur 

■ Fraktur mit Gelenksbeteiligung 
(uni- oder bikondylar) 

■ Rotationsfehlstellung 

■ Impressionsfrakturen 

■ Knocherner Strecksehnenabriss am 
Endglied 

■ Knocherner Beugesehnenausriss 

■ Dislozierte Fraktur (mehr als Kortika- 
lisbreite) 

Operationstaktik 

Osteosynthese 

■ Eine stabile Osteosynthese sollte fruh- 
zeitig durchgefuhrt werden, um eine 
schnelle funktionelle Nachbehandlung 
zu ermoglichen 

■ Ruhigstellung der verletzten und un- 
verletzten Finger fuhrt zu Bewegungs- 
einschrankung 



21.1 1 • Frakturen der Finger 



273 



21.11 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

Heparin (Heparin-Calcium, 
Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) 
bei Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op kann in Plexusanasthesie durchge- 
fuhrt werden 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Pseudarthrose 
™ Stellungsverlust 
— CRPSTypI 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage, Handtisch 

■ Bildwandler 



■ Im Anschluss Ergotherapie zum Erar- 
beiten der vollen Funktionsfahigkeit 

■ Beginn der Alltagsbelastung nach 
8 Wochen 

■ Vollbelastung/Sportbelastung nach 
12 Wochen 

■ Kontaktsport erst nach sicherer 
ossarer Konsolidierung 

Nachkontrollen 

■ Klinische Beurteilung und R6.- 
Kontrolle nach 7, 14 und 21 Tagen 

O Regelmaftige klinische Kontrolle 
zum Erkennen von sekundarer Disloka- 
tion, Einsteifung und beginnendem 
CRPSTypI. 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Unterarm-Finger-Schiene in Intrinsic- 
plus-Stellung fur 7-10 Tage, dann 
Beiiben aus der Schiene fur weitere 

7 Tage, danach ohne Schiene 



274 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



© Frakturen der unteren 
Extremitat 



H. Behrend, M. Kessler 



22.1 Beckenfraktur 



Der Beckenring wird durch die sakro- 
iliakalen, sakrotuberalen und sakrospi- 
nalen Bander gesichert. 

Klassifikation 

Die Einteilung erfolgt nach Tile und AO 
(D Tab. 22.1). 

Anamnese 

■ Rasanztrauma 

■ Verkehrsunfall 

■ Sturz aus grofier Hohe (Sportunfall/ 
Suizid) 

■ Frakturen des Alters (Osteoporose) 

Klinik 

■ Symptome sehr variabel (von Belas- 
tungsschmerz bis hamodynamische 
Instability) 

Obligate Diagnostik 
Q Die Beckenfraktur erscheint initial oft 
harmlos, kann sich dann aber schnell zu 
einer letalen Verletzung entwickeln. Ent- 
scheidend ist die schnelle Diagnostik mit 
»overtreatment« im Zweifelsfall. 

■ Klinische Untersuchung mit: 

Sensibilitat, Durchblutung und 
Motorik der unteren Extremitat 
B einlangendifferenz? 



Untersuchung der Rektum-, Anal- 
und Genitalregion: Blut? Hama- 
tom? Sensorisches Defizit? 

O Klinische Untersuchung der Stabilitat 
nur durch erfahrenen Untersucher! 

■ Labor: Blutbild (Hb?), INR, PTT 

■ Blutgasanalyse: Laktat? BE? 

■ Urinstatus: Hamaturie? 

■ Ro.-Becken a.-p. 

■ Sonographic Abdomen: Freie Flussig- 
keit? 

■ Retrograde Urethrographie: Urethra- 
verletzung? 

Erganzende Diagnostik 

■ Spezial-R6.-Untersuchungen: »inlet 
view«, » outlet view« 

■ CT thorakoabdominopelvin 

Differenzialdiagnose 

■ Kontusion 

■ Frakturen der Wirbelsaule, inkl. Os 
sacrum, Os coccygis (► Kap. 23.2) 

■ Acetabulumfraktur (► Kap. 22.2) 

■ Insuffizienzfraktur (osteoporotische 
Fraktur des Sakrums) 

■ Frakturen des Femurs (► Kap. 22.5-22.8) 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Fliissig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 



22.1 • Beckenfraktur 



275 



22.1 



I Tab. 22.1 . Einteilung der Beckenfrakturen nach Tile und AO 



Frakturtyp Morphologie 



A1 




Stabil, anteroposteriore Krafteinwirkung, hinterer Beckenring intakt 
Abriss des Beckenrandes (Spina iliaca etc.) 



A2 



Fraktur der Beckenschaufel 



A3 



Querfraktur des KreuzVSteiRbeins ohne Beckenringbeteiligung 



B 



Rotationsinstabil, laterale Krafteinwirkung, Innenrotation 



B1 (»open 
book«) 



B3 



CI 



Symphysensprengung, einseitige AuGenrotation, Ruptur des Lig. sacroiliaca 



B2 Einseitige Verletzung, Fraktur des vorderen Beckenrings (Symphyse) und des 

Sakrums 



Beidseitige AuRenVlnnenrotationsverletzung 



Rotations- und translationsinstabil (»vertical shear«), horizontal Kraft, dorsa- 
ler Beckenring unterbrochen 



Einseitig stabil, Gegenseite rotationsstabil 



C2 



Einseitig komplett instabil, Gegenseite nur rotationsstabil 



C3 



Beidseitig komplett instabil 



Laktat, wenn Patient instabil, Infusi- 
onsmenge entsprechend steigern 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei Kreislaufinstabilitat — » Becken- 
kompression (Gurt, Zwinge, »fixateur 
externe«) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

Therapeutisches Vorgehen 

Behandlungsoptionen bei akuter 
Blutung nach Beckenfraktur 

■ Fraktur dorsaler Beckenring mit Blu- 
tung aus dem Knochen — » Laterale 
Kompression (Gurt/Zwinge) 



■ Blutung aus sakralem Venenplexus — » 
Offene Kompression mittels Tuchern 
(Packing) 

■ Arterielle Blutung — » Embolisation 

Das therapeutische Vorgehen orientiert 
am Frakturtyp zeigt D Tab. 22.2. 

Konservative Therapie 

■ Typ A — » Mobilisation nach MaCgabe 
der Beschwerden 

■ Typ B — » Mobilisation an Gehstocken 
mit Teilentlastung fur 6 Wochen 

■ Typ C — » 2 Wochen Bettruhe mit fol- 
gender Mobilisation aus dem Stehbett 

Operationstaktik 

■ ISG 

Plattenosteosynthese zwischen 
Ilium und later alem Os sacrum 



276 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



D Tab. 22.2. Therapie der Beckenfrakturen 


Frakturtyp 


Konservative Therapie 


IndikationzurOp 


A1-A3 


- Meist indiziert 


- Bei ossarem Ausriss eines Muskelansatzes 

- Blutung 

- Nervenverletzung 


B1-B3 


- Keine Dislokatiion 

- Keine Beinverkurzung 


- Dislokation >1 cm oder >15° 

- Bei Zunahme im Verlauf oder bei Belastung 


C1-C3 


- Selten indiziert 


- Praktisch immerOperationsindikation 



Perkutane Schraubenosteosyn- 
these mittels Durchleuchtung oder 
CT-gesteuert 
Laterale Kompression 

■ Os pubis 

™ Ventraler Zugang 
Plattenosteosynthese 

■ Muskelansatze 

Ggf. Refixation mittels Ankersys- 
temen 

■ Fixateur/Zwinge 

Pins im Bereich der Spina iliaca 
anterior inferior 

Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung 

Darm-/Harnblasenperforation 

Sexuelle Dysfunktion 
' Storungen der Miktion/Defakation 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Pseudarthrose 
™ Stellungsverlust 
™ Metallentfernung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Bildwandler 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollbela- 
stung:z.B. 70 kg KG 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 
Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 
xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 

■ Stabile Frakturen — » Sofortige Mobili- 
sation (Thromboseprophylaxe) 

■ Instabile Frakturen — » Bettruhe, Mo- 
bilisation im Verlauf mittels Stehbett, 
ggf. Eulenburg-Wagen 

■ Im Anschluss Ergo therapie zum Erar- 
beiten der vollen Funktionsfahigkeit 

■ Beginn der Alltagsbelastung nach 
6 Wochen 

■ Vollbelastung/Sportbelastung erst 
nach sicherer ossarer Konsolidierung 
(bei instabilen Frakturen fruhestens 
nach 3 Monaten) 

© Beckenfrakturen sind assoziiert mit 
erhohter Mortalitat initial durch Blutver- 



22.2 • Acetabulumfraktur 



277 



22.2 



lust/Begleitverletzungen und im Verlauf 
durch Komplikationen wie Beckenvenen- 
thrombose. 

Nachkontrollen 

■ Regelmafiige klinische Beurteilung 
und Ro.-Kontrollen im Verlauf vor 
und nach Belastung 

22.2 Acetabulumfraktur 

Anamnese 

■ Rasanztrauma 

■ Verkehrsunfall (»dashboard injury«) 

■ Sturz aus grofier Hohe (Sportunfall/ 
Suizid) 

Klinik 

■ Schmerzhafte Belastung 

■ Beinverkurzung bei Impressions- 
Luxations -Fraktur 

■ Symptomatik des N. ischiadicus 
(meist. N. peronaeus) bei Frakturen 
des dorsalen Anteils mit dorsaler 
Huftluxation 

Klassifikation 

2-Pfeiler-Theorie eines auf dem Kopf 
stehenden »Y«. Dabei entspricht: 

■ Vorderer Pfeiler — » Os ilium bis Os 
pubis 

■ Hinterer Pfeiler — » Os ilium bis Os 
ischium 

■ Dach — » Os ilium und Pfannendach 
(Matta-Bogen) 



AO-Klassifikation 

Die AO-Klassifikation ist in 
dargestellt. 



Tab. 22.3 



Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: 

Hufte: Druckdolenz; Innen-/ 
Aufienrotationsfehlstellung 



O Tab. 22.3. AO-Klassifikation der Aceta- 
bulumfrakturen 


AO-Typ 


Morphologie 


A 


- Nur ein Pfeiler betroffen 

- PartielleGelenkflachen- 
fraktur 


A1 


- Hinterer Pfannenrand 


A2 


- Hinterer Pfeiler 


A3 


- Vorderer Pfeiler oder 
Pfannenrand 


B 


- Beide Pfeiler betroffen 

- Ein Teil des Actetabulums 
ist mit dem Ilium verbun- 
den 


B1 


- Trans vers 


B2 


- T-formig 


B3 


- Vorderer Pfeiler und 
dorsaleQuerfraktur 


C 


- Beide Pfeiler 

- Acetabulum instabil zum 
Ilium 


CI 


- Hohe Fraktur beider 
Pfeiler 


C2 


- Niedrige Fraktur beider 
Pfeiler 


C3 


- Mit Beteiligung des ISG 



Beinlangendifferenz? 
Sensibilitat, Durchblutung und 
Motorik der unteren Extremitat 

■ Labor: Blutbild, INR, PTT 

■ R6.: Becken a. -p. 

Erganzende Diagnostik 

■ CT Becken 

■ Ala-/Obturatoraufnahme 



278 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Differenzialdiagnose 

■ Kontusion 

■ Huftluxation (► Kap.24.4) 

■ Frakturen der Wirbelsaule, inkl. Os 
sacrum, Os coccygis (► Kap. 23.2) 

■ Beckenringfraktur (► Kap. 22.2) 

■ Insuffizienzfraktur (osteoporotische 
Fraktur des Sakrums) 

■ Frakturen des Femurs (► Kap. 22.5- 
22.8) 

SofortmaBnahmen 

■ Intravenoser Zugang und Flus- 
sigkeitssubstitution in Form von 
Ringer-Laktat, wenn Patient insta- 
bil, Infusionsmenge entsprechend 
steigern 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Reposition bei Luxationsfrakturen 

■ Ausschluss einer Beckenringfraktur 
(►Kap. 22.2) 

■ Bei offener Fraktur — > Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen 

Gelenkskongurenz (Stufe <2 mm) 
Gewichtstragender Anteil intakt 
(Matta-Bogen) 
Frakturtyp A nach AO 
(D Tab. 22.3) 

■ Vorgehen 

1 Teilbelastung mit 15 kg fur 3 Mo- 
nate (Sohlenkontakt) 
Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekula- 
rem Heparin (► Kap. 3.3) bis zur 
Vollbelastung: z. B. 70 kg KG 



Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 

2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 

lxl/ds.c.) 

Klinische und radiologische Kon- 

trolle nach 2 Wochen, danach alle 

4 Wochen bis zur sicheren ossaren 

Konsolidierung 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

1 Subluxations stellung 

Gelenksinkongruenz (intraartiku- 

lare Stufe >2 mm) 
— Hintere Wand >50% 

Fraktur der gewichttragenden An- 

teile 
1 Komplexe Frakturen (Typ B und C 

nach AO;D Tab. 22.3) 

Operationstaktik 

■ Platten-/Schraubenosteosynthese mit 
dem Ziel der Rekonstruktion der Ge- 
lenkflachen 

■ Je nach Frakturlokalisation kommen 
3 Zugange in Frage: 

1 Zugang von ilioinguinal 
(Letournel) 
Zugang von ventral 
(Smith-Peterson) 
Zugang von dorsal 
(Kocher-Langenbeck) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung 



22.3 • Femurkopffraktur 



279 



22.3 



Darm-/Harnblasenlasion 

Sexuelle Dysfunktion 
' Storungen der Miktion/Defakation 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Pseudarthrose 
™ Koxarthrose 
™ Stellungsverlust 

Metallentfernung (optional) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Bildwandler 

■ Harnblasendauerkatheter 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge 
<50ml/d 

■ Teilbelastung mit 15 kg fur 8-12 Wo- 
chen (Sohlenkontakt) 

■ Vollbelastung/Sportbelastung erst 
nach sicherer ossarer Konsolidierung 

Es besteht ein hohesThromboserisiko! 

Nachkontrollen 

■ Regelmafiige klinische Beurteilung 
und Ro.-Kontrollen im Verlauf nach 
2 Wochen, dann alle 4 Wochen bis 
zum ossaren Durchbau 



22.3 Femurkopffraktur 

Klassifikation 

Einteilung der Femurkopffrakturen 
nach Pipkin 

■ Typl 

Fraktur kaudal Fovea capitis femoris 

■ Typ2 

Fraktur kranial Fovea capitis 
femoris (in Belastungszone) 

■ Typ3 

Typ 1 oder Typ 2 in Kombination 
mit Schenkelhalsfraktur 

■ Typ4 

Typ 1 oder Typ 2 in Kombination 
mit Acetabulumfraktur 

Anamnese 

■ Massive Gewalteinwirkung 

■ Kombinationsverletzung mit Hiiftge- 
lenkluxation oder Acetabulumfraktur 

Klinik 

■ Beinlangendifferenz? 

■ Fehlstellung 

■ Federnde Fixation (Luxation?) 

■ Leistenschmerz 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

O Femurkopffrakturen werden leicht uber- 
sehen. Bei jeder Huftluxation muss eine 
Pipkin-Fraktur ausgeschlossen werden. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- 
torik (N. ischiadicus, N. peronaeus) 

■ Uberpriifen der Durchblutung (Fufi- 
pulse) 

■ R6.: Beckeniibersicht, Hiifte axial 

Erganzende Diagnostik 

■ CT: Beurteilung von Fragmentgrofie, 
Impaktierung, »bone bruises«, Be- 
gleitverletzungen 



280 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Differenzialdiagnose 

■ Proximale Femurfraktur (► Kap. 22.4- 
22.6) 

■ Acetabulumfraktur (► Kap. 22.2) 

■ Beckenfrakturen (► Kap. 22.1) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Sofortige Reposition einer Huftluxa- 
tion in Allgemeinnarkose und Mus- 
kelrelaxation 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation: Bei gering dislozierter 
Fraktur (<l-2 mm) Pipkin Typ 1 und 2 

■ 8 Wochen 15 kg Teilbelastung an Un- 
terarmgehstutzen (Bodenkontakt) 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Dislozierte Fraktur (>l-2 mm) 
™ Freie Gelenkskorper 

Kombinationsverletzungen (Pip- 
kin Typ 3 und 4) 

© Pipkin-Typ-3-Frakturen haben die 
hochste Osteonekroserate. 

Operationstaktik 

■ Pipkin Typ 1 und 2 (>l-2 mm dislo- 
ziert) 

Offene Reposition uber vorderen 

Zugang 

Kleinere Fragmente (<1 cm) wer- 

den entfernt, grofiere mit versenk- 

ter Schraube refixiert 

■ Pipkin Typ 3 

Bei jungen Patienten offene Repo- 
sition und Schraubenosteosynthese 
Bei alteren Patienten Einsetzen 
einer Totalendoprothese 



■ Pipkin Typ 4 

Die Acetabulumfraktur bestimmt 
das operative Vorgehen, die Pip- 
kin- Fraktur wird mitversorgt 

Um die Vitalitat des Huftkopfs bei der 
Nachsorge mittels MRT prufen zu kon- 
nen, sollten Titanimplantate verwendet 
werden. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s e einleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung (N. is- 

chiadicus) 
1 Heterotope Ossifikationen 
■■ Huftkopfnekrose 
« Posttraumatische Arthrose 

Bewegungseinschrankung 

Metallentfernung bei Beschwerden 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Bildwandler fur Osteosynthese 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 



22.4 • Schenkelhalsfraktur 



281 



22.4 



Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Nach Schraubenosteosynthese in der 
Regel Teilbelastung fur 8 Wochen 

■ Nach Hufttotalendoprothese schmerz- 
adaptierte Vollbelastung an Unterarm- 
gehstiitzen fur 8 Wochen 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 

22.4 Schenkelhalsfraktur 

■ Zunehmende Pravalenz 

■ Risikofaktoren 
™ Hohes Alter 
™ Osteoporose 
™ Geringer BMI 
™ Schwindel 

™ Demenz 
™ Tumoren 

Kardiopulmonale Erkrankungen 

Klassifikation 

Einteilung der Schenkelhalsfrakturen 
nach Garden 

■ Typl 

™ Inkomplette Fraktur 

Valgusimpaktierte Fraktur 

■ Typ2 

1 Komplette Fraktur, nicht ver- 
schoben 

■ Typ3 

Fragmentverschiebung <50% 

■ Typ4 

Fragmentverschiebung >50% 

Einteilung der Schenkelhalsfrakturen 
nach Pauwels 

Bestimmung des Winkels zwischen 
Horizontalebene und Bruch: 



■ Typl 

— <30° (flach) 

■ Typ2 

— 30-70° 

■ Typ3 

— >70° (steil) 

Anamnese 

■ Meist direkter Sturz auf die Hufte 

■ Bei Patienten mit Risikofaktoren 
gering energetisches Trauma 

■ Bei jungen Patienten Hochenergie- 
trauma 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Leistenschmerz 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Stauchungs- und Rotationsschmerz 

■ Bei Dislokation: Beinlangendifferenz, 
Aufienrotationsfehlstellung, Trochan- 
terhochstand 

O Schenkelhalsfrakturen werden bei 
Femurschaftfrakturen haufig ubersehen! 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- 
torik (N. ischiadicus, N. peronaeus) 

■ Uberpriifen der Durchblutung (Fufi- 
pulse) 

■ R6.: Beckeniibersicht, Hiifte axial 

Erganzende Diagnostik 

■ Tief zentrierte Beckeniibersicht zur 
TEP-Planung 

■ Bei pathologischer Fraktur — » Ganz- 
aufnahme Femur (zusatzliche Osteo- 
lysen?) 

■ MRT: Ausschluss okkulter Frakturen, 
ggf. bei pathologischen Frakturen 

■ CT: Selten indiziert, evtl. bei kom- 
plexeren Frakturen des jiingeren 
Patienten 



282 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Differenzialdiagnose 

■ Schambeinfrakturen (► Kap. 22.1) 

■ Proximale Femurfraktur (► Kap. 22.3- 
22.6) 

■ Huftgelenkluxation (► Kap. 24.4) 

■ Acetabulumfrakturen (► Kap. 22.2) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Lagerung in Schaumstoffschiene 

■ Kein Zeitverlust bei jungen Patienten 
mit geplantem Huftkopferhalt 

■ Abklarung der Operabilitat, ggf. inter- 
nistische Mafinahmen zur Etablierung 
der Operabilitat 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation: Bei eingestauchten Ab- 
duktionsfrakturen (Garden Typ 1, 
Pauwels Typ 1) moglich 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Nach Abklingen der Schmerzen Mo- 
bilisation an Unterarmgehstutzen mit 
schmerzadaptierter Belastung 

■ Engmaschige Ro.-Verlaufskontrollen 
obligat, bei Dislokation Indikation zur 
Op (ca. 30% der Falle) 



■ Bei jungeren (<50 Jahre) und aktiven 
alteren Patienten eher Osteosynthese 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

™ Garden Typ 2-4 
™ Pauwels Typ 2 und 3 

■ Biologisches Alter, Dislokation, vor- 
bestehende Koxarthrose, Zeitintervall 
zwischen Trauma und Operation 
und Osteoporose entscheiden, ob 
huftkopferhaltende oder -ersetzende 
Versorgung (Huftendoprothese) 

■ Bei Entscheidung fur Kopferhalt — » 
Versorgung so schnell wie moglich 

O Ein junger Patient mit einer dislozier- 
ten Schenkelhalsfraktur ist ein traumato- 
logischer Notfall. 

Um die Vitalitat des Huftkopfs bei der 
Nachsorge mittels MRT priifen zu kon- 
nen, sollten Titanimplantate verwendet 
werden. 

Operationstaktik 

■ Hemiprothese nur bei alten, poly- 
morbiden Patienten mit reduzierter 
Lebenserwartung oder deutlich redu- 
zierter Aktivitat - Gefahr der Protru- 
sion ins kleine Becken 

■ Totalendoprothese >65. Lebensjahr, 
bei aktiven Patienten und bei Koxar- 
throse 

■ Bei alteren Patienten und bei Osteopo- 
rose eher Hybridversorgung (zemen- 
tierter Schaft, zementfreie Pfanne) 

■ Bei jungeren Patienten eher komplett 
zementfreie Implantate verwenden 

■ Osteosynthese 

™ Lateraler Zugang 

Anatomische Reposition moglichst 
geschlossen (sonst offen) 
■ Schraubenosteosynthese mit 3 
kanulierten Schrauben (Methode 



22.5 • Pertrochantare Femurfraktur 



283 



22.5 



der Wahl) oder DHS (dynamische 
Hiiftschraube) 

■ Prothetischer Ersatz 

Anterolateraler Zugang 
Hemi- oder Totalendoprothese 
(zementfrei oder hybrid) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung (N. is- 
chiadicus) 

• Heterotope Ossifikationen 
Huftkopfnekrose (Rate steigt mit 
initialem Dislokationsgrad) 

™ Pseudarthrose 

• Posttraumatische Arthrose 
Metallentfernung bei Beschwerden 
Zusatzliche Fraktur bei Prothesen- 
implantation 
Beinlangendifferenz 

1 Protrusion bei Hemiprothese 
™ Prothesenlockerung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Sei- 
tenlage fur Prothese 

■ Bildwandler fur Osteosynthese 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Prophylaxe heterotoper Ossifika- 
tionen: Indomethacin (Indocid 
3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage 

■ Nach Schraubenosteosynthese in der 
Regel Teilbelastung fur 8 Wochen 

■ Nach Huftprothese schmerzadaptierte 
Vollbelastung an Unterarmgehstutzen 
fur 8 Wochen 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
der Osteosynthese nach 6 Wochen, 

3, 6, 12 und 24Monaten (Huftkopf- 
nekrose) 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach Prothesenimplantation nach 

6 Wochen, 1 und 5 Jahren 

22.5 Pertrochantare 
Femurfraktur 

■ Zunehmende Pravalenz, haufigste 
Fraktur des proximalen Femurs 

■ Risikofaktoren 
™ Hohes Alter 
™ Osteoporose 
™ Schwindel 
™ Demenz 

Tumoren (Pradilektionsstelle fur 
Metastasen) 

Klassifikation 

AO-Klassifikation 

■ TypAl 

Pertrochantar, einfache Fraktur 
der medialen Kortikalis 
Laterale Kortikalis intakt 



284 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



■ TypA2 

■■ Pertrochantar 

Mehrere Fragmente der medialen 

Kortikalis 

Laterale Kortikalis intakt 

■ TypA3 

™ Inter trochanter 

Mediale und laterale Kortikalis 
frakturiert 

Anamnese 

■ Meist direkter Sturz auf die Hufte 

■ Bei Patienten mit Risikofaktoren 
gering energetisches Trauma 

■ Bei jungen Patienten Hochenergie- 
trauma 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Leistenschmerz 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Stauchungs- und Rotationsschmerz 

■ Bei Dislokation 

Beinlangendifferenz 
Rotationsfehlstellung 
' Trochanterhochstand 

O DieTrochanterregion ist Pradilektions- 
stelle fur Knochenmetastasen. 



Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat und Mo- 
torik (N. ischiadicus, N. peronaeus) 

■ Uberprufen der Durchblutung: Fufi- 
pulse? 

■ R6.: Beckenubersicht, Hiifte axial 

Erganzende Diagnostik 

■ Bei pathologischer Fraktur Ganzauf- 
nahme Femur: Zusatzliche Osteoly- 
sen? 

■ MRT: Ausschluss okkulter Frakturen, 
ggf. bei pathologischen Frakturen 



Differenzialdiagnose 

■ Andere Frakturen proximales Femur 
(►Kap. 22.3-22.6) 

■ Huftluxation (► Kap. 24.4) 

■ Beckenfrakturen (► Kap. 22.1) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Lagerung in Schaumstoffschiene 

■ Abklarung der Operabilitat, ggf. inter- 
nistische Mafinahmen zur Etablierung 
der Operabilitat 

Therapeutisches Vorgehen 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede Fraktur mit dem Ziel der 
schnellstmoglichen Remobilisa- 
tion 

■ Operation innerhalb von 24 h senkt 
die 1-Jahres-Mortalitat 

Operationstaktik 

■ Reposition der Fraktur unter BV- 
Kontrolle auf dem Extensionstisch 

■ Ziel ist die Wiederherstellung des 
Kollum-Diaphysen-Winkels (anato- 
mische Reposition von Zwischenfrag- 
menten ist nicht notig) 

■ Richtige Positionierung der Schenkel- 
halsschraube wichtig: 

Zentral in Kopf und Hals im axia- 

len Strahlengang 

Im a.-p.-Bild am Ubergang vom 

mittleren zum unteren Schenkel- 

halsdrittel 

■ DHS (dynamische Huftschraube): 
Typ-Al -Frakturen (stabil durch medi- 
ale Abstutzung) 

■ y-Nagel/proximaler Femurnagel 
(PFN): Typ-A(l)-2- und -A3-Frak- 



22.6 • Subtrochantare Femurfraktur 



285 



22.6 



turen, »reversed« pertrochantare 
Frakturen — » durch intramedullares 
Implantat versorgen 

■ Huftprothese: Selten indiziert (bei 
schweren Trummer frakturen oder 
pathologischen Frakturen) 

O Die haufigste Ursachefur ein 
Versagen der Osteosynthese ist das 
Ausschneiden (»cut out«) der Hiift- 
schraube. Um dies zu verhindern, 
ist die korrekte Schraubenlage es- 
senziell. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Ausschneiden (»cut out«) der 
Huftschraube 
™ Korrekturverlust 
Implantatversagen 
Rotationsfehlstellung 
GefaC-/Nervenverletzung 
(N. ischiadicus) 
1 N.-pudendus-Irritation bei 

Extension 
1 Heterotope Ossifikationen 
■■ Huftkopfnekrose 
' Pseudarthrose 
Zusatzliche Fraktur bei Implan- 
tateinbringung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Exten- 
sionstisch 

■ Bildwandler 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Prophylaxe heterotoper Ossifika- 
tionen: Indomethacin (Indocid 
3x50 mg/d p.o. fur 14 Tage) 

■ Schmerzadaptierte Vollbelastung an 
Unterarmgehstutzen in der Regel 
moglich 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 



22.6 Subtrochantare 
Femurfraktur 

■ Seltener als pertrochantare Femur- 
fraktur 

■ Risikofaktoren 
™ Hohes Alter 
™ Osteoporose 
™ Schwindel 
™ Demenz 

Tumoren (Pradilektionsstelle fur 
Metastasen) 

Klassifikation 

Einteilung nach Russel Taylor 

Die Einteilung der subtrochantaren 
Femurfrakturen zeigt D Tab. 22.4. 



286 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



O Tab. 22.4. Einteilung der subtrochan- 
taren Femurfrakturen nach Russel Taylor 


Typ 


Typ1 


Intakte Fossa piriformis 


1A 


Trochanter minor am proxima- 
len Fragment 


1B 


Abriss des Trochanter minor 
vom proximalen Fragment 


Typ 2 


Fraktur mit Beteiligung der 
Fossa piriformis 


2A 


Posteromediale Kortikalis stabil 


2B 


Mehfragmentfrakturvon Fossa 
piriformis und Fraktur Trochan- 
ter minor 



Anamnese 

■ Meist direkter Sturz auf die Hiifte 

■ Bei Patienten mit Risikofaktoren 
gering energetisches Trauma 

■ Bei jungen Patienten Hochenergie- 
trauma 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Leistenschmerz 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Stauchungs- und Rotationsschmerz 

■ Bei Dislokation: Beinlangendifferenz, 
Rotationsfehlstellung, Trochanter- 
hochstand 

Es handelt sich haufig um Trummer- 
frakturen. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und 
Motorik (N. ischiadicus, N. pero- 
naeus) 



■ Uberpriifen der Durchblutung 
(Fufipulse) 

■ Rd.: Gesamtes Femur in 2 Ebenen 

Erganzende Diagnostik 

■ Ggf. R6. der Gegenseite: Femurlange? 

Differenzialdiagnose 

■ Andere Frakturen proximales Femur 
(►Kap. 22.3-22.6) 

■ Hiiftluxation (► Kap. 24.4) 

■ Beckenfrakturen (► Kap. 22.1) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Lagerung in Schaumstoffschiene 

■ Abklarung der Operabilitat, ggf. inter- 
nistische Mafinahmen zur Etablierung 
der Operabilitat 

Therapeutisches Vorgehen 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede Fraktur mit dem Ziel der 
schnellstmoglichen Remobilisation 

Operationstaktik 

■ Reposition der Fraktur unter BV- 
Kontrolle auf dem Extensionstisch 

■ Ziel ist die Wiederherstellung des 
Kollum-Diaphysen-Winkels (anato- 
mische Reposition von Zwischenfrag- 
menten ist nicht notig) 

■ Richtige Positionierung der Schenkel- 
halsschraube wichtig 

Zentral in Kopf und Hals im axia- 

len Strahlengang 

Im a.-p.-Bild am Ubergang vom 

mittleren zum unteren Schenkel- 

halsdrittel 

■ y-Nagel/proximaler Femurnagel 
(PFN) 



22.7 • Femurschaftfraktur 



287 



22.7 



instabile Frakturen (fehlende 
mediale Abstiitzung) — » Durch 
intramedullares Implantat ver- 
sorgen 

■ DCS (dynamische Kondylenschraube) 
oder 95°-Winkelplatte — » Bei intakter 
medialer Abstiitzung moglich 

O Die haufigste Ursachefiir ein Ver- 
sagen der Osteosynthese ist das Aus- 
schneiden (»cut out«) der Huftschraube. 
Um dies zu verhindern, ist die korrekte 
Schraubenlage essenziell. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Ausschneiden (»cut out«) der 
Huftschraube 
™ Korrekturverlust 

Implantatversagen 
™ Rotationsfehler 

G efafi - /Ner venverletzung 
(N. ischiadicus) 
■ N.-pudendus-Irritation bei Exten- 
sion 
1 Heterotope Ossifikationen 
■■ Hiiftkopfnekrose 
« Pseudarthrose 
Zusatzliche Fraktur bei Implan- 
tateinbringung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Exten- 
sionstisch 

■ Bildwandler 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Prophylaxe heterotoper Ossifika- 
tionen: Indomethacin (Indocid 
3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage 

■ Schmerzadaptierte Vollbelastung an 
Unterarmgehstutzen in der Regel 
moglich 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 

22.7 Femurschaftfraktur 

Klassifikation 

AO-Klassifikation 

■ TypA 

Einfache Fraktur: 2 Fragmente 

■ TypB 

■ 2 Hauptfragmente mit Kontakt 
Zusatzliches Keilfragment 

■ TypC 

Mehrfragmentfraktur ohne Kon- 
takt der Hauptfragmente 

Anamnese 

■ Haufig hochenergetisches Trauma 

■ Haufig Begleitverletzungen (Poly- 
trauma) 



288 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Klinik 

■ Massive Ruhe- und Bewegungs- 
schmerzen im betroffenen Bein 

■ Dislokation: Verkurzung und Defor- 
mierung des Oberschenkels, Rota- 
tionsfehlstellung 

■ Instability mit pathologischer Beweg- 
lichkeit 

■ Erheblicher Blutverlust moglich, 
Schock 

■ Bei stumpfem Trauma an Kompart- 
mentsyndrom denken 

O Bei Femurschaftfrakturen werden 
gleichzeitige Schenkelhalsfrakturen 
haufig ubersehen! 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- 
torik (N. ischiadicus, N. peronaeus) 

■ Uberpriifen der Durchblutung (Leis- 
ten-, Popliteal- und Fufipulse) 

■ R6.: Femur mit Hiifte und Knie in 
2 Ebenen (lange Platte) 

Erganzende Diagnostik 

■ Bei Trammer- und Defektfrakturen 
ggf. Ro. der Gegenseite — » Femur- 
lange? 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
Gefafisituation 

■ Logendruckmessung bei Verdacht auf 
beginnendes Kompartmentsyndrom 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v) 

■ Lagerung unter vorsichtigem Langs - 
zug in Schaumstoffschiene 



Therapeutisches Vorgehen 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede Fraktur des Erwachsenen mit 
dem Ziel der schnellstmoglichen 
Remobilisation 

■ Marknagelung (aufgebohrt oder un- 
aufgebohrt) — » Methode der Wahl fur 
Typ-A- und -B-Frakturen (mittleres 
Schaftdrittel) 

■ Plattenosteosynthese — » Mehrfrag- 
ment-/Trummerfrakturen (Typ C) 

■ »Fixateur externe« — » Eher Ausnahme 

■ Schweres Polytrauma 
Schwere Weichteilverletzung 
Gefafiverletzung 
Drohende Schocklunge (Fett- 
embolie) 

O Bei Femurschaftfrakturen besteht 
eine erhohte Gefahr von Fettembolien! 

O Das beste »Schmerzmittel« bei einer 
Fraktur ist die Immobilisierung. 

Operationstaktik 

■ Ziel ist die Wiederherstellung der kor- 
rekten Beinlange und Achsverhaltnisse 

■ Nagelung 

Reposition der Fraktur unter BV- 
Kontrolle auf dem Extensionstisch 
In der Regel anterogrades Einbrin- 
gen des Nagels und Verriegelung 

■ Plattenosteosynthese 

Lateraler Zugang, moglichst mini- 

mal-invasiv 
1 Indirekte Reposition und Stabili- 

sierung mit Uberbruckungsplatte 
« Lange Platte mit wenigen Schrau- 

ben 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 



22.8 • Distale Femurfraktur 



289 



22.8 



1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

' Pseudarthrose 
Knieschmerzen nach Nagelung 
Fettembolie nach Nagelung 
™ Korrekturverlust 
Implantatversagen 
Rotationsfehlstellung 
G efafi - /Ner venverletzung 
(N. ischiadicus) 

■ N.-pudendus-Irritation bei Exten- 
sion 

1 Heterotope Ossifikationen 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Exten- 
sionstisch 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikathe- 
rapie (►Kap. 28.2) 

Cephalosporin (Zinacef 3x1,5 g/d, 
Mandocef 4x2 g/d i.v.) fur >5 Tage 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 



■ Schmerzadaptierte Vollbelastung an 
Unterarmgehstutzen in der Regel so- 
fort moglich 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Kon- 
solidierung bei Patienten <60 Jahren 
oder bei alteren Patienten mit Be- 
schwerden 



22.8 Distale Femurfraktur 

Klassifikation 

AO-Klassifikation 

■ TypA 

Extraartikular 

■ TypB 

Intraartikular 
Monokondylare Fraktur 

■ TypC 

™ Intraartikular 

Bikondylare Fraktur 

Anamnese 

■ Zwei Patientengruppen: 

■ Junge Patienten mit hochenergeti- 
schem Trauma — » Grofiere Fragment- 
dislokation 

■ Altere Patienten mit Trauma geringer 
Energie bei Osteoporose — » Geringe 
Fragmentdislokation 

Klinik 

■ Weichteilschwellung 

■ Deformierung 

■ Hamarthros 

■ Massive Ruhe- und Bewegungs- 
schmerzen der betroffenen Extremitat 

■ Haufig Begleitverletzungen 
™ Kniegelenk 

^ Weichteilschaden 
' Offene Verletzungen 



290 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Distale Femurfrakturen zeigen haufig 
schwere Begleitverletzungen des Knie- 
gelenks! 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat und 
Motorik (N. peronaeus) 

■ Uberprufen der Durchblutung 
(popliteal und Fufipulse) 

■ R6.: Femur mit Knie in 2 Ebenen 
(lange Platte) 

Erganzende Diagnostik 

■ Beckenubersicht (Ausschluss von 
Kettenverletzungen) 

■ Bei Triimmer- und Defektfrakturen 
ggf. praoperativ R6. der Gegenseite^ 
Femurlange? 

■ Doppleruntersuchung oder Angiogra- 
phic bei unklarem Pulsbefund 

■ Ggf. im Verlauf MRT zur Diagnostik 
von Begleitverletzungen des Kniege- 
lenks (Bander, Meniskus, Knorpel) 

Differenzialdiagnose 

■ Kniegelenkluxation (► Kap. 24.5) 

■ Femurs chaftfraktur (► Kap. 22.7) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Lagerung unter vorsichtigem Langs - 
zug in Schaumstoffschiene 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v) 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Ggf. bei nichtdislozierten extra- 
artikularen (Typ-A-) Frakturen 
moglich 



■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Gips und 6-8 Wochen Entlastung 

■ Ro.-Kontrollen nach Mobilisation und 
im Verlauf zwingend erforderlich 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede dislozierte Fraktur des 
Erwachsenen mit dem Ziel der 
schnellstmoglichen Mobilisation 
des Kniegelenks 

O Die Osteosynthese ist Standard- 
behandlung. 

Ziel der Osteosynthese ist die schnellst- 
mogliche Mobilisation des Kniegelenks. 
Durch intraoperative Beugung des Knie- 
gelenks auf ca. 60° kann die Reposition 
der Fraktur vereinfacht werden. 

Operationstaktik 

■ Ziele 

1 Anatomische Rekonstruktion der 
Gelenkflache 

1 Stabile Refixation der Gelenksfrag- 
mente an den Schaft 
Wiederherstellung der korrekten 
Achsverhaltnisse unter Erhalt der 
Vaskularitat der Fragmente 

■ Plattenosteosynthese 
— Lateraler Zugang 

' Moglichst minimalinvasiv 
Indirekte Reposition und Stabi- 
lisierung im Sinne einer Uber- 
bruckungsplatte 
Lange Platte mit wenig Schrauben 

■ Monokondylare Frakturen (Typ B) — » 
Ggf. offene Reposition und Fragment- 
verschraubung 



22.9 • Patellafraktur 



291 



22.9 



■ Plattenosteosynthese (Standardbe- 
handlung) — » Winkelstabile Implan- 
tate fur komplexe Frakturen (Typ C) 

■ NCB (»non contact bridging 
plate«) 

LISS (»less invasive stabilization 
system«) 

■ Retrograde Marknagelung 

Moglich fur suprakondylare 
Frakturen 
1 Weniger rotationsstabil 

■ Gelenksuberbruckender »fixateur 
externe« 

™ Eher Ausnahme 
1 Schweres Polytrauma 
Schwere Weichteilverletzung 
™ GefaCverletzung 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 
™ Pseudarthrose 

Knieschmerzen nach Nagelung 
Fettembolie nach Nagelung 

■ Arthrofibrose des Kniegelenks 
™ Korrekturverlust 

Implantatversagen 
Rotationsfehlstellung 
G efafi - /Ner venverletzung 
(N. ischiadicus) 
Posttraumatische Gonarthrose 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Exten- 
sionstisch 

■ Bildwandler 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge 
<50ml/d 

■ Schmerzadaptierte Vollbelastung 
an Unterarmgehstutzen in der Re- 
gel moglich 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kon- 
trolle nach 6 Wochen, 3, 6 und 
12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Kon- 
solidation bei Patienten <60 Jahren 
oder bei alteren Patienten mit Be- 
schwerden 

22.9 Patellafraktur 

Klassifikation 

AO-Klassifikation 

■ TypA 

1 Extraartikular (Polfraktur) 

■ TypB 

Teilweise intraartikular 
1 Streckapparat intakt 

■ TypC 

Komplett intraartikular mit 
Verletzung des Streckapparats 



292 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Anamnese 

■ Meist direkter Sturz auf flektiertes 
Knie 

■ Knocherne Ausrisse durch indirekte 
Krafteinwirkung 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Schwellung 

■ Hamarthros 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Aktive Kniestreckung eingeschrankt 
oder unmoglich 

■ Aktives Anheben des gestreckten 
Beins von der Unterlage eingeschrankt 
oder unmoglich 

■ Offene Fraktur 

© Offene Patellafrakturen mit 
Eroffnung des Kniegelenks stellen 
eine dringliche Operationsindika- 
tion dar. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat und 
Motorik 

■ Uberprufen der Durchblutung 
(Fufipulse) 

■ Ro.: Knie a.-p., seitlich, Patella 
axial 

Erganzende Diagnostik 

■ MRT — » Ligamentare Verletzungen 
am Streckapparat? Intraartikulare 
Begleitverletzungen? 

Differenzialdiagnose 

■ Patella bipartita 

■ Ruptur der Quadrizepssehne 
(►Kap.24.4) 

■ Ruptur der Patellarsehne 
(►Kap.25.5) 

■ Patellaluxation (►Kap.24.6) 



SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Lagerung in Schaumstoffschiene 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Nicht oder minimal dislozierte 
Frakturen (<2 mm) bei intaktem 
Streckapparat (gestrecktes Bein 
kann angehoben werden) 

■ 6 Wochen Klettschiene 

■ In Schiene schmerzadaptierte Belas- 
tung in Streckung 

■ Aus der Schiene Mobilisation ohne 
Belastung bis 60° Beugung fur 6 Wo- 
chen 

■ Ro.-Verlaufskontrollen obligat, bei 
Dislokation Operation 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Dislozierte Fraktur (>2 mm) 
Insuffizienter Streckapparat 

Operationstaktik 

■ Reposition der Fraktur und Zuggur- 
tungsosteosynthese (Standardthe- 
rapie fur Querfrakturen), Zugkrafte 
werden in Kompressionskrafte um- 
gewandelt 

■ Schraubenosteosynthese bei Polabriss 

■ Bei Trummerfrakturen 

Erhalt moglichst vieler groCerer 
Fragmente (verbesserter Heb el- 
arm) 

Osteosynthese mit aquatorialer 
Draht- Cerclage um die Patella, 
K-Drahten, Schrauben und Zug- 
gurtungsosteosynthese 

■ Offene Frakturen — » Debridement 
und Osteosynthese 



22.1 • Tibiakopffraktur 



293 



22.10 



O Das Prinzip der Zuggurtungsosteosyn- 
these beruht darauf, dass bei Beugung ein- 
wirkende Zugkrafte in Druckkrafte auf den 
Frakturspalt umgewandelt werden. 
Um den Streckapparat moglichst wenig zu 
schwachen, sollte beiTrummerfrakturen so 
viel Patella wie moglich erhalten werden. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Bewegungseinschrankungen 
™ Patella baja 

Beschwerden durch Osteosynthe- 

sematerial 
™ Korrekturverlust 

Implantatversagen 
™ Pseudarthrose 

Posttraumatische Arthrose 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Bildwandler 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 



Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Je nach Stabilitat der Osteosynthese 
Teilbelastung oder schmerzadaptierte 
Vollbelastung in Klettschiene 

■ Je nach Stabilitat der Osteosynthese 
— » Sofortige passive Mobilisation bis 
gar keine Mobilisation fur 4-6 Wo- 
chen 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 



22.10 Tibiakopffraktur 

Klassifikation 

AO-Klassifikation 

■ TypA 

Extraartikular 

■ TypB 

Teilweise intraartikular 
™ Monokondylar 

■ TypC 

! Komplett intraartikular 
Bikondylar 

Tibiakopffrakturen in absteigender 
Haufigkeit 

■ Laterale 

■ Bikondylare 

■ Mediale Tibiakopffrakturen 

Anamnese 

■ Zwei Patientengruppen: 

Junge Patienten mit hochenerge- 

tischem Trauma, grofierer Weich- 

teilschaden 

Altere Patienten mit Trauma ge- 

ringer Energie bei Osteoporose, 

geringerer Weichteilschaden 

■ Kombination aus axialer Kraft und 
Varus- oder Valgusstress 



294 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Klinik 

■ Hamatom 

■ Haufig massive Weichteilschwellung 

■ Hamarthros 

■ Offene Verletzung? 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ An die Entwicklung eines Kompart- 
mentsyndroms denken 

© Tibiakopffrakturen zeigen in uber 50% 
begleitende Weichteilverletzungen, v. a. 
Lasion der Menisken und des Kapsel- 
Band-Apparats. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und 
Motorik (N. peronaeus) 

■ Uberpriifen der Durchblutung — > 
Palpable Fufipulse? 

■ R6.: Knie a. -p., seitlich 

Erganzende Diagnostik 

■ CT hat Einfluss auf Klassifikation und 
Therapie — » Wichtig zur Op-Planung 
(Darstellung Gelenkstufen, Fragment- 
grofie und -dislokation, Defekte) 

■ MRT zum Nachweis von begleitenden 
Weichteilverletzungen (Bander, Me- 
nisken, Knorpel) 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
Gefafisituation 

■ Ankle Brachial Index (ABI - Quotient 
des hochsten systolischen Blutdrucks 
des Unterschenkels und des Ober- 
arms) 

Bei ABI <0,9 — » Angiographic 
Bei ABI >0,9 — » Patient kann wei- 
ter beobachtet werden 

■ Logendruckmessung bei Verdacht auf 
beginnendes Kompartmentsyndrom 

Differenzialdiagnose 

■ Distale Femurfraktur (► Kap. 22.8) 

■ Knieluxation (► Kap. 24.5) 



■ Rein ligamentare Verletzungen des 
Kniegelenks 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v) 

■ Lagerung in Schaumstoffschiene unter 
vorsichtigem Langszug 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Konservative Therapie bei nicht- 
oder minimal dislozierte Fraktu- 
ren (<2 mm) moglich 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ 8-10Wochen Entlastung an Unter- 
armgehstutzen 

■ Passive Mobilisation ohne Belastung 
je nach Frakturstabilitat 

■ Ro.-Verlaufskontrollen obligat, bei 
Dislokation — » Op 

■ Mediale und bikondylare Frakturen 
eher operativ stabilisieren 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Dislozierte Fraktur (>2 mm) 
1 Varus -/Valgusfehlstellung >5° 

Operationstaktik 

■ Op erst bei adaquaten Weichteilver- 
haltnissen 



22.1 • Tibiakopffraktur 



295 



22.10 



■ Ziele 

• Anatomische Rekonstruktion der 
Gelenkflache 

Stabile Refixation der Gelenkfrag- 
mente 

Wiederherstellung der korrekten 
Achsverhaltnisse unter Erhalt der 
Vaskularitat der Fragmente und 
Schonung der Weichteile 

■ Perkutane Verschraubung unter ar- 
throskopischer Kontrolle bei geringer 
Dislokation (CT) moglich und elegant 

■ Plattenosteosynthese (Standardbe- 
handlung) 

Indirekte Reposition (Ligamento- 
taxis) und Stabilisierung mit Ab- 
stutzplatte oder winkelstabilen Im- 
plantaten, z. B. NCB (»non contact 
bridging plate«) oder LISS (»less 
invasive stabilization system«) 

■ Moglichst minimalinvasiv 

■ Bei Frakturen mit schlechten Weich- 
teilverhaltnissen — » Evtl. »fixateur 
externe«, ggf. Hybridversorgung mit 
zusatzlichen Kirschner-Drahten oder 
kanulierten Schrauben 

O Haufig ist eine Spongiosaplastik zur 
Unterfutterung knocherner Defekte 
(vorzugsweise vom Beckenkamm) notig. 
Durch Ligamentotaxis lassen sichTibia- 
kopffrakturen haufig erstaunlich gut 
reponieren. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70kgKG 

■ Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 



■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Wundheilungsstorungen 
Bewegungseinschrankungen 
Peronausparese (meist Uberdeh- 
nung, Kompression) 
Spongiosaplastik vom Becken- 
kamm 

1 Beschwerden durch Osteosynthese- 
material 
™ Korrekturverlust 

Implantatversagen 
■■ Pseudarthrose 

1 Posttraumatische Arthrose 
Ligamentare Instability 

1 Kompartmentsyndrom 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Ab- 
deckung Beckenkamm fur Spongiosa- 
plastik 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 

■ Je nach Stabilitat der Osteosynthese 
moglichst sofortige Mobilisation des 
Kniegelenks (CPM-Motorschiene) 

■ Je nach Stabilitat der Osteosynthese in 
der Regel Teilbelastung an Unterarm- 
gehstiitzen fur 6-8 Wochen 



296 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Belastungssteigerung nach radio- 
logischer Kontrolle 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Konso- 
lidation bei Patienten <60 Jahren oder 
bei alteren Patienten mit Beschwerden 

22.li Tibiaschaftfraktur 

Klassifikation 

AO-Klassifikation 

■ TypA 

™ Einfache Fraktur 
™ 2 Fragmente 

■ TypB 

1 2 Hauptfragmente mit Kontakt 
Zusatzliches Keilfragment 

■ TypC 

Mehrfragmentfraktur ohne 
Kontakt der Hauptfragmente 

Anamnese 

■ Haufigste Fraktur langer Rohren- 
knochen 

■ Direktes Trauma 

Oft ausgepragte Weichteilverlet- 
zung, geschlossen oder offen 
Haufig Mehrfragmentfraktur, z. B. 
Stofistangenverletzung des Fufi- 
gangers 

■ Indirektes Trauma 

Geringere Weichteilverletzung 
Typischerweise Torsionsverletzung 
mit Ausbildung einer Spiralfraktur 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Haufig massive Weichteilschwellung 
bis Kompartmentsyndrom 

Sp annungsblas en 

Gespannte und glanzende Haut 



1 Starke analgetikaresistente 
Schmerzen 

Passiver Dehnungsschmerz 
Lokalisiertes Sensibilitatsdefizit 
(N. peronaeus profundus) 

■ Offene Verletzung? 

■ Fehlstellung? 

O Ein Kompartmentsyndrom ist beiTibia- 
schaftfrakturen relativ haufig und bedarf 
einer sofortigen operativen Fasziotomie. 
Fruhzeichen sind: Starke analgetikaresis- 
tente Schmerzen, passiver Dehnungs- 
schmerz und lokalisiertes Sensibilitats- 
defizit (N. peronaeus profundus) 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- 
torik (N. peronaeus) 

■ Uberpriifen der Durchblutung: palpa- 
ble Fufipulse? 

■ R6.: Unterschenkel a.-p., seitlich mit 
Knie und OSG 

■ Kompartmentsyndrom ausschliefien! 

Erganzende Diagnostik 

■ Logendruckmessung bei Verdacht auf 
beginnendes Kompartmentsyndrom 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
Gefafisituation 

■ Ankle Brachial Index (ABI - Quotient 
des hochsten systolischen Blutdrucks 
des Unterschenkels und des Oberarms) 

Bei ABI <0,9 — » Angiographic 
Bei ABI >0,9 —> Patient kann wei- 
ter beobachtet werden 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 



22.1 1 • Tibiaschaftfraktur 



297 



22.11 



■ Lagerung in Schaumstoffschiene unter 
vorsichtigem Langszug 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen 

Varus -/Valgusfehlstellung <5° 
« Rotationsfehlstellung<10° 
™ Verkurzung < 1 cm 

Enge Indikationsstellung wegen 
Komplikationen durch Ruhigstel- 
lung! 

■ Gipsruhigstellung (gespaltener Ober- 
schenkelliegegips) fur 6 Wochen, dann 
Wechsel auf Brace unter Freigabe der 
OSG-Beweglichkeit 

■ Ro.-Verlaufskontrollen obligat, bei 
Dislokation Operation 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Dislozierte, instabile Frakturen 
Offene Frakturen 

Operationstaktik 

■ Operative Versorgung so schnell wie 
moglich! 

■ Ziele 

Wiederherstellung der korrekten 
Beinlange und Achsverhaltnisse 
« Schnelle Remobilisation des Pati- 
enten 

■ Marknagelung (aufgebohrt oder un- 
aufgebohrt) 

Methode der Wahl fiir Typ-A- und 
-B- Frakturen im mittleren Schaft- 
drittel, 1° und 2° offene Frakturen 
(unaufgebohrt) 

■ Plattenosteosynthese 

Mehrfragment-/Trummerfraktu- 
ren (Typ C) sowie proximale und 
distale Typ-A- und -B-Frakturen 
Indirekte Reposition und Stabilisie- 
rung mit winkelstabilen Implanta- 
ten im Sinne einer Uberbruckungs- 



platte: NCB (»non contact bridging 
plate«) oder LISS (»less invasive 
stabilization system«) 
' Moglichst minimalinvasiv 

■ »Fixateur externe« 

Hohergradig offene Frakturen (3°) 
1 Schweres Polytrauma 

O Die Weichteilverletzung und das ent- 
sprechende therapeutische Management 
bestimmen das Endresultat nachTibia- 
schaftfrakturen. 

Bei der Plattenosteosynthese sollten lan- 
gere Platten zur Anwendung kommen, 
wobei nicht jedes Loch besetzt werden 
muss. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Wundheilungsstorungen 
Bewegungseinschrankungen 
Beschwerden durch Osteosynthe- 
sematerial (Kniebeschwerden nach 
Nagelung) 

™ Rotationsfehler 

™ Korrekturverlust 
Implantatversagen 
' Pseudarthrose 

Posttraumatische Arthrose 
1 Kompartmentsyndrom 
Fettembolie bei Nagelung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Bildwandler 



298 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 

■ Je nach Stabilitat der Osteosynthese 
moglichst sofortige Mobilisation des 
Knie- und Sprunggelenks 

■ Je nach Stabilitat der Osteosynthese in 
der Regel Teilbelastung an Unterarm- 
gehstutzen fur 4-6 Wochen 

Belastungssteigerung nach radio - 

logischer Kontrolle 

Nach Nagelung meist sofortige 

schmerzadaptierte Belastung 

moglich 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Kon- 
solidation bei Patienten <60 Jahren 
oder bei alteren Patienten mit Be- 
schwerden 



22.1 2 Distale Tibiaf raktur 
(Pilonfraktur) 

Klassifikation 

AO-Klassifikation 

■ TypA 

Extraartikular 



■ TypB 

Teilweise intraartikular 

■ TypC 

' Komplett intraartikular 

Anamnese 

■ Hochenergetische Traumen mit axia- 
ler Gewalteinwirkung — » Komplexere 
intraartikulare Frakturen 

Grofierer Weichteilschaden 
Evtl. Luxationsfrakturen 
Evtl. offene Verletzungen 

■ Niederenergetische Traumen — » 
Einfachere Frakturen mit geringerem 
Weichteilschaden 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Haufig massive Weichteilschwellung 

■ Fehlstellung (Luxation?) 

■ Offene Verletzung? 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ An die Entwicklung eines Kompart- 
mentsyndroms denken 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und 
Motorik (N. peronaeus) 

■ Uberpriifen der Durchblutung 
(Fufipulse) 

■ R6.: OSG a. -p., seitlich 

■ Kompartmentsyndrom ausschlieCen! 

O Zur genauen Darstellung der Fraktur 
und Therapieplanung CT anfertigen, da 
Pilonfrakturen auf konventionellen Ront- 
genbildern haufig unterschatzt werden. 

Erganzende Diagnostik 

■ CT: Wichtig zur Op-Planung (Dar- 
stellung Gelenkstufen, Fragmentgrofie 
und -dislokation, Impression) 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
Gefafisituation 



22.12 • Distale Tibiafraktur (Pilonfraktur) 



299 



22.12 



■ Logendruckmessung bei Verdacht 
auf beginnendes Kompartmentsyn- 
drom 

■ Bei grofier axialer Gewalt (z. B. Sturz 
aus groCerer Hohe) Begleitverletzun- 
gen an Wirbelsaule und Kalkaneus 
klinisch, ggf. auch radiologisch aus- 
schlieCen! 

Differenzialdiagnose 

■ Andere Sprunggelenkfrakturen 
(►Kap. 22.1 3, 22.15) 

■ Talusfraktur (► Kap. 22.14) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — > Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Luxierte Frakturen mussen umgehend 
reponiert werden 

■ Lagerung in dorsaler Unterschenkel- 
gipsschiene 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Bei nichtdislozierten Frakturen 

moglich 

Enge Indikationsstellung wegen 

Komplikationen durch Ruhigstel- 

lung! 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ 6 Wochen Entlastung im Unterschen- 
kelgips 



■ Ro.-Verlaufskontrollen obligat, bei 
Dislokation Operation 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede dislozierte Fraktur 

Operationstaktik 

■ Weichteilverhaltnisse bestimmen 
Operationszeitpunkt 

Postprimare Versorgung 
(7-10 Tage nach Trauma) nach 
Ruckgang der Weichteilschwellung 
Ggf. zweizeitiges Vorgehen mit 
temporarem »fixateur externe«, 
v. a. bei Typ-C- Frakturen 

■ Ziele 

1 Anatomische Rekonstruktion der 
Gelenkflache 

1 Stabile Refixation der Gelenksfrag- 
mente 

Wiederherstellung der korrekten 
Achsverhaltnisse unter Erhalt der 
Vaskularitat der Fragmente und 
Schonung der Weichteile 
Fruhe Mobilisation des OSG 

■ Plattenosteosynthese (Standardbe- 
handlung) 

Beginn mit Rekonstruktion der 
einfachsten Fraktur zur Wie- 
derherstellung der Lange und 
Rotation (in der Regel Fibula mit 
Drittelrohrplatte) 
Dann Wiederaufbau tibiale Ge- 
lenkflache, ggf. mit Spongiosa- 
plastik 

Winkelstabile Plattenosteosyn- 
these der Tibia zur Abstutzung 
(moglichst perkutan eingebracht) 

■ Bei Frakturen mit schlechten Weich- 
teilverhaltnissen zunachst »fixateur 
externe«, ggf. Hybridversorgung mit 
zusatzlichen Kirschner-Drahten oder 
kaniilierten Schrauben, dann sekun- 
dar Plattenosteosynthese 



300 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



O Bei 75% der distalen Tibiafrakturen ist 
gleichzeitig die Fibula gebrochen. 
Es ist unbedingt auf eine ausreichende 
preoperative Abschwellung der Weich- 
teile zu achten — > Sonst Wundheilungs- 
storungen in bis zu 100%. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Wundheilungs stor ungen ! 

Bewegungseinschrankungen 

Spongiosaplastik vom Beckenkamm 

Beschwerden durch Osteosynthe- 

sematerial 
« Korrekturverlust (Varusfehlstel- 

lung) 

Implantatversagen 
™ Pseudarthrose 
1 Posttraumatische Arthrose 

Pin-Infekte bei »fixateur externe« 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, ggf. Ab- 
deckung Beckenkamm fur Spongiosa- 
plastik 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Voll- 
belastung: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 

■ SpitzfuCprophylaxe 

■ Mobilisation 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these moglichst sofortige Mobili- 
sation des OSG 
1 Je nach Stabilitat der Osteosynthese 
in der Regel Teilbelastung an Un- 
terarmgehstutzen fur 4-6 Wochen 
Belastungssteigerung nach radio- 
logischer Kontrolle 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Konso- 
lidation bei Patienten <60 Jahren oder 
bei alteren Patienten mit Beschwerden 

22.13 Sprunggelenkfraktur 

Klassifikation 

Weber-Klassifikation der 
Sprunggelenkfrakturen 

■ TypA 

Fraktur unterhalb Syndesmose 

■ TypB 

Fraktur durch die Syndesmose 

■ TypC 

1 Fraktur oberhalb Syndesmose 

Anamnese 

■ Meist indirektes Trauma mit Dreh- 
oder Translationskraften und (Sub-) 
Luxation des Talus aus der Knochel- 
gabel, am haufigsten axiale Belastung 



22.13 • Sprunggelenkfraktur 



301 



22.13 



des supinierten Fufies, seltener Prona- 
tionstrauma 

■ Selten direktes Trauma 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Haufig massive Weichteilschwellung 

■ Fehlstellung: Luxation? 

■ Offene Verletzung? 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Druckschmerz Aufien-/Innenknochel 

■ Druckschmerz proximale Fibula? 

Bei Schmerzangabe im Bereich der 
proximalen Fibula muss eine hohe 
Weber-C-Fraktur mit Ruptur der Mem- 
brana interossea (Maisonneuve) radiolo- 
gisch ausgeschlossen werden. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat und Mo- 
torik 

■ Uberprufen der Durchblutung: palpa- 
ble Fufipulse 

■ R6.: OSG a. -p. (15° Innenrotation), 
seitlich 

Erganzende Diagnostik 

■ Ausschluss Maisonneuve-Fraktur: 
Unterschenkel a. -p. und seitlich 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
GefaCsituation 

■ Ggf. Uberprufung der Syndesmosen- 
stabilitat unter Bildwandler 

Differenzialdiagnose 

■ Bandrupturen OSG 

■ Talusfraktur (► Ka p. 22.14) 

■ Pilonfraktur (► Kap.22.12) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 



Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Bei offener Fraktur — > Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Luxierte Frakturen mussen umgehend 
reponiert werden 

■ Lagerung in dorsaler Unterschenkel- 
gipsschiene 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen: Moglich bei 

Isolierten Weber- A- Frakturen 
Isolierten Weber-B-Frakturen: 
Nicht oder wenig (<2 mm) 
disloziert und ohne Mitbetei- 
ligung medialer Strukturen 
(Lig. deltoideum oder Innen- 
knochel) 

■ Vorgehen 

Analgesie: Diclofenac (Voltaren 
50 mg 3xl/d p.o.), Schmerzreserve 
Morphin (2-5 mg i.v. Intervall 
>15 min) oder Tramadol (Tramal 
10-20 Trpf. p.o.) 
Zunachst Abschwellung in dor- 
saler Unterschenkelgipsschiene, 
dann Unterschenkelgehgips, ggf. 
auch Vacuped oder Kunzli-Schuh 
fur 6 Wochen (je nach Einschat- 
zung der Stabilitat der Fraktur und 
Patientencompliance) 
1 Belastung je nach Einschatzung 
der Stabilitat der Fraktur und Pati- 
entencompliance 

Engmaschige Ro.-Verlaufskontrol- 
len nach Mobilisation obligat, bei 
Dislokation Op 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Dislozierte Frakturen (>2 mm) 
Typ Weber B und C 



302 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Mitbeteiligung medialer Strukturen 
Instability aufgrund Syndesmo- 
senverletzung 

Operationstaktik 

■ Weichteilverhaltnisse bestimmen 
Operationszeitpunkt 

Postprimare Versorgung 
(7-10 Tage nach Trauma) nach 
Ruckgang der Weichteilschwellung 
Ggf. temporarer »fixateur externe« 

■ Ziele 

• Anatomische Rekonstruktion der 
Gelenkflache 

1 Stabile Refixation der Gelenksfrag- 
mente 

Wiederherstellung der korrekten 
Achsverhaltnisse unter Erhalt der 
Vaskularisation der Fragmente 
und Schonung der Weichteile 
Fruhe Mobilisation des OSG 

■ Plattenosteosynthese (Standardbe- 
handlung fur AuCenknochel) 

Offene Reposition der Fibula 
1 Stabilisierung mit Drittelrohrplatte 
als dors ale Antigleitplatte bei 
Weber-B-Frakturen 
Laterale Drittelrohrplatte bei 
Web er-C- Frakturen 

■ Osteosynthese des Innenknochels mit 
Zugschraube oder Zuggurtung 

■ Fixierung eines Volkmann-Dreiecks 
(dors ales Tibiakantenfragment) mit 
Zugschraube von ventral, wenn >25% 
der Gelenkflache betroffen 

■ Syndesmosenstellschraube 

Bei intraoperativem Nachweis 
einer Instability zwischen Fibula 
und Tibia (Hakentest) 
' Bei hoher Weber-C-Fraktur mit 
medialer Instability (Fraktur In- 
nenknochel oder Ruptur Lig. del- 
toideum) 

■ Bei offenen Frakturen und schlech- 
ten Weichteilverhaltnissen — » Ggf. 



zunachst »fixateur externe«, dann 
sekundar Plattenosteosynthese 

O Der Operationszeitpunkt wirdvom 
Zustand der Weichteile bestimmt. 
Die intraoperative Prufung der Stabilitat 
der Syndesmose mit dem Einzinkerhaken 
(Hakentest) bestimmt, ob eine Stell- 
schraube notig ist. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s e einleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Wundheilungsstorungen! 

B ewegungseinschrankungen 

Beschwerden durch Osteosynthe- 

sematerial 
™ Korrekturverlust 

Implantatversagen 
^ Pseudarthrose 
1 Posttraumatische Arthrose 

Pin-Infekte bei »fixateur 

externe« 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollbe- 
lastung:z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



22.1 4 -Talusfraktur 



303 



22.14 



■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 

■ Spitzfufiprophylaxe 

■ Mobilisation 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these moglichst sofortige Mobili- 
sation des OSG 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these in der Regel Teilbelastung an 
Unterarmgehstutzen fur 4-6 Wo- 
chen 

Belastungssteigerung nach radio - 
logischer Kontrolle 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 6 und 12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Konso- 
lidation bei Patienten <60 Jahren oder 
bei alteren Patienten mit Beschwerden 

22.14 Talusfraktur 

■ Schaltknochen zwischen Unterschen- 
kel und Fufi 

■ Talus hat keine Muskelinsertionen 

■ 60% der Oberflache tragen Knorpel 

■ Talusfraktur ist selten 

Klassifikation 

Einteilung derTalusfrakturen nach 
Hawkins 

■ Typ 1: Nicht disloziert, vertikal 

■ Typ 2: Disloziert mit subtalarer 
(Sub-) Luxation 

■ Typ 3: Disloziert mit Taluskorper- 
luxation 



■ Typ 4: Disloziert mit Taluskopfsub- 
luxation (Talonavikulargelenk) 

Anamnese 

■ Zentrale Talusfrakturen (Hals, Korper) 

Meist axiale Gewalt bei blockier- 
ten Gelenken (Sturz aus grofierer 
Hohe, Verkehrsunfalle) 
Durch zusatzliche Rotationskom- 
ponente Abscherverletzungen mit 
Dislokation 

In ca. 30% polytraumatisierte Pati- 
enten 

■ Periphere Talusfrakturen (Kopf, Fort- 
satze) — » Entstehen bei Luxationsver- 
letzungen meist als Folge von Sportver- 
letzungen (»snowboarder s fracture«) 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Haufig massive Weichteilschwellung 

■ Fehlstellung (bei Luxationsfraktur 
wirkt der Fufi verlangert?) 

■ Offene Verletzung (bis 20% der Falle) 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Haufig regionale Zusatzverletzungen 
™ Innenknochel 

^ Kalkaneusfrakturen 
Weitere Fufiverletzungen 

O Bis zu 50% der Patienten mit einer 
Talusfraktur zeigen relevante Begleit- 
verletzungen. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und 
Motorik 

■ Uberpriifen der Durchblutung 
(Fufipulse) 

■ Ausschluss Fufikompartmentsyndrom 

■ R6.: OSG a. -p. (15° Innenrotation), 
seitlich und Fufi d.-p., seitlich, schrag 

■ CT (inzwischen Standard fur jede Ta- 
lusfraktur) 



304 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Erganzende Diagnostik 

■ Logendruckmessung bei Verdacht auf 
beginnendes Kompartmentsyndrom 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
Gefafisituation 

Differenzialdiagnose 

■ Sprunggelenkfraktur (► Kap.22.13) 

■ Kalkaneusfraktur (► Kap.22.15) 

■ Pilonfraktur (► Kap.22.12) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Luxierte Frakturen miissen umgehend 
schonend in Narkose reponiert werden 

■ Zug am Ruckfufi und Plantarfle- 
xion des VorfuCes 

■ Lagerung in dorsaler Unterschenkel- 
gipsschiene 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Nichtdislozierte Frakturen von 
Taluskorpus oder -kopf 

■ Vorgehen 

Analgesie (► Kap.28.1) Basisanalge- 
sie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexa- 
len, Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.), 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Trama- 
dol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 
Zunachst Abschwellung in dor- 
saler Unterschenkelgipsschiene, 
dann Unterschenkelgehgips, ggf. 
auch Vacuped oder Kunzli-Schuh 
fur 6 Wochen (je nach Einschat- 
zung der Stabilitat der Fraktur und 
Patientencompliance) 



1 Belastungje nach Einschatzung 
der Stabilitat der Fraktur und Pati- 
entencompliance 

Engmaschige Ro.-Verlaufskontrol- 
len nach Mobilisation obligat, bei 
Dislokation Operation 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede dislozierte Fraktur 

Operationstaktik 

■ Weichteilverhaltnisse bestimmen 
Operationszeitpunkt 

Postprimare Versorgung 
(7-10 Tage nach Trauma) nach 
Riickgang der Weichteilschwellung 

■ Ziele 

1 Anatomische Rekonstruktion der 
Gelenkflachen 

1 Stabile Refixation der Gelenksfrag- 
mente 

Wiederherstellung der korrekten 
Talusform unter Erhalt der Vas- 
kularisation der Fragmente und 
Schonung der Weichteile 
Friihe Mobilisation des OSG 

■ Bei Luxationsfrakturen mit Weich- 
teilschaden erfolgt die schonende 
Reposition in Narkose und Anlage 
eines gelenkuberbruckenden »fixateur 
externe« 

■ Eine Talusextrusion wird nach Lavage 
replantiert und mit K-Drahttransfixa- 
tion stabilisiert 

■ Definitive Behandlung erst bei ad- 
aquater Weichteilsituation 

Nach CT-Diagnostik — » Anatomi- 
sche Reposition und Zugschrau- 
benosteosynthese 
Ggf. temporare K-Drahttransfixa- 
tion des USG 

Ggf. Osteotomie des Innenknochels 
in Rahmen des Zugangs notig 
Ggf. Spongiosaplastik bei Defekten 



22.15 • Kalkaneusfraktur 



305 



22.15 



O Die Gefahr einer avaskularen Talusne- 
krose ist vom AusmaG der Dislokation 
abhangig. Verschobene Frakturen mus- 
sen unverzuglich reponiert werden (chir- 
urgischer Notfall). 

Fur die meisten Talusfrakturen ist die 
Zugschraubenosteosynthese die Me- 
thodederWahl 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Avaskulare Nekrose des Talus 
Wundheilungsstorungen 
B ewegungseinschrankungen 
Beschwerden durch Osteosynthe- 
sematerial 

Korrekturverlust (meist Varus- 
Adduktions - Fehlstellung) 
Implantatversagen 
■■ Pseudarthrose 
• Posttraumatische Arthrose 
Pin-Infekte bei »fixateur externe« 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollbela- 
stung:z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Inter vail >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 

■ Spitzfufiprophylaxe 

■ Mobilisation 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these moglichst sofortige Mobili- 
sation des OSG 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these in der Regel Teilbelastung an 
Unterarmgehstutzen fur 6-12 Wo- 
chen, Belastungssteigerung nach 
radiologischer Kontrolle 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Kon- 
solidation nur bei Beschwerden (Zu- 
gangsmorbiditat) 

22.15 Kalkaneusfraktur 

■ haufigster Bruch der Fufiwurzel 

■ Manner 5x haufiger betroffen als Frauen 

■ Ca. 10% beidseits 

■ In 75% intraartikular 

Klassifikation 

Einteilung der Kalkaneusfrakturen 
nach Sanders 

Anzahl der Frakturlinien im koronaren 
CT-Schnitt auf Hohe der posterioren Fa- 
cette: 

■ Typl 

Nichtdislozierte Gelenkfrakturen 
(unabhangig von der Anzahl der 
Frakturlinien) 



306 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



■ Typ2 

1 Frakturlinie (2 Fragmente) durch 
posteriore Facette 

■ Typ3 

2 Frakturlinien (3 Fragmente) 
durch posteriore Facette 

■ Typ4 

>3 Frakturlinien (>3 Fragmente) 
™ Triimmerfrakturen 

Anamnese 

■ Meist axiale Gewalt: Sturz aus grofie- 
rer Hohe, Verkehrsunfalle, Sportun- 
falle 

■ Frakturverlauf abhangig von Fufiposi- 
tion bei Stauchung 

■ In ca. 25% polytraumatisierte Patienten 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Haufig massive Weichteilschwellung 

■ Verbreiterter und verkiirzter Fufi in 
Varus stellung 

■ Offene Verletzung (bis 12% der Falle) 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Steh- und Gehunfahigkeit 

■ Bei Sturz aus grofierer Hohe an Zu- 
satzverletzungen denken (z. B. Wirbel- 
saule) ! 

O Insbesondere bei polytraumatisierten 
Patienten werden Kalkaneusfrakturen 
leicht iibersehen. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen von Sensibilitat und 
Motorik 

■ Uberprufen der Durchblutung 
(Fufipulse) 

■ Ausschluss Fufikompartmentsyndrom 

■ Ro.: Kalkaneus lateral, axial und Fufi 

d, P . 

■ CT ist inzwischen Standard fur jede 
Kalkaneusfraktur 



Erganzende Diagnostik 

■ Logendruckmessung bei Verdacht auf 
beginnendes Kompartmentsyndrom 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
GefaCsituation 

Differenzialdiagnose 

■ Sprunggelenkfraktur (► Kap. 22.13) 

■ Pilonfraktur (► Kap. 22.1 2) 

■ Talusfraktur (► Kap. 22.1 4) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — > Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v) 

■ Lagerung in dorsaler Unterschenkel- 
gipsschiene 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen 

Nichtdislozierte intraartikulare 
Frakturen (Sanders-Fraktur Typ 1) 
Nichtdislozierte extraartikulare 
Frakturen, auCer Sustentakulum- 
fraktur (instabil) 

■ Vorgehen 

Analgesie (► Kap. 28.1) Basisan- 
algesie: Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d 
p.o.), Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. 
p.o.) 

Zunachst Abschwellung in dor- 
saler Unterschenkelgipsschiene, 
dann Unterschenkelgehgips, 
Sarmiento-Gips, ggf. auch Va- 
cupedschuh oder spezieller 
Kalkaneusentlastungsschuh fur 
6-12 Wochen (je nach Einschat- 



22.15 • Kalkaneusfraktur 



307 



22.15 



zung der Stabilitat der Fraktur und 
Patientencompliance) 
Belastung je nach Einschatzung 
der Stabilitat der Fraktur und Pati- 
entencompliance, meist Vollbelas- 
tung nach 6-12 Wochen moglich 
Engmaschige Ro.-Verlaufskontrol- 
len nach Mobilisation obligat, bei 
Dislokation ggf. Op 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Jede dislozierte (>1 mm) intraarti- 
kulare Fraktur 

Extraartikulare Frakturen mit 
Ruckfufifehlstellung (Varus >5°, 
Valgus > 10°) 

■ Relative Kontraindikationen fur Op 

' Trummerbruche mit extremer 
Zerstorung aller Gelenkanteile 
Periphere arterielle Verschluss- 
krankheit 

■ Insulinpflichtiger Diabetes melli- 
tus 

Operationstaktik 

■ Weichteilverhaltnisse bestimmen 
Operationszeitpunkt 

Postprimare Versorgung 
(7-10 Tage nach Trauma) nach 
Riickgang der Weichteilschwellung 

■ Ziele 

• Anatomische Rekonstruktion der 
Gelenkflachen 

Wiederherstellung der korrekten 
Kalkaneushohe und »Schmalheit« 
unter Erhalt der Vaskularisation 
der Fragmente und Schonung der 
Weichteile 

■ Definitive Behandlung erst bei ad- 
aquater Weichteilsituation 

Nach CT-Diagnostik anatomische 
Reposition und winkelstabile Plat- 
tenosteosynthese bzw. Zugschrau- 
benosteosynthese 



Ggf. Spongiosaplastik bei Defekten 
1 Perkutane Osteosyntheseverfahren 
(K-Drahte oder Schrauben) unter 
BV — > Elegante, weichteilscho- 
nende Moglichkeit der Versor- 
gung von einfacheren Frakturen 
(Sanders-Typ 2) 

Offene Kalkaneusfrakturen: De- 
bridement, Reposition, temporare 
Versorgung mit K-Drahten oder 
»fixateur externe«, ggf. temporare 
Defektdeckung mit Coldex 

© Fur offene Kalkaneusfrakturen werden 
in der Literatur Infektraten bis 60% und 
Amputationsraten bis 14% beschrieben. 
Das sustentakulare Hauptfragment gilt 
als Schlusselfragment fur die Reposition 
und Fixation, da es nahezu immer im fes- 
ten Verbund zum Talus bleibt. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko seeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

1 Kompartmentsyndrom 
Wundheilungsstorungen 
B e wegungs eins chr ankungen 
Beschwerden durch Osteosynthe- 
sematerial 

Korrekturverlust (meist Varusfehl- 
stellung) 

Implantatversagen 
■— Pseudarthrose 

1 Posttraumatische Arthrose 
Pin-Infekte bei »fixateur externe« 
Irritation der Peronealsehnen 



308 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Bildwandler 

Postoperative Maftnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernung der Drainagen nach 
24-48 h, wenn Fordermenge <50 ml/d 

■ Spitzfufiprophylaxe 

■ Hochlagerung in Unterschenkel- 
gipsschiene, nach Abschwellung ggf. 
Vakupedschuh o. A. 

■ Mobilisation 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these moglichst sofortige Mobili- 
sation des OSG 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these in der Regel Teilbelastung an 
Unterarmgehstutzen fur 6-12 Wo- 
chen 

Belastungssteigerung nach radio - 
logischer Kontrolle 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kon- 
trolle nach 6 Wochen, 3, 6 und 

12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Kon- 
solidation bei Patienten <60 Jahren 
oder bei alteren Patienten mit Be- 
schwerden 



22.16 Frakturen der 

Metatarsal knochen 

■ Haufige Fraktur 

■ Selten groCere Dislokation 

■ Wichtig sind I. und V. Strahl (tragen 
Hauptlast) 

Anamnese 

■ Meist direkte Gewalt 

■ Bei groCerer Gewalt oft mehrere 
Knochen betroffen 

■ Marschfraktur/Stressfraktur (repeti- 
tive Mikrotraumen) 

■ Indirekt: Distorsionstrauma (Abriss- 
frakturen) 

Klinik 

■ Hamatom 

■ Weichteilschwellung 

■ Belastungsschmerzen 

■ Lokaler Druckschmerz 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- 
torik 

■ Uberpriifen der Durchblutung (FuC- 
pulse) 

■ Ro.: Fufi d.-p., seitlich und schrag 

O Bei klinischem Verdacht auf eine Me- 
tatarsal efraktur (insbesondere II. Strahl) 
und initial negativem Rontgenbild sollte 
bei Beschwerdepersistenz eine erneute 
radiologische Kontrolle nach 2 Wochen 
erfolgen. 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
> 15 min) 



22.16 • Frakturen der Metatarsalknochen 



309 



22.16 



■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

1 Nichtdislozierte Frakturen 

■ Vorgehen 

Analgesie (► Kap.28.1) Basisanalge- 
sie: Paracetamol (ben-u-ron, Mexa- 
len, Dafalgan 4x0,5-1 g/d p.o.), 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Trama- 
dol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 
Zunachst Abschwellung in dor- 
saler Unterschenkelgipsschiene, 
dann Unterschenkelgehgips, Vacu- 
pedschuh oder Postopschuh (harte 
Sohle — » Abrollen verhindern) 
fur 6 Wochen, evtl. langer, je nach 
Einschatzung der Stabilitat der 
Fraktur und Patientencompliance 
Belastung je nach Einschatzung 
der Stabilitat der Fraktur und Pa- 
tientencompliance, meist sofortige 
schmerzadaptierte Belastung mog- 
lich 

Ro.-Verlaufskontrollen nach Mo- 
bilisation obligat, bei Dislokation 
ggf. Operation 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Offene Frakturen 
' Dislozierte Frakturen I. oder 
V. Strahl 

Mehrere Metatarsalknochen frak- 
turiert 

Dislozierte Gelenkfrakturen 
(>2 mm) 

Operationstaktik 

■ Ziel ist die anatomische Rekonstruk- 
tion der Gelenkflachen und Wieder- 



herstellung der korrekten Lange der 
Metatarsalia unter Erhalt der Vaskula- 
ritat der Fragmente und Schonung der 
Weichteile 

■ Geschlossene oder offene Repo- 
sition und Fixation mit intrame- 
dullaren K-Drahten, Platten- oder 
Schraubenosteosynthese 

O Fur ein gutes funktionelles Ergebnis 
muss eine Verkurzung des I. MittelfuB- 
knochens vermieden werden. 

Da basisnahe meta-/diaphysare Fraktu- 
ren des Metatarsale V (Jones- Fraktur) 
zur Bildung einer Pseudarthrose nei- 
gen, sollten diese konsequent ruhigge- 
stellt werden (Unterschenkelgips fur 
6-8 Wochen) oder z. B. mittels intrame- 
dullarer Schraube stabil osteosyntheti- 
siert werden. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Wundheilungsstorungen 

Beschwerden durch Osteosynthe- 

sematerial 
■™ Korrekturverlust 

Implantatversagen 
™ Pseudarthrose 
1 Posttraumatische Arthrose 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

■ Bildwandler 



310 Kapitel 22 • Frakturen der unteren Extremitat 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Spitzfufiprophylaxe 

■ Hochlagerung in Unterschenkel- 
gipsschiene, nach Abschwellung ggf. 
Vakupedschuh o. A. 

■ Mobilisation 

Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these moglichst sofortige Mobili- 
sation des Fufies 
Je nach Stabilitat der Osteosyn- 
these in der Regel Teilbelastung an 
Unterarmgehstutzen fur 6 Wochen 
Belastungssteigerung nach radio - 
logischer Kontrolle 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten 

■ Metallentfernung nach ossarer Konso- 
lidation bei Patienten <60 Jahren oder 
bei alteren Patienten mit Beschwerden 



22.17 Zehenfrakturen 

Anamnese 

■ Meist direkte Gewalt 



Klinik 

■ Hamatom 

■ Weichteilschwellung 



■ Deformitat 

■ Belastungsschmerzen 

■ Lokaler Druckschmerz 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat und 
Motorik 

■ Uberprufen der Durchblutung 

■ R6.: Vorfufi d.-p., seitlich 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
> 15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotika- 
gabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

Die grofie Mehrzahl der Zehenfrak- 
turen kann konservativ behandelt 
werden. 

■ Indikationen 

Nichtdislozierte Frakturen Grofi- 

zehe 

Frakturen II. -V. Strahl 

■ Vorgehen 

Analgesie (► Kap. 28.1) Basisan- 
algesie: Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 4x0,5-1 g/d 
p.o.), Schmerzreserve: Tramadol 
(Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 
Unterschenkelgips fur Grofizehe, 
Twin-Tape (Schienung durch 
Tapen an benachbarten Zeh) 
oder Dachziegelverband fur 
II.-V. Strahl 
« In der Regel schmerzadaptierte 
Belastung 



22.1 7 • Zehenfrakturen 



311 



22.17 



Ro.-Verlaufskontrollen nach Mo- 
bilisation fur GroCzehe obligat, bei 
Frakturen II. -V. Strahl in der Regel 
nicht notig 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

— Offene Frakturen 

Dislozierte (>2 mm) intraarti- 
kulare Frakturen der Grofizehe 
(Grundglied), ggf. auch der Zehen 
des II.-V. Strahls 

Operationstaktik 

■ Ziele 

• Anatomische Rekonstruktion der 
Gelenkflachen 

Wiederherstellung der korrekten 
Lange des Strahls unter Erhalt der 
Vaskularitat der Fragmente und 
Schonung der Weichteile 

■ Geschlossene oder offene Reposi- 
tion und Fixation mit K-Drahten, 
Schrauben- oder Plattenosteosyn- 
these 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

Heparin (Heparin-Calcium, 
Heparin, Liquemin 5000 IE s.c.) 
bei Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Wundheilungsstorungen 
Beschwerden durch Osteosynthe- 
sematerial 
™ Korrekturverlust 
Implantatversagen 
' Pseudarthrose 
Posttraumatische Arthrose 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Je nach Stabilitat der Osteosynthese 
in der Regel Teilbelastung an Unter- 
armgehstutzen im Stabilschuh (harte 
Sohle — » Abrollen verhindern) fur 
4-6 Wochen 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 6 Wochen 

■ Metallentfernung nach ossarer Konso- 
lidation bei Patienten <60 Jahren oder 
bei alteren Patienten mit Beschwerden 



312 Kapitel 23 • Frakturen am Korperstamm 



© Frakturen am 
Korperstamm 



M. Kessler, H. Behrend 



23.1 Rippenfraktur (solitare) 

Klassifikation 

■ Solitare Rippenfraktur 

1 Fraktur von 1-2 Rippen 
Meist ohne Begleitverletzungen 

■ Rippenserienfrakturen 

1 Fraktur von 3 oder mehr Rippen 
Begleitverletzungen in ca. 30% 

Anamnese 

■ Direktes Trauma gegen Thorax: Stofi, 
Schlag, Sturz 

■ Pathologische Frakturen bei Os- 
teoporose oder Metastasen durch 
Bagatelltrauma (z. B. forciertes 
Husten) 

Klinik 

■ Leitsymptom: Atemabhangiger 
Schmerz im Frakturbereich 

■ Schmerzverstarkung durch Husten 

■ Lokaler Druckschmerz im Frakturbe- 
reich 

■ Thoraxkompressionsschmerz 

■ Thorakale Prellmarken? 

■ Schmerzbedingte Schonatmung mit 
abgeschwachten Atemgerauschen 
(Auskultation) 

■ Komplikationen wie Pneumothorax 
oder Hamatothorax (► Kap. 1.11) sind 
selten, durfen jedoch nicht ubersehen 
werden! 



Solitare Frakturen in der Axillarlinie 
kommen oftmals radiologisch nicht zur 
Darstellung. Bei entsprechender Klinik 
ist die Diagnosestellung »Rippenfraktur« 
dennoch statthaft. 

Obligate Diagnostik 

■ R6.: Thorax p. -a. und seitlich (mog- 
lichst im Stehen) 

Erganzende Diagnostik 

■ Knocherner Hemithorax (Konse- 
quenz?) 

■ Sonographic: Pleuraerguss? Abdomi- 
nelle Begleitverletzungen? 

■ CT thorakoabdominal: Begleitverlet- 
zungen (Milz-/Leberlazeration?) 

O Solitarfrakturen der 1 -3. Rippe sind im- 
mer ein Hinweis auf eine groBere Gewalt- 
einwirkung. Es miissen immer weitere Be- 
gleitverletzungen (z. B. A. und V. subclavia, 
Plexus brachialis) ausgeschlossen werden. 

Differenzialdiagnose 

■ Rippenkontusion 

■ Sternumfraktur 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 



23.2 • Wirbelsaule 



313 



23.2 



Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Evtl. medikamentose Dampfung des 
Hustenreizes 

■ Anleitung zur Atemgymnastik zur 
Prophylaxe von Atelektasen und 
Pneumonie 

■ Evtl. stationare Aufnahme bei erhebli- 
chen Schmerzen, hohem Alter, gravie- 
renden Begleiterkrankungen 

O Eine Immobilisation des Patienten 
sollte unbedingt vermieden werden! 
Gefahr von Pneumonie und Atelek- 
tasen. 

Nachkontrollen 

■ Bei solitaren Rippenfrakturen ohne 
Begleitverletzungen — » Klinische 
Nachkontrolle in der hausarztlichen 
Sprechstunde moglich 

23.2 Wirbelsaule 

Anamnese 

■ Verkehrsunfall 

■ Sturz aus grofier Hohe (Sportunfall/ 
Suizid) 

■ Frakturen des Alters (Osteoporose) 

Klinik 

■ Symptome sehr variabel (von Belas- 
tungsschmerz bis zu neurologischen 
Defiziten) 

■ Subjektive Instability des Patienten ist 
ein wichtiger Hinweis 



Klassifikation 

Unterteilung entsprechend der 
Frakturlokalisation 

■ Obere Halswirbelsaule (C0-C2) 

Atlantookzipitale Dislokation 

(AOD) 

Atlantoaxial Dislokation (AAD) 

Frakturen des Condylus occipitalis 
™ Atlasfraktur 
™ Densfraktur 

Traumatische Spondylolisthesis 

■ Untere Halswirbelsaule (C3-C7) 

■ Brustwirbelsaule (Thl-Thll) 

■ Thorakolumbaler Ubergang 
(Thl2-Ll) 

■ Lendenwirbelsaule (L2-L5) 

■ Sakrum/Kokzygeum 

Klassifikation entsprechend 
Traumamechanismus und 
Verletzungsmorphologie 

Eine Einteilung nach Traumamechanis- 
mus und Verletzungsmorphologie (Klas- 
sifikation nach Margerl) zeigt D Tab. 23.1 . 

Obligate Diagnostik 

■ Klinisch-neurologische Untersuchung: 
Sensibilitat, Kraft, Reflexstatus 

■ Dokumentation der Ergebnisse zur 
Verlaufskontrolle (ASIA-Score der 
American Spinal Injury Association) 

■ Untersuchung der Rektum-, Anal- 
und Genitalregion: Blut, Hamatom, 
sensorisches Defizit? 

■ Urinstatus: Hamaturie? 

■ Klopfdolenz (Schmerz wird meist un- 
terhalb der Fraktur angegeben) 

■ R6.: Entsprechende Region immer in 
2 Ebenen abbilden 

Erganzende Diagnostik 

■ Bei unklarem Befund oder Uberlage- 
rung CT anfordern 

■ MRT bei fraglicher diskoligamentarer 
Verletzung 



314 Kapitel 23 • Frakturen am Korperstamm 



O Tab. 23.1. 


Klassifikation nach MargerhTraumamechanismus i 


ind Verletzungsmorphologie 


Frakturtyp 


Kraftwirkung 


Therapie 


A 


Kompression, rein ossar 




A1 


Keilformig 


Konservativ 


A2 


Spaltbruch 


Operativ 


A3 


Berstungsbruch 


Operativ 


B 


Flexion-Distraktion, ossar/ligamentar 




B1 


Lig. spinosum und Wirbelbogen 


Operativ 


B2 


Fraktur durch den Wirbelbogen 


Operativ 


B3 


Riss durch die Bandscheibe nach dorsal 


Operativ 


C 


Rotation, ossar/ligamentar 




CI 


a.-p.-lnstabilitat 


Operativ 


C2 


Laterale Instability 


Operativ 


C3 


Rotationsinstabilitat 


Operativ 



Differenzialdiagnose 

■ Kontusion/Distorsion 

■ Beckenfraktur 

■ SCIWORA (»spinal cord injury wit- 
hout radiographic abnormality«) 

SofortmaBnahmen 

■ i.v.-Zugang und Flussigkeitssubstitu- 
tion in Form von Ringer-Laktat 

■ Analgesie 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei offener Fraktur — » Antibiotikagabe 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v.) 

■ Anlegen eines harten Halskragens 

■ Zugige klinisch-radiologische Abkla- 
rung 

■ Lagern/Drehen en block 



© Die initiale Gabe von Glukokortikoi- 
den wird aktuell nicht mehr empfohlen. 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ A 1 -Frakturen 

■ Densfraktur Typ I und III 

© Wichtig ist eine Dekompression der 
neurologischen Strukturen und Stabilisie- 
rung der Wirbelsaule, um eine akute oder 
chronische Verletzung zu therapieren. 

Operationstaktik 

■ Atlantookzipitale Dislokation (AOD) 
— > Fusion C0-C3 

■ Atlantoaxial Dislokation (AAD) -> 
Fusion C0-C3 

■ Frakturen des Condylus occipitalis — » 
Fusion C0-C3 



23.2 • Wirbelsaule 



315 



23.2 



■ Atlasfraktur — > Fusion/Verschrau- 
bung 

■ Densfraktur 

Typ I und III: Konservativ 
Typ II: Verschraubung 

■ Traumatische Spondylolisthesis — » 
Ventrale Stabilisierung (Korprekto- 
mie, Fusion) 

■ Untere Hals wirbelsaule (C3-C7) — » 
Ventrale Stabilisierung (Korprekto- 
mie, Fusion) 

■ Brustwirbelsaule (Thl-Thll) — > Dor- 
s ale/ ventro dors ale Stabilisierung 

■ Thorakolumbaler Ubergang 
(Thl2-Ll) — » Dorsale/ ventrodorsal 
Stabilisierung 

■ Lendenwirbelsaule (L2-L5) — » Dor- 
sale/ventrodorsale Stabilisierung 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung 
Darm-/Harnblasenperforation 
Sexuelle Dysfunktion 
1 Storungen der Miktion/Defakation 
Wundheilungsstorung 
■■ Restbeschwerden 

' Pseudarthrose 
™ Stellungsverlust 
Metallentfernung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Bauch- oder Rucken- 
lage je nach Frakturtyp und Lokalisa- 
tion 



■ Bildwandler 

■ Cellsaver 

■ Bipolarer Strom 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Stabile Frakturen: Sofortige Mobilisa- 
tion 

■ Postoperative Stabilisierung ggf. mit 
Orthese (Halo/Korsett) 

■ Vollbelastung/Sportbelastung erst 
nach sicherer ossarer Konsolidierung, 
bei instabilen Frakturen fruhestens 
nach 3 Monaten 

Nachkontrollen 

■ RegelmaCige klinische Beurteilung 
und Ro.-Kontrollen im Verlauf vor 
und nach Belastung 

O Die groBe Variation der Wirbelsauien- 
verletzung erfordert ein individuell auf 
das Verletzungsmuster adaptiertes Be- 
handlungskonzept. 



316 Kapitel 24 • Luxationen 



© Luxationen 



H. Behrend, M. Kessler 



24.1 Schulterluxationen 

Man unterscheidet die traumatische von 
der habituellen Schulterluxation. 

Klassifikation 

■ Luxationsgrad 

Apprehension (muskulares Gegen- 
spannen oder Schmerzauslosung 
beim Bewegen des Schultergelenks 
in die Luxationsposition) 
Subluxation 
™ Luxation 

■ Luxationsrichtung 

Anterior- inferior (95%) 

— Posterior (2%) 

— Multidirektional (3%) 

■ Luxations dauer 

— Akut(<24h) 

™ Chronisch (>24 h) 

■ Pathogenese 

■■ Makrotrauma 

Mikrotrauma (repetitiv) 

Anamnese 

■ Anterior- inferiore Luxation: 

Haufig Sturzanamnese beim jun- 
gen Patienten (beim alteren Pati- 
enten kommt es haufiger zu einer 
Fraktur oder einem Muskelriss) 
■■ Sportunfall 

■ Dorsale Luxation: 

■ Posterior gerichtetes Trauma auf 
den Humeruskopf 
™ Stromunfalle 
™ Grand-mal-Anfalle 



Klinik 

Variable Klinik 

■ Belastungsabhangige Schmerzen 

■ Schmerzen in Ruhe 

■ Bewegungsunfahigkeit wegen einer 
verkeilten Luxation 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung 

Positiver Apprehension-Test: Arm 
wird in die Luxationsposition 
gefuhrt, der Patient spannt dabei 
schon vor einer Luxation die Mus- 
keln an, um das Gelenk zu stabili- 
sieren 

Fulcrum- und Relocation-Test: 
Patient im Liegen, das Gelenk 
wird mittels untergelegter Faust 
zunehmend stabilisiert oder desta- 
bilisiert 

Jerk- Test: Die Schulter wird in 90° 
Abduktion und 0° Adduktion nach 
dorsal luxiert, bei Fuhren in die 
Abduktionsrichtung reponiert sich 
die Schulter selbststandig 
Neurologische Untersuchung: 
Epaulette-Zeichen (Lasion des 
N. axillaris)? 

■ R6. der Schulter in 2 Ebenen (a. -p., 
Neer) 

Uberschneiden der Humeruskopf- 
und der Glenoidkontur auf der 
a.-p.-Aufnahme 
i »C«-Zeichen = C-formiger 2. Sulkus 
Malgaigne- Impression? (Reversed- 
Hill-Sachs-Lasion) 



24.1 • Schulterluxationen 



317 



24.1 



O Immerdas Epaulette-Zeichen prufen 

= Ausfall der sensiblen Areale im Delto- 

ideusbereich. 

Bei Schaden des N. axillaris besteht 

eine Hyposensibilitat uber dem M. del- 

toideus. 

O Keine Reposition einer traumatischen 
Erstluxation ohne Rontgen (Cave: Hume- 
ruskopfluxationsfraktur)! 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic Schulter 

■ MRT 

Differenzialdiagnose 

■ Rotatorenmanschettenruptur 

■ Proximale Humerusfraktur 
(►Kap.21.3) 

■ Verletzungen des Bizepssehnenankers 
(SLAP-Lasion) 

■ Verletzungen anderer Strukturen der 
Ellbogenregion 

SofortmaBnahmen 

■ Reposition unter Midazolam (Dormi- 
cum 5mgi.v.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Ruhigstellung in Armschlinge 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation: Erstluxation von alteren 
Patienten 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Traumatische Erstluxation bei jun- 
gen Patienten (<30 Jahre) 
™ Luxationsfraktur 

Rezidivierende Luxationen 



Operationstaktik 

■ Bei traumatischer Erstluxation von 
jungen Patienten (<30 Jahre) — » Pri- 
mar arthroskopische Therapie 

■ Offene Reposition nur bei Interponat 
von Weichteilen oder Humeruskopf- 
luxationsfraktur 

■ Bei rezidivierenden Luxationen: Ver- 
tiefung der Konkavitat und Raffung 
des Kapsel-Band-Apparates 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narkoseeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

GefaC-/Nervenverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 

Rezidivierende Instability 
™ Kraftverlust 
— CRPS Typ 1 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Beach-Chair-Lagerung 
oder Seitenlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 



318 Kapitel 24 • Luxationen 



Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Tragen eines Gilchrist- Verbandes 
4 Wochen Tag und Nacht, weitere 

2 Wochen nur nachts 

■ Aktive und assistive Beubung mit 
Abduktion und Flexion bis 60°, 
Aufienrotation bis 0° fur 2 Wochen 
postoperativ 

■ Anschliefiend aktive Abduktion 
und Flexion bis 90°, aktive Innen- 
rotation gegen leichten Widerstand 
sowie Aufienrotation aktiv gegen 
leichten Widerstand bis 0° bis zur 
6. Woche 

Spezielle MaBnahmen 

■ Keine Wurf-/Kontaktsportarten fur 

3 Monate 

Nachkontrolle 

■ Klinische Kontrolle nach 6 und 
12 Wochen 



24.2 Ellbogenluxation 

■ Zweithaufigste Luxation nach der 
Schulterluxation 

■ Definiert durch Luxationsrichtung des 
Unterarms: 

— Posterolateral (80%) 
™ Posterior 

™ Anterior 

— Medial 
™ Lateral 

Divergent (Separation von Radius 
und Ulna) 

■ In 40% Kombination mit einer Frak- 
tur (Ellbogenluxationsfraktur) — > 
Radiuskopfchen oder Hals (50%), 
Epikondylen (10%), Processus coro- 
noideus (10%) (► Kap.21.5,21.6) 



Anamnese 

■ Meist Sturz auf gestreckten oder leicht 
gebeugten Arm 

Klinik 

■ Fehlstellung 

■ Federnde Fixation 

■ Leere Fossa olecrani? 

■ Weichteilschwellung 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

O Eine Ellbogenluxation sollte umge- 
hend und schonend reponiert werden. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und 
Motorik (N. medianus, N. ulnaris, 
N. radialis) 

■ Uberpriifen der Durchblutung 
(A. radialis, A. ulnaris) 

■ R6.: Ellbogen a. -p., seitlich 

Erganzende Diagnostik 

■ Doppleruntersuchung bei unklarer 
GefaCsituation 

■ Uberpriifung der Stabilitat unter Bild- 
wandler 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Ellbogenluxationen mussen um- 
gehend, ggf. in Narkose, reponiert 
werden: In der Regel Reposition einer 
posterioren Luxation durch Zug am 
Unterarm und Flexion 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Die reine Ellbogenluxation (keine 
Begleitverletzungen) kann in der Re- 
gel mit gutem Ergebnis konservativ 



24.2 • Ellbogenluxation 



319 



24.2 



behandelt werden (Rezidivluxation 
ca. 2%) 

■ Nach Ausschluss knocherner Begleit- 
verletzungen wird jede Ellbogenlu- 
xation zunachst moglichst schonend 
reponiert 

■ Nach Reposition ist eine Stabilitats- 
prufung unter BV obligat 

■ Je nach Stabilitat erfolgt die Ruhig- 
stellung in Flexion im gespaltenen 
Oberarmgips fur 1-3 Wochen, 
dann Beginn mit Ubungen aus dem 
Gips 

■ Bei persistierender Instabilitat (selten) 
ggf. Operation 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

Ellbogenluxationsfraktur 
(►Kap. 21.5, 21.6) 
™ Offene Luxation 

Gefafi- und Nervenverletzung 
Persistierende Instabilitat 

Operationstaktik 

■ Fur Versorgung der Ellbogenluxa- 
tionsfrakturen (► Kap. 21 .5, 21 .6) 

■ Bei Kombination Ellbogenluxation 
und Radiuskopfchenfraktur ist der 
Erhalt des Radiuskopfchens als 
sekundarer Stabilisator wichtig (Os- 
teosynthese oder Radiuskopfchen- 
prothese) 

■ Frakturen des Processus coronoideus 
miissen zur Verhinderung einer a.-p.- 
Instabilitat versorgt werden 

■ Fur instabile Ellbogenluxationsfrak- 
turen ggf. gelenksubergreifender 
Bewegungs-»fixateur externe« 

■ Bei persistierender Instabilitat ist ggf. 
die Rekonstruktion des Lig. collaterale 
ulnare als primarer Gelenkstabilisator 
notig 

■ Knocherne Bandausrisse werden refi- 
xiert (Schraubenosteosynthese) 



O Das Lig. collaterale ulnare ist der pri- 
mare Gelenkstabilisator des Ellbogens. 

Q Langere Ruhigstellungen des Ell- 
bogens (>3 Wochen) sollten wegen 
moglicher Bewegungseinschrankungen 
vermieden werden. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko seeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Verletzungen N. medianus und 

N. ulnaris 

Verletzungen A. brachialis 

Bewegungseinschrankungen 
■ Heterotope Ossifikationen 

Mogliche Sekundarschaden bei 

Reposition 

Beschwerden durch Osteosynthe- 

sematerial 

Implantatversagen 
1 Posttraumatische Arthrose 

Pin-Infekte bei »fixateur externe« 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Je nach Verletzung, fur 
dorsalen Zugang Bauchlage 

■ Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



320 Kapitel 24 • Luxationen 



■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Je nach Stabilitat der Rekonstruktion/ 
Osteosynthese — » Moglichst fruhzei- 
tige Mobilisation des Ellbogens 

■ Prophylaxe heterotoper Ossifika- 
tionen: Indomethacin (Indocid 
3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage 

Nachkontrollen 

■ Klinische und ggf. radiologische Kon- 
trolle nach 6 Wochen, 3 Monaten und 
bei Rezidivluxation 

24.3 Fingerluxation 

■ Die dorsale Luxation des proximalen 
Interphalangealgelenks (PIP) ist die 
haufigste Luxation an den Fingern 

■ Die Ruptur des ulnaren Kollateral- 
bands am Metakarpophalangealgelenk 
(MCP) des Daumens (Skidaumen) 
und Bandrupturen am PIP der Lang- 
finger sind haufige Begleitverletzun- 
gen von (Sub-) Luxationen 

■ Einfache Luxationen werden von kom- 
plexen Luxationen (mit Interposition 
der palmaren Platte) unterschieden 

Anamnese 

■ Meist direkte Gewalteinwirkung: axial, 
seitlich, nach dorsal oder palmar 

■ Typischerweise Sportverletzung 

■ Hangenbleiben und Verkanten der 
Finger 

Klinik 

■ Fehlstellung 

■ Federnde Fixation 



■ Spontane Reposition? Hinweise in der 
Anamnese? 

■ Oft erhebliche Weichteilschwellung 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

■ Ligamentare Instability (Aufklapp- 
barkeit) 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- 
torik 

■ Uberpriifen der Durchblutung 

■ R6.: Finger a.-p., seitlich fur DIP und 
PIP, Hand a.-p, seitlich und schrag fur 
MCP 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic zum Nachweis von 
Kapsel-Band-Rupturen und zum Aus- 
schluss einer Stener-Lasion (in ca. 80% 
der Falle sind die rupturierten Stumpf- 
enden des ulnaren Kollateralbands 
unter die Aponeurose des M. adductor 
pollicis umgeschlagen und konnen 
somit konservativ nicht heilen) 

■ Uberprufung der Stabilitat unter Bild- 
wandler im Seitenvergleich 

SofortmaBnahmen 

■ Je nach Schmerzempfindlichkeit An- 
algesie (►Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Fingerluxationen miissen umgehend 
reponiert werden — » In der Regel Re- 
position unter axialem Zug in Oberst- 
Leitungsanasthesie 

O Gelingt die geschlossene Reposition 
nicht miihelos, so ist davon auszugehen, 
dass die palmare Platte, Kapsel- oder 
Sehnenanteile interponiert sind. In der 
Regel ist die Reposition dann nur offen 
moglich. 



24.3 • Fingerluxation 



321 



24.3 



Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Die einfache Fingerluxation (keine 
Begleitverletzungen, keine Interpo- 
sition) kann in der Regel mit gutem 
Ergebnis konservativ behandelt 
werden 

■ Nach Ausschluss von Begleit- 
verletzungen wird jede Luxation 
zunachst moglichst schonend repo- 
niert 

■ Nach Reposition: Klinische Stabi- 
litatsprufung und Ro.-Kontrolle 
(Finger in 2 Ebenen) obligat (besteht 
radiologisch Gelenkskongruenz und 
klinisch Stabilitat — > Konservative 
Therapie) 

■ Ruhigstellung: Beugeseitige Finger- 
gipsschiene in Intrinsic-plus -Stel- 
lung (Flexion im MCP, Streckung 
im PIP und DIP) fur ca. 2 Wochen 

■ Nach Abschwellung und Schmerz- 
reduktion (2-3 Tage) Beginn mit 
Bewegungsubungen aus der Schiene 

■ Ggf. ist Ruhigstellung mit Alufin- 
gerschiene oder Twin-Tape- Verband 
(Tapen an Nachbarfinger mit Klett- 
verband) ausreichend 

■ Ausmafi und Dauer der Ruhig- 
stellung v. a. von der Stabilitat des 
Gelenks nach Reposition abhangig: 
Gips > Aluschiene > Twin-Tape (fur 
wenige Tage bis mehrere Wochen) 

■ Rupturen des ulnaren Seitenbands 
werden im Daumenkannel fur 
4-6 Wochen ruhiggestellt 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

™ Luxationsfraktur 
™ Offene Luxation 

Komplexe Luxationen (Reposi- 

tionshindernis) 

Persistierende Instability 
™ Stener-Lasion 



Operationstaktik 

■ Banderrisse und Rupturen der palma- 
ren Platte bei frischen Zerreifiungen 
— > Versorgung durch Einzelknopf- 
oder U-Nahte 

■ Knocherne Bandausrisse: Refixation 
mit K-Drahten, kleinen Schrauben 
oder transossarer Ausziehdrahtnaht 

■ Offene Luxationen: Spulen, Debride- 
ment, offene Reposition 

■ Luxationsfrakturen: In der Regel of- 
fene Reposition und osteosynthetische 
Versorgung 

■ Bei persistierender Instabilitat: ggf. 
Bandplastik notig 

© Oft monatelang anhaltende Schmer- 
zen, Gelenkschwellungen und Bewe- 
gungseinschrankungen sind trotz korrek- 
ter Therapie nicht ungewohnlich. 
Ursache sind Kapsel-Band-Verletzungen, 
die mit einer bleibenden Verdickung ein- 
hergehen. Hieruber sollte der Patient 
aufgeklart werden. 

Langere statische Ruhigstellungen der 
Fingergelenke sollten wegen Bewe- 
gungseinschrankungen moglichst unter- 
bleiben. Werden Schienen uber den 
Zeitraum initialer Schmerzen und 
Schwellung getragen, mussen diese ak- 
tive Bewegungen erlauben. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

B ewegungseinschrankungen 

(Hauptproblem) 

Knopflochdeformitat 

Mogliche Sekundarschaden bei 

Reposition 

Persistierende Instabilitat 

Beschwerden durch Osteosynthe- 

sematerial 

Implantatversagen 

Posttraumatische Arthrose 



322 Kapitel 24 • Luxationen 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Je nach Stabilitat der Rekonstruktion/ 
Osteosynthese moglichst fruhzeitige 
Mobilisation der Finger 

24.4 Huftgelenkluxation 

Klassifikation 

Einteilung nach Luxationsrichtung 

■ Dorsale Luxation (ca. 90%) - Adduk- 
tion und Innenrotation 

■ Anteriore Luxation (10-15%) - Ab- 
duktion und Aufienrotation 

■ Superiore Luxation (selten) 

■ Inferiore Luxation (selten) 

Anamnese 

■ Massive Gewalteinwirkung 

■ StoC/Hebelkrafte mit Rotation 

■ Haufig Rasanztrauma, z. B. im Rah- 
men von »dash board injury« bei 
Verkehrsunfall 

■ Sturz aus grofierer Hohe 

■ Haufig Begleitverletzungen: Femur- 
fraktur, Acetabulumfraktur, Knie- und 
FuCverletzungen 

Klinik 

■ Beinlangendifferenz 

■ Fehlstellung (abhangig von der Luxa- 
tionsrichtung) 



■ Federnde Fixation 

■ Leistenschmerz 

■ Schmerzhafte Bewegungseinschran- 
kung 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen der Sensibilitat und Mo- 
torik (N.-ischiadicus-Parese bis 20%) 

■ Uberprufen der Durchblutung (Fufi- 
pulse) 

■ R6.: Beckeniibersicht (2. Ebene meist 
erst nach Reposition moglich!) 

Erganzende Diagnostik 

■ Nach Reposition: Beckeniibersicht, 
Hufte axial 

■ CT nach Reposition: Beurteilung von 
Huftkopffrakturen, B egleitverletzun- 
gen des Acetabulums, »bone bruises« 

■ Ggf. MRT: Bei Verdacht auf Weich- 
teilinterposition, Huftkopfnekrose 
(auch Verlaufsbeurteilung) 

Differenzialdiagnose 

■ Proximale Femurfraktur (► Kap. 22.4- 
22.6) 

■ Beckenfrakturen (► Kap. 22.1) 

■ Acetabulumfraktur (► Kap. 22.2) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Sofortige Reposition einer Hiiftlu- 
xation in Allgemeinnarkose und 
Muskelrelaxation — » Bei Reposition 
innerhalb von 6 h kann die Huftkopf- 
nekroserate auf < 10% gesenkt werden 

Femurkopffrakturen werden leicht 
iibersehen und miissen bei jeder Huft- 
luxation ausgeschlossen werden. Nach 
der geschlossenen Reposition CT durch- 
fuhren. 



24.5 • Kniegelenkluxation 



323 



24.5 



Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Sofortige geschlossene Reposition: Je 
nach Luxationsrichtung unter axialem 
Zug in Femurschaftrichtung und gleich- 
zeitiger Ab-/Adduktion und Innen-/ 
Aufienrotation in Allgemeinanasthesie 

■ Nach Reposition Kontrolle der Sta- 
bility unter BV sowie Kontrolle von 
Sensibilitat, Zirkulation und Motorik 

■ Bei stabilem Gelenk 2-4 Wochen 

10 kg Teilbelastung an Unterarmgeh- 
stutzen (Bodenkontakt) 

Operative Therapie 

■ Indikationen 

™ Luxationsfraktur 
Repositionshindernis 
Hiiftgelenksinstabilitat nach Repo- 
sition (selten) 

O Jede Hiiftluxation muss umgehend 
moglichst schonend reponiert werden, 
um das Risiko einer Huftkopfnekrose und 
Ischiadikusparese zu minimieren. 

Operationstaktik 

■ Fur offene Reposition Zugang je nach 
Luxationsrichtung und Begleitverlet- 
zungen: Meist posterior oder anterior 

■ Bei Luxationsfrakturen bestimmen 
diese das operative Vorgehen (Femur- 
kopffraktur ► Kap. 22.3; Acetabulum- 
fraktur ► Kap. 22.2) 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 



■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

GefaC-/Nervenverletzung (N. is- 

chiadicus) 
1 Heterotope Ossifikationen 

Huftkopfnekrose (bis 40%) 
1 Posttraumatische Arthrose 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v, Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Prophylaxe heterotoper Ossifika- 
tionen: Indomethacin (Indocid 
3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrolle 
nach 3 (mit MRT), 6, 12 und 24 Mo- 
naten 

O Eine Huftkopfnekrose nach Hiiftluxa- 
tion istauch nach 5 Jahren noch moglich. 

24.5 Kniegelenkluxation 

Klassifikation 

Einteilung nach Luxationsrichtung 

Die Verschiebung der Tibia in Bezug auf 
das Femur definiert die Luxationsrich- 
tung: 

■ Anteriore Luxation (haufigste Kniege- 
lenkluxation) 

Hyperextensionsverletzung 



324 Kapitel 24 • Luxationen 



Verschiebung der Tibia nach 
ventral 

■ Posteriore Luxation 

Anpralltrauma an Tibiakopf mit 
Verschiebung der Tibia nach 
dorsal 

■ Mediale/laterale Luxation 

Varus- bzw. Valgustrauma 

■ Rotationsverletzung 

Meist posterolateral 

Anamnese 

■ Massive Gewalteinwirkung 

■ Haufig Rasanztrauma, z. B. im Rah- 
men von »dash board injury« bei 
Verkehrsunfall 

■ Sturz auf das flektierte Kniegelenk 
beim Sport 

■ Haufig spontane Reposition (bis 50%) 

Klinik 

■ Hamatom im Kniebereich 

■ Weichteilschwellung bis Kompart- 
mentsyndrom 

■ Fehlstellung, abhangig von der Luxa- 
tionsrichtung 

■ Hochgradig instabiles Kniegelenk — > 
Die vollstandige Luxation geht mit 
einer ZerreiCung des vorderen und 
hinteren Kreuzbands sowie mindes- 
tens eines Kollateralbands einher 

■ Haufig neurovaskulare Begleitverlet- 
zungen: A. poplitea bis 37%, N. pero- 
naeus bis 40% 

O Eine haufige Ursache fur die iiberse- 
hene Kniegelenkluxation ist die spon- 
tane Reposition (bis 50% der Falle) des 
luxierten Gelenks. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifen der Sensibilitat und Mo- 
torik (N. peronaeus in bis zu 40% der 
Falle verletzt, davon bis 50% perma- 
nent) 



■ Uberpriifen der Durchblutung: Fufi- 
pulse palpabel? 

■ Kompartmentsyndrom ausschlieCen! 

■ R6.: Knie a. -p. und seitlich 

Erganzende Diagnostik 

■ Ankle Brachial Index (ABI - Quotient 
des hochsten systolischen Blutdrucks 
des Unterschenkels und des Ober- 
arms) 

Bei ABI <0,9 —> Angiographic 
Bei ABI >0,9 — > Patient kann wei- 
ter beobachtet werden 

O Trotz distal erhaltenen FuBpulsen 
kann eine GefaBverletzung (Intimala- 
sion) nach Knieluxation vorliegen. Der 
Ankle Brachial Index (ABI) ist der sensi- 
tivste klinische Test fur eine Arterienver- 
letzung und sollte nach jeder Knieluxa- 
tion erhoben werden. 

■ Doppleruntersuchung, Angiographic 

■ Logendruckmessung bei Verdacht auf 
beginnendes Kompartmentsyndrom 

■ MRT obligat zur Therapieplanung 
(nicht notfallmafiig): Ausmafi und Lo- 
kalisation der Kapsel-Band-Verletzun- 
gen, Knorpel- und Meniskuslasionen, 
»bone bruises« 

■ Ggf. Kontrolle der ligamentaren Stabi- 
litat unter BV 

Differenzialdiagnose 

■ Distale Femurfraktur (► Kap. 22.8) 

■ Proximale Tibiafraktur (► Kap. 22.10, 
22.11) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Sofortige schonende Reposition einer 
Knieluxation, ggf. in Allgemeinnar- 



24.5 • Kniegelenkluxation 



325 



24.5 



kose: Vorsichtiger Zug/Druck entge- 
gen dem Verletzungsmechanismus 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Sofortige geschlossene Reposition 

■ Nach Reposition Kontrolle und Do- 
kumentation von Sensibilitat, Zirkula- 
tion und Motorik 

■ Vaskulare Verletzungen werden not- 
fallmafiig versorgt (► Kap. 1 .5) 

■ In gleicher Sitzung kann ggf. ein 
Kompartmentsyndrom (► Kap. 1.6) 
gespalten werden 

■ Ruhigstellung je nach Stabilitat und 
Verletzungsausmafi: Gelenksuber- 
bruckendem »fixateur externe« oder in 
leichter Flexion in PCL-Klettschiene 

■ Nach erweiterter Diagnostik (z. B. 
MRT) definitive Versorgung der Kap- 
sel-Band-Strukturen und Versorgung 
weiterer intraartikularer Verletzungen 
(z. B. Meniskusnaht, Refixation von 
osteochondralen Fragmenten) 

Konservative Therapie 

■ Bei Kontraindikationen zur Op oder 
bei geringen funktionellen Anspru- 
chen kann ggf. eine konservative The- 
rapie der Kapsel-Band- Verletzungen 
erfolgen (Immobilisation in Schiene 
oder mit »fixateur externe«) 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Bei jedem aktiven Patienten sollte 
eine Rekonstruktion der Kapsel- 
Band -Strukturen mit dem Ziel 
eines stabilen und beweglichen 
Gelenks erfolgen 

Operationstaktik 

■ Nach erweiterter Diagnostik initiale 
Versorgung der posterolateralen 
Strukturen mit hinterem Kreuzband 
und hinterer Kapsel 



■ Refixation von knochernen Bandaus- 
rissen 

■ Sekundar Ersatzplastik des vorderen 
Kreuzbands moglich 

■ Konservative Therapie des medialen 
Kollateralbands 

© Muss ein »fixateur externe« zur Stabili- 
sierung des Gelenks angelegt werden, so 
ist bei der Platzierung der Pins darauf zu 
achten, dass diese nicht im Bereich der 
fur spatere Bandrekonstruktionen (VKB 
und HKB) notigen Bohrkanale liegen. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Neurovaskulare Verletzungen: 

A. poplitea bis 37%, N. peronaeus 

bis 40% 
1 Bewegungseinschrankungen durch 

Arthrofibrose (haufigste Kompli- 

kation) 
1 Kompartmentsyndrom 

Persistierende Instability 
1 Heterotope Ossifikationen 
™ Knieschmerzen 
■ Posttraumatische Arthrose 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



326 Kapitel 24 • Luxationen 



■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v., Intervall >15 min) oder Tra- 
madol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Prophylaxe heterotoper Ossifika- 
tionen: Indomethacin (Indocid 
3x50 mg/d p.o.) fur 14 Tage 

■ Das rehabilitative Konzept richtet sich 
nach der fuhrenden Instabilitatsebene, 
die zumeist die Posterolaterale ist 

Nachkontrollen 

■ Klinische und radiologische Kontrol- 
len je nach Verletzungsschwere und 
erfolgten operativen Mafinahmen 

24.6 Patellaluxationen 

■ Luxationsrichtung meist nach lateral 
aus der Trochlea 

■ Meist junge Frauen, v. a. bei der habi- 
tuellen Luxation 

Klassifikation 

■ Traumatische Erstluxation 

■ Rezidivierende Luxation 

■ Habituelle Luxation (ohne adaquates 
initiales Trauma) 

Anamnese 

■ Einknicken sowie plotzlicher Schmerz 
bei Drehbewegung 

Klinik 

■ Im Luxationszustand 

Verlust der Kniegelenkskontur mit 
Stellung der Patella lateral 
Akuter Schmerz (kann bei habitu- 
eller Luxation fehlen) 
1 Steh- und Gehunfahigkeit 
™ Gelenkerguss 



■ Nach Reposition 

Schmerzen uber dem medialen 
Retinaculum patellae ggf. mit tast- 
barer Delle 

Schmerzen bei Beugung mit 
Patella-Tracking nach lateral 
Apprehension-Zeichen positiv 
(nicht zwingend bei habitueller 
Luxation) 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung 

■ R6.: Knie a. -p., seitlich und Patella 
tangential (zur Dokumentation und 
ans chliefi enden Rep o sitionskontrolle 
sowie Ausschluss osteochondraler 
Verletzungen) 

■ Messung der entscheidungsrelevanten 
Parameter (Patellalateralisation nach 
Hepp, Trochleawinkel und »patella 
congruence angle«, Patellaindex nach 
Insall und Salvati, Q-Winkel, »patella- 
tilt-angle« nach Laurin, Patellatyp nach 
Wiberg und Dejour, »crossing sign«) 

Bestimmung pradisponierender 
Risikofaktoren fur eine rezidivierende 
Luxation nach Erstereignis 

■ Genu valgum > 15° 

■ Lateralisierte Tuberositas tibiae 
(vergrofierter Q-Winkel) 

■ Vermehrte Femurantetorsion 

■ Vermehrte Aufientorsion der Tibia 

■ Kontrakter Tractus iliotibialis/ 
M. vastus lateralis 

■ Atropher M. vastus medialis und 
medialer Halteapparat 

■ Hypoplastischer lateraler Femurkon- 
dylus 

■ Dysplastische Patella (Typ Wiberg III) 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic 

■ MRT: Kontinuitat des Lig. patellofe- 
morale mediale? 



24.6 • Patellaluxationen 



327 



24.6 



Differenzialdiagnose 

■ Patellafraktur (► Kap.22.9) 

■ Ruptur Lig. patellae 

■ Ruptur Lig. M. quadriceps 

SofortmaBnahmen 

■ Patellaluxation — » Klinische Diagnose, 
kann am Unfallort durch Reposition 
der Patella bei gestrecktem Bein thera- 
piert werden 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Traumatische Erstluxation 

' Ohne Risikofaktoren fur Rezidiv 
^Op 

Mit Risikofaktoren fur Rezidiv — » 
Konservative Therapie 

■ Rezidivierende und habituelle Luxa- 
tion — » Op 

Konservative Therapie 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Tramadol (Tra- 
mal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Neoprenschiene und Mobilisation in 
der Schiene je nach Beschwerden 

■ Gehstocke bei Bedarf 

■ Schiene Tag und Nacht fur 10 Tage 

■ Kniegelenkspunktion nur bei 
schmerzhaftem Erguss 

Besonderheiten bei habitueller 
Luxation 

■ Konservative Therapie nie erfolgreich 

■ Junge Patientinnen mit oft noch offe- 
nen Wachstumsfugen 

■ Haufig beidseitiges Auftreten 

■ Meist hochgradige Trochlea- und/ 
oder Patelladysplasie 

■ Hohe Rezidivrate bei reinen Weich- 
teileingriffen — » Daher ossare Interve- 
tion kaum zu umgehen 



Operationstaktik 

Traumatische Erstluxation ohne 
Risikofaktoren fur Rezidiv 

■ Operatives Vorgehen mit Naht der 
medialen Retinacula, des Lig. pa- 
tellofemorale mediale und evtl. 
Refixation eines osteochondralen 
Flakes 

Rezidivierende und habituelle 
Luxation 

■ Reine Weichteileingriffe 

Krogius: Retinaculum -Streifen 
von medial nach lateral proximal 
der Patella durchgezogen 
Modifikation nach Lanz: Zu- 
satzlich Versatz der M. -gracilis - 
Sehne an den medialen Patel- 
larand 

Insall, Stanisavlievic: Distalisie- 
rung des M. vastus medialis bzw. 
des M. quadriceps 
■ Goldthwait: Versatz der lateralen 
Patellarsehnenhalfte nach medial 

■ Eingriffe am Knochen 

Elmslie-Trillat: Op nach Insall 
mit Versatz der Tuberositas ti- 
biae nach medial 
Roux-Hauser: Versatz der Tu- 
berositas tibiae nach medial und 
evtl. distal 

Maquet: Versatz der Tuberositas 
tibiae nach medial ventral 
Trochleaplastik mit Vertiefung 
des Sulkus oder Anheben der 
lateralen Trochleawange 

© Keine Kompromittierung offener 
Wachstumsfugen beim Jugendlichen. 

■ Korrektur von Achs- und Rotationsfehl- 
stellungen hat Prioritat vor Weichteil- 
eingriffen. 

■ Rezidivoperationen haben eine 
schlechtere Prognose. 



328 Kapitel 24 • Luxationen 



Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 

Rezidivierende Instability 
™ Kraftverlust 
— CRPS Typ I 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 
5-20 Trpf. p.o.) 

■ Belastung und Beugung je nach 
Op er ations ver fahren 



Spezielle MaBnahmen 

■ Keine Sportarten mit briisken Rich- 
tungsanderungen (»stop and go«) 

■ Keine Kontaktsportarten fur 3 Monate 

Nachkontrolle 

■ Klinische Kontrolle nach 6 und 
12Wochen 



25.1 • Bursaverletzung 



329 



25.1 



O Weichteilverletzungen 



H. Behrend, M. Kessler 



25.1 Bursaverletzung 

■ Bursa olecrani und Bursa praepatella- 
ris am haufigsten betroffen 

Anamnese 

■ Direktes Trauma: Stumpf (geschlos- 
sene Verletzung) oder scharf (offene 
Verletzung)? 

■ Bagatellverletzungen: S churning? 
Insektenstich? 

Klinik 

■ Eroffnung der Bursa: Glatte oder 
ausgefranste Wundrander, haufig ver- 
schmutzt, Entleerung von Flussigkeit 

■ Geschlossene Verletzung: Fluktuier- 
ende bis prallelastische Schwellung: 
Hamorrhagischer Erguss? 

■ Druckschmerz uber der Bursa 

■ Selten Bewegungseinschrankung des 
angrenzenden Gelenks 

■ Evtl. Entziindungszeichen bei Bursitis: 
Rotung, Uberwarmung 

O Die Abgrenzung einer stumpfen 
Bursaverletzung mit Einblutung und 
Schwellung von einer intraartikularen 
Flussigkeitsansammlung (Hamarthros) 
ist wichtig, da ein Hamarthros als Hin- 
weis fur eine intraartikulare Verletzung 
immer weiter abgeklart werden muss. 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufung von Sensibilitat und 
Motorik 



■ Uberprufung der Durchblutung 

■ R6.: Angrenzendes Gelenk a. -p. und 
seitlich: Knocherne Begleitverletzun- 
gen? Fremdkorper? 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic: Volumenbestimmung 
und Lokalisation, Differenzierung 
extra/intraartikular 

■ Infektlabor: Leukozyten, CRP 

■ Punktion: Bei Verdacht auf Infekt 
(Bakteriologie: Bestimmung von Erre- 
ger und Resistenz im Punktat) 

Differenzialdiagnose 

■ Chronische Bursitis (Anamnese) 

■ Andere periartikulare Verletzungen 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v) und 
Morphin (2-5 mg i.v, Intervall 
>15min) 

■ Ruhigstellung der betroffenen Extre- 
mitat 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

' Bei geschlossener Verletzung 

■ Vorgehen 

Kurzzeitige Ruhigstellung fur 

einige Tage 

Analgetische und antiphlogistische 

Therapie 



330 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen 



Ggf. Punktion unter streng sterilen 
Kautelen (Infektgefahr) und Kom- 
pressionsverband 

■ Aufklarung des Patienten iiber Ge- 
fahr der sekundaren hamatogenen 
Infektion 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede offene Verletzung 

O Bei jeder traumatischen Eroffnung 
der Bursa besteht die Indikation zur 
offenen Revision und Bursektomie. 

Operationstaktik 

■ Spar same Wundrandexzision, ggf. 
S chnitter weiter ung 

■ Nach Abstrichentnahme — » Antibioti- 
kaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Moglichst vollstandige Bursektomie 

■ Drainageeinlage 

O Die Hautnahte sollten bis zur 
sicheren Wundheilung belassen 
werden, ggf. also auch langer als 
14Tage. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen): 

Bakterielle Infektion der Bursa, 
ggf. des angrenzenden Gelenks 
1 Rezidiv (chronische Bursitis) 
Bewegungseinschrankung angren- 
zender Gelenke 
Wundheilungsstorungen 



Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v., Intervall > 15 min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Ruhigstellung der betroffenen Extre- 
mist bis zur gesicherten Wundheilung 

25.2 Bizepssehnenruptur 

■ Ursache einer Bizepssehnenruptur 
ist meistens eine degenerative Vor- 
schadigung (mechanisch, chronisch- 
entzundlich) 

■ Am haufigsten lange (proximale) 
Bizepssehne betroffen 

■ Typische Verletzung des alten 
Patienten 

Definition 

Die lange Bizepssehne zieht durch den 
Sulcus intertubercularis in das Schulter- 
gelenk und wird von der Rotatorenman- 
schette stabilisiert. Chronische oder 
akute Veranderungen im Bereich des 
Schultergelenks konnen Schmerzen oder 
Instability (Scheibenwischereffekt) der 
proximalen langen Bizepssehne verursa- 
chen und somit zu einer Ruptur fuhren. 

Klassifikation 

■ Ruptur von 

langer (proximaler) Bizepssehne 
™ distaler Bizepssehne 



25.2 • Bizepssehnenruptur 



331 



25.2 



Anamnese 

■ Haufig Bagatelltrauma ursachlich fur 
proximale Bizepssehnenruptur 

■ Hebetrauma mit schwerer Last (Ursa- 
che fur die seltenere distale Bizepsseh- 
nenruptur) 

Klinik 

■ Gut sichtbarer Muskelbauch des 

M. biceps brachialis oberhalb der El- 
lenbeuge 

■ Lokales Hamatom und Druckdolenz 

■ Kraftverlust bei Supinationsbewegung 

■ Relativ haufig kein relevanter Kraft- 
verlust bei proximaler Bizepssehnen- 
ruptur 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung 

Reduzierte Kraft fur Pronation/ 
Supination (Yergason-Test) 
' Schmerz bei Ellbogenflexion 
(Speed-Test) 

O Die hauptsachliche Kraftwirkung des 
M. biceps ist die Unterarmsupination, 
nicht die Unterarmflexion — > Supina- 
tionstest sensitiver als Flexionstest. 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic Oberarm: Hamatom? 
Sehnendehiszenz? 

■ MRT 

Differenzialdiagnose 

■ Rotatorenmanschettenruptur 

■ Schulterinstabilitat 

■ Verletzungen des Bizepssehnenankers 
(SLAP-Lasion) 

■ Verletzungen anderer Strukturen der 
Ellbogenregion 

Therapeutisches Vorgehen 

Proximale Bizepssehnenruptur 

■ Meist konservatives Vorgehen 



■ Extraanatomische Refixation aus 
kosmetischen Grunden 

■ Operation bei chronischem 
Schulterschmerz (Partialruptur, 
Luxation) 

■ Verbesserung der Kraft durch Op 
kaum moglich 

Distale Bizepssehnenruptur 

■ Konservative Therapie — » Schlechtere 
Ergebnisse im Vergleich zu Op 

■ Op — » Verbesserung der Beugekraft 
und Supination 

■ Anspruchsvolle Operationstechnik 
(Zugang, Wahl der Sehnenvorspan- 
nung) 

Operationstaktik 

Proximal Bizepssehnenruptur 

■ Inzision deltopektoral uber dem 
Intervall 

■ Aufsuchen des distalen Sehnenendes 

■ Refixation im Sulkus mittels Fadenan- 
ker oder Schlussellochtechnik 

■ Operation auch arthroskopisch 
moglich 

Distale Bizepssehnenruptur 

■ Refixation auf die tiefe Sehnenplatte 
oder an die ursprungliche Insertions - 
zone (Tuberositas radii) 

■ Fixation mittels Sehnenanker oder 
Schlussellochtechnik 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, 
Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 
seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalte- 
parin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 



332 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen 



■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungs stor ung 
™ Restbeschwerden 

Reruptur 
™ Kraftverlust 
— CRPS Typ 1 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Beach-Chair- oder 
Ruckenlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v., Inter vail > 15 min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

Proximale Reinsertion 

■ Armschlinge fur 2 Wochen, keine Su- 
pination in dieser Zeit 

■ Ab der 2. Woche Erarbeiten der freien 
Ellb ogenb e weglichkeit 

■ Uberkopfarbeit erst ab der 6. Woche 

■ Arbeiten mit Bizepsstress erst ab der 
12. Woche 

Distale Reinsertion 

Oberarmgips in 90° Flexion mit 
Handeinschluss und Pronations- 
stellung fur 4 Wochen 



Ab der 2. Woche Freigabe der Fle- 
xion/Extension 
« Ab der 6. Woche Uberkopfarbeit 
Ab der 12. Woche Bizepsstress 

Spezielle MaBnahmen 

■ Keine forcierte Supination bis zur ge- 
sicherten Heilung 

Nachkontrolle 

■ Klinische Kontrolle nach 6 und 
12 Wochen 

25.3 Sehnenverletzungen 
an der Hand 

■ Beugesehnen — » Meist offene Verlet- 
zungen 

■ Strecksehnen — » Meist gedeckte 
Verletzungen 

■ Funktionsverlust abhangig von der 
Lokalisation 

■ Uberwiegen des Ruhetonus des 
Antagonisten 

■ Evtl. mit Knochenverletzungen 
vergesellschaftet 

Anamnese 

■ Handwerkliche Tatigkeit 

■ Haufige Verletzung beim Zubereiten 
von Lebensmitteln 

Klinik 

■ Nach Durchrennung der oberflach- 
lichen Beuger — » Flexion im Grund- 
glied nicht mehr moglich (bei der 
Untersuchung mussen jedoch die an- 
deren Finger in Streckstellung fixiert 
werden) 

■ Bei solitarer Durchtrennung der tiefen 
Beugesehnen — » Flexion im Endglied 
nicht mehr moglich 

■ Bei Durchtrennung beider Beuge- 
sehnen — » Flexion im Endglied und 
Mittelglied nicht mehr moglich 



25.3 • Sehnenverletzungen an der Hand 



333 



25.3 



■ Zum Auffinden der Sehnenenden 
erfordert meist offene Exploration im 
OP 

■ Bei Verletzung uber dem Metakar- 
pophalangealgelenk immer an Zahn- 
schlagverletzung denken 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufen von Sensibilitat, Durch- 
blutung, Motorik 

■ BewegungsausmaC: Flexion/Exten- 
sion, Faustschluss 

■ R6.: Strahl in 2 Ebenen 

O Nerv und Arterie laufen parallel zu 
den Sehnenscheiden — » Hohe Wahr- 
scheinlichkeit einer Sehnenverletzung 
bei Durchtrennung von Nerv oder 
Arterie. 

O Eine Hyposensibilitat ist mit meist 
reversiblerTraumatisierung des Nervs 
verbunden. Asensibilitat bedeutet 
meist Durchtrennung des Nervs und 
bedarf entsprechender Therapie. 

Differenzialdiagnose 

■ Kontusion 

■ Fraktur (►Kap.21.10, 21.11) 

■ Verletzungen der Gelenkkapsel 

■ Partialruptur 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ In Kombination mit offener ossa- 
rer Lasion: Antibiotikaprophylaxe 
(►Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2gi.v) 

■ Ruhigstellung mit Unterarmsplint mit 
Handeinschluss, ggf. Kompression 



Therapeutisches Vorgehen 

Streckapparat (Zoneneinteilung nach 
Verdan und Geldmacher) 

■ Endgelenk: Zone I 

Klinik: Endgelenk hangt herab 
(Drop-/Mallet-/Hammerfinger, 
Bush -Fraktur), tendinose oder 
ossare Lasion an Endphalanx 
Therapie: Sehnennaht, Stack- 
Schiene fur 6 Wochen 

■ Mittelgelenk: Zone II 

Klinik: Kein oder wenig Streck- 
defizit, Streckdefizit nur wenn 
Seitenzugel durchtrennt wurden 
Therapie: Sehnennaht, palmare 
Schiene fur 6 Wochen 

■ Mittelgelenk: Zone III 

Klinik: Knopflochdeformitat, 
Tractus-intermedius-Ruptur 
1 Therapie: Tractusrekonstruktion 
und Sicherung 6 Wochen mittels 
K-Draht 

■ Grundglied: Zone IV 

Klinik: In der Regel kein Streckde- 
fizit 
Therapie: Wundversorgung 

■ Grundgelenk Zone V 

' Klinik: Faustschlag gegen Zahn, 
haufig mit Gelenkseroffnung 
Therapie: Revision, Sehnennaht 
und Antibiotikatherapie 

■ Handriicken Zone VI 

Klinik: Finger werden uber die 
Connexus interdentineus durch 
die benachbarten Strecksehnen ge- 
streckt, Pruning gegen Widerstand 
Therapie: ggf. Revision mit Seh- 
nennaht 

Beugesehnenapparat 

■ Isolierte Durchtrennung M. flexor 
digitorum profundus 

Klinik: Endglied verliert Beugeto- 
nus in Ruhe und steht in volliger 
Streckstellung 



334 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen 



1 Therapie: Beugesehnennaht und 
Kleinert-Schiene fur 6-8 Wochen 

■ Isolierte Durchtrennung des M. flexor 
digitorum superficialis 

' Klinik: In der gesamten Phalanx 
verminderter Beugetonus 

1 Therapie: Beugesehnennaht und 
Kleinert-Schiene fur 6-8 Wochen 

■ Durchtrennung beider Beugesehnen 
(profundus und superficialis) 

Klinik: Aufgehobener Beugetonus 
1 Therapie: Beugesehnennaht und 
Kleinert-Schiene fur 6-8 Wochen 

Preoperative Vorbereitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap.3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op kann in Plexusanasthesie durchge- 
fuhrt werden 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Reruptur 
™ Stellungsverlust 
— CRPS Typ I 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage, Handtisch 

■ Lupenbrille 

■ Bei Fraktur: Bildwandler 

Postoperative MaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v., Inter vail >15 min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Fruhfunktionelle Mobilisation, um 
Verkleben der Sehnenlager zu vermei- 
den 



■ Unterarm- Finger- Schiene in Intrinsic- 
plus-Stellung fur 7-10 Tage, dann Be- 
iiben aus der Kleinert-Schiene unter 
ergotherapeutischer Anleitung 

■ Beginn der Alltagsbelastung nach 

8 Wochen, Voll-/Sportbelastung nach 
12 Wochen 

■ Kontaktsport erst nach sicherer ossa- 
rer Konsolidierung 

Nachkontrollen 

■ Initial regelmafiige Beurteilung der 
Wundheilung 

■ Klinische Funktionsprufungen nach 4 
und 6 Wochen (Fachabteilung) 

O RegelmaRige klinische Kontrollen zum 
Ausschluss von Reruptur, Einsteifung 
und beginnendem CRPS Typ I. 

25.4 Quadrizepssehnenruptur 

■ Patienten meist >40 Jahre 

■ Manner haufiger als Frauen 

■ Degenerative Vorschadigung 

Anamnese 

■ Meist indirekte Krafteinwirkung 
(Quadrizepsanspannung) bei abrupter 
Bewegung, z. B. »Schritt ins Leere« 

■ Haufig Bagatellereignis 

■ Selten scharfes oder stumpfes direktes 
Trauma 

■ Kraftverlust 

■ Risikofaktoren: Diabetes mellitus, 
Niereninsuffizienz, Gicht, Kortison- 
einnahme, rheumatoide Arthritis? 

Klinik 

■ Hamatom der Weichteile 

■ Hamarthros 

■ Druckschmerz 

■ Eindellung oberhalb der Patella (Rup- 
tur meist 2 cm proximal der Patella) 



25.4 • Quadrizepssehnenruptur 



335 



25.4 



■ Verlust der aktiven endgradigen 
Streckung 

Obligate Diagnostik 

■ Uberprufung von Sensibilitat und 
Motorik 

■ Uberprufung der Durchblutung 
(Fufipulse) 

■ Ro: Knie a. -p., seitlich, Patella axial: 
Patellatiefstand? Knocherne Ausrisse? 

Eine verbliebene Streckfahigkeit 
schlieftt eine Quadrizepssehnenruptur 
nicht aus. Auf den Verlust der aktiven 
endgradigen Streckung achten! 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic: Kontinuitatsunterbre- 
chung? Hamatom? 

Differenzialdiagnose 

■ Ruptur Patellarsehne (► Kap. 25.5) 

■ Patellafraktur (► Kap. 22.9) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, 
Mexalen, Dafalgan 1 g i.v.) und 
Morphin (2-5 mg i.v., Intervall 
>15min) 

■ Lagerung in Schaumstoffschiene 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Partielle Quadrizepssehnenruptur 
Erhaltene aktive Streckfahigkeit 

■ Vorgehen 

Mobilisation in Orthese (Klett- 
schiene) fur 4-6 Wochen 
1 In der Schiene schmerzadaptierte 
Belastung in Streckstellung 
Aus der Schiene passive Mobili- 
sation bis 60° Flexion ohne Belas- 
tung fur 6 Wochen 



Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede vollstandige Ruptur 

Operationstaktik 

■ Transossare Naht mit nicht resorbier- 
barem Faden 

■ Bei knochernem Ausriss Refixation 
z. B. uber Fadenankersysteme 

O Operationszeitpunkt so fruh wie 
moglich wahlen, da es mit der Zeit zu 
einer Proximalisierung des proximalen 
Sehnenstumpfes kommt. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g) i.v. 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

Gefafi-/Nervenverletzung 
Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Reruptur 
™ Kraftverlust 
; Bewegungseinschrankung 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Riickenlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 



336 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen 



Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 

■ Schmerzreserve: Morphin (2-5 mg 
i.v.), Intervall >15 min oder Tramadol 
(Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Entfernen der Redon-Drainage 
nach 24-48 h je nach Fordermenge 
(<50ml/d) 

■ Nahtmaterialentfernung 14 Tage 
postoperativ 

■ Mobilisation in Orthese (Klettschiene) 
fur 6 Wochen 

■ In der Schiene schmerzadaptierte 
Belastung in Streckstellung 

■ Aus der Schiene passive Mobilisation 
bis 60° Flexion ohne Belastung fur 

6 Wochen 

Nachkontrolle 

■ Klinische Kontrolle nach 6 und 
12 Wochen 



25.5 Patellarsehnenruptur 

■ Seltene Verletzung 

■ Patienten 20-40 Jahre 

■ Degenerative Vorschadigung 

Anamnese 

■ Meist indirekte Krafteinwirkung 
(Quadrizepsanspannung) bei ab- 
rupter Bewegung 

■ Bei Ruptur plotzlicher Schmerz, 
evtl. »Krachen« 

■ Kraftverlust mit Steh- und Geh- 
unfahigkeit 

■ Selten direktes Trauma, z. B. 
Hufschlag, Armaturenbrett- 
verletzung 



■ Risikofaktoren: Diabetes mellitus, 
Niereninsuffizienz, Gicht, Kortison- 
einnahme, rheumatoide Arthritis, 
Mikrotraumen bei langjahriger 
sportlicher Belastung, wiederholte 
Kortisoninjektionen 

Klinik 

■ Hamatom der Weichteile 

■ Hamarthros 

■ Druckschmerz 

■ Patellahochstand (Ruptur meist am 
distalen Patellapol) 

■ Verlust der aktiven endgradigen 
Streckung 

Obligate Diagnostik 

■ Uberpriifung von Sensibilitat und 
Motorik 

■ Uberpriifung der Durchblutung (Fufi- 
pulse) 

■ R6: Knie a. -p., seitlich, Patella axial: 
Patellahochstand? Knocherne Aus- 
risse? 

O Eine verbliebene Streckfahigkeit 
schlieBt eine Patellarsehnenruptur nicht 
aus. Auf den Verlust der aktiven endgra- 
digen Streckung achten! 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic: Kontinuitatsunterbre- 
chung? Hamatom? 

Differenzialdiagnose 

■ Ruptur Quadrizepssehne (► Kap. 25.4) 

■ Patellafraktur (► Kap. 22.9) 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Lagerung in Schaumstoffschiene 



25.6 • Achillessehnenruptur 



337 



25.6 



Therapeutisches Vorgehen 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Jede vollstandige Ruptur 

Operationstaktik 

■ Transossare Naht mit nicht resorbier- 
barem Faden 

■ Drahtcerclage durch Tuberositas und 
Patella als zusatzliche Sicherung 

■ Knocherne Ausrisse der Tuberositas 
werden mit Zugschrauben refixiert 

O Je friiher die Operation, desto besser 
istdas Ergebnis! 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g) i.v. 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

G efafi - /Ner venverletzung 

Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 
™ Reruptur 
™ Kraftverlust 
1 Bewegungseinschrankung 

Narbige Verkurzung (Patella baja) 

Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Ruckenlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 



Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 

lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/d s.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mgi.v., Intervall >15 min) 
oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. 
p.o.) 

■ Entfernen der Redon-Drainage 
nach 24-48 h je nach Fordermenge 
(<50ml/d) 

■ Nahtmaterialentfernung 14 Tage post- 
op erativ 

■ Mobilisation in Orthese (Klettschiene) 
fur 6 Wochen 

■ In der Schiene schmerzadaptierte Be- 
lastung in Streckstellung 

■ Aus der Schiene passive Mobilisation 
bis 60° Flexion ohne Belastung fur 

6 Wochen 

Nachkontrolle 

■ Klinische Kontrolle nach 6 und 
12 Wochen 

■ Metallentfernung (Drahtcerclage) 
nach 3 Monaten 



25.6 Achillessehnenruptur 

Anamnese 

■ Bekannte Probleme mit der Achil- 
lessehne (mechanisch, chronisch- 
entzundlich)? 

■ Meist bei nicht geniigend austrainier- 
ten Freizeitsportlern (in 65% Akade- 
miker, 10% Arbeiter) 

■ Direktes Trauma (selten) 

■ Peitschenhiebartiger Schmerz 

■ Kraftverlust 



338 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen 



Klinik 

■ Hamatom 

■ Druckschmerz 

■ Eindellung im Bereich der Achilles- 
sehne 

■ Zehenballenstand nicht mehr moglich 

Obligate Diagnostik 

■ Thompson-Test 

Erganzende Diagnostik 

■ Sonographic 

O Das Palpieren der Plantarissehne 
kann zur Fehldiagnose »Teilruptur« 
fiihren. Eine verbliebene Plantarflexion 
schlieBt eine Achillessehnenruptur 
nicht aus. 

Differenzialdiagnose 

■ Sprunggelenksdistorsion 

■ Fibulare Bandlasion 

SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v.) und Morphin 
(2-5 mg i.v., Intervall >15 min) 

■ Bei Bedarf Ruhigstellung (dorsale 
Gipsschiene) 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikation 

Keine Dehiszenz in der Sonogra- 
phic - proximale Ruptur 
Niedriger funktioneller Anspruch 

■ Vorgehen 

Unterschenkelgehgips oder Ort- 
hese in Spitzfufistellung fur 8 Wo- 
chen mit konsekutiver Redression 
Nachfolgend Absatzerhohung: 
Woche 0-3: 2 Keile, Woche 4-6: 
1 Keil, Woche 7-9: Schuh ohne 
Keil 



O Muskelatrophie v. a. des M. soleus mit 
Verlust von Koordination und Proprio- 
zeption. Rerupturrate: 5-25%. 

Operative Therapie 

■ Indikation zur primaren Op 

Dehiszenz im Ultraschall 
Hoher funktioneller Anspruch 

O Rerupturrate nach operativer Versor- 
gung 1-5%. 

Operationstaktik 

■ Primare Naht (End-zu-End, offen 
oder perkutan) in den ersten 3 Wo- 
chen 

■ Sekundare Naht — » Ggf. Sehnenplastik 
(Plantaris, Umkehrplastik) notwendig 

O Op-Zeitpunkt so friih wie moglich 
wahlen. 

O Gefahr der Verletzung des N. suralis. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. 70 kg KG 

Aufnahme nuchtern: Heparin 

(Heparin-Calcium, Heparin, 

Liquemin 5000 IE s.c.) bei Narko- 

seeinleitung 

Aufnahme am Vortag: Dalteparin/ 

Enoxaparin (Fragmin 2500 IE/Cle- 

xane, Lovenox 20 mg lxl/d s.c.) 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, 
Mandokef 2 g i.v.) 30 min vor Op- 
Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

GefaC-/Nervenverletzung 
Wundheilungsstorung 
™ Restbeschwerden 

— Reruptur (1-5%) 
™ Kraftverlust 

— CRPSTypI 



25.7 • Nervenverletzung 



339 



25.7 



Operationsanmeldung 

■ Op-Lagerung: Bauchlage 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombose- 
prophylaxe mit niedermolekularem 
Heparin (► Kap. 3.3) bis zur Vollmobi- 
lisation: z. B. 70 kg KG 

Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin 
(2-5 mgi.v., Intervall >15min) 
oder Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. 
p.o.) 

■ Redon-Drainage fur 24-48 h, Ent- 
fernung der Drainage, wenn Forder- 
menge <50 ml/d 

■ Nahtmaterialentfernung 12-14 Tage 
postoperativ 

■ Mobilisation ohne Belastung bis zur 
sicheren Wundheilung und Abschwel- 
lung 

■ Anschliefiend Anpassung eines 
Kunzli-Schuhs 

■ 2 Keile fur 3 Wochen 
1 grofier Keil fur weitere 3 Wochen 
1 kleiner Keil fur weitere 3 Wochen 
Ohne Keil weitere 3 Wochen (ins- 
gesamt 12 Wochen) 

■ Belastung nach MaCgabe der Be- 
schwerden im Spezialschuh 

Spezielle MaBnahmen 

■ Tragen des Kunzli-Schuhs auch in 
hauslicher Umgebung zur Reruptur- 
prophylaxe 

Nachkontrolle 

■ Klinische Kontrolle nach 6 und 
12 Wochen 



25.7 Nervenverletzung 

Klassifikation 

Typen der Nervenschadigung 
(nach Seddon) 

■ Neurapraxie 

Umschriebener Leitungsblock 
"■ Axone unverletzt 

Voll reversibel innerhalb von 
Tagen bis Monaten 

■ Axonotmesis 

Durchtrennung der Axone bei 
erhaltener Nervenhulle 
' Nur mikrochirurgisch von kom- 
pletter Nervendurchtrennung zu 
unterscheiden 

Waller-Degeneration, Axon kann 
in intaktem Endoneurium aus- 
sprossen 

Dauer und Qualitat der Reneuro- 
tisation abhangig von zu uber- 
bruckender Distanz und Vernar- 
bung (max. 1 mm/d) 

■ Neurotmesis 

Komplette oder teilweise Durch- 
trennung des Nervs (Axon und 
Nervenhulle) 

Spontane Reneurotisation bleibt 
aus — » Op 

Anamnese 

■ Unfallmechanismus: Schadigung 
durch Druck, leichte bis erhebliche 
Quetschung, Traktion bis Ausriss 

■ Teilweise oder komplette, scharfe oder 
stumpfe Durchtrennung durch z. B. 
Schnittverletzung, Fraktur 

Klinik 

■ Schmerzen 

■ Parasthesien, Dysasthesien, vegeta- 
tive Storungen (z. B. Schweifisekre- 
tion) 

■ Sensibilitatsdefizit im Versorgungs- 
gebiet des betroffenen Nervs 



340 Kapitel 25 • Weichteilverletzungen 



■ Herabgesetzte oder aufgehobene 
Zweipunktediskrimination 

■ Motorisches Defizit im Versorgungs- 
gebiet des betroffenen Nervs — » 
Schwachung bis Ausfall der Kennmus- 
keln 

■ Altere Verletzungen? Fehlstellung 
von Gelenken, evtl. mit Kontraktu- 
ren, Muskelathrophien (z. B. Kral- 
lenhand) 

■ Hoffmann-Tinel-Zeichen (elektrisie- 
rende Schmerzen bei Beklopfen des 
Nervs)? 

■ Nervenschaden als Begleitverletzung 
von offenen oder geschlossenen fri- 
schen Verletzungen (z. B. Frakturen, 
Luxationen) 

O Nervenverletzungen konnen sich 
unter banal aussehenden Wunden 
verbergen und werden deshalb oft 
ubersehen. Bei einem neurologischen 
Defizit und offener Verletzung sollte 
man davon ausgehen, dass der Nerv 
verletzt ist. 

Obligate Diagnostik 

■ Bestimmung und Dokumentation der 
sensiblen und motorischen Ausfalle 

■ Uberprufung der Durchblutung 

■ Bestimmung oder Ausschluss von Be- 
gleitverletzungen 

Erganzende Diagnostik 

■ Bei frischer Verletzung und klinisch 
unsicherem Befund — > Im Zweifel 
operative Exploration 

■ Elektrophysiologie: Bei akuter Verlet- 
zung werden die Befunde erst nach ei- 
nigen Tagen aussagekraftig, Nachweis 
axonaler Degeneration fruhestens 
nach 2 Wochen moglich (Fibrillatio- 
nen als Zeichen der Denervierung im 
EMG) 

■ Ggf. MRT zur Lokalisationsdiagnostik 



SofortmaBnahmen 

■ Analgesie (► Kap.28.1) 

Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan 1 g i.v) und Morphin 
(2-5 mg i.v, Intervall >15 min) 

■ Schlaffe Lahmung: Lagerung und 
Schienung der betroffenen Extremitat 
in Funktionsstellung 

Therapeutisches Vorgehen 

Konservative Therapie 

■ Indikationen 
™ Neurapraxie 
™ Axonotmesis 

■ Krankengymnastik/Ergotherapie und 
Elektro stimulation zur Vermeidung 
von Kontrakturen und Muskelatro- 
phien bis zur Reinnervation 

Operative Therapie 

■ Indikation 

Komplette oder teilweise Durch- 
trennung des Nervs (Neurotmesis) 

■ Ziele 

Verhinderung schmerzhaften Nar- 

benneurome 

Voraussetzungen zur Wiederher- 

stellung der Nervenfunktion durch 

Readaptation des Nervs schaffen 

■ An den Fingern ist eine Nervennaht 
distal des DIP nicht mehr indiziert 
(Nerv zu fein) 

O Das Alter des Patienten ist der ent- 
scheidende Einzelfaktor zur Bestimmung 
der Prognose nach einer Nervenverlet- 
zung: >30 Jahre -» schlechtere Ergeb- 
nisse; Kinder — » Erfolgreiche Nerven- 
transplantation evtl. noch nach Jahren. 

Operationstaktik 

■ Mikrochirurgische Operationstechnik 

■ Erweiterung der Wunde 

■ Darstellen und Mobilisation der Ner- 
venstiimpfe 



25.7 • Nervenverletzung 



341 



25.7 



■ Spannungsfreie Readaptation (sonst 
Nerventransplantation) 

■ Naht des Epineuriums (Goldstandard) 
in Neutralstellung der Extremitat 

■ Mitverletzte Arterien und Sehnen 
werden gleichzeitig versorgt 

■ Nerventransplantation mit autologem 
Transplantat bei Defekten oder wenn 
spannungsfreie Naht nicht moglich: 
z. B. mit N. suralis 

O Die Readaptation des Nervs durch 
Naht ist die beste Prophylaxe eines 
schmerzhaften Narbenneuroms. 

Preoperative Vorbereitung 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe (► Kap. 3.3); z. B. Notfallpati- 
ent, 70 kg KG 

« Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 5000 IE s.c.) bei 
Narko s eeinleitung 

■ Antibiotikaprophylaxe (► Kap. 3.2) 

Cephalosporin (Zinacef 1,5 g, Man- 
dokef 2 g i.v.) 30 min vor Op-Beginn 

■ Op-Aufklarung (eingriffsbezogen) 

■ Dauer der Reneurotisation 
(Wachstumsgeschwindigkeit der 
Axone maximal 1 mm/Tag) 
™ Neurombildung 
Kausalgien 

Verbleibendes neurologisches De- 
fizit (Restitutio ad integrum nur 
bei Kindern zu erwarten) 
1 Kontrakturen 
Bewegungseinschrankung von 
Gelenken 

Haufig Erweiterung der Wunde 
notig 

Postoperative MaBnahmen 

■ Gewichtsadaptierte Thrombosepro- 
phylaxe mit niedermolekularem He- 
parin (► Kap. 3.3) bis zur Entlassung: 
z.B. 70 kg KG 



Dalteparin/Enoxaparin (Fragmin 
2500 IE/Clexane, Lovenox 20 mg 
lxl/ds.c.) 

■ Analgesie (► Kap. 28.1) 

Basisanalgesie: Paracetamol 
(ben-u-ron, Mexalen, Dafalgan 
4x0,5-1 g/dp.o.) 
Schmerzreserve: Morphin (2-5 
mgi.v, Intervall > 15 min) oder 
Tramadol (Tramal 5-20 Trpf. p.o.) 

■ Nach ca. lOTagen Ruhigstellung 
Beginn mit Physio-/Ergotherapie 
— » Training der motorischen und 
sensiblen Funktion, Vermeidung von 
Kontrakturen 

■ Art und Dauer der Ruhigstellung 
je nach Begleitverletzungen (z. B. 
gleichzeitige Beugesehnennaht und 
Kleinert- S chienenb ehandlung) 

Prognosefaktoren 

■ Alter: >30 Jahren schlechter 

■ Ort der Schadigung: Distal besser als 
proximal 

■ Art der Schadigung: Scharf besser als 
stumpf 

■ Zeitpunkt der Versorgung: Fruh bes- 
ser als verzogert 

■ Qualitat des verletzten Nervs: Sensibel 
besser als motorisch 

Nachkontrollen 

■ Klinische Uberprufung der Reneuro- 
tisation durch 

Beklopfen des Nervenverlaufs 
distal der Nahtstelle (Hoffmann- 
Tinel-Zeichen) 

Elektrophysiologie nach ca. 3 und 
6 Monaten 




Komplikationen und 
Begleiterkrankungen 



Allgemeine postoperative 
Komplikationen - 344 

Allgemeinmedizinische Probleme - 351 



344 Kapitel 26 • Allgemeine postoperative Komplikationen 



© Allgemeine postoperative 
Komplikationen 



N. Schroder, M. Ztind 



26.1 Fieber 



Definition 

Fieber: Erhohung der Korpertemperatur 
uber 38,3°C durch zentrale Anderung 
des Sollwerts (Hypothalamus). Fieber ist 
ein Zeichen einer Reaktion des Korpers 
auf Bakterien, Viren, Pilze und immu- 
nologische Vorgange. 

SubfebrileTemperaturen: Beim Erwach- 
senen morgens zentrale Temperaturen 
>37,2°C bzw. abends >37,7°C. 

Unklares Fieber: Mehrfach gemessenes 
Fieber >38,0°C, das >3 Wochen andau- 
ert und dessen Ursachen trotz adaquater 
Diagnostik ungeklart bleibt. 

Atiologie 

■ Infektionen viraler, bakterieller, para- 
sitarer oder mykotischer Genese 

■ Malignome 

■ Kollagenosen und Vaskulitiden 

■ »Drug fever« (Medikamente) 

Anamnese 

■ Zustand nach Operationen, Reisen, 
Insektenstichen, Infektionen? 

■ Nachtschweifi? 

■ Dyspnoe? Husten? 

■ Schmerzen? 

■ Diarrho? 



■ Dysurie? Pollakisurie? 

■ Medikamentenanamnese 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung 

Inspektion der Korperoberflache: 
Ausschluss Venenkatheterin- 
fektionen (Rotung, Induration, 
Sekretaustritt)? Frische Wunden? 
Drainagen? Abszess? Exanthem? 
Lymphknotenstatus 
Auskultation der Lunge: Abschwa- 
chung? Rasselgerausche? Pleura- 
reiben? 
1 Herzauskultation: Herzgerausch 
(Endokarditis)? 

Abdominale und rektale Unter- 
suchung 

■ Labor: Blutbild mit Differenzialblut- 
bild, CRP, Trans aminas en, Bilirubin, 
alk. Phosphatase, LDH, y-GT, Kreati- 
nin, Harnstoff, Gesamteiweifi 

■ Urinstatus 

■ Blutkulturen 

O Bei Verdacht auf Kathetersepsis Blut- 
kulturen uber zentralen Katheter und 
uber eine periphere Vene entnehmen. 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Procalcitonin, TSH, Serum- 
elektrophorese 

■ Ro. -Thorax p. -a. und seitlich 



26.2 • Hamorrhagische Diathesen 



345 



26.2 



■ Sonographic Abdomen 

■ CT thorakoabdominal 

■ Mikrobiologische Untersuchungen: 
Wundabstrich, Sekrete, entfernte 
Katheterspitzen, Stuhl (Clostridium- 
difficile-Toxin) 

■ Evtl. zahnarztliche Untersuchung 

Therapeutisches Vorgehen 

Nichtmedikamentose Therapie 

■ Nicht ubermafiig zudecken 

■ Intravasale Katheter entfernen oder 
auswechseln und Katheterspitze zur 
mikrobiologischen Untersuchung ein- 
schicken 

Medikamentose Therapie 

■ Paracetamol (ben-u-ron, Mexalen, 
Dafalgan, max. 4x1 g/d i.v.) 

■ Metamizol (Novalgin 4x1 g/d i.v.; 
max. 5 g/d; >65 Jahre max. 2 g/d) 

■ Empirische Antibiotikatherapie 

© Die Gabe von Antipyretika darf nicht 
reflexartig erfolgen, sondern sollte sich 
nach dem subjektiven Befinden des Pati- 
enten richten. 



26.2 Hamorrhagische 
Diathesen 

Klassifikation 

Klassifikation haufiger Diathesen 

■ Thrombozytare Gerinnungsstorung 

■ Plasmatische Gerinnungsstorung 

■ Thrombozytopathien (am haufigsten 
erworben) 

Medikamentos bedingt 

(z. B. ASS) 

Uramische Thrombopathie 

■ Thrombozytopenien (am haufigsten 
erworben) 

Erhohter Verbrauch (z. B. Hyper- 
splenismus) 



Knochenmarkerkrankung mir 
verminderter Produktion 

■ Erworbener Faktorenmangel 
™ Hep atop athien 

Vitamin-K-Mangel 
Orale Antikoagulation 

■ von- Willebrand- Syndrom 

■ Kongenitaler Faktorenmangel 
— HamophilieA(FaktorVIII) 

Hamophilie B (Fakor IX) 

Anamnese 

■ Ekchymosen, z. T. auch ohne adaqua- 
tes Trauma? 

■ Haufiges Nasenbluten? 

■ Zahnfleischbluten? 

■ Muskel- und Gelenksblutungen? 

■ Verlangerte Blutungen bei kleinen 
Verletzungen? 

■ Medikamente? 

■ Anamnestische Hinweise auf Nach- 
blutungen oder vermehrte Blutungs- 
neigung bei fruheren Operationen, 
auch Zahneingriffen? 

■ Erhohte Blutungsneigung bei Famili- 
enangehorigen? 

O Die Anamnese ist die beste Scree- 
ning-Methode zur Abschatzung, ob 
eine hamorrhagische Diathese vorlie- 
gen konnte! 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Thrombozyten, INR, PTT, Fib- 
rinogen (= Gerinnungs- Panel zur pri- 
maren Abklarung einer plasmatischen 
Stoning oder Thrombozytopenie) 

Erganzende Diagnostik 

■ Falls keine Pathologie im Gerinnungs- 
Panel —> Thrombozytenfunktionstest: 
Plattchenfunktionsanalyse (PFA) 

■ Falls PFA auch keine Pathologie — » 
Weitere Spezialanalyse durch Gerin- 
nungslabor! 



346 Kapitel 26 • Allgemeine postoperative Komplikationen 



Preoperative Vorbereitung 

■ Thrombopathien 

Weglassen des schadigenden 
Agens, z. B. Acetylsalicylsaure 
(Aspirin) — > Stopp 7 Tage vor Op; 
Clopidogrel (Plavix) — » Stopp 
10 Tage vor Op 

■ Thrombopenien 

Perioperative Thrombozytensub- 
stitution (Cave: bei ITP und HAT 
kontraindiziert!) 

■ Hep atop athien 

■ Faktorenersatz mittels FFP 

■ Vitamin -K- Mangel 

Vitamin-K-Substitution 5-10 mg 
p.o. oder i.v. 

■ Orale Antikoagulation (► Kap.3.4) 

■ von-Willebrand-Syndrom 

« Desmopressin (Minirin) 0,3 (ig/ 
kg KG i.v. (Substitution muss 
spatestens 1 h vor Schnitt gegeben 
werden) 

1 Postoperatives Management mit 
Gerinnungslabor koordinieren 

■ Hamophilie A und B 

Faktorensubstitution 

Postoperative MaBnahmen 

■ Klinische Beurteilung der Blutungssi- 
tuation 

■ Notwendige postoperative Substitutio- 
nen mit dem Gerinnungslabor bespre- 
chen! 



26.3 Disseminierte intravasale 
Gerinnung 

Definition 

Die disseminierte intravasale Gerinnung 
(DIC) ist ein erworbener systemischer 
Gerinnungsprozess, der zum Verbrauch 
von pro- und antikoagulatorisch wirksa- 
men Substanzen fuhrt. Dieser Prozess 
kann klinisch bland oder symptomatisch 



verlaufen. Bei der symptomatischen 
Form handelt es sich um eine generali- 
sierte mikrothrombotische Erkrankung, 
die uber den Verbrauch prokoagulatori- 
scher Faktoren auch zu einer Blutungs- 
tendenz fuhren kann. 

Risikofaktoren 

■ Trauma (Polytrauma, Verbrennungen) 

■ Sepsis 

■ Ausgedehnte Tumorerkrankung 

■ Langdauernde Op 

■ Hypothermic 

■ Op an thrombokinasereichen Orga- 
nen (4-P-Regel: »Pulmo, Pankreas, 
Prostata, Plazenta«) 

■ Schwangerschaftsassoziierte Kompli- 
kationen 

Anamnese 

■ Neu aufgetretene mukokutane Blu- 
tungen, Nasenbluten, Zahnfleisch- 
bluten? 

■ Nachblutung an Einstichstellen und 
in Bereichen erhohter mechanischer 
Beanspruchung (Sonden und Kathe- 
terein- und -austrittsstellen)? 

■ Unerklarte intraoperative, diffuse 
Blutungen bei Patienten mit erhohtem 
Risiko fur Auftreten einer DIC? 

■ Ist die klinische Dynamik des Prozes- 
ses nachvollziehbar (eine DIC entwi- 
ckelt sich!)? 

■ Medikamente? 

■ Grunderkrankungen? 

O Jeder schwere Schock kann zu einer 
DIC, jede akute DIC kann zum Schock 
fuhren! 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Thrombozyten i?), 
INR, PTT, Fibrinogen, Firbinmono- 
mere (Nachweis von Fibrinmonome- 
ren beweist intravasale Gerinnung), 



26.4 • HeparinassoziierteThrombopenie 



347 



26.4 



D-Dimer (Nachweis von D-Dimer 
beweist reaktive Hyperfibrinolyse), 
Antithrombin 

■ Schweregrad einer DIC messbar am 
Ausmafi des Absinkens von Fibrino- 
gen, Antithrombin, Thrombozyten 

Erganzende Diagnostik 

■ Protein C 

■ Faktor VIII in unklaren Situationen 

Therapeutisches Vorgehen 
O Das therapeutische Vorgehen sollte 
sich primar immer gegen die zu- 
grunde liegende Erkrankung richten. 
Wenn der zugrunde liegende Prozess 
nicht offensichtlich ist, muss er aktiv 
gesuchtwerden. 

■ Primar Blockierung der erhohten 
Thrombinkonzentration mit 

1 Heparin (Heparin-Calcium, He- 
parin, Liquemin 500 IE/h i.v, bei 
Blutungsneigung 200 IE/h i.v.) 

■ Ersatz antikoagulatorisch wirksamer 
Proteine 

Antithrombinsubstitution in 
Abhangigkeit der vorhandenen 
Restaktivitat, Antithrombinaktivi- 
tat auf >70% der Norm einstellen 
(1 Einheit — » Spiegel T um ca. 1%) 

■ Bei gleichzeitiger Blutungstendenz 
zusatzlicher (bzw. bei hamodynamisch 
relevanter Blutung gleichzeitiger) Er- 
satz prokoagulatorischer Faktoren mit 
den Zielwerten: 

™ Fibrinogen > 1 g/1 

— Thrombozyten >50.000 

— INR <1,5 (Quick >50%) 

— PTT<50s 

■ Prokoagulatorischen Faktoren — » Er- 
setzen mit FFP, Thrombopharese und 
Fibrinogen 

■ Nach primarer Stabilisierung Vollhe- 
parinisierung (► Kap. 3.4) unter PTT- 



Kontrolle zur Unterdriickung der 
reaktiven Hyperkoagulabilitat (Cave: 
Kontraindikationen) 

O Fruhzeitig Gerinnungslabor konsul- 
tieren! 



26.4 Heparinassoziierte 
Thrombopenie 

Definition 

Antikorper gegen den Komplex aus He- 
parin und Plattchenfaktor 4 konnen 
Thrombozyten aktivieren sowie akti- 
vierte Thrombozyten an das GefaCendo- 
thel rekrutieren. Dadurch entsteht ein 
Kontaktpunkt zur Gefafiwand, bei dem 
ein Thrombus entstehen kann. 

Inzidenz bei unfraktioniertem Hepa- 
rin bis zu 3% 

■ Terminologie: 

HAT = Heparinassoziierte Throm- 
bopenie 

HATT = Heparinassoziierte 
Thrombopenie mit Thrombose 

■ Man spricht von einer HAT, wenn 
unter Heparingabe: 

Thrombozyten -l auf <50% des 
Ausgangswerts 
— Thrombozyten !< 100.000 

O Typischerweise entwickelt sich die 
HAT zwischen dem 5-10. Tag unter Hepa- 
rintherapie. Bei heparinreexponierten 
Patienten tritt derThrombozytenabfall 
fruher, oft sogar innerhalb der ersten 
24 h auf! 

Klinik 

■ Auftreten von venosen oder arteriel- 
len Thromboembolien unter Hepa- 
ringabe 

Tiefe Venenthrombose 
™ Lungenembolie 



348 Kapitel 26 • Allgemeine postoperative Komplikationen 



Ischamische Komplikationen 
(z. B. kardial, zerebral, peripher) 

O BeiThrombopenie und/oder Anzei- 
chen von Thrombosen/Bypassverschluss/ 
Embolien unter Heparingabe an HATT 
denken. Bei fulminantem Verlauf kann es 
u. U. auch zu multiplen ischamischen Or- 
ganversagen kommen! 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Thrombozyten (unter Hepa- 
ringabe routinemafiig mindestens 2x/ 
Woche bestimmen, bei Reexponierten 
initial haufiger) 

SofortmaBnahmen 

■ Heparinzufuhr stoppen 

■ Kontaktaufnahme Gerinnungslabor 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Heparin/PF4-Antikorper, Fib- 
rinogen, PTT, INR 

■ Duplexsonographie — » Thrombose- 
nachweis 

■ CT thorakal: Bei Verdacht auf 
Lungenembolie 

■ Angiographic: Bei arteriellen Ver- 
schlussen 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Heparinzufuhr stoppen 

■ Alternatives Antikoagulans einsetzen 

Cumarinpraparat (Marcumar, 

Marcoumar) 

Lepirudin (Refludan); Cave bei 

Niereninsuffizienz! 

■ Labormonitoring: Thrombozyten, PTT 

26.5 Nachblutung 

Definition 

Arterielle oder venose Blutung aus 
dem Wundbereich oder anhaltender 



Blutverlust uber Redon-Drainage oder 
sezernierende Bauchdrainage mit Hb- 
Abfall. 

Klinik 

■ Mehrfach gewechselter Verband, 
der immer wieder durchblutet 

■ Hohe Fordermenge aus den Drai- 
nagen 

■ Blutdruckabfall 

■ Tachykardie 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, PTT, INR 

■ Bestimmung des Hkt-Gehalts aus den 
Drainagen 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Faktor XIII, Fibrinogen 

■ Gerinnungsanomalie ausschliefien 

O Hb-Abfall allein ist nicht verwertbar 
(Verdiinnungseffekt durch Volumenzu- 
fuhr). In jedem Fall Hb- und Gerinnung 
kontrollieren! 

SofortmaBnahmen 

■ i.v. Zugang und Flussigkeitssubsti- 
tution in Form von Ringer-Laktat; 
wenn Patient instabil, Infusions - 
menge entsprechend steigern 

■ Klaren, ob lokalisierte chirurgi- 
sche Blutung (z. B. Nahtinsuffizi- 
enz) oder/und systemische Blu- 
tung durch Gerinnungsstorung 
vorliegt 

■ Operateur verstandigen 

Weitere MaBnahmen 

■ Hb-Verlaufskontrolle 

■ Kontrolle der Gerinnungsparameter 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Kompressionsverband 

■ Ggf. operative Revision 



26.6- Lungenembolie 



349 



26.6 



26.6 Lungenembolie 



Definition 

Akuter Verschluss einer oder mehrerer 
Pulmonalarterien durch verschlepptes 
thrombotisches Material. 

Ursache einer Lungenembolie (LE) ist 
meistens eine tiefe BenWBeckenvenen- 
thrombose. Selten ist die Thrombose im 
Bereich der oberflachlichen Bein- oder 
Armenvenen lokalisiert. 



Differenzialdiagnosen 

■ Myokardinfarkt (► Kap.27.3) 

■ Pneumothorax (► Ka p. 20.3) 

■ Pneumonie, Pleuritis 

■ Aortendissektion (► Kap. 17.3) 

■ Perikarditis, Perikardtamponade 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, CRP, Kreatinin, 
Harnstoff, Fibrinogen, INR, PTT, D- 
Dimere 



Risikofaktoren fur die Entwicklung 
einer LE 

™ Immobilisation 
™ Operation 
™ Trauma 

Adipositas 
™ Varikosis 
™ Dehydratation 
™ Schwangerschaft 
™ Herzinsuffizienz 

Maligne Tumoren 

Gerinnungs-/Fibrinolyse- 

storung 

Zentraler Venenkatheter 

Anamnese 

■ Thoraxschmerzen: Stechender 
Schmerz beim Einatmen? 

■ Husten, evtl. Hamoptysen? 

■ SchweiCausbruch? 

■ Angstgefuhl? 

Klinik 

■ Tachypnoe, Dyspnoe 

■ Tachykardie 

■ Zyanose 

■ Schocksymptomatik 



O Ein negativer D-Dimer-Test schlieftt 
eine LE mit groBer Wahrscheinlichkeit 
aus. Nach Trauma und Operation sind die 
D-Dimere erhoht und daher nicht spezi- 
fisch. 

■ EKG: Zeichen einer Rechtsherzbelas- 
tung? 

■ Blutgasanalyse: Vermindertes p0 2 und 
pC0 2 als Folge der Hyperventilation 
bei Hypoxamie; p0 2 korreliert mit 
dem Schweregrad einer akuten LE: 

Im Normbereich — » Keine oder ha- 
modynamisch nicht wirksame LE 
« 65-79 mm Hg — » Submassive LE 
50-64 mm Hg — » Massive LE 
<50 mm Hg — » Fulminante LE 

■ CT thorakal: Direkter Nachweis des 
Embolus? 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Troponin, BNP-Test 

■ R6. -Thorax in 2 Ebenen: Zeichen der 
Rechtsherzbelastung? 

■ Lungenszintigraphie 

■ Duplexsonographie zur Emboliequel- 
lensuche 



O Die Mehrzahl der LE verlauft asympto- 
matisch und oft in Schuben. 
Typisch fur rezidivierende LE sind 
Schwindelanfalle, Synkopen, unklares 
Fieber und Tachykardie. 



© Der fehlende Nachweis einer tiefen 
Venenthrombose (TVT) spricht nicht ge- 
gen ein Emboliegeschehen. Bei bettlage- 
rigen Patienten fehlen oft klinische Zei- 
chen einer TVT. 



350 Kapitel 26 • Allgemeine postoperative Komplikationen 



SofortmaBnahmen 

■ Halbsitzende Lagerung 

■ 2 -Gabe iiber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: S a 2 
>95%) 

■ Intravenoser Zugang und Flussig- 
keitssubstitution in Form von Ringer- 
Laktat 

■ Monitorisierung, Pulsoxymetrie 

■ Analgesie: Morphin 5-mg-weise i.v., 
Intervall >15min 

■ Bolusgabe von Heparin (Heparin-Cal- 
cium, Heparin, Liquemin 5000 IE i.v., 
danach 1000 IE/h), Ziel-PTT 60-80 s 

■ Verlegung auf die Intensivstation 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Vollheparinisierung/Tiqueminisie- 
rung: Ziel-PTT 60-80 s (► Kap. 3.4) 

■ Spater perorale Antikoagulation 
mit Marcumar bzw. Marcoumar 
(►Kap. 3.4) fur 6 Monate 



27.1 • Der agitierte, delirante Patient 



351 



27.1 



© Allgemeinmedizinische 
Probleme 



N. Schroder, M. Ztind 



27.1 Der agitierte, delirante 
Patient 



Unko operative, agitierte Patienten sind 
haufig in delirantem Zustand infolge ei- 
ner somatischen Erkrankung oder einer 
Intoxikation. Ein Delir geht mit einer 
gestorten Orientierung und oft einer 
verminderten Vigilanz einher. Aggressi- 
ves Verhalten bei scheinbar gesunden 
und orientierten Menschen ist meist 
Zeichen einer Psychopathologie (z. B. ei- 
nes deliranten Zustands). 

Atiologie 

■ Metabolische Storungen 

1 Hypo- /Hyp erglykamie 
Hepatische/uramische Enzephalo- 
pathie 

Elektrolytstorung 
Hormonelle Dysfunktion 

■ Medikamente 
■■ Kortikoide 

Anticholinergika (trizyklische 
Antidepressiva, Antihistaminika, 
Neuroleptika) 
™ Opioide 

— Zytostatika (z. B. 5-FU) 
™ Benzodiazepine 

— ACTH 

■ Infektionen 
™ Sepsis 

™ Enzephalitis 
■■ Meningitis 



■ Intoxikation 

Alkohol und andere Drogen 

■ Zirkulatorische Storungen 
™ Hypoxie 

™ Hirninfarkt 

Intrakranielle Blutung 

O Mogliche lebensbedrohliche Ursachen 
eines Delirs: 

■ Intrakranielle Blutung 

■ Hypoxie/Hyperkapnle 

■ Hypoglykamie 

■ Hypertensive Enzephalopathie 

■ Meningitis/Enzephalitis 

■ Intoxikation 

■ Schock 

■ Sepsis 

Anamnese 

■ Abrupter Beginn, meistens mit Schlaf- 
Wach-Umkehr und rascher Befund- 
fluktuation 

■ Psychomotorische Unruhe (Umher- 
laufen, Schreien, Nesteln, evtl. aggres- 
sives Verhalten) 

■ Delirzustande konnen Stunden bis 
Tage andauern, selten > 1 Monat 

Klinik 

■ Redefluss T oder nL 

■ Aufmerksamkeitsstorung 

■ Orientierungsstorung (Zeit, Ort, 
Person) 



352 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



O Anamnese und Klinik bestimmen die 
Dringlichkeit der Therapie. Die Anam- 
nese wird meist nur als Fremdanamnese 
verlassliche Angaben ergeben. 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP (bei 
Infekt), Kreatinin, Harnstoff, AST, 
ALT, alk. Phosphatase, Bilirubin, Blut- 
zucker, INR, PTT 

O Haufig Blutentnahme erst nach 
Sedierung moglich. 

■ Arterielle Blutgas analyse 

■ EKG: QT-Zeit >450ms -» Kontrain- 
dikation fur Neuroleptika 

■ R6. -Thorax p. -a. 

Erganzende Diagnostik 

■ CT zerebral: Blutung? Infarkt? 

■ Toxikologische Untersuchung: Blutal- 
koholspiegel, Drogenscreening, Medi- 
kamentenscreening 

■ Liquorpunktion 

O Ein Delir ist immer Ausdruckeiner 
akuten Erkrankung mit Auswirkung 
auf die Hirnfunktion — > Immer nach 
der Ursache suchen und diese rasch 
behandeln. 

Primar ist eine umfassende Diagnostik 
oft aufgrund des Erregungs- bzw. Ver- 
wirrtheitszustands kaum durchfuhrbar 
und erst nach Sedierung mit Diazepam 
(Valium 5-1 mg i.v., evtl. i.m.) moglich. 

SofortmaBnahmen 

■ Einschatzung der Situation und Ver- 
such, diese zu kontrollieren und zu 
entscharfen, bevor es zu Gewalteska- 
lation kommt 

■ Selbstschutz beachten 

■ Arbeit mindestens zu zweit 
Ab stand halten 



1 Fluchtweg freihalten 
™ Tiiren offen lassen 

■ Moglichst im Gesprach mit dem Pati- 
ent bleiben 

■ Verstandnis fur seine Gefuhle zeigen, 
ruhig, aber bestimmend die not- 
wendigen Schritte (Unterbringung, 
Medikamentengabe) erklaren, nach 
gemeinsamer Losung suchen 

■ Auf die Wurde des Patienten achten 

■ Evtl. akute Sedierung mit Diazepam 
(Valium 5-10 mg i.v. oder i.m.) not- 
wendig 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Atemwege sichern 

■ Oxygenierung mit 2 -Maske (2-4 1) 

■ Monitoring: 2 -Sattigung, Kreislauf- 
iiberwachung 

■ i.v. Zugang und Flussigkeitssubstitu- 
tion in Form von Ringer-Laktat 

■ Sedierung 

Ein agitierter Patient wird zuerst mit Neu- 
roleptika [Haloperidol (Haldol- Janssen, 
Haldol; Dosierung s. unten)] und erst bei 
ungeniigendem Ansprechen zusatzlich 
mit Benzodiazepinen [Lorazepam (Tavor, 
Temesta; Dosierung s. unten)] behandelt. 
Der aggressive, junge Patient und Pa- 
tienten im Alkoholentzugs delir reagie- 
ren besser auf eine initiale Gabe von 
Benzodiazepinen [Diazepam (Valium; 
Dosierung s. unten)]. 

O Patienten, die bereits unter Psycho- 
pharmaka und/oder Drogen stehen, 
brauchen meist hohere Initialdosen. 

Durchfuhrung der Sedierung 
Initialphase der Sedierung 

■ Beginn mit Haloperidol (Haldol- Jans- 
sen, Haldol 5 mg Bolus i.v. oder i.m.) 

Bei Patienten <60 kg KG oder 
>60 Jahre: 2,5 mg Bolus 



27.2 • Diabetes mellitus 



353 



27.2 



— Bei Patienten >80 kg KG und 
<60 Jahre: 10 mg Bolus 

Bei ungenugender Wirkung Gabe 
der doppelten Dosis nach 30 min 

■ Bei ungenugendem Erfolg nach 2 Do- 
sen zusatzlicher Einsatz von Benzodi- 
azepinen [Lorazepam (Tavor, Temesta 
2mgi.v)] 

Bei Patienten <60 kg KG oder 
>60 Jahre: 1 mg i.v. 

— Bei Patienten >80 kg KG und 
<60 Jahre: 4 mg i.v. 
Wiederholung der Gabe von 
Haloperidol und Lorazepam alle 
weiteren 30 min bis zur Beruhi- 
gung oder bis zum Auftreten von 
extrapyramidalen Nebenwirkun- 
gen (Tremor, Rigiditat, Hypersali- 
vation, Bradykinesie) 

■ Bei akuter Dyskinesie Biperiden (Aki- 
neton 2,5-5 mg langsam i.v. oder i.m.) 

Erhaltungsdosis 

■ 25% der Gesamtdosis, die zur Kon- 
trolle der initialen Exazerbation ge- 
braucht wurde, alle 6 h i.v. 

■ Bei Umstellung auf p.o. doppelte i.v. 
Dosis 



■ Bei ungenugendem Ansprechen 
Midazolam (Dormicum 2,5-5 mg) 
oder Propofol (Propofol, Diprivan, 
Disoprivan 1 mg/kg KG langsam i.v.) 
in Anwesenheit eines Anasthesisten in 
Narko s eb ereits chaft 

Unterstutzende MaBnahmen 
zur Beruhigung des Patienten 

■ Zimmer nicht verdunkeln, Patienten 
nicht einengen 

■ Gleiche Position wie Patient einneh- 
men (stehen - stehen, sitzen - sitzen) 

■ Nur intermittierenden Augenkontakt 
halten 

■ Mit ruhiger Stimme sprechen 

■ Perspektive des Patienten nochmals 
erfragen und bestatigen 

■ Dem Patienten Moglichkeiten und 
Grenzen der Therapie darstellen 

■ Versuch, eine mogliche einvernehmli- 
che Losung aufzuzeigen; erklaren, was 
man mochte 

■ Klare kurze Erklarungen, klare kurze 
Anweisungen (»step by step«) 

■ Ruckgabe der Kontrolle an den Pati- 
enten durch Anbieten von Auswahl- 
fragen 



Dosisreduktion 

■ Bei guter Kontrolle der Symptomatik 
Beginn mit der Reduktion nach 2 Tagen 

■ Tagliche Dosisreduktion der Neuro- 
leptika um 50% 

Kontraindikationen fur die Anwen- 
dung von Benzodiazepinen: 

■ Hyperkapnie (pC0 2 >50 mm Hg) 

■ Friihere paradoxe Reaktion 

Sedierung des aggressiven jungen 
Patienten oder des Patienten im 
Alkoholentzugsdelir 

■ Diazepam (Valium 5-10 mg p.o. oder 
i.v.) alle 30 min bis zur Beruhigung 



27.2 Diabetes mellitus 

Definition 

Beim Diabetes mellitus (DM) handelt es 
sich um eine Gruppe von Stoffwechsel- 
erkrankungen, die durch erhohte Blut- 
zuckerwerte gekennzeichnet ist. Der 
chronisch erhohte Blutzucker fuhrt zu 
Schaden an Gefafien, Augen, Nieren 
und Nervensystem. 

Ziel-Laborwerte eines gut 
behandelten Diabetes mellitus 

■ Praprandialer BZ — » 5-7 mmol/1 

■ Postprandialer BZ — » 6-8 mmol/1 



354 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



■ BZ vor Bettruhe — » 6-8 mmol/1 

■ HbA lc -» <7% (<6,5% bei DM Typ 2) 

Klassifikation 

D Tab. 27.1 zeigt die Klassifikation des 
Diabetes mellitus. 

Anamnese 

■ Bekannter Diabetes? 

■ Familiare Vorbelastung? 

■ Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2? 

■ Folgeerkrankungen? 

Diabetische Makroangiopathie: 

pAVK? KHK? 

Diabetische Mikroangiopathie: 

Nephropathie? Retinopathie? Neu- 

ropathie? 

■ Therapieform des Diabetes mellitus: 
Tabletten? Insulin? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: Blutdruck, 
Puis, Gefafistatus, neurologischer 
Status 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte (Kalium?), 
Kreatinin, Gesamteiweifi, Albumin, 
BZ, HbA lc 



■ Urinstatus: Eiweifi? Ketonkorper? 

■ EKG: Herzrhythmusstorungen? Zu- 
stand nach Myokardinfarkt? 

■ Ro.-Thorax p.-a. 

Diagnostische Richtwerte zur 
Feststellung eines Diabetes mellitus 

■ Plasmaglukose niichtern (venos) 
>7,0 mmol/1 

■ Plasmaglukose zu beliebigem Zeit- 
punkt >11,1 mmol/1 und Symptome 
eines DM (Polyurie, Polydipsie, Ge- 
wichtsverlust) 

■ Plasmaglukose (venos) 2 h nach 
oralem Glukosetoleranztest (oGTT) 
> 11,1 mmol/1 

Verminderte Glukosetoleranz/ 
gestorte Nuchternglukose (»impaired 
fasting glucose«) 

■ Nach oGTT >7,8 bis <11,1 mmol/1 

■ Niichternplasmaglukose >5,6 bis 
<6,9 mmol/1 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Oraler Glukosetoleranztest 
(oGTT) 



D Tab. 27.1 . Klassifikation des Diabetes mellitus 

Typ Beispiele 

1 Diabetes mellitus Typ 1 


II Diabetes mellitus Typ 2 



SpezifischeTypen 



- Genetische Defekte in der (3-Zellfunktion (z. B. MODY) 

- Genetische Defekte der Insulinwirkung 

- Erkrankungen des exokrinen Pankreas 

- Endokrinopathien (z. B. Cushing-Syndrom, Akromegalie, 
P h aoc h ro m ozyto m ) 

- MedikamentenVtoxininduzierter DM (Glukokortikoste- 
roide, Thiazide) 

- Infektionen 

- Andere genetische Erkrankungen (z. B. Klinefelter-, 
Down-Syndrom) 



IV 



Gestationsdiabetes 



27.2 • Diabetes mellitus 



355 



27.2 



Perioperative Risiken bei DM 

■ Intra- und postoperative Stressreak- 
tion — > Hyperglykamie 

Ausschiittung von Katecholami- 

nen, Cortisol, Glukagon, Wachs- 

tumshormon 

Katabole Stoffwechsellage 

mit gesteigerter Glykolyse, 

Glukoneogenese, Lipolyse und 

Proteolyse 

Sympathikusaktivierung 

Risiko der hyperglykamen und 

ketoazidotischen Entgleisung 

(DMTypI) 

■ Hypoglykamiegefahr bei zu hoher 
Insulingabe 

■ Fehlende Wahrnehmung von Hypo- 
glykamien wegen Narkose, Sedierung, 
Neuropathie 

■ Metabolise he Gefahren 

Hyperglykamie 
™ Dehydratation 

Schlechte Wundheilung 

■ Gefahren der Neuropathie 

Orthostatische Dysregulation 

Schwere Rhythmusstorungen 

Gastroparese mit erhohter Aspira- 

tionsgefahr 

Mangelnde Schmerzsensibilitat bei 

akutem Koronarsyndrom 

Schwere Lagerungsschaden 

■ Gefahren der Nephropathie 

■ Kumulationsgefahrvon Medika- 
menten 
™ Bilanzprobleme 



Verschlechterung der Nieren- 
funktion 

■ Gefahren der Angiopathie 

Erhohtes Myokardinfarktrisiko 

Preoperative Vorbereitung 
O Keine Wahleingriffe bei schlecht 
eingestelltem oder entgleistem DM 
(Plasmaglukose >15 mmol/l oder 
HbA 1c >9%)! 

■ Metformin (z. B. Glucophage, Met- 
formin ratiopharm, Metfin) 48 h vor 
Operation absetzen (Grund: Schwere 
Laktatazidose in seltenen Fallen mog- 
lich) 

■ Kein Sulfonylharnstoff (z. B. Daonil, 
Amaryl, Diamicron) am Op-Tag ein- 
nehmen 

■ Patienten mit Insulin spritzen am Mor- 
gen die halbe Dosis des Basalinsulins 

■ Alle Patienten mit DM erhalten am 
Operationstag 1000 ml Glukose 
5%/12h 

O Patienten mit einem Diabetes mellitus 
Typ 1 benotigen auch im Nuchternzustand 
(perioperativ) immer ein Basalinsulin 

BZ-Kontrolle intraoperativ bei alien 
Diabetikern 

■ BZ <10 mmol/l -> BZ Kontrolle jede 
Stunde 

■ BZ >10 mmol/l — » BZ Korrektur mit 
Korrekturinsulin gemaC D Tab. 27.2. 



I 



D Tab. 27.2. Korrekturinsulin (Actrapid HM, Veloinsulin, Insulin rapid, Actrapid, NovoRapid, 
Homolog) 




BZ <3 3-3,9 4-4,9 5-7 7,1-10 10,1-12 12,1-14 14,1-16 16,1-18 >18 

(mmol/l) 



Bolus- 
korrektur 



-2 IE -1 IE +1 IE +2 IE +3 IE +4 IE +5 IE 



+6 IE 



Korrekturinsulin gemaR aktuellem BZ = Mahlzeiteninsulin ± Boluskorrektur. 



356 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



Postoperative MaBnahmen 

■ BZ-Werte postoperativ idealerweise 
bei 5-8 mmol/1 (<10 mmol/1) 

■ Vermeidung von Hypoglykamien 

Im postoperativen Verlauf sinkt der 
Insulinbedarf — > Hypoglykamiegefahr! 

■ Bei Nuchternpatienten 

— 2000 ml Glukose 5%/d 

BZ-Kontrolle alle 4 h und Korrek- 
tur nach D Tab. 27.2, bis BZ-Werte 
bei 5-7 mmol/1 sind 
Patienten mit Basis-Bolus-Insulin- 
therapie — » Gabe von 50% Basisin- 
sulin um 22.00 Uhr 

■ Mit der ersten Mahlzeit (Diabetesdiat) 

Gabe von oralen Antidiabetika 
Beginn mit Basis-Bolus-Insulin- 
therapie [50% des Basisinsulins 
(Lantus, Monotard, Levemir, Insu- 
latardHM)] 

RegelmaCige BZ-Kontrollen und 
Korrektur des Bolusinsulins nach 
D Tab. 27.2, bis BZ-Werte stabil 

SofortmaBnahme bei 
Hypoglykamie (BZ <5 mmol/1) 

■ 10-20 g Traubenzucker oder 1-2 Gla- 
ser Orangensaft 

■ Bei nuchternem Patient: 100 ml Glu- 
kose 20% schnell infundieren 

O Bei Problemen mit der BZ-Einstellung 
oder Fragen bezuglich Insulintherapie 
(Diabetes mellitusTyp 1) fruhzeitig Endo- 
krinologen beiziehen! 

27.3 Herzinfarkt 

Definition 

Ischamische Myokardnekrose bedingt 
durch eine hochgradige Stenose bzw. 
Verschluss einer Koronararterie. 



Der Myokardinfarkt ist eine Form des 
akuten Koronarsyndroms. 

Untersuchungsresultate, die fur das 
Vorliegen eines Myokardinfarktes 
sprechen 

■ Labor: Pathologisches Troponin, 
CK-MB 

■ EKG-Veranderungen 

■ Koronararterienverschluss in der 
Angiographic bei entsprechender 
Klinik 

Anamnese 

■ Retrosternale oder/und linksthorakale 
Schmerzen, Druck- und Engegefuhl, 
die kaum mit Nitroglycerin oder Ruhe 
beeinflussbar sind (>30 min) 

■ Evtl. Schmerzausstrahlung in den 
linken Arm, beide Arme, Schultern, 
Unterkiefer, Oberbauch oder Riicken 

■ Nausea/Erbrechen? 

■ Angst? 

■ Zustand nach Angina pectoris? Be- 
kanntes Herzleiden? 

■ Risikofaktoren? 

i Arterielle Hypertonic 
™ Nikotinabusus 
™ Diabetes mellitus 
™ Hyperlipidamie 
Adipositas 

Bei alteren Patienten und Diabeti- 
kern haufig atypische Symptome, in bis 
zu 20% treten »stumme« Myokardin- 
farkte auf. 

40% aller Infarktpatienten haben 
anamnestisch keine Angina pectoris! 

Klinik 

■ Tachykardie, Herzrhythmussto- 
rungen 

■ Hypotonic evtl. Schock 

■ Dyspnoe 

■ KaltschweiCige Haut 



27.4 • Chronische arterielle Hypertonie 



357 



27.4 



Differenzialdiagnosen 

■ Angina pectoris 

■ Lungenembolie (► Kap. 26.6) 

■ Spontanpneumothorax (► Kap. 20.3) 

■ Refluxosophagitis (► Kap. 6.2) 

■ Perforiertes Magenulkus (► Kap. 7.1) 

■ Aortendissektion (► Kap. 17.3), Aor- 
tenaneurysmaruptur (► Kap. 17.2) 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: 

Herzspezifisch: Troponin (fruhes- 

tens 3 h nach Infarktbeginn, Maxi- 

malwert nach 30 h), Gesamt-CK, 

CK-MB 

Blutbild (Anamie? Leukozytose?), 

Kreatinin, Elektrolyte, AST, ALT, 

INR, PTT 

■ Blutgasanalyse 

■ EKG: ST-Hebung? Zeichen eines alten 
Infarktes? Herzrhythmusstorung? 

O EKG-Veranderungen konnen in den 
ersten 24 h negativ sein — > EKG wie- 
derholen, sofern Troponin und CK-MB 
normal bleiben. 

Therapeutisches Vorgehen 

Allgemeine MaBnahmen 

■ Bettruhe und Oberkorperhochlagerung 

■ i.v. Zugang und Flussigkeitssubstitu- 
tion in Form von Ringer-Laktat 

■ 2 -Gabe uber Maske gemafi transku- 
tan gemessener Sattigung (Ziel: 2 - 
Sattigung >95%) 

■ Vorlastsenkung mit Nitraten: 

Nitroglycerin (Nitroglycerin, Nit- 
rolingual 0,8 mg p.o.) oder Isoket- 
spray (2 Hube) 
Blutdruck systolisch muss 
>90 mm Hg sein 

■ Analgesie: Morphin (5-mg-weise i.v., 
Intervall >15min) 

■ Kreislaufkontrolle, Monitoring (Herz- 
ableitung, Pulsoxymetrie) 



■ Evtl. bei Todesangst Sedierung mit 
Diazepam (Valium 5-10 mg i.v.) 

O Keine intramuskularen Injektionen 
wegen Moglichkeit einer Lysetherapie! 

Spezifische Therapie 

■ Verlegung zur Reperfusionstherapie 
auf die Intensivstation (Koronaran- 
giographie mit Stenting, Lysebehand- 
lung) 

■ Acetyls alicylsaure (Aspirin, Aspegic 
250-500 mg/d i.v. oder p.o.) 

■ Antithrombintherapie 

Unfraktioniertes Heparin (Hepa- 
rin-Calcium, Heparin, Liquemin 
60 IE/kg KG, max. 5000 IE i.v. als 
Bolus, dann 12-15 IE/kg KG/h 
max. 1000IE/h=5ml/h) 
Therapieziel: Anheben des PTT 
um den Faktor 1,5-2,5 

O Kardiologen beiziehen! 

27.4 Chronische arterielle 
Hypertonie 

Definition 

Die definierten Blutdruckwerte zeigt 
D Tab. 27.3. 

Klassifikation 

■ Essentielle Hypertonie 

■ Sekundare Hypertonie 
™ Renale Hypertonie 

Endokrine Hypertonie (Conn- 
Syndrom, Phaochromozytom, 
Cushing- Syndrom, Akromegalie) 
1 Schlafapnoesyndrom 
Schwangerschaftsinduzierte Hy- 
pertonie 

Medikamentos: Glukokortikoide, 
Psychopharmaka, Ovulationshem- 
mer, Schilddrusenhormone 



358 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



D Tab. 27.3. Definitionen der Blutdruckwerte 


Blutdruck 


Systolisch [mm 


Hg] 


Diastolisch [mm Hg] 


Optimal 


<120 




<80 


Normal 


<130 




<85 


Hoch-normal 


130-139 




85-89 


Arterielle Hypertonie 


- Stadium 1 


140-159 




90-99 


- Stadium 2 


160-179 




100-109 


- Stadium 3 


>180 




>1 10 


Isolierte systolische Hypertonie 


>140 




<90 



Neurogen (Sympathikotonus T) 
Vaskular (Aorteninsuffizienz, Nie- 
renarterienstenose) 

Anamnese 

■ Ca. 30% der Hypertoniker wissen 
nicht, dass sie Bluthochdruck haben! 

■ Beschwerden konnen langere Zeit 
fehlen, typisch fruhmorgendlich auf- 
tretende Kopfschmerzen (meist im 
Bereich des Hinterkopfs) 

■ Schwindel? 

■ Ohrensausen? 

■ Nervositat? 

■ Prakordialer Schmerz? 

■ Herzklopfen? 

■ Nasenbluten? 

■ Belastungsdyspnoe? 

Obligate Diagnostik 

■ Klinische Untersuchung: 

Blutdruckmessung an beiden Ar- 
men, bei sehr dicken Armen brei- 
tere RR-Manschette verwenden, 
sonst falsch hoher RR 
Blutdruck/Pulsstatus an Armen und 
Beinen: Aortenisthmusstenose? 



Abdominale Auskultation: Para- 
umbilikales Stromungsgerausch 
bei Nierenarterienstenose 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, 
Harnstoff 

■ Urinstatus und Urinsediment: Suche 
nach Mikroalbuminurie 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: 

™ Cholesterin 

— HDL-/LDL-Cholesterin 

™ Triglyzeride 

Bei Verdacht auf Phaochromozy- 

tom — » Katecholamine im 24-h- 

Urin 
« Bei Verdacht auf M. Cushing — » 

Dexamethasontest 

Fraktionierte Natriumexkretion 

■ Ro.-Thorax p.-a. 

■ Sonographic Abdomen, ggf. Duplex- 
sonographie: Nierenarterienstenose? 

■ Angio-MRT 

■ CT abdominal 

■ Perkutane Nierenbiopsie 

■ Ophthalmologische Untersuchung: 
Augenhintergrundpathologie? 



27.5 • Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall 



359 



27.5 



Therapeutisches Vorgehen 

Basistherapie jeder Hypertonie 

■ Gewichtsreduktion 

■ Verhaltensanderung 
™ Mediterrane Kost 

Korperliches Training 
™ Rauchen einstellen 
Kein Kaffee 
Alkoholkonsum reduzieren 

■ Behandlung anderer kardiovasku- 
larer Risikofaktoren (z. B. Choles- 
terin) 

Medikamentose Therapie 

■ Beginn mit einer Monotherapie und 
Zugabe eines weiteren Antihypertoni- 
kums bei unzureichender Einstellung 

■ Medikamente der 1. Wahl 

Diuretika (Thiazide) 
™ ACE-Hemmer 
' AT r Rezeptorblocker 
Langwirksame Kalziumantago- 
nisten 
P- Blocker 

27.5 Hypertensive Krise und 
hypertensiver Notfall 

Definition 

Hypertensive Krise 

Kritischer Blutdruckanstieg 
(>230/130mmHg) ohne Symptome 
eines akuten Organschadens. 

Hypertensiver Notfall 

Kritischer Blutdruckanstieg 
(>230/130 mm Hg) mit akuter vitaler 
Gefahrdung durch Organschaden: 

■ Lungenodem 

■ Akute Linksherzinsuffizienz 

■ Instabile Angina pectoris 

■ Aortendissektion 

■ Intrakranielle Blutung 

■ Papillenodem 



Anamnese 

■ Kardiale Symptome: 

Retrosternaler Schmerz? 
™ Dyspnoe? 

Herzrhythmusstorungen? 
™ Lungenodem? 

Nasenbluten? 

■ Zerebrale Symptome: 

Schwindel? 
™ Kopfschmerzen? 
™ Nausea/Erbrechen? 
™ Sehstorung? 
™ Benommenheit? 
™ Paresen? 
™ Koma? 

SofortmaBnahmen 

Hypertensive Krise 

■ Oberkorper hochlagern, nach 30 min 
in Ruhe Blutdruck messen 

■ 2 -Gabe2-4luber0 2 -Maske 

■ EKG: Herzrhythmusstorungen? 

■ Beginn orale antihypertensive Thera- 
pie (z. B. 1 zusatzliche Dosis des vom 
Patienten verwendeten Medikaments) 

Hypertensiver Notfall 

■ Sofortiger Therapiebeginn mit Absen- 
kung des mittleren arteriellen Blut- 
drucks um max. 25% in den ersten 2 h 

■ Oberkorper hochlagern 

■ 2 -Gabe 2-41 uber 2 -Maske 

■ i.v. Zugang und Flussigkeitssubstitu- 
tion in Form von Ringer-Laktat 

■ Kreislaufuberwachung: Puls/Blut- 
druck 

■ Perkutane 2 -Messung (Ziel >95%) 

■ EKG: Herzrhythmusstorungen? 

■ Klinische Untersuchung 

Inspektion (Zyanose? Beinodeme? 
Nasenbluten? Halsvenenstauung?) 
Auskultation 

Neurologische Untersuchung 
(Bewusstseinsstorung, Paresen, 
verwaschene Sprache) 



360 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



■ Bei Zeichen von Linksherzinsuffi- 
zienz Furosemid (Lasix 20-40 mg 
i.v.) 

■ Rasche Verlegung auf Intensivstation 

Blutdruckeinstellung in der 
hypertensiven Krise 

■ Zerebrale Symptomatik 

■ Nifedipin (Adalat 5-10 mg p.o.) 
Bei fehlendem Erfolg Wiederho- 
lung nach fruhestens 15 min 
Wenn weiterhin kein Erfolg Cloni- 
din (Catapresan 0,075 mg i.v.) 

■ Kardiale Symptomatik 

Nitroglycerin (Nitroglycerin, 
Nitrolingual 0,8 mg p.o.) oder Iso- 
ketspray 2 Hiibe 

Bei fehlendem Erfolg Wiederho- 
lung nach fruhestens 15 min 
Wenn weiterhin kein Erfolg — » 
Clonidin (Catapresan 0,075 mg 
i.v) 

Spezielles 

■ Der Blutdruck darf nicht abrupt 
gesenkt werden, insbesondere bei Pa- 
tienten mit zerebrovaskularen Erkran- 
kungen! 



O Bei intrakranieller Blutung oder 
Apoplexie (reaktive Hypertonic) keine 
Blutdrucksenkung einleiten! 

■ Bei sehr starken Schmerzen (z. B. aku- 
tes Abdomen, posttraumatisch) reak- 
tive Hypertonic moglich — » Als erste 
therapeutische MaCnahme optimale 
Analgesie! 

27.6 Akutes Nierenversagen 

Definition 

Plotzlicher Abfall der glomerularen Filt- 
rationsrate (GFR) um >50% oder plotz- 
licher Kreatininanstieg (>44 mmol/1 
oder >25%). 

Ein akutes Nierenversagen (ANV) 
entwickelt sich meist bei Patienten mit 
vielen Komorbiditaten, Polymedikation 
und/oder vorbestehendem Nierenscha- 
den. Die Folgen des ANV sind Storung 
des Flussigkeits-, Elektrolyt- und Saure- 
Basen-Haushalts und Retention harn- 
pflichtiger Substanzen. 

Die Stadien des akuten Nierenversa- 
gens zeigt O Tab. 27.4. 



I 



I Tab. 27.4. Stadien des akuten Nierenversagens (ANV) 



Stadium 



Initialphase 



Charakteristik 

- Dauer: Stunden bisTage 

- Oligurie bis Normurie bei zunachst noch 
erhaltener Konzentrationsfahigkeit 




Mogliche Komplikationen 



Phase des 
manifesten 
Nierenver- 
sagens 



Dauer 7Tage bis 10Wochen 
OligoVAnurie 



- Uberwasserung 

- Hyperkaliamie 

- Metabolische Azidose 

- Medikamentenuberdosie- 
rung durch Kumulation 



Polyurie 



- Dauert in der Regel nur 1-2Wochen 

- Riickgang der Uramie 



- Dehydratation 



Restitution 



- Dauer bis 12 Monate 



27.6 • Akutes Nierenversagen 



361 



27.6 



Atiologie 

■ Prarenales Nierenversagen 

Volumenmangel (Blutverlust, 

Exsikkose, Sepsis) 
™ Toxisch 
™ Embolie 

■ Intrarenales Nierenversagen 

Akute tubulointerstitielle Nephritis 

(allergisch, parainfektios) 

Akute Tubulusnekrose (toxisch, 

ischamisch) 

Tubulusokklusion (z. B. Hamolyse, 

Rhabdomyolyse) 

Mikrovaskulare Ursachen 

■ Postrenales Nierenversagen 

Erworbenes Abflusshindernis im 
Bereich der Nierenbecken, Harn- 
leiter, Blase, Urethra 
™ Tumore 

Fehlplazierte oder verstopfte 
Harnblasenkatheter 
Gynakologische Erkrankungen 

Anamnese 

Fragen bezuglich Risikofaktoren fur die 
Entwicklung einer Niereninsuffizienz: 

■ Diabetes mellitus? 

■ Langdauernde arterielle Hypertonic? 

■ Bekannte Herz-/Nierenerkran- 
kungen? 

■ Chronischer Analgetikaabusus? 

Klinik 

Anurie:<50-100ml/d 

Oligurie: <500 ml/d oder <20 ml/h 

Polyurie: >3000 ml/d oder >125 ml/h 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreati- 
nin T, Harnstoff T, CK, LDH 

■ Blutgasanalyse: Metabolische 
Azidose? 

■ Urinstatus/Urikult: Proteinuric? 
Infekt? 

■ Sonographic Nieren: Obstruktion? 



Berechnung der Kreatininclearance 
nach Cockroft (= geschatzte glomeru- 
lar Filtrationsrate) 

■ Clearance [ml/min]=l,23 (Frauen 
l,03)x Gewicht [kg] x( 140- Alter)/ 
Serumkreatinin [(imol/1] 

■ Normwerte 

Frauen: 95±20 ml/min 
Manner: 120±20 ml/min 

Erganzende Diagnostik 

■ Labor: 

— Blutkultur 

■ Ro.-Thorax p.-a. 

■ Sonographic Abdomen, ggf. Duplex- 
sonographie: Nierenabgangsstenose? 
Vaskularisation der Nieren? 

■ Nephrologische Beurteilung mit der 
Frage nach folgenden Spezialuntersu- 
chungen 

™ Spoturin 

Chemische und immunologische 

Marker 

Angiologische Untersuchung 
■■ Nierenbiopsie 

Therapie 

■ Behandlung der Grunderkrankung 

■ Ausreichende Flussigkeitssubstitution 
mit NaCl 

■ Kein Ringer-Laktat oder Normofun- 
din OP/Normofundin 100/Aequi- 
fusine, da diese Losungen Kalium 
enthalten und die Gefahr einer Hy- 
perkaliamie besteht 

■ Niere »starten« mit Furosemid [Lasix 
initial 40-80 mg i.v als Bolus, danach 
uber Perfusor: 500 mg=50 ml auf 
5-10 ml/h (50-100 mg/h), Tages- 
hochstdosis 2 g] 

■ Behandlung einer Elektrolytstorung 
(z. B. Hyperkaliamie) 

■ Behandlung der metabolischen 
Azidose, wenn pH <7,2, Bikarbonat 
<15mmol/l 



362 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



■ Tagliche Flussigkeitsbilanzierung 
(► Kap.4.1) und Elektrolytbestim- 
mung 

■ Infektprophylaxe durch Hygienemafi- 
nahmen 

Spezielle Ma Rg a ben 

■ Kein i.v. Pyelogramm durchfuhren, 
auch keine Kontrastmitteluntersu- 
chungen 

■ Kein Einsatz von NSAID, auch nicht 
als Reservemedikamente 

■ Thromboseprophylaxe mit Heparin 
(Heparin-Calcium, Heparin, Lique- 
min s.c), da niedermolekulare He- 
parine, z. B. Dalteparin/Enoxaparin 
(Fragmin/Clexane, Lovenox) bei 
Kreatininclearance <40 ml/min akku- 
muliert 

■ Dosisanpassung der Begleitme- 
dikation, insbesondere der An- 
tibiotika, bei Kreatininclearance 
<50 ml/min 



27.7 Chronische 

Niereninsuffizienz 

Definition 

Nierenschadigung >3 Monate, definiert 
durch strukturelle oder funktionelle 
Schaden, die mit oder ohne Einschran- 
kung der glomerularen Filtrationsrate 
(GFR) einhergehen. 

Eine chronische Nierenkrankheit liegt 
vor bei: 

■ Proteinuric und/oder 

■ GFR <60% der Norm und/oder 

■ Bildgebender Nachweis (Sonographic 
CT) von pathologischen Veranderun- 
gen der Nieren und 

■ Zustand >3 Monate 

Die Stadien der chronischen Nierenin- 
suffizienz zeigt D Tab. 27.5. 



Atiologie 

Haufigste ursachliche Nieren- 
erkrankungen bei terminaler 
Niereninsuffizienz 

■ Diabetische Nephropathie 

■ Primare und sekundare Glomerulone- 
phritiden 

■ Chronisch tubulointerstitielle Erkran- 
kungen 

■ Vaskulare (hypertensive) Nephropa- 
thien 

■ Polyzystische Nierenerkrankungen 

Anamnese 

■ Stadium 1-3 — » Meist keine Symp- 
tome 

Schaumender Urin (Proteinuric)? 
^ Leichte Odeme 

■ Stadium 4-5 

Leistungsverminderung (korper- 

lich und geistig) 
™ Appetitlosigkeit 
— Nausea/Erbrechen 

■ Hamorrhagische Gastritis 
— Kolitis 

Wassereinlagerung — » Odeme, 

Dyspnoe 

Uramische Enzephalopathie: 

Schlafstorungen, Personlichkeits- 

veranderungen, Erregungszu- 

stande, Verlangsamung bis Koma 
™ Polyneuropathie 

Krampfanfalle (fortgeschrittenes 

Stadium) 

Klinik 

Stadium 5 

■ Foetor uraemicus (= Atemluft mit 
Geruch nach Harn) 

■ Hautkolorit blass-braun (»cafe au 
lait«) 

Diagnostik 

■ Labor: Blutbild (Anamie?), Elektro- 
lyte, Kreatinin, Harnstoff 



27.7 • Chronische Niereninsuffizienz 



363 



27.7 



O Tab. 27.5. Stadien der chronischen Nieren 


insuffizienz 




Stadium 


Nierenfunktion 


GFR 


MaGnahmen 


1 


Normale Funktion 


>90 


- Diagnosestellung 

- Progression verzogern 

- Komorbiditaten reduzieren 


2 


Milde Einschrankung 


60-89 


- Progression abschatzen 


3 


Moderate Einschrankung 


30-59 


- Komplikationen suchen und 
behandeln 


4 


Schwere Einschrankung 


15-29 


- Vorbereitung Nierenersatzver- 
fahren 


5 


Chronisches Nierenversagen 


<15 


- Nierenersatzverfahren (wenn 
Uramie vorhanden) 



■ Urinstatus: Proteinuric? 

■ Blutgasanalyse: HC0 3 ? 

Berechnung der Kreatininclearance 
nach Cockroft (=geschatzte glomeru- 
lar Filtrationsrate) 

■ Clearance [ml/min] = 1,23 (Frauen 
l,03)x Gewicht [kg] x( 140- Alter)/ 
Serumkreatinin [umol/1] 

■ Normwerte 

Frauen: 95±20 ml/min 
— Manner: 120±20 ml/min 

Bestimmung der Kreatininclearance 
durch 24-h-Sammelurin in folgenden 
Situationen 

■ Kachexie 

■ Adipositas (BMI >35) 

■ Sehr hohe oder tiefe Gesamtmuskel- 
masse 

■ Para-/Tetraplegie 

■ Instabile renale Situation 

■ Tiefe glomerulare Filtrationsrate 
(<20 ml/min) 



Erganzende Diagnostik 

■ Labor: Parathormon 

■ Sonographic Nieren, Duplexsonogra- 
phie 

■ Nierenbiopsie 

Therapeutisches Vorgehen 

■ Vermeiden von nephrotoxischen Me- 
dikamenten (NSAID, ACE-Hemmer, 
iodhaltige Rontgenkontrastmittel, 
Aminoglykoside) 

■ Vermeiden einer Exsikkose 

■ Behandlung der Grunderkrankung 
(z. B. Diabetes mellitus) 

■ Arteriellen Blutdruck auf niedrig-nor- 
male Werte einstellen (ca. 120 mm Hg 
systolisch) 

■ Diatetische Proteinrestriktion 

■ Behandlung der Folgekrankheiten 

Knochenstoffwechsel (Vitamin D, 
diatetische Mafinahmen, ggf. 
Therapie des sekundaren Hyper- 
parathyreoidismus) 
1 Renale Anamie (Eisensubstitution, 
Erythropoietin) 



364 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



Spezielles 

■ Friihzeitige nephrologische Beratung 

■ Rechtzeitige Einschleusung ins Dialy- 
seprogramm 

27.8 PraventivmaBnahmen 
vor Kontrastmittel- 
applikation bei 
Niereninsuffizienz 

Mechanismen, durch die Kontrastmit- 
tel (KM) zu Nephropathie fuhren 

■ Renale Vasokonstriktion 

■ Tubulare Zytotoxizitat (freie Radikale) 

■ Medullare Ischamie 

Risikofaktoren 

■ Chronische (oder akute) Niereninsuf- 
fizienz 

■ Reduzierte renale Perfusion bei Dehy- 
dratation oder kardialem »low output« 



■ Diabetes mellitus 

■ Hoher Kontrastmittelverbrauch 

Die speziellen Praventivmafinahmen bei 
Niereninsuffizienz zeigt D Tab. 27.6. 

Berechnung der Kreatininclearance 
nach Cockroft (= geschatzte glomeru- 
lar Filtrationsrate) 

■ Clearance [ml/min] =1,23 (Frauen 
l,03)x Gewicht [kg] x( 140- Alter)/ 
Serumkreatinin [u.mol/1] 

■ Normwerte 

Frauen: 95±20 ml/min 
Manner: 120±20 ml/min 

Spezielles 

■ Keine praventiven Mafinahmen not- 
wendig bei enter alem Kontrastmittel 

■ Keine praventiven Mafinahmen not- 
wendig bei Dialysepatienten ohne 
relevante Restfunktion der Nieren 



O Tab. 27.6. PraventivmaBnahmen vor Kontrastmittelapplikation bei Niereninsuffizienz 
Kreatininclearance MaBnahme 



>60 ml/min 



30-60 ml/min 



<30 ml/min 




- Keine besonderen MaRnahmen notwendig 

- Bei Volumendefizit gute Rehydrierung vor Kontrastmittelapplika- 
tion mit NaCI 0,9% 

- Wenn moglich, NSAID, ACE-Hemmer und Diuretika 24 h vor 
Kontrastmitteluntersuchung absetzen 

- Acetylcystein (Fluimucil, Aeromuc 1 200 mg 2x1 p.o. 1 Tag vor der 
Untersuchung bis 1 Tag danach; falls p.o. nicht moglich, auf die 
Medikation verzichten!) 

- Isotone NaBic-Losung (1,4%, 154 meq/l) 

- 3 ml/kg KG wahrend 1 h direkt vor der Untersuchung 

- 1 ml/kg KG/h wahrend der Untersuchung 

- 1 ml/kg KG/h bis 6 h nach der Untersuchung 

- Kontrastmittel moglichst vermeiden 

- Falls Kontrastmittel unvermeidlich — > Bereitschaft fur Hamofiltra- 
tion oder Hamodialyse nach der Untersuchung herstellen 



Kreatininclearance gemessen oder geschatzt nach Cockroft. 



27.10 • Asthma bronchiale 



365 



27.10 



27.9 Akute respiratorische 
Insuffizienz 

Definition 

Als respiratorische Insuffizienz wird 
eine Storung der Atmung mit Behinde- 
rung des Gasaustauschs in den Lungen- 
blaschen oder Reduktion des am Gas- 
austausch beteiligten Lungengewebes 
bezeichnet. 

Man unterscheidet die respiratorische 
Partialinsuffizienz (p0 2 pathologisch, 
pC0 2 normal) von der respiratorischen 
Globalinsuffizienz (p0 2 und pC0 2 pa- 
thologisch). 

Atiologie 

■ Kardiale Dekompensation: Akute 
Linksherzinsuffizienz, Myokard- 
infarkt 

■ Hyperhydratation 

■ Schwere Pneumonie 

■ »Acute respiratory distress syndrome« 
(ARDS) 

■ Asthma bronchiale 

■ Aspiration: z. B. Magensaft, Fremd- 
korper, Wasser beim Ertrinken 

■ Pneumothorax 

■ Rippenserienfraktur 

■ Lungenembolie 

■ Inhalationstrauma 

■ Beeintrachtigung des Atemzentrums: 
z. B. Uberdosierung von Opioiden 

Anamnese 

■ Dyspnoe (Sprechdyspnoe, Ortho- 
pnoe)? 

■ Husten, Auswurf? 

■ Angst, Erstickungsgefuhl? 

Klinik 

■ Zyanose 

■ Auskultation der Lunge 

Feuchte Rasselgerausche: Lungen- 
odem, Pneumonie 



Ubiquitar obstruktives Atemge- 

rausch: Hyperhydratation, Asth- 

maanfall 

Einseitig fehlendes/abgeschwach- 

tes Atemgerausch: Pneumothorax, 

Pleuraerguss, Atelektase 

O Bei unauffalliger Auskultation an 
Lungenembolie (► Kap. 26.6) denken! 

Obligate Diagnostik 

■ Labor: Blutbild, Elektrolyte, CRP, 
Kreatinin, Troponin 

■ Blutgasanalyse 

■ R6.: Thorax p. -a. 

■ EKG 

SofortmaBnahmen 

■ Freimachen und Freihalten der Atem- 
wege 

■ Oberkorper hochlagern 

■ Bei Spontanatmung 4-8 1/min 2 
(Maske) 

■ Kreislaufuberwachung 

■ Pulsoxymetrie 

■ Bei hochgradiger respiratorischer 
Insuffizienz oder drohender Erschop- 
fung — > Intubation und Beatmung 

27.io Asthma bronchiale 

Definition 

Chronische entzundliche Erkrankung 
der Atemwege mit dauerhaft bestehen- 
der Uberempfindlichkeit. 

Bei pradisponierten Personen fuhrt 
die Entziindung zu einer akuten, anfalls- 
artigen Dyspnoe infolge einer Bronchial- 
obstruktion. Die Obstruktion wird durch 
vermehrte Schleimsekretion, Hypertonus 
der Bronchialmuskulatur und Bronchial- 
schleimhautodem verursacht. Die Atem- 
wegsobstruktion ist spontan oder durch 
eine eingeleitete Behandlung reversibel. 



366 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



Atiologie 

■ Allergisches Asthma bronchiale 

Allergene in der Umwelt 
Allergene am Arbeitsplatz 

■ Nichtallergisches Asthma bronchiale 

1 Respiratorische Infekte 
Analgetikaasthma = ASS- und 
NSAID-induziertes Asthma 
Chemisch-irritativ oder toxisch 
wirkende Stoffe 
Gastroosophageale Refluxkrankheit 

Anamnese 

■ Anamnese ist haufig wegweisend: 

— Bekanntes Asthma? 

Bestehender Husten mit Auswurf 
(Infektexazerbation) ? 
■ Moglicher Ausloser des Anfalls? 

■ Zu Beginn Hustenreiz, dann Dyspnoe 
mit verlangertem Exspirium, evtl. 
Stridor 

■ Respiratorisches Alternans als Zei- 
chen der Erschopfung (= Wechsel zwi- 
schen thorakaler und abdomineller 
Atmung) 

Klinik 

■ Tachypnoe (>25/min) 

■ Tachykardie (>110/min) 

■ Auskultation: Giemen, Pfeifen, Brum- 
men, verlangertes Exspirium, exspira- 
torischer Stridor 

■ Bei hochgradiger Spastik mit Lungen- 
uberblahung oder Emphysem kaum 
Gerausche auskultierbar 

■ Perkussion: Tiefstehende Lungengren- 
zen 

Obligate Diagnostik 

■ Blutgasanalyse 

■ Labor: Blutbild (Leukozyten T, Eo- 
sinophilic), Elektrolyte (meist Hy- 
pokaliamie), CRP, Kreatinin, Laktat, 
Glukose 

■ Lungenfunktion: Vitalkapazitat, FEV 1 



Erganzende Diagnostik 

■ Ro.-Thorax p.-a. 

■ EKG 

O Asthma bronchiale ist eine episodi- 
sche Krankheit, im anfallsfreien Intervall 
kann die Lungenfunktion normal sein. 
Das hyperreagible Bronchialsystem kann 
durch positiven Provokationstest nach- 
gewiesen werden. 

Klassifikation 

Die Schweregrade der Asthmaerkran- 
kung zeigt D Tab. 27.7, diejenigen des 
Asthmaanfalls D Tab. 27.8. 

Therapeutisches Vorgehen 

Schwerer Asthmaanfall 

■ 2 -Gabe: 2-4 1/min uber Nasensonde 

■ Hochdosierte bronchodilatatorische 
Therapie: 

(3 2 -Sympathomimetika: Salbutamol 
(Sultanol, Ventolin 2-4 Hube, 
Wiederholung bei Bedarf nach 
10-15 min) 

Parasympatholytikum: Ipratropi- 
umbromid (Atrovent 2-4 Hube, 
Wiederholung bei Bedarf nach 
10-15 min) 

O Falls wegen der starken Dyspnoe eine 
inhalative bronchodilatatorische Be- 
handlung nicht durchgefuhrt werden 
kann ^Terbutalin (Bricanyl 0,5-1 Amp. 

s.c). 

■ Glukokortikoide: Prednisolonaqui- 
valent (50-100 mg i.v. oder p.o.), 
Wirkungseintritt nach ca. 30 min, 
Wiederholung alle 4-6 h, bis deutliche 
klinische Besserung eintritt 

Lebensbedrohlicher Asthmaanfall 

■ 2 -Gabe: 2-4 1/min uber Nasensonde 
(Ziel: Sattigung >90%) 



27.10 • Asthma bronchiale 



367 



27.10 



D Tab. 27.7. Schweregrad der Asthmaerkrankung 


Schweregrad 


Symptomhaufigkeit 


FEV^o/odesSollwerts) 


■ 


Intermittierend 


- Tag: <2x/Woche 

- Nacht: <2x/Monat 


>80% 




Persistierend leicht 


- Tag:<1x/d 

- Nacht: >2x/Monat 


>80% 




Persistierend mittelgradig 


- Tag:taglich 

- Nacht: 1x/Woche 


60-80% 




Persistierend schwer 


- Tag: standig 

- Nacht: haufig 


<60% 






D Tab. 27.8. Schweregrad des Asthmaanfalls 


Schweregrad 


Klinik 


PEF 




Leichter bis mittelschwerer 
Anfall 


- Keine Orthopnoe 

- Herzfrequenz <110/min 


>50% 




Schwerer Anfall 


- Orthopnoe 

- Herzfrequenz >110/min 


<50% 





Lebensbedrohlicher Anfall 



- Arterielle 2 -Sattigung (S a 2 ) <92% 

- p0 2 i 

- »silent lung« 

- Frustrane, flache Atmung 

- Zyanose 

- Bradykardie, Hypotension 

- Erschopfung, Konfusion, Somnolenz 



<33% 



PEF = »peak expiratory flow« (max. AtemstoRstarke). 



Hochdosiertebronchodilatatorische 
Therapie: 

1 (3 2 -Sympathomimetika: Salbuta- 
mol (Sultanol, Ventolin 2-4 Hube, 
Wiederholung bei Bedarf nach 
10-15 min) 

1 Parasympatholytikum: hochdo- 
sierte Ipratropiumbromid- Inhala- 
tion (Atrovent 500 pg) 

< Dauerinfusion mit (3 2 -Mimetikum, 
Terbutalin (Bricanyl) 



Glukokortikoide: Prednisolonaqui- 
valent (50-100 mg i.v. oder p.o.), 
Wirkungseintritt nach ca. 30 min, 
Wiederholung alle 4-6 h, bis deutliche 
klinische Besserung eintritt 
Vorsichtige parenterale Theophyllin- 
therapie (Euphyllin, Theospirex) 
Bei nicht vorbehandelten Patien- 
ten 5 mg/kg KG als Kurzinfusion 
uber 20 min zur Aufsattigung, 
danach stundlich 1 mg/kg KG via 



368 Kapitel 27 • Allgemeinmedizinische Probleme 



Perfusor (Serumkonzentrations- 

kontrolle!) 

Bei Patienten mit laufender 

Theophyllintherapie richtet sich 

die Dosierung nach der aktuellen 

S erumkonzentr ation 

■ Ausreichende Flussigkeitszufuhr 

© Jeder Asthmaanfall muss ernst 
genommen werden! 

Spezielle MaBgaben 

■ (3-Blocker, Sedativa, Antitussiva und 
Digitalispraparate vermeiden 

■ Patienten mit schwerem und lebens- 
bedrohlichem Asthmaanfall intensiv- 
medizinisch iiberwachen 

■ Keine voreilige Intubation mit kunst- 
licher Beatmung vor Ausschopfung 
aller nichtinvasiven Moglichkeiten 



370 Kapitel 28 • Medikamente 



O Medikamente 



M. Ludin 



Dieses Kapitel gibt einen Uberblick iiber 
einige in der Chirurgie haufig eingesetz- 
ten Medikamente. Da die Medikamen- 
tennamen von Land zu Land variieren, 
wird in den Behandlungsempfehlungen 
neben den Namen der Wirkstoffe auch 
jeweils ein Praparatename beispielhaft 
fur Deutschland, Osterreich und die 
Schweiz erwahnt. Viele Wirkstoffe fin- 
den sich aber in gleicher Zusammenset- 
zung auch in Generika, die in der Regel 
deutlich preisgunstiger sind. 

Die Behandlungsempfehlungen und 
Dosisanweisungen beruhen uberwie- 
gend auf Erfahrungen an unserer Klinik, 
sind ausschlieClich fur erwachsene Per- 
sonen bestimmt, sind unvollstandig und 
an die Gepflogenheiten der eigenen Kli- 
nik anzupassen. 

O Obschon die Behandlungs- und 
Dosisempfehlungen nach bestem Wissen 
formuliert worden sind, enthebt dieses 
Kapitel keinen Arzt der Pflicht, diese 
Empfehlungen vor einer Verordnung 
oderTherapie anhand der landesubli- 
chen Arzneimittelkompendien zu uber- 
priifen. 

28.1 Analgetika 

Eine suffiziente postoperative oder post- 
traumatische Analgesie ist aufierordent- 
lich wichtig fiir den Behandlungserfolg. 
Eine insuffiziente Analgesie ist nicht nur 



dem Patientenkomfort abtraglich und 
psychisch zermiirbend, sondern birgt 
die Gefahr von sekundaren Komplikati- 
onen, z. B. kann es durch oberflachliche 
Atmung und schmerzbedingte Immobi- 
lisation zu Komplikationen wie Atelek- 
tasen, Pneumonie und Venenthrombose 
kommen. 

■ Vor grofieren Eingriffen immer die 
Moglichkeit der PDA mit den Anas- 
thesisten priifen 

■ Schmerzangaben des Patienten immer 
ernst nehmen 

■ Mogliche Ursachen fiir lokale 
Schmerzen suchen 

Infektion (Abszess, Anastomosen- 
insuffizienz, Peritonitis) 
Hohlorgandysfunktion oder Ob- 
struktion (Cholezysto-/Choledo- 
cholithiasis, Urolithiasis, Ileus) 

1 Kompartmentsyndrom 
™ Enge Verbande 

• Druckstellen eines Gipsverbands 

■ Mogliche spezielle Schmerzursachen 
mit entsprechender differenzierter 
Therapie ausschliefien 

Angina pectoris 

Riickenschmerzen 

Migrane 

■ Unterstiitzend zur Schmerzbekamp- 
fung mit Analgetika ist sinnvoll: 

Lokale Kiihlung der Operations- 

wunde 

Warme Wickel bei abdominalen 

Koliken 

Verbesserte Lagerung 



28.1 • Analgetika 



371 



28.1 



O Bei der analgetischen Therapie muss 
zwischen akuten und chronischen 
Schmerzen unterschieden werden. 

Schmerzmessung 

Zur Objektivierung von Schmerz - 
angaben hat sich die »visual analog 
scale« (VAS) oder die »verbal rating 
scale« (VRS) mit einer Skala von 
(keine Schmerzen) bis 10 (sehr starke 
Schmerzen) in Ruhe und in Bewegung 
bewahrt. 

Applikation 

■ Alle Basisanalgetika sobald wie 
moglich p.o. verabreichen 

■ Bei starken akuten Schmerzen 
Analgetika i.v, bei chronischen 
Schmerzen wenn moglich p.o. verab- 
reichen 

O Keine Suppositorien nach kolorekta- 
len Operationen! 

O Eine Infiltration von Haut und Subku- 
tis mit Lokalanasthetika vor Hautschnitt 
reduziert die postoperativen Schmerzen 
durch Schmerzmodulation auch bei Ope- 
rationen in Vollnarkose. 

Therapie akuter Schmerzen 

Die Therapieempfehlungen der Analge- 
sie bei akuten Schmerzen sind in 
D Tab. 28.1 dargestellt. 

Therapie chronischer 
Schmerzen 

■ WHO-Prinzipien der Schmerzbe- 
handlung 

»by the mouth« — » Moglichst 
orale Analgetikagabe unter Selbst- 
kontrolle 
1 »by the clock« — » Fixe Zeiten (re- 
gelmaCig und prophylaktisch ein- 
genommen wirken insbesondere 



die »oralen Analgetika« deutlich 

besser) 

»by the ladder« — > Nach Stufen- 

plan (»Leiter«) 

■ Die wichtigsten Fragen zum 
Schmerz: 

Wo ist der Schmerz am starksten? 
Wie stark ist der Schmerz (visuelle 
Analogskala) 

Was fur eine Art von Schmerz 
liegt vor: Kolikartig? Dauer- 
schmerz (nozizeptiv und/oder 
neuropathisch)? 
1 Verlauf der Schmerzen? 
Verstarkung? Linderung? Durch 
welche Mafinahmen? 

■ Basisanalgesie (z. B. mit Paracetamol) 
wie bei der Therapie akuter Schmer- 
zen 

■ Je nach SchmerzausmaC zusatzliche 
Opioidtherapie mit dem Ziel maxima- 
ler Selbstkontrolle durch den Patien- 
ten und einer Applikationsform p.o. 
oder transkutan 

Morphintherapie 

Das praktische Vorgehen der Morphin- 
therapie zeigt O Tab. 28.2. 

O Morphinahnliche Substanzen haben 
ein gewisses Abhangigkeitspotenzial, 
das jedoch in der akuten Schmerzthera- 
pie iiberschatzt wird. 

Analgesieeinstellung bei chronischen 
Schmerzen 

Dosisfindung mit kurzwirksamem Mor- 
phinsulfat (= »normal release« ) an Tag 1 
und 2 

■ Morphin 5 mg (Tropfen 2%: 1 Trpf. 
=1 mg) regelmafiig alle 4 h 

■ Reservedosis: Max. lx/h 10% der 
Tagesdosis (TD), z. B. Tag 1: 3 mg = 
3 Trpf. 



372 Kapitel 28 • Medikamente 



D Tab. 28.1 . Analgesie bei akuten Schmerzen 


Beschreibung 


WHO- Wirkstoff 


Wirkung 


Anmerkungen 




Stufe 






- Bewegungs- 


1 Paraceta- 


Basisanalgetikum 


- Stufe-I-Analgetika — > 


abhangig 

- Stechend 

- Dauernd 

- Dumpf 

- Druckgefuhl 


mol 


derl.Wahl 


Bestandteil jeder anal- 
getischen Therapie, als 
alleiniges Medikament 
oder als Basismedikation 


Metami- 
zol 


Spasmolytisch und 
analgetisch 


Diclo- 


Entzundungs- 


- Die 3 Wirkstoffe sind mit- 




fenac 


hemmend 


einander kombinierbar 


II Tramadol 


Morphinrezeptora- 


- Gute Kombination mit 






gonist(auch Appli- 


Stufe-I-Analgetika 






kation p.o. moglich) 




III Morphin 


Morphinrezeptor- 


- Gute Kombination mit 




(Tab. 28.2) 


agonist(samtliche 


Stufe-I-Analgetika 






Darreichungs- 


- AuRerzur Dosisfindung 






formen) 


(► »Therapie chronischer 
Schmerzen«) nicht 
kombinieren mit p.o., s.c. 
oder i.m. verabreichten 
Morphinpraparaten 


Kolikartige Schmerzen (Hohlorgandysfunktion oder -obstruktion) 


- Wellenformiger 


1 Butylsco- 


Spasmolytikum 


- Beide Wirkstoffe mit 


Schmerzverlauf 
- Krampfartige 
Schmerzen 


polamin 




potenzierendem Effekt 
kombinierbar 


Metami- 
zol 


Analgetisch und 
spasmolytisch 


II Morphin 


analgetisch 


- Gute Kombination mit 




(Tab. 28.2) 




Stufe-I-Spasmolytika 



Neuropatische Schmerzen (Phantomschmerz, Neuralgie, Neurinom) (wenn immer 
moglich, sollten lokale Infiltrationen mit Lokalanasthetika und ggf. operative Revision der 
Wunde oder Narbe in Betracht gezogen werden) 



- Brennend 


1 Diclo- 


Entzundungs- 


- Versuch mit Stufe-I- 


- Elektrisierend 


fenac 


hemmendes 
Analgetikum 


Analgetikum 


II Gaba- 


Antiepileptikum 


- Kombination einschlei- 




pentin 




chend mit Stufe-I-Anal- 
getikum, voile Wirkung 
erst nach Wochen 



Morphin Morphinagonist 
(Tab. 28.2) 



- Zur Uberbriickung bis 
zum Wirkungseintritt 
(z. B. Gabapentin) bei 
sehr starken Schmerzen 



28.1 • Analgetika 



373 



28.1 



D Tab. 28.2. Morphintherapie: Praktisches Vorgehen 




Schmerzmessung Dosierung 


Anmerkungen 


Basisanalgesie 
durchgefuhrt, 
aberungenii- 
gend 


- Rune 4-6 PunkteVAS - Morphin 2mg i.v. 

- Bewegung >6 Punkte - Evtl. wiederholen mit 
VAS Intervall >1 5 min 


- Schmerzmes- 
sung mit VAS 
im Intervall 
von 15, 30 und 
60 min nach 
der letzten 
Dosierung 


- Ruhe >6 Punkte VAS - Morphin 5 mg i.v. 

- Bewegung >6 Punkte - Evtl. wiederholen mit 
VAS Intervall >1 5 min 



Nebenwirkungen und Intoxikation: 

Bewusstseinsstorung, Atem- und Kreislaufdepression, Juckreiz, Harnverhalt, Koprostase. 



Umstellung auf langwirksames Mor- 
phinsulfat (= »modified release«) ab 
Tag 3 

■ Tagesdosen Tag 1 und 2 addieren und 
Mittelwert bilden 

■ Verordnung fur Tag 3: Start retardier- 
tes Morphin (MST, M-Dolor Retard, 
MST continus =50% der TD alle 12 h) 

■ 1. Gabe retardiertes Morphin zusam- 
men mit letzter Gabe des kurzwirksa- 
men Morphins 

■ Reservedosis: Wie oben, regelmaCige 
Anpassung der Dosis von retardier- 
tem Morphin nach Haufigkeit der 
Reservedosen 

O Immer begleitende Laxanzientherapie 

(►Kap. 28.6) ab Tag 1 

z. B. Feigensirup (1 0-0-10 ml) oder 

Lactulose (Bifiteral, Duphalac, Importal 

2x15 ml) + Natriumpicosulfat (Laxoberal 

0-0-1 4 Trpf., Aggaffin 0-0-10Trpf„ La- 

xoberon 0-0-20Trpf.) unter adaquater 

Flussigkeitszufuhr. 

Prinzip: immer »Weichmacher« plus 

»peristaltiksteigernde Substanzen« 

zusammen. 



Bei Nausea 

■ Schritt 1: Metoclopramid (Paspertin 

1 mg =1 Tbl. oder 1 mg =30Trpf. alle 
8h) 

■ Schritt 2: Haloperidol (Haldol Janssen, 
Haldol 2% 1 mg =10Trpf. alle 12 h) 

Umrechnungsfaktoren bei 
Applikationswechsel 

■ Applikation p.o. — » i.v.: Umrech- 
nungsfaktor 3 : 1 

■ Applikation p.o. — » s.c: Umrech- 
nungsfaktor 2 : 1 

Wirkstoffe und Medikamente 

Die Wirkstoffe und Medikamente in 
der Schmerztherapie sind in D Tab. 28.3 
dargestellt. 



374 Kapitel 28 • Medikamente 




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28.2 • Antibiotika 



375 



28.2 



28.2 Antibiotika 



Die nachfolgende Liste (D Tab. 28.4) 
zur initialen empirischen Behand- 
lung bakterieller Infektionen bei 
hospitalisierten erwachsenen Pati- 
enten entbindet in keiner Weise von 
der obligaten klinischen, laborche- 
mischen und mikrobiologischen 
Untersuchung wie: 

Genaue Anamnese und Status zur 
Erfassung der wahrscheinlichen 
Infektions quelle 

Abnahme von Kulturen von alien 
Oberflachen und Korpersekreten, 
die bakteriell kolonisiert sein 
konnen 

Radiologische Suche nach dem 
Infektfokus (z. B. Pneumonie, 
Pleuraempyem, intraabdomineller 
Abszess, Anastomoseninsuffizi- 
enz) 
Vor dem Einsatz eines Antibiotikums 
muss man sich zudem folgende Fra- 
gen stellen: 

Liegt wirklich ein bakterieller 
Infekt vor (Differenzialdiagnose 
virale Infektion, »drug fever«)? 
Muss die Behandlung blind er- 
folgen, oder kann bis zur Identi- 
fizierung der Erreger abgewartet 
werden? 

Bestehen Vorerkrankungen oder 
Allergien des Patienten, die ge- 
wisse Antibiotikakombinationen 
ungunstig erscheinen lassen? 
Sob aid der Erreger identifiziert ist, 
muss die Antibiotikatherapie dem An- 
tibiogramm angepasst werden! 
Bei Persistenz oder Verschlechterung 
der Infektsituation unter langerer An- 
tibiotikatherapie die Moglichkeit einer 
Pilzsepsis bedenken 



O Die wirksamste MethodezurVerhin- 
derung nosokomialer Infekte ist das 
strikte Einhalten der Hygieneregeln (z. B. 
Handehygiene). 

Resistenzentwicklungen konnen am bes- 
ten durch einen moglichst sparsamen 
und gezielten Einsatz von Antibiotika 
eingedammt werden. 

Wirkstoffe und Medikamente 

Die Wirkstoffe und Medikamente in der 
Antibiotikatherapie sind in D Tab. 28.5 
dargestellt. 

■ Interaktionsfreudig sind Clarithromy- 
cin (Klacid), Ciprofloxacin (Ciprobay, 
Ciproxin) und Metronidazol (Flagyl, 
Anaerobex, Metronidazol) 

■ Aufier Metronidazol (Flagyl, Anae- 
robex, Metronidazol) und Ceftriaxon 
(Rocephin) mussen alle Antibiotika 
der Nierenfunktion angepasst werden 
(einige Beispiele in O Tab. 28.6) 



376 Kapitel 28 • Medikamente 



D Tab. 28.4. Empiri 


sche Antibiotikatherapie i 


nach Infektionsursache 


in derChirurgie 


Organ(system) 


Ubliche Erreger 


Therapie 


Behandlungsdauer 


Abdomen 


- Appendicitis 


- Enterobacteriaceae 


- Unkomplizierte 


- Ca. 5Tage 


perforata (post- 


- Enterokokken 


Falle: Amoxicillin/ 




operativ) 


- Bacteroides 


Clavulansaure/ 






- Pseudomonas 


Metronidazol, 






aeruginosa 


alternativCipro- 
floxacin/Metro- 
nidazol 
- Komplizierte 
Falle: Imipenem 




- Cholezystitis 


- Enterobacteriaceae 


- Ceftriaxon 


- Ca. 5Tage 


- Cholangitis 


- Enterokokken 

- Bacteroides 

- Clostridium spp. 






- Divertikulitis 


- Enterobacteriaceae 


- Unkomplizierte 


- Ca.7Tage 




- Enterokokken 


Falle: Amoxicillin/ 






- Bacteroides 


Clavulansaure/ 






- Pseudomonas 


Metronidazol, 






aeruginosa 


alternativCipro- 
floxacin/Metro- 
nidazol 
- Komplizierte 
Falle: Imipenem 




- Pankreatitis mit 


- Enterobacteriaceae 


- Imipenem 


- Richtet sich nach 


Nekrosen 


- Enterokokken 




Klinikund Verlauf 


- Pankreas- 


- Staphylokokken 




der Laborparame- 


abszess 


- Anaerobier 




ter (ca. 2-3 Wo- 


- Infizierte 


- Candida 




chen) 


Pankreas- 








pseudozyste 








- Postoperative 


- Enterobacteriaceae 


- Imipenem 


- Richtet sich nach 


Peritonitis 


- Enterokokken 




Klinikund Verlauf 


- Intraabdomina- 


- Bacteroides 




der Laborpara- 


ler Abszess 


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- Kotige Perito- 


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- Pseudomemb- 


- Clostridium difficile 


- Metronidazol 


- Ca. 10Tage 


ranose Kolitis 








- Ulkuskrankheit 


- Helicobacter pylori 


- Clarithromycin 

- Amoxicillin 

- Protonenpum- 


- 7Tage 


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penblocker 





28.2 • Antibiotika 



377 



28.2 



D Tab. 28.4. Fortsetzung 


Organ(system) 


Ubliche Erreger 


Therapie 


Behandlungsdauer 


Lunge 


- Pneumonie 


- Pneumokokken 


- Amoxicillin/ 


- Mindestens5Tage 


(auRerhalb 


- Haemophilus 


Clavulansaure 


oder bis mindes- 


des Spitals 


influenzae 




tens3Tageafebril 


akquiriert) 


- Mykoplasmen 

- Clostridium 
pneumoniae 






- Pneumonie 


- Enterobacteriaceae 


- Amoxicillin/ 


- Mindestens 5Tage 


(nosokomial 


- Klebsiellen 


Clavulansaure 


oder bis mindes- 


einfach) 


- Acinetobacter 

- Pseudomonas spp. 

- selten Staphylo- 
coccus aureus 




tens 3 Tageafebril 


- Pneumonie 


- Enterobacteriaceae 


- Piperacillin/ 


- Mindestens 7Tage 


(nosokomial 


- Klebsiellen 


Tazobactam 


oder bis mindes- 


schwer) 


- Acinetobacter 

- Pseudomonas spp. 

- Selten Staphylo- 
coccus aureus 

- Klebsiellen 




tens 3 Tageafebril 


- Aspirations- 


- Bacteroides spp. 


- Amoxicillin/ 


- Mindestens 5 Tage 


pneumonie 


- Peptostrepto- 


Clavulansaure 


oder bis mindes- 




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- Fusobacterium 








spp. 








- Streptokokkus 








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Urogenitaltrakt 


Zystitis 


- Enterobacteriaceae 


- Trimethoprim/ 


- »Single shot«: 




- Staphylococcus 


Sulfomethoxazol 


Trimethoprim/ 




saprophyticus 




Sulfomethoxazol 




- Enterokokken 




(Cotrim, Cotrimo- 
xazol, Bactrim 
forte 1 x3) 
- Bei ubiicher Dosie- 
rung: (2x1) Frauen 
fur 3, Manner fur 
5 Tage 


Pyelonephritis 


- Enterobacteriaceae 


- Amoxicillin/ 


- 2-3Wochen 


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- Enterokokken 


Clavulansaure 





378 Kapitel 28 • Medikamente 



D Tab. 28.4. Fortsetzung 


Organ(system) 


Ubliche Erreger 


Therapie 


Behandlungsdauer 


Haut/Weichteile/Knochen 


- Phlegmone 


- Streptococcus 


- Amoxicillin/ 


- Richtetsich nach 


- Erysipel 


Gruppe A 
- Selten Staphylococ- 
cus aureus 


Clavulansaure 


der Klinik 


- Infizierte 


- Mischflora: 


- Amoxicillin/ 


- Richtet sich nach 


Gangran 


- Streptococcus pyo- 
genes Gruppe A, 
C,G 

- Enterokokken 

- Anaerobe Strepto- 
kokken 

- Enterobacteriaceae 

- Pseudomonas spp. 

- Bacteroides spp. 

- Staphylococcus 
aureus 


Clavulansaure 


der Klinik 


- Postoperativer 


- Staphylococcus 


- Amoxicillin/ 


- Antibiotikathe- 


oberflachlicher 


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Clavulansaure 


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Wundinfekt 


- Streptokokken 




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Gruppe A 




Entziindung nach 




- Enterobacteriaceae 




Wundspreizung 
persistiert 


- Postoperativer 


- Bacteroides spp. 


- Amoxicillin/ 


- Antibiotikathe- 


oberflachlicher 


- Enterokokken 


Clavulansaure 


rapie nur, wenn 


Wundinfekt nach 


- Streptokokken 




phlegmonose 


gastrointestina- 


Gruppe B, C 




Entziindung nach 


ler Operation 






Wundspreizung 
persistiert 


- Nekrotisierende 


- Streptokokken 


- Imipenem 


- Adjuvant zu obliga- 


Fasziitis 


Gruppe A, B, C 




tem chirurgischem 




- Clostridium spp. 




Debridement 


- Osteomyelitis 


- Mischflora: 


- Amoxicillin/ 


- Langzeitbehand- 


bei vaskularem 


- Aerobe Kokken 


Clavulansaure 


lung 


Defizit (pAVK, Di- 


- Gramnegative Stab- 


- Rifampicin 


- Immer nach Revas- 


abetes mellitus) 


chen 




kularisationsmog- 
lichkeiten suchen 


- Sepsis unklaren 




- Imipenem 


- 7Tage 


Ursprungs 






- Bakteriologische 
und radiologische 
Fokussuche obligat 



28.2 • Antibiotika 



379 



28.2 







































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380 Kapitel 28 • Medikamente 






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28.3 • Antidiarrhoika 



381 



28.3 



Tab. 28.6. Anpassung von Antibiotika an die Nierenfunktion (Beispiele) 




Wirkstoff 



Imipenem 



Beispielpraparat 



Zienam,Tienam 



Kreatinin- Dosierung des Antibiotikums 
clearance 




0-20 



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Rechenformel fur Kreatininclearance: Kreatininclearance = [(150-Alter) x Gewicht)/Kreatinin] 
[mmol/l]. Frauen: -10%; Manner: +10%. 



28.3 Antidiarrhoika 



Postoperative Diarrho nach Darm- 
operationen ist haufig und in der 
Regel selbstlimitierend 
Da bei chirurgischen Patienten eine 
Antibiotikaprophylaxe oder -therapie 
mit einem Breitspektrumantibiotikum 
haufig ist, muss man beim Auftreten 
einer Diarrho an eine pseudomem- 
branose Kolitis denken (Stuhluntersu- 
chung veranlassen) 
Ist eine Antibiotikatherapie vorausge- 
gangen, wird bis zum Ausschluss einer 
Clostridium- difficile- Infektion symp- 
tomatisch mit Flussigkeitssubstitution 
und Aufbaupraparaten der Darmflora 
(z. B. Bioflorin, Perenterol) therapiert 
Bei positivem Clostridium -difficile - 
Toxin in der Stuhluntersuchung muss 
wegen der hohen Kontagiositat der 
Hygiene hochste Beachtung geschenkt 
werden (evtl. Isolation) 
Postoperativ sind andere Durch- 
fallerreger (Salmonellen, Shigellen, 
Campylobacter) selten und mussen 
nicht zwingend ausgeschlossen 
werden 



■ Eine Hypersekretion uber ein Ileo- 
stoma (>800 ml/d) wird ohne weitere 
Diagnostik symptomatisch mit Lope- 
ramid (Imodium) therapiert 

■ Bei Persistenz trotz maximaler Dosis 
von Loperamid (Imodium) werden 
zusatzlich Opiumtropfen (O Tab. 28.7) 
verschrieben 

■ Patienten mit Diarrho wegen fortge- 
schrittenen neuroendokrinen Tumors 
oder neuroendokrin aktiven Pankre- 
astumors (z. B. Vipom) profitieren von 
Octreotid-Injektionen (Sandostatin s.c.) 

Therapieempfehlungen 

Die Therapieempfehlungen bei Diarrho 
sind in D Tab. 28.7 gezeigt. 

O Bei Diarrho oder Hypersekretion 
durch Enterostoma/Dunndarmfistel mus- 
sen Hydratationszustand, Nierenparame- 
ter und Serumelektrolyte regelmaftig 
uberpriift werden. 

Wirkstoffe und Medikamente 

Wirkstoffe und Medikamente zur The- 
rapie der Diarrho sind in O Tab. 28.8 dar- 
gestellt. 



382 Kapitel 28 • Medikamente 





























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28.3 • Antidiarrhoika 



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- Busulfan 


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phrotoxische 
Medikamente 


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- Allergie gegen In- 
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kolitis 

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onsstorung 

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- Akutes Abdomen 

- Paradoxe Diarrho 

- Ileus 

- COPD 


- Schwangerschaft 

- Krankheiten der Blut- 
bildung 

- Krankheiten desZNS 


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- Ubelkeit 

- Ileus 

- Allergien 


- Obstipation 

- Atemdepression 

- Koma 


- Allergien 

- Kopfschmerzen 

- Neurologische Storungen 

- Ubelkeit 

- Gastrointestinale Storungen 


- Anaphylaxie 

- Hautveranderungen 

- Gehorverlust 

- Nephrotoxizitat 

- Neutropenie 


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384 Kapitel 28 • Medikamente 



28.4 Antiemetika 



■ Vor der Verabreichung von Antieme- 
tika mechanische Ursache fur Nausea 
und Vomitus klinisch und/oder radio- 
logisch ausschliefien 

■ Bei persistierender postoperativer 
Passagestorung ursachlich auch an 
intraabdominelle Abszesse, intestinale 
Adhasionen und Herniation (Me- 
soschlitz) denken und ausschliefien 

■ Bei postoperativer Magen-/Darmpa- 
ralyse mit Erbrechen ist in der Regel 
Magensonde wirksamer als Antieme- 
tika 

■ Bei gesicherter mechanischer Ursache 
— » Magensonde unerlasslich 

■ Nausea und Erbrechen nach Chemo- 
therapie und chirurgischen Eingriffen 
sind Folge einer Serotoninausschut- 
tung (5-HT) durch chromaffine 
Zellen im Dunndarm; Serotoninan- 
tagonisten [Ondansetron (Zofran), 
Topisetron (Navoban)] sind deshalb 
die potentesten Antiemetika 

Therapieempfehlungen 

Die Therapieempfehlungen bei Emesis 
und Nausea sind in O Tab. 28.9 gezeigt. 

PONV (postoperative Nausea und 
Vomitus) 

■ Stufentherapie zur PONV-Prophylaxe 

Haloperidol (Haldol 2,5 mg 
i.v), bei Bedarf repetierbar nach 
15 min, max. 4x/d Topisetron 
(Navoban 2 mg i.v, max. lx/d) 
Bei therapieresistenten Fallen 
Dexamethason (z. B. Fortecortin 
4 mg i.v.) 

Wirkstoffe und Medikamente 

Wirkstoffe und Medikamente zur The- 
rapie von Nausea und Emesis sind in 
D Tab. 28.1 dargestellt. 





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28.4 • Antiemetika 



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386 Kapitel 28 • Medikamente 



28.5 Antisingultiva 



■ Singultus wird durch Phrenikusrei- 
zung ausgelost 

■ Vor einer medikamentosen Behand- 
lung eines hartnackigen Singultus 
miissen Ursachen wie Tumorinfilt- 
ration oder subphrenischer Abszess 
ausgeschlossen werden 

Therapiempfehlungen 

Die Therapieempfehlungen bei Singul- 
tus sind in O Tab. 28.1 1 dargestellt. 



28.6 Laxanzien 



Obstipation wahrend Krankenhaus- 
aufenthalt haufig bedingt durch: 
B ewegungsmangel 
Medikamente (v. a. Opioide) 
Mangelnde Flussigkeitszufuhr 
Ballaststoffarme Ernahrung 
Elektrolytstorungen 
Vor Beginn einer laxativen Therapie 
Ursachen soweit wie moglich elimi- 
nieren 

Alle Laxanzien, insbesondere Quell- 
mittel, miissen mit einer ausreichenden 
Flussigkeitszufuhr unterstiitzt werden 
Bei alteren Patienten haufig eine 
ausreichende Flussigkeitszufuhr nicht 
moglich — » Auf Quellmittel ganzlich 
verzichten 



■ Bei Dauertherapie mit Opioiden 
Stuhlregulation prophylaktisch z. B. 
mit Lactulose (Bifiteral, Duphalac, 
Importal) unterstutzen 

■ Quellmittel und Lactitol (Bifiteral, 
Duphalac, Importal) — » Verabreichung 
auch iiber langere Zeitraume moglich 

■ Bisacodyl (Dulcolax) und Sennespra- 
parate (enthalten in Abfuhrtees und 
Agiolax) nur zur kurzfristigen The- 
rapie geeignet (in der Regel im Kran- 
kenhaus entbehrlich) 

■ Hartnackige Obstipation bzw Kopro- 
stase kann vorsichtig mit Elektrolyt- 
losungen zur Darmreinigung durch - 
brochen werden 

■ Klistier oder hoher Einlauf — » Nach wie 
vor ausgezeichnete Therapie (aufier bei 
vorangegangener kolorektaler Op) 

O Eine neu aufgetretene Obstipation 
sollte, wie jede Anderung der Stuhlge- 
wohnheit, an eine Neoplasie denken las- 
sen und ggf. mittels Koloskopie abge- 
klart werden. 

Therapieempfehlungen 

Die Therapieempfehlungen bei Obstipa- 
tion sind in O Tab. 28.1 2 dargestellt. 

Wirkstoffe und Medikamente 

Wirkstoffe und Medikamente in der 
Laxanzientherapie sind in O Tab. 28.1 3 
dargestellt. 



O Tab. 28.11. Therapieempfehlungen bei Singultus 


Klinik/lndikation 


Wirkstoff 


Dosierung 


Kontraindikationen 


Hartnackiger Singultus 
nach Ausschluss einer 
Ursache wie Abszess 
oderTumor 


Baclofen 


3x5 mg/d in 3-tagigen 
Intervallen um 5mg 
steigern bis zur Gesamt- 
dosis von 30-75 mg/d 


- Nieren- und Leber- 
funktionsstorungen 

- Verwirrtheitszustand 

- Epilepsie 

- Ulkuskrankheit 



28.6 • Laxanzien 



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388 Kapitel 28 • Medikamente 







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28.7 • Lokalanasthetika 



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28.7 



28.7 Lokalanasthetika 

Lokalanasthetika (LA) ermoglichen 
nicht nur die Durchfuhrung kleiner 
operativer Eingriffe ohne zusatzliche 
Anasthesie, sie konnen auch im Rahmen 
einer Allgemeinnarkose eingesetzt wer- 
den, wodurch postoperativ ein vermin- 
dertes Schmerzempfinden erzielt wird. 
Dadurch kann im postoperativen Ver- 
lauf der Einsatz von Analgetika redu- 
ziert werden. 

Lokalanasthetika konnen mit Vaso- 
konstriktoren (z. B. Adrenalin) ver- 
mischt werden, damit die Resorption 
verlangsamt, die Wirkungszeit verlan- 
gert und die Toxizitat vermindert wird. 



Desorientiertheit, Schwindel, 
Ohrensausen, Doppelbilder, Mus- 
kelzittern, tiefe unregelmafiige 
Atmung, generalisierte Krampfan- 
falle) 

Depressive Phase (Koma, Atem- 
lahmung) 
■ Kardiovaskulare Symptome 
Zunehmende Hypotonic 
Sinusbradykardie, Asystolie 
Ventrikulare Rhythmusstorungen, 
Kammertachykardie und Kam- 
merflimmern v. a. bei Bupivacain 
moglich 

O Aus diesem Grund muss die Maximal- 
dosierung strikt eingehalten werden. 



Absolut kontraindiziert ist der Zusatz 
von Vasokonstriktoren bei der Lokal- 
anasthesie von Korperregionen, deren 
Gefaftversorgung als Endstrombahn 
angelegt ist: 

■ Finger 

■ Zehen 

■ Nasenspitze 

■ Ohr 

■ Penis 

Alle Lokalanasthetika stammen aus der 
gleichen Stoffklasse, weshalb sie sich in 
ihren Nebenwirkungen gleichen und Al- 
lergien fur samtliche Praparate gelten. 
Allen Lokalanasthetika ist gemeinsam, 
dass sie eine dosisabhangige Toxizitat 
(Mepivacain < Prilocain < Bupivacain) 
fur das zentrale Nervensystem und das 
Herz besitzen. 

Toxizitat 

■ Zentralvenose Toxizitat 

Erregungsphase (metallischer 
Geschmack, Taubheitsgefuhl der 
Zunge, verschwommene Sprache, 
Ubelkeit und Erbrechen, Unruhe, 



■ Intoxikation ist nicht nur durch eine 
Uberdosierung, sondern auch durch 
versehentliche intravasale Injektion 
moglich 

■ Je schneller und je hoher der Plasma- 
spiegel ansteigt, desto ausgepragter 
die Symptome (konnen evtl. auch erst 
20-30 min nach der Injektion auftre- 
ten) 

© Grundsatzlich keine Lokalanasthesie 
zur Behandlung von Abszessen oder 
Phlegmonen einsetzen, da sich die Infek- 
tion entlang der Stichkanale ausbreiten 
kann. In diesen Fallen ggf. Abszessinzi- 
sion unter Vereisung oder in Kurznarkose 
durchfuhren! 

Therapieempfehlungen 

Die Therapieempfehlungen mit Lokalan- 
asthetika sind in D Tab. 28.14 dargestellt. 

© Durch Zugabe von Natriumbicarbonat 
8,4% zu Mepivacain im Verhaltnis 1:10 
wird der saure pH-Wert neutralisiert, was 
die brennenden Schmerzen bei der Injek- 
tion deutlich reduziert! 



390 Kapitel 28 • Medikamente 













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28.7 • Lokalanasthetika 



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28.7 



Therapie der Intoxikation 

■ Zeichen der ZNS-Erregung 

Wenn noch moglich — » Abbruch 
der Injektion 

Hyperventilation anstreben 
— 2-4 1 2 uber Maske 

Bei starkem Erregungszustand 
Sedation mit Midazolam (Dormi- 
cum 2-5 mg i.v.) 

■ Generalisierter Krampfanfall 

Maskenbeatmung mit 100% 2 
■ Wenn moglich, hyperventilieren 
Midazolam (Dormicum 5 bis max. 
15 mg i.v.) 

■ Kardiovaskulare Depression 

Adrenalin [(1 mg/ml, verdiinnen 
auf 10 ml) 0,3-0,5 mg (3-5 ml) i.v] 
Volumenzufuhr ( Ringer- Laktat 
oder Plasmaexpander 500- 
1000 ml) 

Beine hochlagern 
2 uber Maske, evtl. Masken- 
beatmung notwendig 
Ggf. mechanische Reanimation 

■ Kammertachykardie oder -flimmern 

Kardioversion oder Defibrillation 

Wirkstoffe und Medikamente 

Wirkstoffe und Medikamente zur Lokal- 
anasthesie sind in D Tab. 28.1 5 darge- 
stellt. 













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392 Kapitel 28 • Medikamente 



28.8 Prokinetika 



Durchschnittliche Paralyse nach Ab- 

dominaleingriff 

™ Diinndarm: 0-48 h 

— Magen: 24-48 h 

— Dickdarm: 48-72 h 

Paralyse nach »offener« Abdominal- 
chirurgie langer als nach laparoskopi- 
schem Eingriff 

Paralyse nach Vollnarkose langer als 
nach Periduralanasthesie 
Opioide haben einen stark damp- 
fenden Effekt auf die Darmtatigkeit, 
insbesondere Dickdarm 
Entziindliche Prozesse im Abdomen 
(Anastomoseninsuffizienz, Abszess) 
dampfen die Darmtatigkeit und mus- 
sen bei persistierender Paralyse ausge- 
schlossen werden (Klinik, Labor, evtl. 
CT) 

Fruh postoperative intestinale Adha- 
sionen und innere Hernien konnen 
zu Passagestorung bis hin zum Ileus 
fuhren 

Eine mechanische Ursache fur feh- 
lendes Ingangkommen der Magen- 
Darm-Funktion geht mit krampf- 
artigen Bauchschmerzen einher — » 
Diagnose durch Klinik und radiologi- 
sche Abklarung (► Kap.8.1) 
Retroperitoneale Eingriffe (z. B. 
Aortenaneurysma) sind gelegentlich 
gefolgt von langwieriger gastrointes- 
tinaler Paralyse 

Fruher Nahrungsaufbau unterstiitzt 
die positiven Reflexe der Darmtatig- 
keit 

Bei Aufstofien, Singultus und Er- 
brechen ist fruher Nahrungsaufbau 
wegen der Magendistension sinnlos 
(Magensonde) 

Zur Gastroparese bzw. zu Magen- 
entleerungsstorungpradestinieren 
partielle Duodenopankreatektomie, 



insbes. bei pyloruserhaltender Op, 

und Gastroenterostomie 
1 Nach diesen Op Prokinetika paral- 
lel zum Nahrungsaufbau prophy- 
laktisch einsetzen 
Bei persistierender Magendisten- 
sion >10 d radiologische Darstel- 
lung der Abflussverhaltnisse mit 
wasserloslichem Kontrastmittel 
Nach pyloruserhaltender Duode- 
nopankreatektomie kann anschlie- 
fiend eine endoskopische Injektion 
von Botulinumtoxin in den Pylo- 
rus durch die Gastroenterologen 
indiziert sein 

■ Distigmin (Ubretid) kann zu starken 
Abdominalkrampfen fuhren, diese 
konnen in der Regel mit Scopola- 
minbutylscopolamin (Buscopan) 
kupiert werden — » An mechanisches 
Hindernis denken und radiologisch 
ausschliefien 

■ Distigmin (Ubredid) nach dem 
1. Stuhlgang absetzen 

■ Prokinetika nach Whipple- Op und 
Gastroenterostomie auch nach dem 
1. Stuhlgang beibehalten 

Therapieempfehlungen 

Die Therapieempfehlungen mit Proki- 
netika sind in D Tab. 28.1 6 dargestellt. 

Wirkstoffe und Medikamente 

Wirkstoffe und Medikamente in der 
Prokinetikatherapie sind in O Tab. 28.1 7 
dargestellt. 



28.8 • Prokinetika 



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394 Kapitel 28 • Medikamente 



















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28.9- Schlafmittel 



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28.9 



28.9 Schlafmittel 



Schlafstorungen wahrend Hospitali- 
sation sind haufig und mussen ernst 
genommen werden (Schmerz, Angst, 
ungewohnte Umgebung) 
Storungen des Tag-Nacht-Rhythmus 
konnen durch vermehrte Aktivitat 
tagsiiber verbessert werden 
Bei Schlafstorungen unterscheiden 
zwischen Einschlaf- und Durchschlaf- 
storungen: 

Einschlafstorungen — > Medika- 
mente mit kurzer Halbwertszeit 
verwenden 
Dosis niedrig beginnen und dann 
steigern 

Schlafmittel sollten grundsatzlich un- 
mittelbar vor der ublichen Einschlaf- 
zeit eingenommen werden 
Benzodiazepine — > Auch anxiolytische 
Wirkung 

Schlaftees und/oder Baldriantropfen 
konnen Schlafmedikamente gelegent- 
lich ersetzen oder unterstiitzen 
Betagte Patienten reagieren ofter 
paradox auf Schlafmittel (Benzodiaze- 
pine > Chloraldurat > Neuroleptika) 
Bei paradoxer Reaktion Medikamen- 
tenwechsel auf Neuroleptika 



■ Mussen bei sehr betagten Patienten 
oder Patienten mit schwerer Leber- 
insuffizienz Schlafmittel verordnet 
werden, immer mit halber Normaldo- 
sierung beginnen 

■ Schlafmedikamente aufierst zuruck- 
haltend einsetzen bei: 

1 Schweren Lebererkrankungen 
1 Schlafapnoesyndrom 

Schwerer obstruktiver Pneumopa- 

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■ Als Schlafreserve in erster Linie das- 
selbe Medikament verordnen, das 
auch zu Hause eingenommen wird 

O Alle Schlafmedikamente besitzen ein 
Suchtpotenzial — > Nur uber kurze Zeit 
verordnen! 

Therapieempfehlungen 

Die Therapieempfehlungen mit Schlaf- 
mitteln sind in D Tab. 28.1 8 dargestellt. 

Wirkstoffe und Medikamente 

Wirkstoffe und Medikamente in der 
Schlafmitteltherapie sind in O Tab. 28.19 
dargestellt. 



I Tab. 28.18. Schlafmittel: Therapieempfehlungen 



Altersgruppe 

<70Jahre 




Patient zu Hause ohne Schlafmitte 



Oxazepam (10-15 mg) oder Lorazepam (1 mg) 

Bei Bedarf Oxazepam (10-15 mg) oder Lorazepam (1 mg) einmalig 

repetieren 

Alternativ Zolpidem (10 mg) 



>70Jahre 



Chloralhydrat (auf 1 000 mg/d, max. 2000 mg/d, steigern); 
Chloralhydrat rot (250 mg), Chloralhydrat blau (500 mg) 
Haldol (1 mg) 
Alternativ Zolpidem (5-10 mg) 



396 Kapitel 28 • Medikamente 



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398 Kapitel 28 • Medikamente 



28.10 Anhang 

Wirkstoffe und Medikamente 

Wirkstoffe und jeweils beispielhaft ei- 
nen Praparatenamen, unter dem die 
Medikamente in Deutschland, Oster- 
reich und der Schweiz erhaltlich sind, 
zeigtO Tab. 28.20. 



Tab. 28.20. Wirkstoffe und Medikamente in Deutschland, Osterreich und der Schweiz 



Wirkstoff(e) 




Praparatenamen 



Acetylcystein 



Fluimucil 



Aeromuc 





Acetyl sal icy Isau re (ASS) 



Aspirin protect 1 00 Thrombo ASS 



Aspirin cardio 



Acetylsalicylsaure (ASS) i.v. Aspirin i.v. 



Aspirin i.v. 



Aspegic 



Albendazol 



Eskazole 



Eskazole 



Zentel 



Aminosaurenlosung 



Nutriflex 



Nutriflex 



Nutriflex 



Amoxicillin 



Amoxypen 



Amoxicillin ratio- 
pharm 



Clamoxyl 



Amoxicillin/Clavulansaure Augmentan 



Clavamox 



Augmentin 



Amphotericin B 



Amphomoronal 
Amphotericin B i.v. 



Amphomoronal 
Amphocil i.v. 



Amphomoronal 
Fungizone i.v. 



Baclofen 



Lioresal 



Lioresal 



Lioresal 



Basisinsulin 



Lantus 

Monotard 

Levemir 



Lantus 
Levemir 



Lantus 

Insulatard HM 
Levemir 



Beispiel Cephalosporin 
Gruppe 2 zur Antibiotika- 
prophylaxe 



Zinacef 



Mandokef 



Mandokef 



Biperiden 



Akineton 



Akineton 



Akineton 



Bisacodyl 



Dulcolax 



Dulcolax 



Dulcolax 



Bupivacain 



Carbostesin 



Carbostesin 



Carbostesin 



Butylscopolamin 



Buscopan 



Buscopan 



Buscopan 



Calcitriol 

T 



Rocaltrol 



Rocaltrol 



Rocaltrol 



28.10-Anhang 



399 



28.10 



O Tab. 28.20. Fortsetzung 


Wirkstoff(e) 


Praparatenamen 






D 


Calcium 


Calcium-Sandoz 


Calcimagon 
(+Vit D3) 


Calzium Sandoz 


Carbimazol 


Carbimazol Hexal 


Carbistad 


NeoMercazol 


Ceftriaxon 


Rocephin 


Rocephin 


Rocephin 


Chloralhydrat 


Chloraldurat 


Chloraldurat 


Chloraldurat rot 
und blau 


Ciprofloxacin 


Ciprobay 


Ciproxin 


Ciproxin 


Clarithromycin 


Klacid 


Klacid 


Klacid 


Clemastin 


Tavegil 




Tavegyl 


Clonidin 


Catapresan 


Catapresan 


Catapresan 


Clopidogrel 


Plavix 


Plavix 


Plavix 


Cumarinderviat (Phenpro- 
coumon) 


Marcumar 


Marcoumar 


Marcoumar 


Dalteparin (niedermoleku- 
lares Heparin) 


Fragmin 


Fragmin 


Fragmin 


Darmflora 


Perenterol 


Bioflorin 


Bioflorin 


Desmopressin 


Minirin 


Minirin 


Minirin 


Dexamethason 


Fortecortin 


Fortecortin 


Fortecortin 


Diazepam 


Valium 


Valium 


Valium 


Diclofenac 


Voltaren 


Voltaren 


Voltaren 


Dimetinden 


Fenistil 


Fenistil 


Fenistil 


Diosmin 


Tovene 300 


Daflon 


Daflon 


Distigmin 


Ubretid 


Ubretid 


Ubretid 


Enoxaparin 


Clexane 
Lovenox 


Lovenox 


Clexane 


Eplerenon 


Inspra 


Inspra 


Inspra 


Ertapenem 


Invanz 


Invanz 


Invanz 


Erythromycin 

T 


Erythromycin 
ratiopharm 


Erythrocin 


Erythrocin 



400 Kapitel 28 • Medikamente 



O Tab. 28.20. Fortsetzung 


Wirkstoff(e) 


Praparatenamen 








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Esomeprazol 


Nexium mups 


Nexium 


Nexium 


Feigensirup 


Manna-Feige-Sirup 


Manna-Feige-Sirup 


Valverde Feigen- 
sirup 


Fibrinogen 


Haemocomplet- 
tanHS 


Haemocomplet- 
tanHS 


Haemocomplet- 
tanHS 


Flohsamen 


Agiocur 


Agiocur 


Metamucil 


Furosemid 


Lasix 


Lasix 


Lasix 


Gabapentin 


Neurontin 


Neurontin 


Neurontin 


Haloperidol 


Haldol Janssen 


Haldol 


Haldol 


Hamorrhoidensalbe 


Scheriprokt 


Scheriprokt 


Scheriprokt 


Heparin 


Heparin-Calcium 


Heparin 


Heparin 
Liquemin 


Hydrokortison zur 
i.v.-Applikation 


Hydrocortison 




Solu-Cortef i.v. 


Hydroxyethyl starke 


HAES steril 


HAES steril 


Voluven 


lloprost 


llomedin 


llomedin 


llomedin 


Imipenem 


Zienam 


Zienam 


Tienam 



Impfung Meningokokken 



Neisvac C 
Menjugate 



Neisvac C 

Menjugate 

Mencevax 



Neis-Vac C 
Meningitec 
Mencevax 
ACWY 



Impfung Pneumokokken 


Pneumovax 23 


Pneumovax 23 


Pneumovax-23 


Impfungen Tetanus 
kombiniert 


Td-lmpfstoff 


dTreduct 


Ditanrix 


Indomethacin 


Indoct 


Indocid 


Indocid 


Infliximab 


Remicade 


Remicade 


Remicade 


Infusionslosung 


NormofundinG5 


Elo-MelOPG 


Aequifusine 


Ipratropiumbromid 


Atrovent 


Atrovent 


Atrovent 


Klistier 

T 


Freka-Clyss 


Clysmol 


Freka-Clyss 



28.10-Anhang 



401 



28.10 



O Tab. 28.20. Fortsetzung 


Wirkstoff(e) 


Praparatenamen 








• 


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CH ^^| 


Korrekturinsulin 


Actrapid HM 
Veloinsulin 




Actrapid HM 
Veloinsulin 
Insulin rapid 


Actrapid HM 


Lactulose 


Bifiteral 




Duphalac 


Importal 


Lepirudin 


Refludan 




Refludan 


Refludan 


Levothyroxin 


Euthyrox 




Euthyrox 


Eltroxin 


Loperamid 


Imodium 




Imodium 


Imodium 


Lorazepam 


Tavor 




Temesta 


Temesta 


Macrogolum 


KleanPrep 




Movicol 


KleanPrep 


Mannitol 


Mannitol 




Mannit 


Mannitol 


Mepivacain 


Scandicain 




Mepinaest 


Scandicain 


Meropenem 


Meronem 




Optinem 


Meronem 


Metamizol 


Novalgin 




Novalgin 


Novalgin 


Metformin 


Glucophage 
Metformin ratio- 
pharm 


Glucophage 


Glucophage 
Metfin 


Methylprednisolon 


Urbason 




Solu-Medrol 


Solu-Medrol 


Metoclopramin 


Paspertin 




Paspertin 


Paspertin 


Metronidazol 


Metronidazol (i.v.) 
Clont (p.o.) 


Anaerobex 


Flagyl 


Midazolam 


Dormicum 




Dormicum 


Dormicum 


Mineralokortikoid 


Astonin H 




Astonin H 


Florinef 


Morphin 


Morphin 




Morphin 


Morphin 


Morphin retardiert 


MST 




M-Dolor Retard 


MSTcontinus 


Nahrlosungen 


Fresubin 




Fresubin 


Fresubin 


Nahrlosungen 


ProvideXtra 




ProvideXtra 


ProvideXtra 


Nahrlosungen 


Peptamen 




Peptamen 


Peptamen 


Nahrlosungen 

T 


Modulen 




Modulen 


Modulen 



402 Kapitel 28 • Medikamente 



O Tab. 28.20. Fortsetzung 


Wirkstoff(e) 


Praparatenamen 








• 


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CH ^^| 


Nahrldsungen 


Supportan 




Supportan 


Supportan 


Nahrldsungen 


ProSure 




ProSure 


ProSure 


Nahrldsungen 


FortiCare 




FortiCare 


FortiCare 


Natriumbicarbonat (NaBic) 


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Natriumbicar- 
bonat 


Natriumbicar- 
bonat 


Natriumpicosulfat 


Laxoberal 




Agaffin 


Laxoberon 


Nifedipin 


Adalat 




Adalat 


Adalat 


Nitroglycerin Kaps. 


Nitrolingual 




Nitrolingual 


Nitrolingual 


Noradrenalin 


Arterenol 




Arterenol 


Noradrenalin 


Octreotid 


Sandostatin 




Sandostatin 


Sandostatin 


Omeprazol 


Antra 




Losec 


Antra 


Ondansetron 


Zofran 




Zofran 


Zofran 


Opiumtropfen 


Tinctura opii 




Tinctura opiii 


Tinctura opii 


Oxazepam 


Adumbran 




Anxiolit 


Seresta 


Pankreatin 


Kreon 




Kreon 


Creon 


Pantoprazol 


Pantozol 




Pantoloc 


Pantozol 


Paracetamol 


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Paracetamol Hexal 


Mexalen 


Dafalgan 


Phenoxybenzamin 


Dibenzyran 




Dibenzyran 


Dibenzyran 


Phenprocoumon 


Marcumar 




Marcoumar 


Marcoumar 


Piperacillin/Tazobactam 


Tazobac 




Tazobac 


Tazobac 


Propanolol 


Inderal 




Inderal 


Inderal 


Propofol 


Propofol 




Propofol 


Propofol 


Prothrombinkomplex 


Beriplex 




Beriplex 


Beriplex 


Ranitidin 


Sostril 




Ulsal 


Zantic 


Salbutamol 

T 


Sultanol 




Sultanol 


Ventolin 



28.10-Anhang 



403 



28.10 



Tab. 28.20. Fortsetzung 




Wirkstoff(e) 


Praparatenamen 








■ ^m 




CH ^^| 


Scopolaminbutylbromid 


Buscopan 


Buscopan 


Buscopan 


Sennesfriichte (Extrakt) 


X-Prep 


X-Prep 


X-Prep 


Silbersulfadiazin 


Flammazine 


Flammazine 


Flammazine 


Spironolacton 


Aldactone 


Aldactone 


Aldactone 


Spurenelemente 


Addamel 


Elotrace 


Addamel 


Sulfonylharnstoff 


Euglucon 
Amaryl 
Diamicron Uno 


Amaryl 
Euglucon 


Daonil 

Amaryl 

Diamicron 


Terbutalin 


Bricanyl 


Bricanyl 


Bricanyl 


Topisetron 


Navoban 


Navoban 


Navoban 


Tramadol 


Tramal 


Tramal 


Tramal 


Trimethoprim/Sulfome- 
thoxazol 


Cotrim ratiopharm 


Cotrimoxazol 


Bactrim 


Urapidil 


Ebrantil 


Ebrantil 


Ebrantil 


Vancomycin 


Vancomycin 


Vancomycin 


Vancocin 


Vitamin K 


Konakion 


Konakion 


Konakion 


Vitamin B 12 


Vitamin B 12 ratio- 
pharm 
Novirell B 12 
Cytobion 


Vitamin B 12 
Lannacher 


Vitarubin 


Vitamine 


Cernevit 


Cernevit 


Cernevit 


Vollelektrolytlosung 


Ringer-Laktat 


Ringer-Laktat 


Ringer-Laktat 


Zolpidem 


Stilnox 


Ivadal 


Stilnox 



404 Stichwortverzeichnis 



© Stichwortverzeichnis 




Abbreviated Injury Scale (AIS) 25 
abdominaler Druckschmerz 5 
abdominales Kompartmentsyndrom 21 
Abdominaltrauma 13 

- penetrierend 13 

- stumpf 10,12 
abdominoperineale Rektumexstirpation 

148 
Abszess 

- anorektal 152 

- intraabdominal 376 
Acetabulumfraktur 277 
Acetylsalicylsaure (ASS) 79 
Achalasie 119 
Achillessehnenruptur 337 
Addison-Symptomatik 198 
Adhasiolyse 132 
Adhasionsileus 132 
Adrenalektomie 194 
Adrenokortikales Karzinom 200 
agitierter Patient 351 

akute Pankreatitis 178 
akuterarterieller Verschluss 18 
akutes Abdomen 2 
allergischerSchock 38 
Amaurosis fugax 212 
anabole Phase 

- fruhe 91 

- spate 91 
Analfissur 155 
Analfistel 



- extrasphinktare 153 

- intersphinktare 153 

- suprasphinkare 153 

- transsphinktare 153 
Analgetika 370 
Analkarzinom 160 
Analprolaps 158 
Anaplastisches Schilddrusenkarzinom 

111 
Anastomosenkontrolle 98 

- intraoperativ 98 

- postoperativ 98 
Ankle Brachial Index 294 
anorektale Fisteln 153 
anorektaler Abszess 152 

- intersphinktarer 152 

- ischiorektaler 152 

- perianaler 152 

- supralevatorischer 152 
anteriore Kolonresektion 145 
Antibiotika 375 
Antibiotikaprophylaxe 74 
Antidiarrhoika 381 
Antiemetika 384 
Antikoagulation 81 
antikoagulativeTherapie 79 
Antirefluxoperation 118 
Antisingultiva 386 
Antrumkarzinom 129 
Aortenaneurysma 

- rupturiert 222 

- symptomatisches 220 
Aortendissektion 224 
Apoplex 213 
Appendektomie 138 



Stichwortverzeichnis 



405 



A-D 



Appendizitis 137 

arterielle Verschlusskrankheit (AVK) 21 2 
ASA-Klassifikation 70 
Aspirationspneumonie 377 
Asthmaanfall 366 
Asthma bronchiale 365 
Atlasfraktur 315 
Autoimmunhyperthyreose (M. Basedow) 

110 
axiale Hiatushernie 190 
Axonotmesis 339 




Barrett-Osophagus 1 1 7 
Basisanalgetikum 372 
Bauchtrauma 7 
Baxter-Formel 53 
Beckenfraktur 274 
Belastungsdyspnoe 62 
Benzodiazepine 353 
Besenreiservarikosis 227 
Bethesda-Kriterien 144 
Beugesehnen 332 
Bilanzierung 86 
biliare Pankreatitis 178 
Bizepssehnenruptur 330 

- distal 331 

- proximal 331 
Blake 102 
Blasenkatheter 100 
Blasenruptur 11 
Blutdruck 358 
Blutung 

- postoperative 348 

- retroperitoneale 11 
Bochdalek-Hernie 192 
Botulinumtoxin 155 
Bridenileus 132 
Brillenhamatom 34 
Bronchuskarzinom 236 
Brustwirbelsaule 313 



Bulau-Drainage 46 
Bursa olecrani 329 
Bursa praepatellaris 329 
Bursaverletzung 329 
Bypassoperation 218 




Cambridge-Klassifikation 180 

Carotisstenose 212 

Carotisthrombendarterektomie (TEA) 218 

Cephalosporin 75 

Child-Pugh-Score 73 

Cholangitis 174 

Choledocholithiasis 173 

Cholezystektomie 171 

Cholezystitis 171 

Cholezystolithiasis 170 

Chronische Pankreatitis 180 

Chvostek-Zeichen 107 

Clopidogrel 79 

Cockroft 361 

Colitis ulcerosa 142 

commotio cerebri 35 

Conn-Adenom 196 

Cortisolsubstitution, postoperative 198 

CO-Vergiftung 52 

Crossektomie 227 

Cumarinpraparate 81 

Cystofix-Katheter 101 

C-Zellkarzinom (medullares Karzinom) 1 1 1 




Darmrohr 100 
Darmvorbereitung 82 
deliranter Patient 351 
Densfraktur 315 
Diabetes mellitus 353 



406 



Stichwortverzeichnis 



Diarrho 58, 381 

Diathesen 345 

disseminierte intravasale Gerinnung 

346 
distale Radiusfraktur 263 
Divertikulitis 139,376 
doppellaufiges lleostoma 150 
doppellaufiges Kolostoma 150 
Drainagen 101 

dringliche SofortmaGnahmen 29 
Duodenalsonde 92 
Dysphagie 56 
Dyspnoe 62 



endstandiges Kolostoma 150 
Energiebedarf 88 
Epaulette-Zeichen 250 
Epiduralhamatom 35,37 
epigastrische Hernie 206 
Erbrechen 57 
ERCP 183 

Ermiidungsfrakturen 14 
Erysipel 378 

Essex-Lopresti-Fraktur 263 
Explosionstrauma 48 
extra sphinkta re Analfistel 1 53 
Extremitaten 21 





EasyFlow 102 

Echinococcus granulosus 162 

Echinococcus multilocularis 162 

Echinokokkose 162 

Einteilung 

- akute Pankreatitis nach den Atlanta- 

Kriterien 178 

- der Beckenfrakturen nach Tile 275 

- der Femurkopffrakturen nach Pipkin 279 

- der Kalkaneusfrakturen nach Sanders 305 

- der pAVK nach La Fontaine 212 

- der Schenkelhalsfrakturen nach Garden 

281 

- der subtrochantaren Femurfrakturen nach 

Russel Taylor 286 

- der Talusfrakturen nach Hawkins 303 

- nach Forrest 123 

- nach Lauren 128 

- nach Moore 164 
Elektrolyte 

- Tagesbedarf 84 

- Verteilung 85 
Elektrounfall 48 
endokrine Orbitopathie 1 1 
endovaskulare Stentgraft (EVAR) 223 
endstandiges lleostoma 150 



Fadenentfernung 103 

familiare adenomatose Polyposis (FAP) 

144 
Fasziitis, nekrotisierende 378 
Femoralhernie 204 

- inkarzerierte 208 
Femurfraktur 

- distale 289 

- subtrochantare 285 
Femurkopffraktur 279 
Femurschaftfraktur 287 
Fieber 344 
Fingerfrakturen 271 
Fingerluxation 320 
Fissurektomie 155 
Fliissigkeitsersatzbedarf 84 
Fliissigkeitsgrundbedarf 84 
Flussigkeitsmanagement 83 
Fliissigkeitsumsatz eines Erwachsenen 83 
Fliissigkeitsverlust, auRerordentlicher 85 
FILissigkeitsverteilung im Korper 83 
follikulares Schilddrusenkarzinom 1 1 1 
Fraktur 14 

Fundopexie 191 
Fundoplikatio 118 
Funduskarzinom 129 



Stichwortverzeichnis 



407 



D-H 




Galeazzi-Fraktur 263 
Gallenblasenkarzinom 175 
Gallengangskarzinom 175 
Gangran 378 
Gastrektomie 129 
Gastropexie 191 
Gastrostomie 92 
GefaRprotheseninfekt 219 
GefaBstatus 215 
GefaRverletzung 19 
GefaRverschluss, akuter 15 
gemischte Hiatushernie 190 
Gewichtsverlust 60 
Gilchrist-Bandage 251 
Glasgow Coma Scale (GCS) 33 
Glukosetoleranztest, oraler 354 




Haloperidol 352 
Halswirbelsaule 313 
Hamatemesis 57 
Hamatochezie 59 
Hamatothorax 45, 242 
Hamatotympanon 34 
Hamophilie 346 
Hamoptoe 63 
Hamoptyse 63 
hamorhagischer Schock 38 
hamorrhagische Diathesen 345 
Hamorrhoidektomie nach Ferguson 1 57 
Hamorrhoiden 156 
Handwurzelknochenfraktur 266 
Hanging-Cast 256 
Harnblasendruckmessung 22 
Hartley-Dunhill-Op 110 
HAT = Heparinassoziierte Thrombopenie 
347 



HATT = Heparinassoziierte Thrombopenie 

m it Thrombose 347 
Hemihepatektomie 168 
Hemikolektomie 145 
Heparin 77,80 

heparinassoziierte Thrombopenie 347 
hepatozellulares Karzinom 165 
hereditares nichtpolyposes kolorektales 

Karzinom (HNPCC) 144 
Hernie 

- epigastrische 206 

- Femoralhernie 204 

- Hiatushernie 190 

- Inguinalhernie 204 

- inkarzerierte 208 

- Narbenhernie 207 

- Umbilikalhernie 205 

- Zwerchfellhernie (extrahiatale) 191 
Herzbeuteltamponade 46 
Herzinfarkt 356 

Herzkontusion 46 
Herzverletzung 46 
Hiatoplastik 191 
Hiatushernie 190 

- axiale 190 

- gemischte 190 

- paraosophageale 190 
Hirnodem 35,37 
HITTypll 80 
Hiiftgelenkluxation 322 
Humerusfraktur 

- distal 259 

- proximale 254 
Humerusschaftfraktur 257 
Husten 63 
Hyperaldosteronismus 

- idiopatisch 196 

- primar (M. Conn) 195 
Hypercortisolismus (M. Cushing) 1 96 
Hyperglykamie 355 
Hyperhydratation 87 
hyperkalzamieassoziierte Symptome 1 1 3 
hyperkalzamische Krise 114 
Hypersplenismus 188 

hypertensive Krise 359 



408 



Stichwortverzeichnis 



Hyperparathyreoidismus 113 
hypertensiverNotfall 359 
Hyperthyreose 108 
Hyperthyreoseeinstellung, preoperative 

109 
Hypertonie 357 
Hypoglykamie 356 
Hypoparathyreoidismus, postoperativer 

107 
hypovolamischer Schock 38 





Ikterus 61 
lleostoma 149 
Ileus 131 

- gemischter 131 

- mechanischer 131 

- paralytischer 131 
lliakalaneurysma 222 
Impfschema nach Splenektomie 187 
Impressionsfraktur 37 
Inguinalhernie 204 

- inkarzerierte 208 

Injury Severity Score (ISS) 25 
inkarzerierte Hernie 208 
Instabilitatskriterien nach Jupiter 264 
Insulin 355 

intersphinktare Analfistel 153 
intersph in ktarer Abszess 152 
intraabdominaler Abszess 376 
Inzidentalome 199 
ischiorektaler Abszess 152 




Jackson 102 
Jejunalsonde 92, 99 
Jejunocath 92, 99 



Kahnbeinstruktur 268 
Kalkaneusfraktur 305 
Kardiakarzinom 129 
Kardiogener Schock 38 
Karnofsky-lndex 70 
katabole Phase 91 
Katheter 100 
Kathetersepsis 344 
Klammerentfernung 103 
Klassifikation 

- derextrahepatischen Gallenwegs- 

karzinome nach Bismuth-Corlette 
175 

- derOlekranonfrakturen nach Colton 

261 

- nach Margerl 314 

- nach Standford 224 

- retroperitonealerTumore 202 
Klavikulafraktur 250 
Kniegelenkluxation 323 
Knotenstruma 

- autonom 108 

- euthyreot 106 
Kohlenhydrate 90 
Kolloide 85 
Kolonkarzinom 144 
Kolostoma 149 
Kompartmentsyndrom 

- abdominal 21 

- Extremitaten 21 
Kontrastmittel 364 
Koprostase 386 
Korpuskarzinom 129 
Korrekturinsulin 355 
Krampfanfall 391 
Kreatininclearance 361 
Kriterien 178 
kritische Ischamie 16,18 
Kurzneurostatus 34 



Stichwortverzeichnis 



409 



H-N 




Laxanzien 386 

lebensrettende SofortmaRnahmen 28 

Lebermetastasen 167 

Leberteilresektion 

- atypische 168 

- Hemihepatektomie 168 
Lebertrauma 164 
Lendenwirbelsaule 313 
Lepirudin 77 
Limberg-Flap 160 
Lipide 90 
Lobektomie 240 
Lokalanasthetika 389 
Los-Angeles-Klassifikation 1 1 7 
Lunge 234 
Lungenabszess 234 
Lungenembolie 349 
Lungentumore 236 
Luxation 24 
Lymphadenitis mesenterialis 137 



Melana 59 

Mesenterial Durchblutungsstorung 

(Angina abdominalis) 214 
Mesenterialinfarkt 133 
Messerstichverletzung 7,13 
Metacarpale l-Fraktur 

- Typ Bennet 270 

- Typ Rolando 270 
Metatarsalknochenfraktur 308 
Metformin 355 
Metronidazol 75 
Milzabszess 187 
Milzruptur 186 
MittelfuBfraktur 308 
Mittelhandknochenfraktur 269 
Monokelhamatom 34 
Monteggia-Fraktur 263 
Morgagni-Hernie 192 
Morphintherapie 371 
Mukosa-Flap 154 
Myokardinfarkt 356 





Magenausgangsstenose 125 
Magenkarzinom 128 
Magensonde 92, 99 
Magenteilresektion nach B I oder B II 

127 
Maisonneuve-Fraktur 301 
Maligne Schilddrusenerkrankungen 

111 
Mangelernahrung 88 
M.Conn 195 
M.Crohn 141 
Meckel-Divertikel 135 
Mediastinalverbreiterung 44 
Mediastinoskopie 238 
Medikamente 370,404 



Nachblutung 348 
Nagelkranzfraktur 272 
Nahrungsaufbau 97 
Narbenhernie 207 
nasobiliare Sonde 99 
Nausea 57 
Nebenniere 194 
Nebenschilddruse 113 
nekrotisierende Fasziitis 378 
Nervenverletzung 339 
Neurapraxie 339 
Neurotmesis 339 
niedrigmolekulares Heparin 77 
Nierenfunktion 363 
Niereninsuffizienz 

- akute 360 

- chronische 362 
Nierenversagen 361 



410 



Stichwortverzeichnis 




Obstipation 386 
Ogilvie-Syndrom 132 
Olekranonfraktur 260 
Operation 

- nach Altemeyer 159 

- nach Beger 182 

- nach Delorme 159 

- nach Frey 182 

- nach Lichtenstein 205 

- nach Merendino 121 

- nach Whipple 184 
Opioide 373 
Orthopnoe 62 
Osmolaritat 85 
Osophagektomie 121 
Osophagus 116 
Osophagusdivertikel 116 
Osophaguskarzinom 120 
Osophagusruptur 47 
Osteomyelitis 378 




Pankreasabszess 376 
Pankreaskarzinom 183 
Pankreasruptur 11 
Pankreatikojejunostomie 182 
Pankreatitis 

- akute 178 

- biliare 178 

- chronische 180 

Papillaris Schilddrusenkarzinom 1 1 1 
Paraosophageale Hiatushernie 190 
Parasympatholytikum 367 
partielle (pyloruserhaltende) 

Duodenopankreatektomie 184 
Patellafraktur 291 
Patellaluxation 326 



- habituelle 327 
Patellarsehnenruptur 336 
perianaler Abszess 152 
Peritonismus 2 
Peritonitis 376 
perkutane Gastrostomie 92 
Perspiratio insensibilis 83 
pertrochantare Femurfraktur 283 
Pfahlungsverletzung 7,13 
Phaochromozytom 194 
Phlebothrombose 229 
Phlegmone 378 
Pig-tail-Drainage 103 
Pilonidalsinus 160 
Pleuraabrasio 247 
Pleuracath 246 
Pleuraempyem 244 
Pleuraerguss 242 
Pleurektomie 247 
Pleurodese 247 
Pneumonektomie 240 
Pneumonie 377 

- nosokomial 377 
Pneumothorax 45, 245 
Polytrauma 25 

PONV (postoperative Nausea und Vomitus) 

384 
Poplitealaneurysma 221 
POSSUM-Score 71 
Postaggressionsstoffwechsel 91 
postoperativer oraler Nahrungsaufbau 97 
postoperatives Management 83 
postoperative Stressreaktion 355 
Postsplenektomieimpfung 187 
preoperative Risikoabschatzung 68 
primarer Hyperparathyreoidismus 1 1 3 
Pringle-Manover 165 
Prokinetika 392 
Proktokolektomie 143 
Proteinbedarf 89 
Proteine 89 
Prothrombinzeit 81 
Pseudomembranose Kolitis 376 
PTA 217 
Pyelonephritis 377 



Stichwortverzeichnis 



411 



o-s 




Quadrizepssehnenruptur 334 
Quellmittel 386 




Radiofrequenzablation (RFA) 168 
Radiusfraktur 263 
Ranson-lndex 179 
Redon 102 
Refluxkrankheit 117 
Rektumextirpation 148 
Rektopexie 159 
Rektumkarzinom 147 
Rektumprolaps 158 
Rektumresektion 148,159 
Rektumverletzung 1 1 
Retroperitoneum 

- Abszess 202 

- Hamatom 203 

- Tumore 201 

respiratorische Insuffizienz 365 
Rippenfraktur 312 
Risikoabschatzung 68 
Risikoprofil 

- Basisanalyse 69 

- erweiterte Analyse 69 

- fur eine Thrombose 76 

- kardial 72 

- pulmonal 73 
Riss-Quetsch-Wunde 36 
Rowsing-Zeichen 137 
Ruhedyspnoe 62 




Sakrumfraktur 313 
Scaphoidfraktur 268 



Schadelbasisfraktur 36 
Schadel-Hirn-Trauma 33 
Schenkelhalsfraktur 281 
Schilddruse 106 
Schilddrusenhormonersatz 109 
Schilddrusenkarzinom 

- differenziertes 1 1 1 

- follikulares 111 

- medullares 111 

- papillares 111 
Schlafmittel 395 
Schmerz 

- akut 371 

- chronisch 371 

- kollikartig 372 

- neuropatisch 372 
Schmerzmessung 371 
Schock 37 

- allergischer 38 

- hamorhagischer 38 

- hypovolamischer 38 

- kardiogener 38 

- septischer 38 
Schockraum 27 
Schulterluxation 316 
Schussverletzung 13 
Schutzstoma 150 
SCIWORA 314 
Sedierung 352 

Sehnenverletzung an der Hand 332 
Sepsis unklaren Ursprungs 378 
septischer Schock 38 
Sigmadiverticulitis 

- perforiert 140 

- rezidivierend 140 
Skapulafraktur 252 
SofortmaRnahmen 28 
Sonden 99 
Sondenernahrung 92 
Sonographic Abdomen (FAST) 9 
Spannungspneumothorax 45 
Spirometrie 238 
Splenektomie 187 
Sprunggelenkfraktur 300 
Spurenelemente 90, 95 



412 



Stichwortverzeichnis 



Stadieneinteilung nach Hach 226 
Stapler-Hamorrhoidopexie nach Longo 

157 
STARR (stapled transanale Rektumresektion) 

159 
Stenting 217 
Streckapparat (Zoneneinteilung nach Verdan 

und Geldmacher) 333 
Strecksehnen 332 
Stressfaktor 89 

Subarachnoidal Hamorrhagie 35 
Subduralhamatom 37 

- akut 35 

- chronisch 35 
subfebrileTemperaturen 344 
subtrochantare Femurfraktur 285 
Sulfonylharnstoff 355 
supralevatorischer Abszess 152 
suprasphinkare Analfistel 153 




Talusfraktur 303 
TAPP 205 
T-Drainage 102 
TEP 205 
Theophyllin 367 
Thorakoskopie 246 
Thoraxschmerz 64 
Thoraxtrauma 41 
Thrombektomie 231 
Thrombendarterektomie (TEA) 

- Carotis 218 

- femorale 218 
Thrombolyse 230 
Thrombopathien 346 
Thrombopenien 346 
Thrombophlebitis 229 
Thromboseprophylaxe 76 
Thrombozytenaggregationshemmer 79 
Tibiafraktur, distale (Pilonfraktur) 298 
Tibia kopffraktur 293 



Tibiaschaftfraktur 296 

tiefe anteriore Rektumresektion 1 48 

transsphinktare Analfistel 153 

Transversalisplastik 205 

Traumateam 27 

Trousseau-Zeichen 107 

Tumorstadieneinteilung nach MacFarlane/ 

Sullivan 200 
Typen der Nervenschadigung (nach Seddon) 

339 




Ulcus duodeni 126 
Ulcus ventriculi 123 
Ulkusblutung 124 
Ulkuskrankheit 123 
Ulkusperforation 123 
Ulkusprophylaxe 126 
Ulnafraktur 263 
Umbilikalhernie 205 
Unterarmfraktur 263 
Urinausscheidung 87 




Varikosis 226 
Varizenstripping 228 
Vena Cava Schirm 231 
Verbrennungen 48 
Verbrennungsgrad 49 
Verbrennungstiefe 49 
Verbruhung 48 
Vitamine 90, 95 
Vitamin-K-Mangel 346 
Vollheparinisierung 80 
Volumenmangel 87 
von-Willebrand-Syndrom 346 
Vorderarmfraktur 263 



Stichwortverzeichnis 



413 



s-z 




Weber-Klassifikation der Sprunggelenk- 

frakturen 300 
Wirbelsaule 313 
Witzel-Fistel 92 
Wundinfekt 378 




Zehenfraktur 310 
Zenker-Divertikel 116 
Zentrum fur Brandverletzte 
Zwerchfell 190 
Zwerchfellruptur 47 
Zystitis 377 
Zystojejunostomie 182 



50